精神科臨床護理觀察

1、關于精神科臨床護理觀察第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床護理觀察學概念：是指護士在臨床護理工作觀察中積極啟動感覺器官，有計劃，有目的的來考察某個病人，某種現(xiàn)象或事物的知覺過程。常與積極思維相結(jié)合，并判斷由于不同原因所致的變化情況和需要處理的必然關系。第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床護理觀察目的welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience是為了護理活動的開展，防止護理行為的主觀性和片面性，以適應千差萬別的和無時不在變化的病情之護理需要。第三張，

2、PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護士做好護理觀察的準備思想認識的準備專業(yè)知識的準備技術才能的準備第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月感官器官直接觀察法視覺的觀察聽覺的觀察觸覺的觀察嗅覺的觀察第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月觀察與問診相結(jié)合法 是護士運用各種感覺器官進行觀察時，把觀察出來的客觀現(xiàn)象，再結(jié)合詢問病史和主訴癥狀，互相參考分析，來幫助對疾病的發(fā)生、發(fā)展經(jīng)過和病情變化情況以及對心理狀態(tài)得到進一步的了解。問診的內(nèi)容？問些什么？要對具體病人作出具體分析。第六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月生命體征觀察法 是指護士觀測病人的體溫、脈搏、呼吸、血壓而言。由

3、于生命體征的變化是受著重要器官的控制，因此，它的變化情況對觀察病情來說，就成為一個重要的“指征”。甚至能表現(xiàn)病情的惡化或好轉(zhuǎn)。第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理觀察其他方法深入性護理觀察法對比性護理觀察法預見性護理觀察法先兆性護理觀察法第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月重點定向護理觀察途徑 是指護士根據(jù)具體病人作出具體分析后，根據(jù)病情而預先確定的重點觀察對象。觀察的目的和內(nèi)容是既明確又具體。第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 臨床護理觀察的內(nèi)容一般情況觀察病情的觀察 特殊治療、檢查后的觀察 病人及環(huán)境安全的觀察用藥后的觀察 病人心理的觀察第十張，PPT共

4、四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 一般情況觀察全身有無外傷：個人衛(wèi)生情況：生活自理程度：接 觸：對人態(tài)度：生命體征：睡 眠：飲 食： 排 泄：對住院的態(tài)度第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病情的觀察welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience精神方面：現(xiàn)存、潛在的病情，動態(tài)發(fā)展和轉(zhuǎn)歸過程，嚴重程度，自知力軀體方面：生命體征、合并癥等第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月用藥及服藥后的觀察病人對服藥的合作程度；治療效果；藥物的副反應；病人對用藥的顧慮和信心

5、。第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月特殊治療、檢查的觀察治療、檢查前、中、后的表現(xiàn)， 是否順利及結(jié)果。 例如: 常見的電休克治療的觀察護理第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 病人及環(huán)境安全的觀察病人是否有自傷、傷人的觀念或行為病人床單元，病區(qū)有無安全隱患，護理人員有無違反有關安全規(guī)章的行為。第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病人心理的觀察病人的心理需求；病人急需要求解決的問題和心理負擔的有關因素；心理治療或心理護理后的效果第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床護理觀察的要求整體性客觀性目的性、計劃性： 第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2

6、022年6月臨床護理觀察的要求整體性：要對病區(qū)患者進行全面觀察，掌握每個患者的主要特點。要對患者住院期間各個方面的表現(xiàn)都了解觀察，包括病態(tài)的和正常的。對重癥患者做到心中有數(shù)。123第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床護理觀察的要求客觀性：護士在觀察病情時，要將客觀觀察到的事實進行交班與記錄，而不要隨意加入自己的猜測，以免誤導其他醫(yī)務人員對患者病情的了解和掌握。第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床護理觀察的要求目的性、計劃性：護士工作很繁忙，必須有計劃進行觀察。 觀察要在患者不知不覺中進行第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床護理觀察的方法直接觀察：

7、間接觀察：第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月直接觀察指護士與患者直接接觸進行面對面交談或護理體檢來了解患者的情況。護士通過直觀患者的言語、表情、行為及護理查體等，從而獲悉患者的心理需要，精神癥狀與軀體狀況。第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月間接觀察從側(cè)面觀察病人獨處或與人交往時的精神活動表現(xiàn)。如工娛療活動，與其他病人接觸，與親友、家屬的交往等第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理觀察的四要素 護理觀察首先應該明確觀察的目的積極的思維是護理觀察的靈魂 護理觀察必須以豐富的基礎理論知識為指導 需要處理的必然關系1234第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)

8、作于2022年6月影響觀察效果的因素護士的職業(yè)責任感 護士敏銳的觀察力護士的同情心 護士的交流能力和語言表達能力護士的專業(yè)技能 善于思考和對比臨床經(jīng)驗：第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 精神科臨床護理記錄書寫welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 護理記錄是醫(yī)療文件的一部分，是護士對病人病情觀察到的結(jié)果及進行的護理過程客觀記錄。以供其他醫(yī)務人員了解患者病情，確定或修改醫(yī)療護理措施。同時積累起來的記錄，可以看出病人病情演變的過程。第二十六張，PPT共四十

9、九頁，創(chuàng)作于2022年6月表格式護理文書類別welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience體溫單長期醫(yī)囑單臨時醫(yī)囑單手術清點記錄病重（病危）患者護理記錄。 第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書內(nèi)容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 護理文書是病歷資料的組成部分，書寫內(nèi)容應當與其他病歷資料有機結(jié)合，相互統(tǒng)一，避免重復和矛盾。

10、書寫護理文書應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書內(nèi)容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （一）體溫單。體溫單主要用于記錄患者的生命體征及有關情況，內(nèi)容包括患者姓名、年齡、性別、科別、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、住院天數(shù)、手術后天數(shù)、脈搏、體溫、呼吸、血壓、出入量、大便次數(shù)、體重、身高、頁碼等。第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書內(nèi)容及要求welcome to use

11、 these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （二）長期醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、護士簽名、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫開始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間。護士每天執(zhí)行長期醫(yī)囑的給藥單、輸液單、治療單等，由執(zhí)行護士簽名，不歸入病歷。第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書內(nèi)容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content de

12、sign, 10 years experience （三）臨時醫(yī)囑單。內(nèi)容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、日期和時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行護士簽名、執(zhí)行時間、頁碼。其中，由醫(yī)師填寫醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容；由執(zhí)行臨時醫(yī)囑的護士填寫執(zhí)行時間并簽名。 第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書內(nèi)容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （四）手術清點記錄。內(nèi)容包括患者科別、姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術

13、名稱、輸血情況、術中所用各種器械和輔料數(shù)量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結(jié)束后即時完成，由手術器械護士和巡回護士簽名。 第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理文書內(nèi)容及要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience （五）病重（病危）患者護理記錄。適用于所有病重、病?；颊?，以及病情發(fā)生變化、需要監(jiān)護的患者。以護理記錄單的形式記錄，內(nèi)容包括患者科別、姓名、年齡、性別、床號、住院病歷號（或病案號）、入院日期、診斷、記錄日期和時間

14、。根據(jù)?？铺攸c需要觀察、監(jiān)測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據(jù)相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄書寫要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。 護理文書一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。 護理文書記錄內(nèi)容應當客觀、真實、準確、及時、規(guī)范。 書寫應當使用中文、醫(yī)學術語和通用的外文縮寫

15、，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。 第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄書寫要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級護理人員有審查修改下級護理人員書寫的記錄的責任。第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄書寫要求welcome to use these PowerPoin

16、t templates, New Content design, 10 years experience 醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的要求，書寫并妥善保管病歷資料。因搶救急危重患者，不能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記并加以注明。第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄書寫要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 嚴禁涂改、偽造、藏匿、銷毀或者搶奪病歷資料。 患者有權復印或者復制其門診病歷、住院體溫單、醫(yī)囑單、

17、化驗單、檢驗報告、醫(yī)學印象檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄以及國務院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理記錄書寫要求welcome to use these PowerPoint templates, New Content design, 10 years experience 護理記錄是醫(yī)療病歷的主要組成部分。 護理記錄為客觀資料 病人/家屬可復印、復制，即可為雙方的證據(jù)。第三十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一般病人護理記錄危重病人護理記錄第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年

18、6月一般病人護理記錄對象病情穩(wěn)定的一級護理病人 二級護理病人 第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月一般病人護理記錄內(nèi)容病情觀察護理措施效果評價陽性化驗結(jié)果健康教育告知臨時治療措施第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月例1：某晚上護士的記錄： 病人晚上入睡困難，遵醫(yī)囑給予氯氮平25mg。 如果病人發(fā)生什么意外，該記錄存在什么問題？ 用藥后無病人的反應（缺乏完整性），一旦發(fā)生什么不測，恰恰最容易發(fā)生醫(yī)療糾紛或醫(yī)療訴訟，此時護士根本拿不出證據(jù)說明自己的護理措施是恰當、規(guī)范。第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月例2：在護士連續(xù)多日的記錄中都如此描述病人： 病人情緒低落，多一人呆在室內(nèi)，陣時傷心哭泣，流露出想死念頭，進食少，睡眠差。 數(shù)日后該病人出現(xiàn)自殺行為，引起醫(yī)療糾紛，請問這份護理記錄中存在了什么問題？