廣州市職工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表格版

1、廣州市員工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表格版廣州市員工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表格版6/6廣州市員工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表格版WORD格式廣州市員工生育保險就醫(yī)確認(rèn)申請表（請正反雙面打印）參保人姓名XXX個人電腦號XXXXXX男員工未就業(yè)男員工未就業(yè)配偶配偶姓名身份證號碼（不屬未就業(yè)配（不屬未就業(yè)配偶的偶無的無需填寫）需填寫）經(jīng)辦人單位社保號XXXXXX單位經(jīng)辦人XXXXXXXXXXXXX聯(lián)系電話計生服務(wù)證xx年xx月XXXXXX預(yù)產(chǎn)期辦理時孕周XX周編號xx日申請選定醫(yī)院產(chǎn)檢選定臨盆選定XXXXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院醫(yī)院人流(引產(chǎn))人流（引產(chǎn)）門診住院選定醫(yī)院就醫(yī)異地計生異地醫(yī)院選定醫(yī)院地點單

2、位/個人建議同意申報，本單位/個人同意受權(quán)廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)過信息共享方式查問本單位/個人與辦理生育業(yè)務(wù)有關(guān)的信息，承諾所供給資料與信息均真切圓滿合法，符合辦理業(yè)務(wù)條件，如假造資料或以任何方式欺騙生育保險待遇的，本單位/個人愿意肩負(fù)全部結(jié)果；同意廣州市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將本單位/個人虛假行為上報和歸入信譽管理系統(tǒng)，并就本次辦理業(yè)務(wù)的其余承諾內(nèi)容陳說以下：XXXXXXXXXXXXXXXXXX自己署名：溫馨提示：反欺騙法律提示：以虛假勞動關(guān)系、假造證明資料或許其余手段欺騙社會保險待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為，將依法追查刑事責(zé)任。單位名稱（蓋?。篨XXXXXXXX填表日期：x

3、x年xx月xx日填報須知1.吻共計劃生育規(guī)定的資料，如沒法經(jīng)過信息共享查問且未帶計生證的，在“單位/個人建議”欄承諾以下：自己承諾本孕次符合國家計劃生育政策。2.男員工未就業(yè)配偶屬于廣州市外戶籍的,在“單位/個人建議”欄承諾以下（須夫婦兩方署名）：專業(yè)資料整理WORD格式自己承諾在享受廣州市生育保險醫(yī)療待遇時期，未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新式鄉(xiāng)村合作醫(yī)療），且在本市及市外均無就業(yè)記錄。備注：本市戶籍人員經(jīng)過醫(yī)保信息系統(tǒng)查問參保狀況，無需供給。專業(yè)資料整理WORD格式此欄由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)填寫核驗方式吻共計劃生育規(guī)定的資料系統(tǒng)核驗書面承諾核驗原件（關(guān)于有多種成婚證系統(tǒng)核驗核驗原件核驗方式的資料，男員工未就業(yè)配偶未在戶籍所在地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)請進(jìn)行勾選）療保險或新式鄉(xiāng)村合作醫(yī)療）的資料系統(tǒng)核驗書面承諾確認(rèn)回執(zhí)編號經(jīng)辦部門蓋印辦理人辦理時間注：1此表由參保人填寫（選定醫(yī)療機構(gòu)辦理的本市就醫(yī)、經(jīng)辦機構(gòu)辦理的異地就醫(yī)填寫一式二份），經(jīng)參保單位確認(rèn)。失業(yè)人員由自己署名確認(rèn)；單