全科醫(yī)學(xué)概論

1、全科醫(yī)學(xué)概論湖北中醫(yī)藥大學(xué)內(nèi)科教研室 童昌珍第一節(jié) 全科醫(yī)學(xué)發(fā)展簡史醫(yī)學(xué)的發(fā)展源源流長，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)真正的發(fā)展不過是近一百多年的事。1857年法國巴斯德發(fā)現(xiàn)細(xì)菌是許多疾病的病因。1895年倫琴發(fā)現(xiàn)x線。1940年開始使用青霉素。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，醫(yī)學(xué)有了一個以現(xiàn)代科學(xué)實驗為基礎(chǔ)的理論和實踐體系，無數(shù)疾病的本質(zhì)被實驗所闡明，治療的方案可以通過實驗來選擇，治療的效果可通過實驗來論證，其結(jié)果是使醫(yī)生們的注意力從病人轉(zhuǎn)向了疾病有人把這種醫(yī)療稱之為失人性化醫(yī)療。文學(xué)家說人是“感情動物”。青年男女相互愛慕有了感情，便結(jié)為夫妻；夫妻之間感情日篤，便生活和諧，父母子女之間有血濃于水的感情，長者慈、幼者孝，家庭

2、必定祥和，反之青年失戀，夫妻反目,家庭必定導(dǎo)致心理創(chuàng)傷，引起疾病。同樣，也有人說人也是“社會的動物”，每個人在社會中擔(dān)任一個社會角色，角色扮演得好壞，尤其當(dāng)今社會不但變革，高速運轉(zhuǎn)，強(qiáng)烈競爭，必定會對許多人造成壓力，引起疾病，所以疾病不單是細(xì)菌、病毒引起，也不一定表現(xiàn)為冠狀動脈阻塞、球部潰瘍，心理的、社會的因素都可以致病。因此，20世紀(jì)后期人們提出了一個醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)換的議題，醫(yī)學(xué)應(yīng)從單純生物學(xué)模式轉(zhuǎn)向“生物心理社會模式”。與之相應(yīng)的醫(yī)學(xué)服務(wù)模式便是全科醫(yī)學(xué)。一、古代“郎中”式的醫(yī)治者古代的醫(yī)生基本上不分科，中國被稱為“郎中”，在西方被稱為“醫(yī)治者”，運用古代樸素的自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)理論，根據(jù)對病人的大

3、致了解和觀察，自己的經(jīng)驗進(jìn)行治療。如中醫(yī)學(xué)的“陰陽五行學(xué)說”，“六淫”“七情”的病因?qū)W說，希波克拉底的“四體液學(xué)說”，“論空氣，土壤和水”，都體現(xiàn)了這種樸素的整體觀念。二、近代的通科醫(yī)生全科醫(yī)生是從近代醫(yī)生隊伍的一個較早的分支通科醫(yī)生進(jìn)化而來。17世紀(jì)，在歐洲只有經(jīng)過正規(guī)訓(xùn)練的內(nèi)科醫(yī)生畢業(yè)后在城市開業(yè)，服務(wù)于富人和上層社會，而服務(wù)于窮人和農(nóng)村地區(qū)的則是醫(yī)治者，包括畢業(yè)于理發(fā)匠學(xué)校的外科醫(yī)生,以及缺乏訓(xùn)練的藥劑師。類似的進(jìn)程也發(fā)生在英國，19世紀(jì)初英國的一本雜志首次將這種具有多種技能醫(yī)生稱為通科醫(yī)生。所以說通科醫(yī)生誕生于18世紀(jì)的美洲，而命名于19世紀(jì)的歐洲?？墒牵搅?9-20世紀(jì)之交,由于現(xiàn)

4、代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)大力發(fā)展, 醫(yī)學(xué)專科化突飛猛進(jìn)，成功形成了以醫(yī)院為中心，以醫(yī)生為主導(dǎo)，以消滅生物學(xué)疾病為目標(biāo)的觀念，加上裝備了各種新式儀器設(shè)備,集中了一批懂得新技術(shù)的專家。這樣，比社區(qū)里的通科診所更吸引病人，到了20世紀(jì)40年代末，僅有不到20%的醫(yī)生還在社區(qū)工作，其發(fā)展曲線下降到谷底。20世紀(jì)50年代后期起由于人口老齡化，慢性病、退行性疾病的上升，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對此的治愈乏術(shù)，其基層醫(yī)療保健的重要性顯現(xiàn)出來，昔日對社區(qū)中通科醫(yī)生的美好回憶使公眾開始呼吁通科醫(yī)療的回歸。60-70年代美國、加拿大改為家庭醫(yī)師學(xué)會。1969年美國批準(zhǔn)該學(xué)會為第20個醫(yī)學(xué)專科。2007年9月武漢市第一屆中醫(yī)全科醫(yī)生學(xué)習(xí)

5、班在我校開班。2008年上半年湖北省衛(wèi)生廳開辦了中醫(yī)全科醫(yī)生師資培訓(xùn)班(在我校)。2008年6月國家中管局在北京開辦了全國中醫(yī)全科醫(yī)生師資培訓(xùn)班。2008年下半年湖北省衛(wèi)生廳開辦了省內(nèi)第一屆中醫(yī)類別全科醫(yī)生學(xué)習(xí)班。自現(xiàn)在,每年都有幾期學(xué)習(xí)班。第二節(jié) 全科醫(yī)學(xué)概念一、西醫(yī)概念（一）全科醫(yī)學(xué)1.定義是一個面向社區(qū)與家庭、整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科，是一個臨床二級學(xué)科，其范圍涵蓋了各個年齡、性別，各個器官、系統(tǒng)以及各類疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心，以家庭為單位，以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個體與群體健康照顧融為一體。2.特

6、點是范圍寬廣、內(nèi)容豐富，與其他各科有相互交叉，亦有自己獨特的知識技能和態(tài)度/價值觀。它需要以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的成果解釋發(fā)生于病人身上局部和整體的變化。（二）全科醫(yī)療1.定義是將全科/家庭醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于病人、家庭和社會照顧的一種基層醫(yī)療保健的專業(yè)服務(wù)，它是一種集合了其他許多學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)容的一體化的臨床專業(yè)。2.特點 強(qiáng)調(diào)持續(xù)性、綜合性、個體化的照顧；強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)并處理疾患；強(qiáng)調(diào)預(yù)防疾病和維持健康；強(qiáng)調(diào)在社區(qū)場所對病人提供服務(wù)，并在必要時協(xié)調(diào)利用社區(qū)內(nèi)外的其他資源。最大特點是：“長期負(fù)責(zé)式照顧”，也可以說這是一種由醫(yī)患發(fā)起的以人為本、以健康為中心、以需求為導(dǎo)向的主動服務(wù)。4.要求根據(jù)每個階段其特定的生理、心

7、理與社會方面的危險因素與疾患進(jìn)行服務(wù)。它涉及面廣，其知識面要寬，如針對生命周期：婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)、內(nèi)科學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、神經(jīng)運動、內(nèi)分泌、免疫醫(yī)學(xué)等，還有心理學(xué)、運動醫(yī)學(xué)、職業(yè)病學(xué)、針灸學(xué)、中草藥、康復(fù)醫(yī)學(xué)等。（三）全科醫(yī)生1.定義又稱全科/家庭醫(yī)師，或家庭醫(yī)生，是執(zhí)行全科醫(yī)療的衛(wèi)生服務(wù)提供者。中國的定義：是對個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟(jì)、有效的一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)，進(jìn)行生命、健康與疾病的全過程、全方位負(fù)責(zé)或管理的醫(yī)生。其范圍涵蓋不同的性別、年齡的對象及其所涉及的生理、心理、社會各層面的健康問題；他應(yīng)能在所有與健康相關(guān)的事物上，為每個服務(wù)對象當(dāng)好健康代理人。2.充當(dāng)?shù)慕巧珜Σ∪伺c家庭醫(yī)

8、生：健康問題的診治；健康監(jiān)護(hù)人（代理人）：健康問題維護(hù)；咨詢者：健康保健咨詢；教育者：健康教育；衛(wèi)生服務(wù)協(xié)調(diào)者：動用保健資源，轉(zhuǎn)診雙向。對醫(yī)療保健與保險體系A(chǔ).守門人：首診醫(yī)生和醫(yī)療保健體系的“門戶”；解決問題或會診、轉(zhuǎn)診；向保險系統(tǒng)登記注冊，按規(guī)則辦事。B.團(tuán)隊管理與教育者：協(xié)調(diào)各方面的關(guān)系。對社會A.社會/家庭成員參與其中各項活動，建立親密無間的人際關(guān)系。B.社區(qū)健康組織與注冊者：協(xié)助建立健康絡(luò)網(wǎng)；健康管理工作；健康檔案、疾病決策、統(tǒng)計；健康促進(jìn)。出色的管理能力：有強(qiáng)者的自信心、自控力和決斷力，并有足夠的靈活性；執(zhí)著的科學(xué)精神：應(yīng)參加各種教學(xué)、科研、學(xué)術(shù)交流活動以及繼續(xù)教育活動。這樣才能與

9、時俱進(jìn)。全科醫(yī)生是研究者、學(xué)習(xí)者、奉獻(xiàn)者，是五星級醫(yī)生，又是保健提供者、決策者、溝通者、社區(qū)領(lǐng)袖、團(tuán)隊成員。使之成為和諧的家庭；和諧的社區(qū)； 和諧的城市；和諧的國家。（二）中醫(yī)概念1.中醫(yī)學(xué)是具有全科特性的醫(yī)學(xué)體系中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”和“三因制宜”的診療思想，與全科醫(yī)學(xué)的服務(wù)理念有很大程度上的相似性。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的基本理論與診療方法十分重視整體性、全面性及實用性好。如：天人合參整體觀；內(nèi)外相因疾病觀；辨證論治診療觀；未病先防預(yù)防觀；先天后天體質(zhì)觀；藥療食療營養(yǎng)觀；形神并調(diào)養(yǎng)生觀。 以上都具有顯著的綜合服務(wù)觀，而這些都可以在全科醫(yī)學(xué)中有相應(yīng)的吻合點。傳統(tǒng)中醫(yī)理論與現(xiàn)代全科醫(yī)學(xué)的密切吻合，顯示出中醫(yī)

10、學(xué)在當(dāng)前醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中新的發(fā)展空間和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中的明顯的學(xué)科優(yōu)勢。中醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)個人背景對健康的影響。明確指出學(xué)醫(yī)之道要“上知天文，下知地理，中知人事”，行醫(yī)之道要“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。中醫(yī)學(xué)重視醫(yī)患關(guān)系互動的重要性。認(rèn)為“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服”?！熬杏诠砩裾?，不可與言至德；惡與針石者，不可與言至巧；病不許治者，病必不治”。 中醫(yī)學(xué)重視醫(yī)德修養(yǎng)和醫(yī)學(xué)倫理。稱“醫(yī)乃仁術(shù)”，認(rèn)為“上醫(yī)醫(yī)國，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病”。把治病、救人、濟(jì)世看作三位一體，大醫(yī)精誠更被看作是醫(yī)者必備之行操。中醫(yī)學(xué)重視醫(yī)療技術(shù)綜合性和適宜性。認(rèn)為“留意于方術(shù)者，茍知藥而不知灸，未足以盡治療之體；

11、知灸而不知針，未足以極表里之變。如能兼是圣賢之蘊(yùn)者，其名醫(yī)之良?！敝嗅t(yī)學(xué)主動服務(wù)于社會和家庭。傳統(tǒng)中醫(yī)的診療活動大多有著自己的診療領(lǐng)域，在基層扎根，服務(wù)特定的人群，采取登堂入室的行醫(yī)方式。從某種意義上講，古代名醫(yī)大都是社區(qū)醫(yī)，而社區(qū)所具備的熟知病人情況，便于療效觀察的特點，也使其成為名家的場所。從以上不難發(fā)現(xiàn)，在其樸素自然的思維方式，服務(wù)實踐和醫(yī)患關(guān)系之后，其理論層次和實踐水平還不能滿足現(xiàn)代社會衛(wèi)生服務(wù)的要求。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)的建立和發(fā)展，可以說是中醫(yī)學(xué)適應(yīng)時代和民眾需要，將中醫(yī)學(xué)特色和優(yōu)勢“螺旋上升”式的成功回歸。2.基本概念（1）中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)是以整體觀念和辨證論治思想為指導(dǎo)，立足和保持中醫(yī)學(xué)特

12、色與優(yōu)勢，融合全科醫(yī)學(xué)模式，以人為中心，服務(wù)于城市和農(nóng)村，以預(yù)防、治療、保健、康復(fù)、健康教育于一體的具有中國特色的新型醫(yī)學(xué)模式，屬全科醫(yī)學(xué)的范疇。因此，發(fā)展中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)，就是在中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)的相互借鑒與融合的前提下，充分發(fā)揮兩個特色：即中醫(yī)的全科特色和全科醫(yī)學(xué)的中國特色。（2）中醫(yī)全科醫(yī)療定義中醫(yī)全科醫(yī)療是在中醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)學(xué)的基本理論指導(dǎo)下，整合多學(xué)科領(lǐng)域的知識和技能，以發(fā)揮中醫(yī)學(xué)特色和優(yōu)勢為根本，解決社區(qū)常見健康問題的一種基層醫(yī)療服務(wù)?；咎卣鰽.是一種基層醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)藥學(xué)的理論體系和診療手段來自于實踐和基層，中醫(yī)藥進(jìn)入社區(qū)是其理論體系和服務(wù)模式的回歸和飛躍。中醫(yī)藥是社區(qū)居民解決健康問題時

13、最先接觸、最常應(yīng)用的衛(wèi)生服務(wù)手段之一。中醫(yī)藥是醫(yī)療保險的重要內(nèi)容，中醫(yī)全科醫(yī)療同樣是基層衛(wèi)生服務(wù)體系和醫(yī)療保險體系的“守門人”。B.以門診為主體的服務(wù)其工作場所是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站），以門診為主體的服務(wù)。C.以綜合性中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)為特色在服務(wù)方法上：醫(yī)、針、藥等各種方法一體；在服務(wù)內(nèi)容上：將中醫(yī)藥融入防治?？到逃?。中醫(yī)全科醫(yī)療的優(yōu)勢A.中醫(yī)學(xué)在整體觀念指導(dǎo)下，講求辨證論治、三因制宜，長于把握心理、社會、自然因素之間的相互作用和影響，可滿足和實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的個性化、人性化的需要。B.中醫(yī)診療疾病簡便易行，方便實用，無需昂貴的設(shè)備、精密儀器，且療效明顯，十分適宜在社區(qū)開展工作。中醫(yī)學(xué)除有藥物的

14、內(nèi)服、外用外，還有針刺、艾灸、按摩、推拿、正骨、食療等多種預(yù)防治療手段。（3）中醫(yī)全科醫(yī)師定義中醫(yī)全科醫(yī)師是掌握中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)理論和思維方式，熟練運用中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)知識和技能，為社區(qū)群眾提供連續(xù)的、綜合的、可及的中醫(yī)藥服務(wù)的新型醫(yī)師。定位A.是綜合運用中醫(yī)藥理論和技能為社區(qū)居民解決健康問題的服務(wù)者；B.是指導(dǎo)中醫(yī)藥進(jìn)社區(qū)，發(fā)揮社區(qū)中醫(yī)藥應(yīng)用的綜合效益管理者；C.是傳統(tǒng)中醫(yī)藥知識、技能的繼承者；D.是中醫(yī)藥文化的傳播者。中醫(yī)全科醫(yī)師的知識與技能A.與疾病診療和健康照顧有關(guān)的知識與技能；B.以病人為中心的人文科學(xué)的知識與技能；C.與職業(yè)價值觀形成相關(guān)的知識與技能；D.與參與基層衛(wèi)生服務(wù)體系相關(guān)的知識與

15、技能；E.自身和團(tuán)隊業(yè)務(wù)發(fā)展相關(guān)的知識與技能?？傊瑖@著人的健康，以學(xué)統(tǒng)術(shù)，中醫(yī)學(xué)的理論始終是中醫(yī)全科醫(yī)師發(fā)揮作用的基點。中醫(yī)全科醫(yī)師應(yīng)該是一種有著自己的理念、知識、技能和態(tài)度的高素質(zhì)醫(yī)師。（三）比較1.中醫(yī)學(xué)與生物醫(yī)學(xué)的區(qū)別中醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)服務(wù)人的病服務(wù)病的人解決健康問題解決疾病問題注重整體注重部分強(qiáng)調(diào)辨證論治強(qiáng)調(diào)對癥（細(xì)菌、病毒）2.中醫(yī)學(xué)與全科醫(yī)學(xué)的比較點中醫(yī)學(xué)生物醫(yī)學(xué)學(xué)科是社會、自然、人文科學(xué)的最佳結(jié)合，深深植根于中國傳統(tǒng)文化注重倫理勝于病理，科學(xué)性與藝術(shù)性統(tǒng)一理論整體觀念、五臟一體、形與神俱、天人相應(yīng)以人為中心，強(qiáng)調(diào)生物、心理和社會背景臨診辨證論治、個體化治療、綜合適宜技術(shù)了解病人、

16、理解病人、滿足需求、適宜技術(shù)人才培養(yǎng)重醫(yī)德、通國學(xué)、誦經(jīng)典、跟名師、多臨床把態(tài)度放在第一位，強(qiáng)調(diào)社區(qū)實踐服務(wù)模式面向基層面向基層全科醫(yī)學(xué)的“全”字，至少包含了一下幾層含義：主動服務(wù)于社區(qū)的全體居民（全民）；整合內(nèi)、外、婦、兒等臨床?？频姆?wù)（全科）；開展生物-心理-社會服務(wù)模式的照顧（全人）；防治?？到逃惑w化服務(wù)（全醫(yī)）。中醫(yī)全科醫(yī)學(xué)也應(yīng)包含以上幾點：即全民、全科、全人、全面、全醫(yī)，即人民全科醫(yī)。第三節(jié) 中醫(yī)全科醫(yī)療的服務(wù)模式一、以個人為中心的服務(wù)個人：是指社區(qū)中的全體居民包括健康人和病人。健康人：指在身體、精神、社會適應(yīng)能力方面處于完好狀態(tài)。病人：指處于疾病、病患、患病狀態(tài)的人。疾病：指在

17、一定致病因素作用下，人體有序的生命活動遭到破壞，出現(xiàn)功能、代謝和形態(tài)結(jié)構(gòu)的異常變化，存在生物學(xué)上的異常，從而表現(xiàn)為一系列臨床癥狀和體征的生命過程，可以從體格檢查、化驗及其他特殊檢查加以確定。病患：指疾病前期機(jī)體的不適感，可表現(xiàn)一定的癥狀和體征，也有可能僅僅是心理和社會方面的失調(diào)，不一定有生物學(xué)意義上的改變，即有病的感覺。患?。菏且环N社會地位和狀態(tài)，即被他人認(rèn)可處于不健康狀態(tài)。以上三種情況可以單獨、同時或交替存在。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體的疾病、病患、患病狀態(tài)多為機(jī)體在內(nèi)外因素相互作用下出現(xiàn)整體失衡、陰陽失調(diào)、氣血津液失常等反應(yīng)，也就是說病人是既具有疾病特征(微觀世界)，又具有社會文化背景(宏觀世界)的個

18、體。要求醫(yī)者上知天文，下知地理，中知人事，要從生物-心理-社會角度來解決個人健康問題，要做到以個人為中心的服務(wù)。（一）了解背景資料 (p56)1.個人背景；2.所在家庭的背景；3.家庭所處的社區(qū)背景；4.社區(qū)的社會背景。醫(yī)學(xué)之父希波克拉底說 “了解你的病人是什么樣的人，比了解他們患什么病更重要?！保ǘ┓治銮筢t(yī)因素（p57-58）1.健康信念模式：對自身健康的關(guān)心程度，主要涉及求醫(yī)行為的價值和可能性，受兩個主要因素影響：一是對疾病威脅的感受,疾病嚴(yán)重性及個人的易感性;二是對保健行為帶來的利益認(rèn)識.2.疾病因果觀:指病人對自身疾病的因果看法,是病人解釋自身健康問題的理論根據(jù)，個人文化、家庭宗教和

19、社會背景等因素的影響，全科醫(yī)生可以通過與個人討論主要問題如病因、時間、嚴(yán)重性預(yù)后影響擔(dān)憂和治療，從而了解病人的疾病因果觀。3.患病體驗：患病體驗是指病人經(jīng)歷某種疾病時的主觀感受，一般分為十個時期(p 60) 疾病帶來的痛苦體驗是非常個體化的體驗，痛苦包括肉體痛苦，精神的痛苦和道德上的痛苦三個方面，臨床治療上經(jīng)常只關(guān)注緩解病人肉體上的痛苦，而復(fù)視了精神和道德上的痛苦，或肉體、精神、道德的痛苦交錯。4.患病行為： 一個人一旦被確診為疾病時,他就在社會上扮演了病人角色，出現(xiàn)相應(yīng)的病患行為。舉例 (p61)5.病人的角色：處于病患狀態(tài)中，有求醫(yī)的行為和治療行為的社會角色，有其權(quán)力和義務(wù)，如受到社會的尊

20、重和理解，受到社會的照顧和得到治療和休息的機(jī)會，及時就醫(yī)爭取早日康復(fù)，遵守醫(yī)療保健部門有關(guān)規(guī)章制度。（三）理解病人期望1.理解病人對醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的期望。2.理解病人對醫(yī)生服務(wù)技巧與態(tài)度的期望。3.理解病人與醫(yī)生建立朋友式的關(guān)系的期望。4.理解病人有發(fā)揮自身的主觀能動性的期望。5.理解病人對醫(yī)生提供幫助的期望。6.理解病人對醫(yī)生高尚醫(yī)德的期望。7.理解病人對醫(yī)療條件和醫(yī)療環(huán)境的期望。（四）尊重人的需要1.尊重人的生理需要：機(jī)體本能的反應(yīng)如 饑餓、疲勞、睡覺、性欲。2.尊重人的安全需要：如穩(wěn)定、依賴、免受驚嚇、焦慮和混亂折磨的需求，也表現(xiàn)出對體制、法律界限的需求，以及對保護(hù)著實力的要求。3.尊重人的愛和歸宿的需求：給于愛、接受愛。4.尊重人的自尊的需求：滿足自尊的需要,讓人獲得一種自信。5.尊重人的自我實現(xiàn)的需要：個人有一種使自己的潛能得以發(fā)揮、實現(xiàn)自我價值的最高欲望，而健康干擾病人實現(xiàn)自我計劃，醫(yī)生要幫助擺正疾病與健康