【精品文檔】鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)免疫預防規(guī)劃精細化相關報表

1、 國家免疫規(guī)劃疫苗和注射器計劃報表（各級通用）省市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 總人口數(shù)：出生率：%o流動人口系數(shù)：%疫苗/注射器目標人口數(shù)規(guī)格免疫程序劑次數(shù)損耗系數(shù)預計年底庫存數(shù)計劃數(shù)乙肝疫苗3卡介苗1脊灰疫苗4百白破疫苗4白破疫苗1麻風（麻疹）疫苗1麻腮風（麻腮、麻 疹）疫苗1A群流腦疫苗2A+C群流腦疫苗2乙腦減毒活疫苗 :2乙腦火活疫苗4甲肝減毒活疫苗1甲肝滅活疫苗:2自毀型注射器一次性注射器填寫說明：目標人口數(shù) =總人口數(shù)X出生率X流動人口系數(shù)；“流動人口系數(shù)”為以1為基數(shù)，根據(jù)人口流動情況對目標年齡組的調整系數(shù)；“規(guī)格”單位：疫苗為劑/支或粒，注射器為ml/支；“上年底庫存數(shù)”、“計劃數(shù)”單位

2、：疫苗為劑次，注射器為支；報告 時限：省級8月底以前上報下一年度計劃，市、縣、鄉(xiāng)級報告時間由省級具體規(guī)定。預 計庫存數(shù)：包括本級和下級報告的預計庫存數(shù)制定疫苗和注射器計劃的計算方法：某種疫苗/注射器計劃量（劑次/支數(shù)）=上年度統(tǒng)計人口數(shù)X出生率X流動人口系數(shù)X接種劑次數(shù)X 損耗系數(shù)-上年底庫存量（劑次/支數(shù)）；疫苗損耗系數(shù)：主要根據(jù)疫苗規(guī)格確定。疫苗損 耗系數(shù)=疫苗使用人份數(shù)十疫苗實際接種人份數(shù)；疫苗和注射器損耗系數(shù)參考標準為：單人 份疫苗1.05（脊灰糖丸1.1） ； 2人份疫苗1.2 ； 3人份疫苗1.5 ； 4人份疫苗2.0 ;大于等于5 人份疫苗2.5 ;注射器1.02 ;計算年齡組人

3、口數(shù)時，應采用最新統(tǒng)計人口資料計算；并需考 慮人口流動因素，“流動人口系數(shù)”為以戶籍目標兒童為基數(shù)1，根據(jù)實際人口流動情況進行估算；制訂疫苗使用計劃時，除按上述公式計算外， 還要適當增加一定數(shù)量的機動疫苗和突發(fā)疫情應急接種的疫苗。填報日期： 年 月日 填報單位（蓋章）： 填報人:年_月_月一、二類疫苗和注射器使用計劃報表填報單位（蓋章）： 衛(wèi)生院填報日期： 年月日一類疫苗單位數(shù)量備注一類疫苗單位數(shù)量備注庫存數(shù)領取數(shù)庫存數(shù)領取數(shù)乙肝疫苗B型流感嗜血桿菌疫苗卡介苗脊灰滅活（IPV）疫苗脊灰疫苗口服輪狀病毒活疫苗百白破疫苗23價肺炎疫苗麻風疫苗水痘疫苗麻腮風疫苗乙肝（20ug ）A群流腦疫苗乙肝（6

4、0ug ）A+C流腦疫苗流感疫苗（成人）乙腦減毒活疫苗流感疫苗（兒童）甲肝減毒活疫苗A+C流腦結合疫苗白破疫苗四聯(lián)疫苗自毀型注射器狂犬病疫苗一次性注射器狂犬病人免疫球蛋白單位負責人：填報人員:疫苗運輸記錄表（各級通用）運輸設備名稱冷藏方式啟運至達途中累計時間時間疫苗儲存溫度環(huán)境溫度時間疫苗儲存溫度環(huán)境溫度發(fā)苗單位發(fā)苗人到達地點收苗單位收苗人疫苗名稱生產(chǎn)廠家規(guī)格批號有效期數(shù)量出車前里程數(shù)返回時里程數(shù)行駛公里送苗人駕駛員車輛及制冷情況記錄日期：年月日 疫苗出入庫登記表疫苗名稱： 生產(chǎn)企業(yè)： 劑型：1液體 2凍干3糖丸規(guī)格（人份/支）：批號：失效期：年月日批準文號： 批簽發(fā)合格證明編號：是否進口疫苗

5、：1是 2否進口疫苗通關單編號:日期出入庫類型疫苗數(shù)量（人份）（來源/去 向）單位價格（元/人份）經(jīng)手人對方單位經(jīng)手人累計庫存 量（人份）說明：（1）出入庫類型是指1進苗12下級退回/3發(fā)苗/4報廢/5退回上級等疫苗出入庫操作，需填寫明確，其中1 2為入庫，3 5為出庫；（2）當出入庫類型為入庫時，單位是指疫苗來源單位，價格是指進貨價格；當出入庫類型為 出庫時，單位是指疫苗去向單位，價格是指出貨價格；（3）經(jīng)手人是指本單位進行疫苗出入庫操作的經(jīng)手人；對方單位經(jīng)手人是指疫苗來源或去向單位的經(jīng)手人；（4）每種疫苗的同一批號填寫一張表。 #注射器出入庫登記表（各級通用）注射器類型：1自毀型 2 一次

6、性 生產(chǎn)企業(yè)： 規(guī)格： ml/支批號： 有效日期： 年月日注射器屬性：1第一類2第二類 批準文號：日期出入庫類型來源/去向單位出入庫數(shù)（支）庫存數(shù)（支）對方單位經(jīng)手人本單位經(jīng)手人備注填寫說明：注射器按類型、生產(chǎn)企業(yè)、規(guī)格和批號管理；“出入庫類型”：領取/購進、下級退回、下發(fā)/售出、報廢、退回上級；“來源/去向單位”：入庫為來源單位，出庫為去向單位；表格的具體形式可根據(jù)需要調整，但應包括以上內容。 免疫規(guī)劃疫苗注射器破損報廢登記表日 期疫苗名稱類型/數(shù)量批號有效期報廢（破 損）原因處理方式經(jīng)手人簽字單位負責人簽字備注冷鏈設備檔案表（各級通用）設備名稱：冷藏車 疫苗運輸車 普通冷庫低溫冷庫普通冰箱

7、 冰襯冰箱低溫冰箱冷藏箱備用冷庫制冷機組 發(fā)電機設備編碼：設備來源：中央財政 省財政 市財政 縣財政 國際項目 自購其它來源生產(chǎn)企業(yè)：設備型號:出廠編號：冷凍容積：升冷藏容積：升出廠日期：年月日到貨日期：年月日啟用日期：年月日收貨人簽名：保管人簽名當前使用單位：當前狀態(tài)：正常待修報廢備用遷出維修記錄：損壞日期故障原因是否修復修復日期報廢記錄:報廢日期報廢原因報廢批準單位（蓋章）填寫說明：每個冷鏈設備填寫一張冷鏈設備檔案表，設備的當前運轉狀態(tài)應根據(jù)變化情況隨時修改；容積單位全部換算為升。冷鏈設備溫度記錄表（各級通用）年_月冷鏈設備名稱： 設備使用單位:記錄日期記錄 時間溫度（C ）運轉情況記錄人

8、記錄日期記錄時間溫度（C）運轉情況記錄人冷藏室冷凍室冷藏室冷凍室1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16卜午下午 表1流動兒童搜索登記?。ū?1-表2 ）填報單位： 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）村（居委會）編號兒童姓名性別出生日期戶籍地家長姓名聯(lián)系電話現(xiàn)住址流入 日期遷出 日期接種證 （有/無）接種卡

9、（有/無）備注填報人： 填報日期：年月_日表2四川省流動兒童流出/流入情況月報表填表單位（蓋章）： 填表人： 報表日期:單位名稱流動兒童流出數(shù)流動兒童流入數(shù)備注外省本省本市外省本省本市錄入客戶端軟件數(shù)合計應種兒童明細表兒童編碼兒童姓名性別出生日期父親姓名母親姓名兒童屬性居住地聯(lián)系電話應種疫苗名稱和應種劑次應種時間是否完成接種注：應種疫苗名稱和劑次格式可填寫為：脊灰疫苗，百白破衛(wèi)生院預檢和預防接種登記表日期姓名性別出生日期體溫以前接種 有無反應有無接種禁己 禁忌、有無過敏 史有無家族病史今日健康狀況疫苗接種情況家長簽字備注有無有無有無有無良好其它疫苗名稱劑次 新生兒首劑乙肝疫苗和卡介苗接種記錄單

10、編號： 年號一、新生兒基本情況之子，性別： ，出生日期；年月日時，出生體重： 千克,母親姓名： ，家庭住址： 省 市縣鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村（居委會） 聯(lián)系電話：二、疫苗接種情況乙肝疫苗（首針）接種日期： 年月日時，接種部位，疫苗種類：酵母口CHO ，接種劑量ug,接種途徑 ，疫苗生產(chǎn)企業(yè) TOC o 1-5 h z 批號 ， 有效日期： ，未及時接種原因 。監(jiān)護人簽名： 接種醫(yī)生簽名：卡介苗接種日期： 年月日時，接種部位 ，接種劑量ml, 接種途徑 ，疫苗生產(chǎn)企業(yè) 批號， 有效日期：，未及時接種原因。監(jiān)護人簽名： 接種醫(yī)生簽名：填卡日期 年月日接生單位：（蓋章）注：本卡一式三聯(lián)，第一聯(lián)由接生單位

11、留存，第二聯(lián)由接生單位每月收集上報當?shù)丶膊☆A防 控制中心，第三聯(lián)交與新生兒監(jiān)護人到其居住地所在地接種單位辦理預防接種證。6-1常規(guī)接種率報表報告年： 單位名： 單位編碼： L月：疫田本地流動應種劑次數(shù)實種劑次數(shù)應種劑次數(shù)實種劑次數(shù)乙肝疫苗11 （及時）一一23卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風疫田12一一麻腮風疫田1一一2麻腮疫田1一一2一一麻疹疫苗1一一2一一A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦火活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗1一一26-1接種率報表累計匯總表-2 6-1接種率報表累計匯總表-2 6-1接種率報表累計匯總表-1所 屬 地 區(qū)地

12、區(qū)乙肝疫苗卡介苗脊灰疫苗百白破疫苗白破疫苗11（及時）2312341234應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率總計合計所 屬 地 區(qū)地區(qū)含麻類疫苗A群流腦疫苗A+C群流腦疫苗乙腦疫苗（減毒）乙腦疫苗（滅活）甲肝疫苗12121212123412應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種

13、率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率應種數(shù)實種數(shù)接種率總 計合計 6-2年 月月常規(guī)接種率報表/6-2年 月月接種率報表累計匯總表疫苗接種劑次數(shù)疫苗接種劑次數(shù)乙肝疫苗7價肺炎疫苗白破疫苗出血熱疫苗麻風疫苗鉤體疫苗麻腮疫苗炭疽疫苗麻腮風疫苗狂犬病疫苗風疹疫苗狂犬病球蛋白疫苗腮腺炎疫苗狂犬病血清疫苗乙腦疫苗（減毒）傷寒疫苗乙腦疫苗（滅活）痢疾疫苗A+C群流腦疫苗布病疫苗流腦A+C疫苗（結合）鼠疫疫苗流腦 A+C+Y+W135疫苗霍亂疫苗甲肝疫苗（減毒）森林腦炎疫苗甲肝疫苗（滅活）氣管炎疫苗甲乙肝疫苗脊灰疫苗（火活）Hib疫苗百白破疫苗水痘疫苗

14、戊肝疫苗輪狀病毒疫苗百白破IPV和Hib五聯(lián)疫苗流感疫苗百白破Hib四聯(lián)疫苗23價肺炎疫苗流腦Hib聯(lián)合疫苗報告單位：填報人：填報單位：報告時間：年 月疑似預防接種異常反應登記表姓名疫苗名稱接種日期接種劑量接種部位接種劑次疫苗批號生產(chǎn)企業(yè)反應發(fā)生日期就診日期報告日期臨床表現(xiàn)診斷處理隨訪/轉歸情況是否網(wǎng)絡報告AEFI個案報告卡1.編碼2.姓名*3.性別*1男 2女4.是否孕婦或哺乳期婦女1孕婦 2哺乳期婦女3均否5.出生日期*年月日 / 6.職業(yè) 7.現(xiàn)住址8.聯(lián)系電話9.監(jiān)護人10.可疑疫苗接種情況（按最可疑的疫苗順序填寫）疫苗名稱*生產(chǎn)企業(yè)*疫苗 批號*疫苗屬性*規(guī)格（劑/支或粒）即M *接

15、種時 間接種組織形式*接種劑次*接種 劑量（ml或粒廣接種 途徑*接種部位*12311.反應發(fā)生日期*年月日 口 皿口 反應發(fā)生時間接種至出現(xiàn)癥狀的間隔天.小時 工口12.發(fā)現(xiàn)/就診日期*年月日 口 皿口 13.就診單位14.主要臨床經(jīng)過*發(fā)熱（腋溫C） *1 37.1-37.52 37.6-38.53 38.6實際溫度C工 # 局部硬結（直徑實際直徑cm1 5.0 口 其它癥狀哭鬧嗜睡食欲不振乏力頭痛頭暈皮疹肌痛關節(jié)痛出汗瘙癢麻木胸悶心悸面色蒼白咳嗽流涕咽紅惡心嘔吐腹痛腹瀉15.初步臨床診斷其它 局部紅腫（直徑cm） *1 5.0其它初步臨床診斷_16.是否住院*1是2否17.病人轉歸*1痊

16、愈2好轉6加重3后遺癥4死亡5不詳18.初步分類*1 一般反應2待定19.反應獲得方式1被動監(jiān)測報告2主動監(jiān)測報告20.報告日期*年月日 / 21.報告單位*22.報告人23.聯(lián)系電話 # 群體性AEFI登記表群體性AEFI編碼：縣國標碼首例發(fā)生年份編號口發(fā)生地區(qū)：疫苗名稱* : 生產(chǎn)企業(yè)*: 規(guī)格（劑/支或粒）： 有無批簽發(fā)合格證： 接種單位：接種人數(shù)*: 反應發(fā)生人數(shù)* : 報告單位*: 報告人： 聯(lián)系電話:錄入時間：年 月 日 最后修改時間：年 月 日 錄入單位：錄入人:編 號姓名*二rnu 性另*出 生 日 期*- 疫苗批號*接種日期*接種組織形式*- 疫苗屬性*接種劑次*接種劑量*接

17、種途徑*一接種部位*反應發(fā)生日期*發(fā) 現(xiàn)/就 診 日 期*是 否 住 院*病人轉歸*反應獲得方式報告日期*調 查 日 期*發(fā) 執(zhí)八、腋 溫 C*直 徑cm*直 徑cm*其它癥狀一作出結論的組織*組織級別*反應分類*最終臨床診斷*是否 嚴重AEFI錄 入 日 期最后修改日期錄入單位錄 入 人UUU口UU口口UU口UU口U0rLUUUUUU口口口口口口口匚nnn口nn口口nn口nn口口0nnnnnn0說明：*為關鍵項目。 #預防接種過敏性休克搶救流程圖立即停止接觸或使用可疑過敏的物質，病人平臥3立即皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.51ml（小兒0.02mg-0.025mg/kg）;必要時10-1

18、5分鐘后重復注射，觀察心率地塞米松5毫克加生理鹽水 2040 毫升靜脈注射，繼以地塞米松1020 毫克 或氫化可的松 100-200 毫克加5%葡萄糖2040 毫升靜脈注射a低血壓：液體復蘇血管活性藥物：如多巴胺 2.520/kg/mi n靜脈滴注a抗組胺藥物：異丙嗪 50mg,兒童0.51mg/kg0吸氧,36L/分，保持呼吸道通暢，準備隨時行氣管插管或氣管切開盡快建立兩條以上靜脈補液通道，并快速補液，注意電解質酸堿平衡JJ密切觀察病人24小時，防治休克再次發(fā)生。轉監(jiān)護病房或兒科住院部 人口資料附表20.1 年度 人口構成情況統(tǒng)計表（免疫規(guī)劃）填表單位（蓋章）：填表人：報表日期:村名總人口數(shù)

19、0-14歲兒童數(shù)0-6歲兒童建卡證情況0歲1歲2歲3歲4歲5歲6歲7歲8歲9歲10歲11歲12歲13歲14歲合計0-6歲 兒里數(shù)建卡建證人數(shù)占總人 口數(shù)%人數(shù)%人數(shù)%合計附表20.2年度社區(qū)/鄉(xiāng)基本情況表填表單位（蓋章）： 填表人： 報表日期:村名組數(shù)戶數(shù)人口出生人數(shù)死亡人數(shù)附表20.3年度社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)兒童建卡、建證情況填表單位（蓋章）： 填表人： 報表日期:月份縣（市、區(qū)）流 動戶籍出生數(shù)戶籍建卡數(shù)戶籍建證數(shù)其他累計出生人數(shù)建卡人數(shù)建證人數(shù)其他累計當月累計當月累計當月累計建卡建證當月累計當月累計當月累計建卡建證123456789101112填表說明：1、出生、死亡均統(tǒng)計入實際發(fā)生月份，建卡、建證計入相應出生月份。女口1名兒童1月出生，2月建卡、建證，貝U該名兒童的出生、建卡、建證均計入1月份。2、 “本縣中的其他”指本縣其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)單位的兒童；“流動中的其他”指本縣以外的 1歲組以上流動兒童；0歲組兒童計數(shù)按說明 1統(tǒng)計，1歲組以 上兒童按實際建卡、建證月份計入。3、各接種單位每月 5日前填寫上月數(shù)據(jù)，并對以前的填寫記錄進行核對更正。3、每年底要對上年數(shù)據(jù)進行核對，確保全年