老年人能力評估信息表

1、報告編號：HZCX-17文檔文檔文檔老年人能力評估報告姓名評估地點：評估時間：1、首次評估2、持續(xù)評估評估類別：3、復檢評估口評估次數(shù)：菏澤市誠信老年人能力評估中心報告編號：HZCX-17口口老年人能力評估報告1一級指標分級1.1日常生活活動：級1.2精神狀態(tài)：級1.3感知覺與溝通：級1.4社會參與：級2老年人能力初步等級0能力完好1輕度失能2中度失能3重度失能口3等級變更條款1有認知障礙/癡呆，在原有能力級別上提高一個等級；2近30天內(nèi)發(fā)生過2次及以上跌倒、噎食、自殺、走失者，在原有能力級別上提高一個等級；3處于昏迷狀態(tài)者，直接評定為重度失能；口4老年人能力最終等級0能力完好1輕度失能2中度

2、失能3重度失能口評估依據(jù)MZ/T0392013SAC/TC315IGB/T1.12009MZ2009T034魯民201640號主要評估工具工具名稱編號工具狀態(tài)工具名稱編號工具狀態(tài)診桌、椅子3把、洗手臺、洗手液、碗、筷子、勺子、桌子、板凳、稀飯、米飯HYPG-A01完好床、床頭椅、被服一套、床刷、床刷套、拐杖HYPG-A05完好洗澡間、毛巾、搓澡巾、浴巾、香皂、洗發(fā)水、吹風機HYPG-A02完好拐杖、助行器、輪椅、樓梯45個臺階、扶手HYPG-A06完好臉盆、毛巾、牙刷、牙杯、牙膏、梳子、刮胡刀、橡皮筋、發(fā)卡HYPG-A03完好紙、筆、認知卡片、報紙、書本、老花鏡、音頻、手機聲音、助聽器HYPG

3、-A07完好衣服、鞋子、襪子HYPG-A04完好電鍋或煤氣灶、刀、案板、蔬菜、水果、面粉、笤帚、拖把、洗衣服HYPG-A08完好評估結(jié)果評估機構（章）簽發(fā)日期：年月日批準：審核評估員：目錄A老年人能力評估基本信息表A.1評估基本信息表A.1.1評估編號HZCX-17口口A.1.2評估基準日期年月日A.1.3評估原因1接受服務前初評2接受服務后的常規(guī)評估3狀況發(fā)生變化后的即時評估4因評估結(jié)果有疑問進行的復評口A.2被評估者的基本信息表A.2.1姓名A.2.2性別1男2女A.2.3出生日期年月日A.2.4身份證號碼A.2.5社?？ㄌ朅.2.6民族1漢族2少數(shù)民族A.2.7文化程度1文盲及半文盲2小

4、學3初中4咼中/技校/中專5大學?？萍耙陨?不詳口A.2.8宗教信仰0無1有A.2.9婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說明的婚姻狀況A.2.10居住狀況1獨居2與配偶/伴侶居住3與子女居住4與父母居住5與兄弟姐妹居住6與其他親屬居住7與非親屬關系的人居住8養(yǎng)老機構口A.2.11醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他：口A.2.12經(jīng)濟來源1退休金/養(yǎng)老金2子女補貼3親友資助4其他補貼口A.2.13疾病診斷A.2.13.1癡呆0無1輕度2中度3重度口A.2.13.2精神疾病0無1精神分裂癥2雙相情感障礙3偏

5、執(zhí)性精神障礙4分裂情感性障礙5癲癇所致精神障礙6精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙口A.2.13.2A.3信息提供者及聯(lián)系人信息A.3.1信息提供者姓名A.3.2信息提供者于老人關系1配偶2子女3其他親屬4雇傭勞動者5其他口A.3.3聯(lián)系人姓名A.3.4聯(lián)系人電話外事件慢性疾病A.2.14.1跌倒0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次以上口A.2.14.2走失0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次以上口A.2.14.3噎食0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次以上口A.2.14.4自殺0無1發(fā)生過1次2發(fā)生過2次3發(fā)生過3次以上口A.2.14.5其他咼血壓、冠心病、股骨頭壞夕死A.2.14近30天

6、內(nèi)意目錄B老年人能力評估表B1日常生活活動評估表B.1.1進食：指用餐具將食物由容器送到口中、咀嚼、吞咽等過程分10分，可獨立進食（在合理的時間內(nèi)獨立進食準備好的食物）5分，需部分幫助（進食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置營養(yǎng)管B.1.2洗澡分5分，準備好洗澡水后，可自己獨立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助B.1.3修飾：指洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等分5分，可自己獨立完成0分，需他人幫助B.1.4穿衣：指穿脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿脫鞋襪、系鞋帶分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極

7、大幫助或完全依賴他人B.1.5大便控制分10分，可控制大便5分，偶爾失控（每周1次），或需要他人提示0分，完全失控B.1.6小便控制分10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天1次，但每周1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導尿管B.1.7如廁：包括去廁所、解開衣褲、擦凈、整理衣褲、沖水分10分，可獨立完成5分，需部分幫助（需他人攙扶去廁所、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1.8床椅轉(zhuǎn)移分15分，可獨立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人B.1.9平地行走分15分，可獨立在平地上行走4

8、5m15分，可獨立在平地上行走45m10分，需部分幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在一定程度上需他人地攙扶或使用拐杖、助行器等輔助用具）5分，需極大幫助（因肢體殘疾、平衡能力差、過度衰弱、視力等問題，在較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行移動）0分，完全依賴他人B.1.10上下樓梯分10分，可獨立上下樓梯（連續(xù)上下10-15個臺階）5分，需部分幫助（需他人攙扶，或扶著樓梯、使用拐杖等）0分，需極大幫助或完全依賴他人B.1.11日常生活活動總分分上述10個項目得分之和B.1日常生活活動分級級0能力完好：總分100分1輕度受損：總分65-95分2中度受損：總分45-60分3

9、重度受損：總分W40分報告編號：HZCX-17口口報告編號：HZCX-17口口文檔文檔B2精神狀態(tài)評估表B.2.1認知功能測驗“我說三樣東西，請重復一遍，并記住，一會兒會問您”：蘋果、手表、國旗（1）畫鐘測驗：“請您在這兒畫一個圓形的時鐘，在時鐘上標出10點45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請您告訴我，剛才我要您記住的三樣東西是什么？”答：、（不必按順序）評分分0分，畫鐘正確（畫出一個閉鎖圓，指針位置準確），且能回憶出2-3個詞1分，畫鐘錯誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準確），或只回憶出0-1個詞2分，已確診為認知障礙，如老年癡呆B.2.2攻擊行為分0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東

10、西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為B.2.3抑郁癥狀分0分，無1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動2分，有自殺念頭或自殺仃為B.2.4精神狀態(tài)總分分上述3個項目得分之和B.2精神狀態(tài)分級級0能力完好：總分為0分1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2-3分3重度受損：總分4-6分B3感知覺與溝通評估表B.3.1意識水平分0分，神志清醒，對周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長。當呼喚或推動其肢體時可喚醒，并能進行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡2分，昏睡，

11、一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強烈的刺激時可有短時的意識清醒，醒后可簡短回答提問，當刺激減弱后又很快進入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時對疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時對刺激無反應（若評定為昏迷，直接評定為重度失能，可不進行以下項目的評估）B.3.2視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應在佩戴眼鏡的情況下評估分0分，能看清書報上的標準字體1分，能看清楚大字體，但看不清書報上的標準字體2分，視力有限，看不清報紙大標題，但能辨認物體3分，辨認物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動B.3.3聽力：若平時佩戴助聽器，應在佩戴助聽器的情況下評估

12、分0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2米時聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見B.3.4溝通交流：包括非語言溝通分0分，無困難，能與他人正常溝通和交流1分，能夠表達自己的需要及理解別人的話，但需要增加時間或給予幫助2分，表達需要或理解有困難，需頻繁重復或簡化口頭表達3分，不能表達需要或理解他人的話B.3感知覺與溝通分級級0能力完好：意識清醒，且視力和聽力評為0或1,溝通評為01輕度受損：意識清醒，但視力或聽力中至少一項評為2,或溝通評為12中度受損：意識清醒，但視力或

13、聽力中至少一項評為3,或溝通評為2；或嗜睡，視力或聽力評定為3及以下，溝通評定為2及以下3重度受損：意識清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項評為4,或溝通評為3；或昏睡/昏迷B4社會參與B.4.1生活能力分0分，除個人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務（如做飯、洗衣）或當家管理事務1分，除個人生活自理外，能做家務，但欠好，家庭事務安排欠條理2分，個人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務，但質(zhì)量不好3分，個人基本生活事務能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個人基本生活事務（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人幫助B.4.2工作能力分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧

14、性工作可照常進行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對以往的知識或技能全部磨滅B.4.3時間/空間定向分0分，時間觀念（年、月、日、時）清楚；可單獨出遠門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時相差幾天；可單獨來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨在家附近行動，對現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位3分，時間觀念很差，年、月、日不清楚，可知上午或下午；只能在左鄰右舍間串

15、門，對現(xiàn)住地不知名稱和方位4分，無時間觀念；不能單獨外出B.4.4人物定向分0分，知道周圍人們的關系，知道祖孫、叔伯、姑姨、侄子侄女等稱謂的意義；可分辨陌生人的大致年齡和身份，可用適當稱呼1分，只知家中親密近親的關系，不會分辨陌生人的大致年齡，不能稱呼陌生人2分，只能稱呼家中人，或只能照樣稱呼，不知其關系，不辨輩分3分，只認識常同住的親人，可稱呼子女或?qū)O子女，可辨熟人和生人4分，只認識保護人，不辨熟人和生人B.4.50分，參與社會，在社會環(huán)境有一定的適應能力，待人接物恰當文檔文檔社會交往能力分1分，能適應單純環(huán)境，主動接觸人，初見面時難讓人發(fā)現(xiàn)智力問題，不能理解隱喻語2分，脫離社會，可被動接觸，不會主動待人，談話中很多不適詞句，容易上當受騙3分，勉強可與人父往，談吐內(nèi)容不清楚，表情不恰當4分，難以與人接觸B.4.6社會參與總分分上述5個項目得分之和B4社會參與分級分分級：級0能力完好：總分0-2