半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射模式治療下肢靜脈曲張臨床研究

1、半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射形式治療下肢靜脈曲張臨床研究【摘要】目的：評(píng)價(jià)940n半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射形式治療下肢靜脈曲張臨床效果。方法：采用940n半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射形式治療下肢靜脈曲張患者131例209條肢體，傳統(tǒng)手術(shù)方法治療80例131條肢體，比擬兩組治療效果。結(jié)果：激光治療組住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組；隨訪兩組治療效果無明顯差異。激光治療后靜脈壁全程均可見明顯碳化，內(nèi)膜剝脫破壞，細(xì)胞輪廓喪失，纖維蛋白沉積，許多區(qū)域呈現(xiàn)明顯的空泡和水腫，膠原纖維水腫和蠟樣改變，內(nèi)膜部分可見凝固性壞死。結(jié)論：940n半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射形式是治療下肢靜脈曲張的理想方法?！娟P(guān)鍵詞】激光手術(shù)靜脈曲張腿

2、linialstudynendvenustreatentflerextreityvarisevEinitha940ndidentinuuseissinadelaser【ABSTRAT】bjetive:Tevaluatedthesafetyandeffiayfendvenus940ndidelaserntinuuseissindetreatent(EVLT)frlerextreityvarisevEIn.ethds:131patients(209libs)ithvariseveineretreatedbyEVLT;80patients(131libs)eretreatedbytraditinal

3、surgery.Results:ThehspitalstayandperatinduratinassignifiantlessinEVLTgrupthantraditinalsurgerygrup.ThetreatentrelatedsideeffetsassignifiantlessinEVLTgrupthantraditinalsurgerygrup.Theeffetftgrupsniprvingthesyptserentdifferent.HistpathlgiexainatinfundtheveinalltreatedbyEVLTshedarbnizatin,denudatinfthe

4、intia,lssfellularnturs,andfibrindepsitin.nlusin:940ndidelaserntinuuseissindetreatentisaidealethdfrtreatentflerextreityvarisevein.【KEYRDS】LaserSurgeryVariseveinsLeg應(yīng)用940n半導(dǎo)體激光連續(xù)發(fā)射形式治療下肢靜脈曲張131例209條肢體，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1一般資料傳統(tǒng)手術(shù)組80例131條肢體，男49例，女31例，平均年齡54.511.6歲，雙側(cè)肢體51例，單側(cè)肢體29例，平均病程為15.439.73年。靜脈腔內(nèi)激光

5、治療endvenuslasertreatent,EVLT組131例209條肢體，男68例，女63例，平均年齡48.411.7歲，雙側(cè)肢體78例，單側(cè)肢體53例，平均病程15.679.93年。EAP分類法術(shù)前評(píng)估兩組均為26級(jí)病人。兩組性別、病程、病情、單雙肢分布平衡，具有可比性。兩組患者均有下肢靜脈曲張病癥、臨床表現(xiàn)和體征；術(shù)前常規(guī)檢查，確定無手術(shù)禁忌證，行下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查，假設(shè)不能明確診斷行下肢深靜脈順行造影檢查，明確深、淺及交通靜脈的通暢和返流情況和靜脈曲張根本原因，確定是否合適EVLT或傳統(tǒng)手術(shù)治療。2結(jié)果2.1住院時(shí)間與手術(shù)時(shí)間傳統(tǒng)手術(shù)組平均住院時(shí)間為15.46.6)d,EV

6、LT組為7.83.4d；傳統(tǒng)手術(shù)組平均手術(shù)時(shí)間為171.246.0in，EVLT組為95.431.8in，平均住院時(shí)間與平均手術(shù)時(shí)間EVLT組均明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組P0.01。2.1方法2.1.1手術(shù)方法根據(jù)曲張靜脈的嚴(yán)重程度行部分浸潤麻醉、硬膜外麻醉或靜脈全身麻醉。B超定位確認(rèn)導(dǎo)光纖維頭端位于隱股靜脈交界下方11.5處圖1，且導(dǎo)光纖維頭在導(dǎo)管外有足夠的長度。在準(zhǔn)備激光治療的大隱靜脈主干周圍組織中應(yīng)用注射泵注射保護(hù)液生理鹽水1000l+5%碳酸氫鈉10l，部分浸潤麻醉患者再加1%利多卡因70l。將激光治療儀設(shè)定在連續(xù)發(fā)射形式，功率25，邊治療邊回撤導(dǎo)光纖維，速度為2/s，當(dāng)治療至小腿時(shí)，需將功率

7、調(diào)至1520。回退激光光纖后，助手應(yīng)用大紗布?jí)|立即持續(xù)壓迫已治療靜脈5in。當(dāng)小腿段大隱靜脈曲張嚴(yán)重時(shí)，有時(shí)不能直接經(jīng)內(nèi)踝處置入激光纖維至大退上段大隱靜脈內(nèi)，此時(shí)可先治療小腿段大隱靜脈，再經(jīng)膝關(guān)節(jié)內(nèi)下方穿刺或切開大隱靜脈，向上置入激光導(dǎo)光纖維治療大腿段大隱靜脈。治療大隱靜脈主干后，在曲張明顯的大隱靜脈屬支處可再分別穿刺，同法導(dǎo)入激光進(jìn)展治療；對(duì)靜脈曲張成團(tuán)導(dǎo)入激光困難處可切小口，將曲張靜脈分段剝脫結(jié)扎；有交通支瓣膜功能不全者行交通支切斷結(jié)扎術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)組行大隱靜脈高位結(jié)扎加剝脫術(shù)；有交通支瓣膜功能不全者同時(shí)行交通支切斷結(jié)扎術(shù)。2.2術(shù)后傳統(tǒng)手術(shù)組術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥19例19/80，EVLT組為10

8、例10/130，術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥EVLT組明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組P0.01。兩組均有1例術(shù)后并發(fā)下肢深靜脈血栓形成患者P0.05。其他并發(fā)癥包括皮下血腫、刀口麻木、刀口愈合不良傳統(tǒng)手術(shù)組9例，EVLT組5例，并發(fā)癥EVLT組明顯少于傳統(tǒng)手術(shù)組P0.05。兩組患者術(shù)后主要病癥和體征變化酸脹疼痛、下肢腫脹、色素沉著、下肢潰瘍差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P0.05。2.2.1術(shù)后處理抬高患肢，彈力繃帶加壓包扎患肢24h,應(yīng)用肝素或低分子肝素35d。鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)下肢，下地活動(dòng)時(shí)穿彈力襪或綁彈力繃帶，能下地活動(dòng)即可出院，出院后繼續(xù)彈力繃帶包扎下肢或穿彈力襪3月。術(shù)后隨訪2周1年。EVLT組隨訪時(shí)行下肢靜脈彩色多普勒超

9、聲檢查觀察大隱靜脈閉合情況。2.2.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用SPSS11.5軟件包進(jìn)展統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；率比擬采用2檢驗(yàn)，P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.2.3隨訪EVLT組部分患者術(shù)后進(jìn)展下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查。在術(shù)后1月隨訪71例，50例大隱靜脈完全閉合，21例部分閉合；術(shù)后3月隨訪55例，46例大隱靜脈完全閉合圖2，9例部分閉合：術(shù)后6月隨訪44例，40例大隱靜脈完全閉合，4例部分閉合；術(shù)后9月隨訪36例，35例大隱靜脈完全閉合，1例未能完全閉合。隨訪期內(nèi)未見靜脈再通病例。圖2EVLT后彩色多普勒超聲掃描示大隱靜脈閉塞2.4病理EVLT后

10、患者大隱靜脈標(biāo)本大體和顯微鏡觀察，均示靜脈壁明顯碳化、穿孔圖3；顯微鏡下見靜脈內(nèi)膜剝脫，細(xì)胞輪廓喪失，纖維蛋白沉積，許多區(qū)域呈現(xiàn)明顯的空泡和水腫，膠原纖維水腫和蠟樣改變，并可見凝固性壞死圖4、5。傳統(tǒng)手術(shù)組大隱靜脈可見完好的內(nèi)膜，明顯的細(xì)胞輪廓，細(xì)胞核呈現(xiàn)圓形或橢圓形見圖6。3討論下肢靜脈曲張除了非手術(shù)治療和傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)外，如今治療下肢靜脈曲張方法有硬化劑注射、射頻治療、透光下動(dòng)力靜脈切除術(shù)等多種，不同的微創(chuàng)手術(shù)都有著其潛在優(yōu)勢(shì)及適應(yīng)證，也有其局限性。1998年，arlsBn應(yīng)用靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)治療下肢靜脈曲張，其他學(xué)者其后也報(bào)道了應(yīng)用這一技術(shù)的臨床初步療效，認(rèn)為很有前景1。

11、國內(nèi)也已將該技術(shù)應(yīng)用于臨床，但多采用脈沖發(fā)射形式2，3。EVLT機(jī)理是光纖周圍的血紅蛋白吸收能量，通過組織汽化作用產(chǎn)生蒸汽氣泡，引起靜脈壁廣泛熱損傷，導(dǎo)致血管壁蛋白質(zhì)或酶變性失活，破壞靜脈壁構(gòu)造；損傷的靜脈壁纖維化、收縮閉合、最終閉鎖靜脈到達(dá)治療目的4，5，6，7。國外報(bào)告EVLT后3年再通率為5%7%8，9，假如治療時(shí)進(jìn)步功率可以降低再通率10。采用脈沖發(fā)射形式治療時(shí)激光作用能量集中，激光脈沖直接作用部位的靜脈壁碳化穿孔，而在脈沖間隔期的非直接作用部位那么內(nèi)膜正常連續(xù)，這是術(shù)后靜脈再通的主要原因，功率進(jìn)步會(huì)使周圍組織溫度過高，嚴(yán)重?fù)p傷周圍組織11。我們采用的940n激光有光纖過熱保護(hù)系統(tǒng)，能

12、始終自動(dòng)控制光纖頭部最高溫度，有效地將周圍組織熱損傷降到最低；而且治療中采用連續(xù)發(fā)射形式，激光能量作用分布均勻，減少靜脈壁穿孔，靜脈內(nèi)膜全程均有損傷，可以減少術(shù)后復(fù)發(fā)。EVLT治療下肢靜脈曲張需要注意以下幾點(diǎn)：1下肢靜脈曲張是由許多病因所致，對(duì)下肢靜脈曲張患者，特別是臨床表現(xiàn)嚴(yán)重者，不能貿(mào)然應(yīng)用EVLT治療，必須通過相應(yīng)的檢查，確定靜脈曲張的根本原因，然后決定是否合適EVLT治療。2EVLT更適用于病情較輕患者，對(duì)于病情較重患者，尤其已經(jīng)形成潰瘍者要慎重選擇EVLT治療。3治療時(shí)激光光纖末端放置位置一定要準(zhǔn)確，切勿進(jìn)入股靜脈。雖然有作者認(rèn)為只要光纖末端的紅色指示光位于腹股溝韌帶以下就可以確定光

13、纖未進(jìn)入股靜脈，但是由于可存在變異，而且一旦進(jìn)入股靜脈就可能引起深靜脈血栓的嚴(yán)重并發(fā)癥，因此我們認(rèn)為B超定位是必需的。4激光燒灼傷是EVLT治療過程中較易出現(xiàn)的一個(gè)并發(fā)癥，多發(fā)生于皮下組織較少的部分，如脛前。充分注射保護(hù)液后可以根本防止皮膚燒傷的發(fā)生，應(yīng)用注射泵可以使保護(hù)液注射較充分，我們一條肢體一般平均注射保護(hù)液300400l。5行靜脈腔內(nèi)激光治療術(shù)時(shí)，術(shù)者在回退激光光纖后，助手應(yīng)緊隨激光光纖應(yīng)用大紗布?jí)|立即持續(xù)壓迫已治療靜脈5in，使光纖與血管壁緊貼，實(shí)現(xiàn)接觸式治療，確保激光治療有效。EVLT技術(shù)參數(shù)的設(shè)置尚無統(tǒng)一意見。我們?cè)诖笸炔坎捎?5，小腿部采用15，獲得了滿意的效果。對(duì)于不同治療功

14、率治療后靜脈壁不同的反響需要進(jìn)一步研究，對(duì)于不同直徑的靜脈如何及時(shí)調(diào)整治療功率也需要探究。另外在適當(dāng)治療功率下，治療光陰導(dǎo)纖維要保持一定均勻回撤速度，回撤速度太快會(huì)因治療不充分而導(dǎo)致復(fù)發(fā)，而回撤速度太慢不僅會(huì)造成導(dǎo)光纖維頭部碳化影響治療效果，而且會(huì)造成靜脈壁穿孔皮下淤血，在小腿段會(huì)損傷隱神經(jīng)術(shù)后出現(xiàn)小腿長時(shí)間麻木，因此在不同治療功率下光導(dǎo)纖維適宜的回撤速度也需要進(jìn)一步研究。EVLT也有其本身的缺乏，如對(duì)于部分曲張嚴(yán)重、成團(tuán)的靜脈就很難將激光導(dǎo)入；對(duì)于深靜脈瓣膜功能不全和交通支瓣膜功能不全也不能進(jìn)展修復(fù)，不能單純?yōu)榱宋?chuàng)而忽略了治療的效果。根據(jù)不同病因、不同病情的下肢靜脈曲張選用適宜治療方法，各

15、種微創(chuàng)手術(shù)之間、微創(chuàng)手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)之間互相結(jié)合，取長補(bǔ)短，是下肢靜脈曲張治療開展的趨勢(shì)。參考文獻(xiàn)1PrebstleT,LehrHA,KarglA,etal.EndvenustreatentfthegreatersaphenusvEinitha940ndidelaser:thrbtilusinafterendluinaltheraldaagebylasergeneratedsteabubblesJ.JVasSurg，2002，35:729736.2宋清斌，張健，辛世杰，等.腔內(nèi)激光治療大隱靜脈曲張的療效評(píng)價(jià)J.中華普通外科雜志，2022，7：423425.3陳以寬，朱仕欽，羅文軍，等.腔內(nèi)激光治

16、療下肢原發(fā)性靜脈曲張62例J.中華外科雜志，2022，16：11251127.4ParenteEJ,Rsenblatt.EndvenuslasertreatenttprtevenuslusinJ.LasersSurged,2022,33:115118.5PrebstleT,Sandhfer,KarglA,etal.TheraldaageftheinnervEInallduringendvenuslasertreatent:keyrlefenergyabsrptinbyintravasularbldJ.DeratlSurg,2002，28:596600.6ZietSE,inRJ.Teperatu

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