肝癌肝移植術后的注意事項

1、肝癌肝移植術后的注意事項對于任何一名因肝癌（Hepatocellular Carcinoma, HCC）接受肝移植（Liver Transplantation，LT）手術治療的患者及其家庭而言，HCC復發(fā)，都如同一柄“達摩克利斯之劍”般，可能嚴重影響其術后的生存質量及預后。因此，HCC患者在成功接受LT手術治療之后，仍然需要密切關注自身病情的變化，并予以積極的防治，方有可能獲得滿意的生活質量及存活時間，其注意事項主要包括：一、積極治療原發(fā)疾病在我國，90%以上的HCC肝移植受者與乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染相關，而且，LT術前HBV DNA呈高復制水平以及術后

2、出現(xiàn)HBV復發(fā)的受者，其肝癌復發(fā)的風險更高。因乙肝肝癌接受LT的受者，術前應盡早行抗HBV治療，盡快降低其HBV水平，并應優(yōu)先采用恩替卡韋、替諾福韋酯或丙酚替諾福韋等強效高耐藥屏障的核苷（酸）類似物；術中無肝期亦應給予人乙型肝炎免疫球蛋白（Hepatitis B Immunoglobulin，HBIG）；術后仍應長期應用核苷（酸）類似物，從而降低LT術后HBV復發(fā)率，提高其長期生存率。而對于丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）復制陽性的HCC患者，在LT等待期即應及早選擇合適的直接抗病毒藥物(Direct-acting Antiviral Agents, DAAs)進行抗

3、HCV治療。術前經過抗病毒治療HCV RNA轉陰的受者，術后無需預防性抗病毒治療；而對于術前沒有條件接受足療程抗病毒治療而HCV RNA陽性的受者以及LT后出現(xiàn)HCV復發(fā)者，則應在LT術后36個月開始采用DAAs治療，以期獲得持續(xù)病毒學應答，降低肝癌復發(fā)率。二、免疫抑制劑方案肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)的預防策略主要包括免疫抑制方案的調整和輔助性治療。對于肝癌肝移植受者，腫瘤的復發(fā)風險與其侵襲性及機體的免疫功能有關。肝移植術后長期使用免疫抑制劑使患者處于強免疫抑制狀態(tài)，其免疫監(jiān)視系統(tǒng)受到了破壞，降低了人體清除殘留在血液循環(huán)中腫瘤細胞的能力，增加了患者感染和腫瘤復發(fā)的風險而促進腫瘤復發(fā)、轉移。然而，一

4、旦免疫抑制強度不足，則容易誘發(fā)移植物排斥反應，如何維持這一平衡，目前尚無統(tǒng)一的臨床方案和監(jiān)測手段。肝癌肝移植受者目前尚不建議免疫抑制劑的全線撤除，但主張個體化的低劑量免疫抑制方案。近年來，包括糖皮質激素早期撤除、無糖皮質激素及使用具有腫瘤抑制作用的哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mammalian target ofrapamycin, mTOR）抑制劑（西羅莫司及依維莫司為代表）的免疫抑制方案日趨增多?，F(xiàn)有證據(jù)表明，他克莫司或環(huán)孢霉素等鈣調磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）的應用，是肝移植后肝癌復發(fā)的獨立危險因素，而應用mTOR抑制劑的肝癌肝移植受者的復發(fā)率顯著低于應

5、用CNI的受者。其中，應用基于依維莫司的免疫抑制方案可使肝癌肝移植受者獲得更好的預后，對腫瘤侵襲性強、超越移植標準的受者應用依維莫司，可能獲益更大。一般可在術后46周轉換為以mTOR抑制劑為基礎的免疫抑制方案，并聯(lián)合霉酚酸類或低劑量CNI，該方案也有助于腎功能的保護。而對肝移植后肝癌復發(fā)的受者，建議以mTOR抑制劑為基礎的免疫抑制方案，但仍需結合受者的具體情況，予以制定個體化免疫抑制劑方案。三、全身治療目前用于預防肝癌肝移植術后復發(fā)的輔助治療包括分子靶向藥物和系統(tǒng)性化療（如奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶）等，這些輔助治療均可為部分受者尤其是超標準受者提供一定的生存獲益，但仍不盡人意。新近研究報道

6、，對肝癌高復發(fā)風險者移植術后輔助性應用多靶點受體酪氨酸激酶抑制劑（侖伐替尼）有助于延長無瘤生存期。而全身輔助新療法，包括免疫靶向藥物PD-1/PD-L1單抗及CAR-T療法等，仍需要加強多中心合作，進一步探索肝癌肝移植診療新體系。四、復發(fā)的早期診治肝癌復發(fā)的早期診斷，有利于治療方案的選擇以及治療效果的提高，定期檢測肝癌血清學標志物（如甲胎蛋白、異常凝血酶原等）、腹部彩色超聲多普勒和/或腹部增強CT/MRI，有助于早期發(fā)現(xiàn)肝癌復發(fā)的征象。如若復發(fā)，則應結合復發(fā)病灶的數(shù)量、大小、部位及受者自身體力狀態(tài)等因素，進行綜合考慮并制定治療方案。對于可切除的復發(fā)病灶，手術切除是首選治療方案，術后3年生存率可以達到60%。當復發(fā)病灶難以手術切除時，應個體化選擇局部消融、TACE、分子靶向藥物、系統(tǒng)性化療或綜合上述治療方案，以盡可能地延長受者生存期。同時，還應結合復發(fā)者的綜合情況，在積極治療復發(fā)病灶的同時，不應忽視其術后生活質量水平。五、結語盡管說，肝