特殊建設(shè)工程消防驗收申請表(樣表)

1、特殊建設(shè)工程消防驗收申請表（以新建房屋建筑為范例）工程名稱：樓等項（印章）申請日期 X 年 X 月X 日建設(shè)單位工程地址公司區(qū)路號聯(lián)系人類別張聯(lián)系電話新建擴(kuò)建改建（裝飾裝修建筑保溫改變用途）工程投資額（萬元） 場所類別20000公眾聚集場所總建筑面積（m2） 使用性質(zhì)186000商場單位類別單位名稱資質(zhì)法定代表人項目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話（移動電等級（身份證號）（身份證號）話和座機(jī)）建設(shè)單位設(shè)計單位施工單位監(jiān)理單位技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)公司公司公司公司公司張 XXXX 級xxxxxxxxxx 趙 XXXX 級xxxxxxxxxx 錢 XXXX 級xxxxxxxxxx 孫 XXXX 級xxxxxxxxxx 李 X

2、XXxxxxxxxxxx李 XXXxxxxxxxxxx 周 XXXxxxxxxxxxx 武 XXXxxxxxxxxxx 鄭 XXXxxxxxxxxxx 王 XXXxxxxxxxxxx138XXXXXXXX6666XXXX138XXXXXXXX6666XXXX138XXXXXXXX6666XXXX138XXXXXXXX6666XXXX138XXXXXXXX6666XXXX特殊建設(shè)工程消防設(shè)計審查合格意見書文號（審查意見為合格的）建筑工程施工許可證號、批準(zhǔn)開工報告編號或證明文件編號(依法需辦理的)XXX-XXX-XXX施（X）XXXXXX審查合格日期制證日期XXXXXXXX建筑名稱結(jié)構(gòu)使用耐火層

3、數(shù)高度長度占地面建筑面積（m2）類型性質(zhì)等級地上地下（m）（m）積（m2）地上樓框剪商場一級6233500030000樓框剪辦公一級8243500040000樓框剪商場一級6233500030000樓框剪商場一級6233500030000樓框剪餐飲一級6233200012000地下100001000010000100004000裝修部位頂棚 墻面 地面 隔斷 固定家具 裝飾織物 其他裝飾裝修裝修面積（m2）XXXXXX裝修所在層數(shù)XX改變用途建筑保溫使用性質(zhì)材料類別保溫部位ABB12外立面施工過程中消防設(shè)施檢測情況（如有）原有用途保溫所在層數(shù)6保溫材料巖棉消防設(shè)施檢測合格，聯(lián)動功能正常一、基本

4、情況技術(shù)服務(wù)單位（印章）：項目負(fù)責(zé)人簽名：年月日建設(shè)工程竣工驗收消防查驗情況及意見建設(shè)單位組織各參建單位成立了驗收組，于X 年 X 月 X 日對 X 工程進(jìn)行了竣工驗收消防查驗。驗收組審閱了各參建單位提供的消防技術(shù)檔案和施工管理資料，查驗了工程實體消防施工質(zhì)量。建設(shè)單位在工程項目管 理過程執(zhí)行基本建設(shè)程序，堅持先勘察后設(shè)計，再施工的原則，各種手續(xù)齊全，符合建筑法等法律法規(guī)的要求。 工程設(shè)計、施工、監(jiān)理、技術(shù)服務(wù)等單位的質(zhì)量行為符合有關(guān)質(zhì)量管理規(guī)定的要求，在工程施工過程中，各責(zé) 任主體責(zé)任制落實到位，質(zhì)保體系健全，運行正常。材料、成品的合格證、檢驗批報告等各項質(zhì)量保證資料齊 全；對于所進(jìn)場的建筑

5、材料，指定了專人負(fù)責(zé)，進(jìn)行了嚴(yán)格管理；并對進(jìn)場材料及時取樣，送檢測單位檢驗合 格后方予使用，嚴(yán)格把關(guān)。分項、分部工程的施工，能嚴(yán)格按圖紙及要求組織實施，有自檢、互檢制度和專職 質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)各項檢查工作；有完善的質(zhì)量管理體系。工程資料與施工進(jìn)度同步，隱蔽驗收均有圖片資料佐 證。工程完成了工程質(zhì)量監(jiān)督機(jī)構(gòu)提出的有關(guān)整改意見。工程質(zhì)量符合工程建設(shè)強(qiáng)制性條文和設(shè)計文件要求， 查驗合格。建設(shè)單位（印章）：項目負(fù)責(zé)人簽名：年月日二、經(jīng)審查合格的消防設(shè)計文件實施情況1.本工程按國家工程技術(shù)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行工程設(shè)計，執(zhí)行了有關(guān)部門批文及規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)；2.在施工過程中，設(shè)計單位簽發(fā)的設(shè)計文件（包括設(shè)計變更通知單和

6、技術(shù)核定單等）符合國家規(guī)范、強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)要求，實物 質(zhì)量與設(shè)計文件相符；3.已完成工程設(shè)計文件要求的各項內(nèi)容；通過現(xiàn)場全面檢查，施工滿足設(shè)計文件及規(guī) 范要求，未發(fā)現(xiàn)施工缺陷和其它問題，驗收合格。設(shè)計單位（印章）：項目負(fù)責(zé)人簽名：年月日三、工程監(jiān)理情況1.材料、成品的合格證、檢驗批報告等各項質(zhì)量保證資料基本齊全；對于所進(jìn)場的建筑材料，指定了專人 負(fù)責(zé)，進(jìn)行了嚴(yán)格管理；并對進(jìn)場材料及時取樣，送檢測單位檢驗合格后方予使用，嚴(yán)格把關(guān)。 2.分項、分部工程的施工，能嚴(yán)格按圖紙及要求組織實施，有自檢、互檢制度和專職質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)各項檢查工作；有 完善的質(zhì)量管理體系； 3.工程資料與施工進(jìn)度同步，隱蔽驗收均有圖片資料佐證。驗收合格。監(jiān)理單位（印章）：項目總監(jiān)理工程師簽名：年月日四、工程施工情況按照設(shè)計文件和國家工程建設(shè)消防技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)施工，工程的質(zhì)量符合設(shè)計要求和施工驗收規(guī)范的規(guī)定；質(zhì)保 資料基本齊全；工程觀感質(zhì)量良好；滿足驗收規(guī)范要求，驗收合格。消防施工專業(yè)分包單位（印章）：施工總承包單位（印章）：項目負(fù)責(zé)人