輕度支氣管哮喘的診治進(jìn)展

1、輕度支氣管哮喘的診治進(jìn)展支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）是一種慢性氣道炎癥性疾病，臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣短，伴或不伴胸悶或咳嗽等癥狀，同時(shí)伴有氣道高反應(yīng)性和可變的氣流受限。哮喘也是一種異質(zhì)性疾病，病情輕重不一，具有不同的臨床表型，但是都會(huì)嚴(yán)重影響患者的健康，本文就輕度哮喘的診治現(xiàn)狀和研究進(jìn)展綜述如下。一、輕度哮喘的概念根據(jù)患者的癥狀和肺功能檢查結(jié)果可以將哮喘非急性發(fā)作期的病情嚴(yán)重度分為間歇性、輕度持續(xù)、中度持續(xù)和重度持續(xù)。間歇性的臨床特點(diǎn)是癥狀每周1次，短暫出現(xiàn)，夜間哮喘癥狀2次，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值%80%，或呼氣流量峰值（peak expiratory flow，PEF）80%個(gè)人最佳值，PEF變

2、異率20%。輕度持續(xù)的臨床特點(diǎn)是癥狀每周1次，但2次，但10%或PEF周變異率20%，并除外其他疾病所引起的喘息、胸悶及咳嗽癥狀。對(duì)于肺通氣功能正常的少數(shù)不典型哮喘患者，若無(wú)法進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗(yàn)檢查，可以根據(jù)患者肺功能檢查的其他指標(biāo)，如小氣道指標(biāo)降低，結(jié)合呼出氣一氧化氮（fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO）增高，以及痰液或外周血嗜酸粒細(xì)胞（eosinophil count，EOS）增高，臨床考慮可能是不典型哮喘，進(jìn)行24周的診斷性治療，隨訪(fǎng)觀察予以臨床擬診，或?qū)⒒颊咿D(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院做支氣管激發(fā)試驗(yàn)。Giovannelli等對(duì)包括了輕度哮喘的社區(qū)人群展開(kāi)橫斷面調(diào)

3、查，在非吸煙者中FeNO和外周血EOS水平可以作為輕度哮喘診斷的參考指標(biāo)（受試者工作曲線(xiàn)下面積0.7）。但是僅憑FeNO水平增高，不能診斷哮喘，F(xiàn)eNO水平正常，也不能排除哮喘。臨床研究顯示在按需使用ICS的輕度哮喘患者中，哮喘急性發(fā)作的比例隨FeNO、外周血EOS計(jì)數(shù)的增高而逐漸增加，說(shuō)明FeNO與外周血EOS計(jì)數(shù)可以成為輕度哮喘預(yù)測(cè)急性發(fā)作的指標(biāo)。四、輕度哮喘的藥物治療進(jìn)展1. ICS、LTRA和 SABA：哮喘的治療目標(biāo)是緩解癥狀和防止哮喘急性發(fā)作，保持肺功能正常，有良好的生活質(zhì)量。哮喘治療藥物主要分為三大類(lèi)：一類(lèi)是緩解癥狀藥物；第二類(lèi)是控制氣道炎癥藥物；第三類(lèi)為生物靶向藥物，用于重度哮

4、喘的治療。在輕度哮喘的治療藥物中主要有緩解癥狀的2 受體激動(dòng)劑，控制氣道炎癥的藥物有ICS、LTRA和茶堿。2018年之前GINA和中國(guó)支氣管哮喘防治指南推薦輕度間歇性哮喘患者使用 SABA 按需治療為主；輕度持續(xù)性哮喘患者使用低劑量 ICS 維持治療，再加SABA按需治療，也可以使用口服LTRA或茶堿維持治療，再加SABA按需治療。Pauwels等報(bào)道了一項(xiàng)包含中國(guó)患者的多中心隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照臨床研究，結(jié)果表明低劑量ICS維持治療，可以減少輕度持續(xù)性哮喘患者的急性發(fā)作和死亡風(fēng)險(xiǎn)，能夠改善患者的癥狀和肺功能，這項(xiàng)研究對(duì)于輕度持續(xù)性哮喘的治療具有里程碑的意義，從此ICS作為維持治療藥物應(yīng)用

5、于輕度持續(xù)性哮喘被世界各國(guó)普遍地接受。但在真實(shí)世界中，輕度持續(xù)性哮喘患者往往不會(huì)長(zhǎng)期使用ICS治療，依從性較差，大多數(shù)患者仍然在按需使用SABA。LTRA作為哮喘治療的藥物在臨床應(yīng)用已有20多年，每日1次口服，使用方便。我國(guó)臨床常用的LTRA是孟魯司特鈉，孟魯司特鈉具有拮抗炎性介質(zhì)白三烯的作用，可以減輕氣道炎癥，減少哮喘急性發(fā)作，與ICS聯(lián)合使用可以減少激素的劑量。孟魯司特鈉也可以治療過(guò)敏性鼻炎，尤其適用于合并有過(guò)敏性鼻炎的哮喘患者。2. ICS/FOR聯(lián)合治療與ICS單藥治療：ICS/FOR聯(lián)合治療與ICS單藥治療輕度持續(xù)性哮喘的臨床對(duì)照研究表明，ICS/FOR聯(lián)合治療的療效優(yōu)于ICS或FO

6、R單藥治療。一項(xiàng)納入輕度持續(xù)性哮喘患者的多中心、平行對(duì)照，研究表明，對(duì)以往無(wú)ICS治療的患者，吸入低劑量BUD可以降低60%急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)于已接受ICS治療的患者，添加FOR后分別將急性發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)和控制不佳時(shí)間降低了43%和30%，提示ICS/FOR治療獲益更優(yōu)。3. 按需使用ICS/FOR：按需使用BUD/FOR預(yù)防輕度哮喘患者哮喘急性發(fā)作的療效與BUD維持治療相當(dāng)，但I(xiàn)CS的劑量更低。與按需使用特布他林（terbutaline，TER）或沙丁胺醇相比，按需使用BUD/FOR預(yù)防輕度哮喘患者哮喘急性發(fā)作有明顯優(yōu)勢(shì)。2018年OByrne等及Bateman等分別報(bào)道了兩項(xiàng)為期52周、多中心、

7、雙盲臨床研究。在12歲以上輕度哮喘患者中，按需使用BUD/FOR加安慰劑減少急性發(fā)作的效果優(yōu)于按需使用TER加安慰劑，與按需使用TER加BUD維持治療相當(dāng)，而ICS用量?jī)H為按需TER加BUD維持治療的17%。另一研究納入輕度哮喘患者，按需使用BUD/FOR減少急性發(fā)作非劣于按需TER加BUD維持治療，急性發(fā)作率和首次急性發(fā)作時(shí)間相近，且ICS劑量更低，但BUD維持治療哮喘控制效果更好。2019年Beasley等報(bào)道了一項(xiàng)非盲、平行對(duì)照、多中心臨床研究，納入的輕度哮喘患者分別接受沙丁胺醇按需治療、BUD/FOR按需治療和BUD維持治療，結(jié)果顯示BUD/FOR組的年急性發(fā)作率低于沙丁胺醇組，與BU

8、D維持組相近，但I(xiàn)CS用量更低，不良事件發(fā)生率與既往研究一致。上述幾項(xiàng)研究結(jié)論支持了2019年GINA對(duì)輕度哮喘治療方案的更新，即在輕度哮喘第一級(jí)治療方案中按需使用低劑量ICS/FOR取代了按需使用SABA成為首選治療藥物，在第二級(jí)治療方案中首選低劑量ICS維持治療或按需使用低劑量ICS/FOR。2021年GINA第一級(jí)和第二級(jí)首選的治療方案推薦更新為低劑量ICS/FOR按需使用。五、總結(jié)與展望目前輕度哮喘的就診率低、癥狀控制不佳，影響了患者的生活質(zhì)量。不規(guī)范用藥會(huì)進(jìn)一步加重患者疾病負(fù)擔(dān)，增加哮喘急性發(fā)作和死亡的風(fēng)險(xiǎn)。ICS/FOR已被證明治療輕度哮喘效果良好，按需使用能有效預(yù)防哮喘急性發(fā)作和改善肺功能，同時(shí)降低ICS用量，減少藥物