中西醫(yī)促醒植物狀態(tài)的策略

1、中西醫(yī)促醒植物狀態(tài)的策略中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院中西醫(yī)結合康復科 中西醫(yī)促醒植物狀態(tài)的策略第一章 植物狀態(tài)的概述第二章 植物狀態(tài)的診斷與鑒別診斷第三章 植物狀態(tài)的中西醫(yī)促醒治療第四章 典型病例分析第一章 植物狀態(tài)的概述植物狀態(tài)的定義植物狀態(tài)的病因病理植物狀態(tài)的流行病學什么是植物狀態(tài)？植物狀態(tài)是一種特殊的意識障礙。什么叫意識？意識是指個體對外界環(huán)境、自身狀況以及它們相互關系的確認。意識活動包括覺醒和意識內(nèi)容兩方面。植物狀態(tài)的定義植物狀態(tài)是對自身及外界的認知功能完全喪失，呼之不應，不能與外界交流，有自發(fā)性或反射性睜眼，偶可發(fā)現(xiàn)視覺追蹤，可有自發(fā)無意義哭笑，對疼痛刺激有回避動作，存在吮吸、咀嚼和

2、吞咽等原始反射，大小便失禁，存在覺醒-睡眠周期。持續(xù)性植物狀態(tài)植物狀態(tài)持續(xù)一個月以上才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)（PVS診斷和療效評分標準簡稱為 “南京標準2001”）。持續(xù)植物狀態(tài)是指顱腦外傷后植物狀態(tài)持續(xù)12個月以上，非外傷性病因導致的植物狀態(tài)持續(xù)3個月以上（神經(jīng)病學8年制）。植物狀態(tài)病因急性顱腦損傷包括創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷性兩種是PVS的最常見原因；變性及代謝性疾病：Alzheimer??；先天發(fā)育異常：包括無腦畸形 植物狀態(tài)病理變化彌漫性軸索損傷 彌漫性皮層層樣壞死 丘腦壞死 混合性病變植物狀態(tài)的流行病學 據(jù)美國多學科學會PVS工作組統(tǒng)計，美國成人總PVS病人1-2.5萬，兒童有0.4-1萬。 國內(nèi)1

3、998年報道約有7-10萬PVS患者，隨著城市工業(yè)化和農(nóng)村城鎮(zhèn)化的加速，推測每年新增的PVS患者約為10萬人。 植物狀態(tài)的流行病學美國每個住院的PVS患者在前三個月的費用約為14.9萬美元（約合人民幣100萬）日本患病率為18.5/10萬人口，每個PVS病人每年需要約10萬美元 植物狀態(tài)的流行病學由于外傷性PVS與非外傷性PVS患者的治療結果不同，即外傷性者意識恢復率高，病人生存質量好，因而有學者將PVS分為外傷性和非外傷性兩大類。關于脫離PVS的機會，外傷性非外傷性，小兒青少年成人 第二章 植物狀態(tài)的診斷植物狀態(tài)的臨床表現(xiàn)植物狀態(tài)的診斷與鑒別診斷植物狀態(tài)的臨床表現(xiàn)病人可睜眼，似乎清醒，實際上

4、意識喪失；無自發(fā)語言，也不能理解別人的語言；植物狀態(tài)的臨床表現(xiàn)眼球可以轉動，呈不持續(xù)的跟蹤動作，如果眼球能有目的地、持續(xù)性跟蹤動作，可能是病人好轉的征兆；植物狀態(tài)的臨床表現(xiàn)對自身和周圍環(huán)境完全缺乏認知；睡眠-覺醒周期可全部或部分存在；植物狀態(tài)的臨床表現(xiàn)肢體有無意識的隨意運動；大、小便失禁或潴留，長期處于植物狀態(tài)有時排便功能可部分恢復；植物狀態(tài)的臨床表現(xiàn)對疼痛刺激可有回避動作；腦干反射存在，如：瞳孔對光反射、睫毛反射、吞咽反射、咳嗽反射等；植物狀態(tài)的臨床表現(xiàn)重要的是體溫、呼吸、心跳、血壓均正常，不需要器械及升壓藥物維持生命，這些是臨床上和腦死亡鑒別最重要的體征。診斷標準（國內(nèi)）植物狀態(tài)(VS)

5、診斷標準共7條（PVS診斷和療效評分標準2001 南京）：1）認知能力喪失，無意識活動，不能執(zhí)行命令；2）能自動睜眼或刺激下睜眼；3）有睡眠-醒覺周期；診斷標準（國內(nèi)）4）可有無目的性眼球跟蹤運動；5）不能理解和表達語言；6）保持自主呼吸和血壓；7）丘腦下部及腦干功能基本保存；植物狀態(tài)持續(xù)一個月以上才能定為持續(xù)性植物狀態(tài)（南京標準 2001） 美國神經(jīng)科學會1. 對自身或周圍缺乏認知，可出現(xiàn)反射性或自發(fā)性睜眼。2. 不能進行有意義的和連貫的聽和書寫交流，眼球通常不能跟蹤靶刺激，偶可出現(xiàn)視覺追蹤，對口語缺乏情感反應。3. 缺乏可理解的言語或說出單詞。美國神經(jīng)科學會4. 偶可出現(xiàn)微笑、皺眉或流淚，

6、然與周圍刺激不相干。5. 睡眠-醒覺周期存在。6. 腦干和脊髓存在反射性活動變化不定。吸吮、噘嘴、咀嚼及吞咽等原始反射可以保存，瞳孔對光反射、強握反射和腱反射可以存在。美國神經(jīng)科學會7. 無任何隨意運動或行為。無獲得性行為動作或模仿動作。對于有害的或不愉快的刺激可有微弱的運動（如退縮或采取某種姿勢）。8. 血壓及心肺功能正常，大小便失禁。美國小兒神經(jīng)科學會1. 醒覺而無認知。2. 睜眼而無意識。3. 無“隨意”活動或行為。4. 無“認知”應答。5. 無“隨意”語言。美國小兒神經(jīng)科學會6. 不能執(zhí)行指令。7. 有自發(fā)性眼球運動但無持續(xù)跟蹤。8. 腦干反射正常，有睡眠-醒覺周期。9.自動呼吸，咀嚼

7、和吞咽障礙。10.大小便失禁。美國多學科綜合的診斷標準1.缺乏對自身及周圍認知，不能和他人交流。2. 缺乏對視、聽、觸或有害刺激作出持續(xù)的、可重復的、有目的的或隨意的行為反應。3. 缺乏語言的理解和表達能力。4. 有睡眠-醒覺周期。美國多學科綜合的診斷標準5. 下丘腦和腦干的自主神經(jīng)功能保存良好。通過醫(yī)療和護理可以生存。6. 大小便失禁。7. 顱神經(jīng)反射（瞳孔、眼頭、角膜、前庭-眼球和作嘔反射）不同程度地保留。日本神經(jīng)外科學會1. 不能自主活動。2. 不能自動進食。3. 大小便失禁。4. 有眼球跟蹤運動，但不認識物體。5. 缺乏可理解的語言，但可能出聲。6. 有時只能執(zhí)行簡單指令（如睜眼、握手

8、）。診斷共性“醒覺；但不自知”植物狀態(tài)的鑒別診斷1昏迷 2最低意識狀態(tài) 3去大腦皮質狀態(tài) 4閉鎖綜合征5腦死亡 1.昏迷昏迷是指意識完全喪失，無自發(fā)睜眼，缺乏覺醒-睡眠周期，任何感覺刺激均不能喚醒的狀態(tài)。是以覺醒度改變?yōu)橹鞯囊庾R障礙。Glasgow昏迷評分表A 睜眼動作 （4分）B 言語反應 （5分）C 運動反應 （6分）2.最低意識狀態(tài) 是一種嚴重的意識障礙形式，意識內(nèi)容受到嚴重損害，意識清晰度明顯降低，但其行為表明存在微弱而肯定的對自身和環(huán)境刺激的認知，有自發(fā)的睜眼和覺醒-睡眠周期。最低意識狀態(tài)診斷要點 確定患者存在有限的、肯定的自我或環(huán)境意識活動:1） 執(zhí)行簡單指令；2） 用姿勢或言語表

9、達是或者否，無論正確與否；3） 表達可理解的言語；4） 有目的行為，包括偶爾發(fā)生的對應于環(huán)境刺激的、非反射性的運動或情感活動。3.去大腦皮質狀態(tài) 大腦皮質廣泛損害導致皮質的功能喪失，而皮質下結構的功能仍然存在。去大腦皮質狀態(tài)診斷要點1) 雙眼凝視或無目的活動，無任何自發(fā)言語，呼之不應，貌似清醒，實無意識。2) 存在覺醒-睡眠周期，但時間是紊亂的。3) 患者缺乏隨意運動，但原始反射活動保留。4) 情感反應缺失，偶爾無意識哭叫或自發(fā)性強笑。去大腦皮質狀態(tài)診斷要點5） 四肢腱反射亢進，病理反射陽性。6） 大小便失禁，腺體分泌亢進。7） 患者表現(xiàn)特殊的身體姿勢，前臂屈曲和內(nèi)收，腕及手指屈曲；雙下肢伸直

10、（強直），足跖曲。4.閉鎖綜合征是指患者雖然意識清楚，但卻不能說話，不能活動的一種特殊表現(xiàn)。因患者不說不動，貌似昏迷，所以又叫假性昏迷。這種綜合征多因橋腦基底部病變所致（多見于腦干血管病變）。閉鎖綜合癥的病理基礎由于橋腦基底部受損，雙側皮質延髓束與皮質脊髓束均被阻斷，外展神經(jīng)核以下的運動性傳出功能喪失，但動眼神經(jīng)與滑車神經(jīng)功能保留，橋腦被蓋網(wǎng)狀結構一般不侵及。 閉鎖綜合征診斷要點意識清楚，能聽懂別人講話，明白問話，可用睜、閉眼或眼球活動示意回答。四肢全癱，雙側病理反射陽性。對疼痛刺激及聲音能感知，聽力正常，偶有偏身感覺障礙，刺激肢體可出現(xiàn)去腦強直。5.腦死亡 腦死亡是腦的全部(特別是腦干)功能

11、的持久且不可逆地喪失，特征是無自主呼吸，必須用呼吸機維持，腦干反射全部喪失。 聯(lián)系與區(qū)別 輔助檢查 腦電圖：PVS的腦電圖(EEG)改變及其診斷價值各家意見不一 ；腦血流和腦代謝：經(jīng)顱多普勒、SPECT、PET-CT可以發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)前循環(huán)血管的血流改變，腦代謝明顯減慢，而后循環(huán)的血流和代謝相對完整。 輔助檢查影像學檢查CT和磁共振影像(MRI) 只能證明大腦灰質和白質有彌散性多灶性病變 ；功能核磁共振成像(fMRI)可以觀察其腦部活動；誘發(fā)電位體感誘發(fā)電位(SEP)是PVS最敏感和最可靠的檢查方法 。第三章 植物狀態(tài)的治療治療的基本原則中西醫(yī)結合促醒治療治療植物狀態(tài)的原則其一，尊重患者生存權；其二

12、，尊重患者及其家屬意愿；其三，尊重法律的原則。植物狀態(tài)的治療昏迷早期，應迅速、全面地采取搶救治療措施，治療病因（如外傷、中風、腦炎、中毒、呼吸心跳驟停等），盡量避免發(fā)展到持續(xù)性植物狀態(tài)。植物狀態(tài)的治療目前對植物狀態(tài)，特別是持續(xù)植物狀態(tài)的診斷和還存在較多的爭議，我們認為應該摒棄對是否是植物狀態(tài)或者是否是持續(xù)植物狀態(tài)的爭論，以恢復患者意識和功能為主要的目的和出發(fā)點進行救治。植物狀態(tài)的治療1. 營養(yǎng)支持2. 感官輸入性刺激治療3. 高壓氧治療4. 亞低溫治療 5. 常用藥物治療植物狀態(tài)的治療6. 物理治療 7. 中醫(yī)對植物狀態(tài)的治療8. 常見并發(fā)癥的治療 植物狀態(tài)的治療是以綜合方法將機體調整至最佳狀

13、態(tài)，促進其自身修復。1.營養(yǎng)支持治療每天需要多少熱量 ?成年人休息狀態(tài)所需熱量105-125.5kJ（25-30kcal）/kg.d碳水化合物、脂肪、蛋白質比例關系?熱量比5 : 3 : 2 1g糖/蛋白質產(chǎn)熱：16 .7kJ（4kcal）；1g脂肪產(chǎn)熱：37 .7kJ（9kcal）； 1.營養(yǎng)支持治療60kg的植物狀態(tài)患者每天需要多少能量？60 x30kcal=1800kcal碳水化合物1800/10X5/4=225g蛋白質=1800/10X3/4=135g脂肪=1800/10X2/9=40g1.營養(yǎng)支持治療嚴重腦外傷的急性期，病人對熱量的需要是平時的140%。為了維持體重和蛋白質更新而進行

14、的營養(yǎng)補充對于防止褥瘡和長期的消耗是必須的。病人營養(yǎng)的種類病人營養(yǎng)按營養(yǎng)物質供給途徑分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩大類腸內(nèi)營養(yǎng)分為經(jīng)口營養(yǎng)和經(jīng)管營養(yǎng)腸外營養(yǎng)分為中心靜脈營養(yǎng)和周圍靜脈營養(yǎng)腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition）腸內(nèi)營養(yǎng)(Enternal nutrition, EN)系經(jīng)口或導管提供營養(yǎng)物質至胃腸道的方法。EN營養(yǎng)素直接經(jīng)腸吸收、利用，更符生理、給藥方便、費用低廉；有助于維持腸黏膜結構和屏障功能完整性的優(yōu)點。腸內(nèi)營養(yǎng)是否可行取決于小腸的吸收功能。腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition)腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition,PN) 是指通過腸道以外的通

15、路即靜脈途徑輸注能量和各種營養(yǎng)素，以達到糾正或預防營養(yǎng)不良，維持營養(yǎng)平衡目的的營養(yǎng)補充方式。靜脈營養(yǎng)的適應癥腸外營養(yǎng)適用于胃腸道功能障礙或衰竭的患者。嚴重的消化系統(tǒng)疾?。ㄏ蜡?、腸炎、短腸綜合癥；中重癥急性胰腺炎、胃腸道梗阻等）大面積燒傷；敗血癥；急性腎衰；腹膜炎；放、化療引起的胃腸道反應2. 感官輸入性刺激治療1.視覺刺激2.聽覺刺激 3.味覺刺激 4.嗅覺刺激 5.淺、深感覺刺激 2. 感官輸入性刺激治療優(yōu)勢1：各種感官輸入性刺激治療可以同時進行 。早期介入，可操作性強，且費用低廉。 2. 感官輸入性刺激治療優(yōu)勢2：多種感覺刺激有利于調節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的緊張度，降低患者醒覺閾值，從而提高大

16、腦皮質網(wǎng)狀系統(tǒng)不正常的抑制狀態(tài)，改善意識障礙，保護正常腦細胞和腦干功能。2. 感官輸入性刺激治療優(yōu)勢3：使VS/PVS患者經(jīng)常暴露于各種不同類型的感覺刺激中，改善患者因長期臥床造成的感覺剝奪，有利于損傷大腦的樹突生長和增加突觸的連通，增加覺醒程度，促使意識恢復。3.高壓氧治療高壓氧治療是目前較為廣泛應用的植物狀態(tài)促醒的方法之一，在高于一個大氣壓的環(huán)境下吸純氧治療疾病的方法。3.高壓氧的機理1 提高血氧張力，增加血氧含量；2 提高組織的氧儲量；3 提高血氧分壓，增加血氧彌散率及組織內(nèi)氧有效彌散距離；3.高壓氧的機理4 對抗自由基導致的腦損傷；5 降低腦血管阻力，改善血流速度；6 降低血黏度、改善

17、微循環(huán)，提高血腦屏障的完整性，激活上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)等功效。高壓氧治療不同的聲音認為高壓氧在植物狀態(tài)促醒治療中，過度治療不僅不能促進患者蘇醒，反而對病人有害。高壓氧的過度治療造成腦白質廣泛脫鞘，損傷，腦室擴大和全腦萎縮現(xiàn)象，導致病變是不可逆，給患者和家屬帶來更大的傷害。4. 什么是亞低溫治療？ 亞低溫治療又稱冬眠療法或人工冬眠，是利用對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，是患者進入休眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使體溫處于可控性的低溫狀態(tài)。 4. 亞低溫治療使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對外界及各種病理刺激的反應減弱，對機體具有保護作用；降低機體的新陳代謝及組織器官的耗氧量；改善血管通透性，減輕腦水腫及

18、肺水腫；減少氧自由基，對抗凋亡，保護腦細胞。5. 常用藥物治療1. 催醒劑：胞二磷膽堿、氯酯醒、醒腦靜、納洛酮等。2. 改善認知功能：腦復康、石杉堿甲、奧拉西坦、安理申、美金剛。5. 常用藥物治療3. 增加腦血流量的藥物：馬來酸桂哌齊特（克林澳）、尼莫地平、 銀杏葉提取物、復方丹參、川芎嗪、葛根素等。4. 神經(jīng)營養(yǎng)藥：神經(jīng)節(jié)苷脂、神經(jīng)生長因子（蘇肽生、恩經(jīng)復等）。6.物理治療(physical therapy， PT)進入植物狀態(tài)后要積極進行早期功能訓練，預防并發(fā)癥和繼發(fā)性損害。一般每小于2 小時更換一次體位，以預防壓瘡、肺部感染發(fā)生及病理模式的形成。6.物理治療(physical thera

19、py， PT)床上良姿位擺放（參照腦卒中） 軟癱期的被動活動 站立訓練 床上良姿位擺放被動活動翻身；被動活動誘發(fā)主動運動；被動運動結合感官輸入性刺激。站立訓練負重防止肌肉萎縮，攣縮；防止骨質疏松。直立改善消化功能，膀胱功能，并能預防并發(fā)癥的發(fā)生。7.中醫(yī)對植物狀態(tài)的治療1 中醫(yī)對植物狀態(tài)的認識2 病因病機 3 中醫(yī)中藥治療4 針灸促醒治療 5 肢體按摩7.1 中醫(yī)對植物狀態(tài)的認識中醫(yī)學中沒有植物狀態(tài)這一名詞，也沒有具體的描述，相關論述散見在中醫(yī)文獻神昏、昏憒、昏厥、昏迷、昏蒙、不省人事及外感熱病、中風、痰證、呆病、脫證等論述中，將其歸屬于神昏范疇 ，是一種特殊的神昏。7.1中醫(yī)對植物狀態(tài)的認識

20、植物狀態(tài)的基本證候主要表現(xiàn)為：睜眼若視，貌似清醒，靜臥不動，不識人事，七竅失司，肢體失用，便溺不知，若給飲食，暫不斃命。 7.1 鑒別診斷神昏：閉目嗜睡，呼之則應，或呼之不應，刺則痛苦，肢竅失用，或肢竅能用，不省人事，不治則斃命。7.2 病因病機 本病的形成大多由于先天不足，顱腦損傷，邪熱犯腦，毒邪入中，窒息缺氧，情志失調，髓海空虛等，造成臟腑失調，氣而逆亂，痰濁上犯，痹阻腦竅，神明受蒙，神機失靈，致使長期昏憒，不識人事。 7.2 病因病機病位在腦，涉及腎、脾、心、肝諸臟。病性乃本虛標實，虛實夾雜。實為痰瘀阻竅，或挾火挾風；虛為氣血不足，脾腎虧虛。 7.3 中藥治療治療總綱：以辯清虛實為要務，

21、總以補虛瀉實為法。若三分實七分虛，則三分瀉七分補；若三分虛七分實，則三分補七分瀉。7.3 中藥治療分期治療：早期以瘀血內(nèi)阻、痰濁蒙竅為主，亦可挾熱、挾風；中期以氣血不足、痰瘀阻閉為主；后期以精氣虧虛、痰瘀阻閉為主。病理關鍵是虛、瘀、痰三端。 7.3 中藥治療早期患者常常伴有高熱，大便不通，中醫(yī)辯證為上焦熱盛，腑氣不通，可給予大承氣湯加減，意在通腑瀉熱，急下存陰。 注意中病即止，切勿傷正。中后期大便不通，多見于濕熱內(nèi)蘊或津虧腸燥，則可清利濕熱或潤腸通便。7.3 中藥治療1) 虛者，補腎益氣，腎主骨生髓，氣主動，氣行則血行，方用左歸丸加參芪2) 瘀者，益氣活血化瘀，氣行則血行，方用補陽還五湯加蜈蚣

22、、土鱉蟲等。3) 痰者，化痰開竅，方用溫膽湯加遠志、菖蒲等。4) 陰陽具虛，滋腎陰，補腎陽，開竅化痰，方用地黃飲子加減。7.4 針灸促醒治療醒腦開竅針法與扶正補虛針刺法相結合。醒腦開竅針法選取百會、四神聰、人中、印堂、攢竹、內(nèi)關、合谷、涌泉；扶正補虛針刺法選中脘、天樞、氣海、關元、足三里、三陰交等穴。 7.4 針灸促醒治療將攢竹、內(nèi)關、合谷、涌泉穴分別連接G-6805電針儀，頻率8-13Hz，疏密波 ，調整刺激強度，由小變大，瞬間到達最大，然后停頓13s，然后將強度變小，重復510次后，將刺激強度調整為“以局部可見肌肉隨脈沖頻率抽動”為度，每日針刺1次，10 d為1個療程，休息35 d后再進行

23、下一療程。7.4 針灸促醒機制探討人中為督脈和手足陽明經(jīng)的交會穴，百會是督脈與足太陽、手足少陽、足厥陰經(jīng)會穴。二穴是臨床常用急救穴，補之，醒腦開竅、振奮陽氣，瀉之，可通陽泄熱，醒腦開竅。 7.4 針灸促醒機制探討內(nèi)關是手厥陰心包經(jīng)“絡”穴，有養(yǎng)心安神、疏通氣血之效，現(xiàn)代研究證實針刺內(nèi)關可及時保護心臟功能，使心肌供氧增加，耗氧降低，泵血能力加強，增加腦灌注量，改善腦循環(huán)。7.4 針灸促醒機制探討涌泉穴為足少陰腎經(jīng)，有調陰潛陽，除煩開竅之效；合谷、足三里均為陽經(jīng)穴，經(jīng)氣旺盛，調節(jié)氣血作用強。諸穴合用可醒腦開竅、調和陰陽氣血、通經(jīng)絡、扶正祛邪，改善元神之府大腦的功能。7.4 針灸促醒機制探討使病人解

24、除大腦皮層的抑制狀態(tài)，通過針刺對這些穴位的強刺激，可激活腦干網(wǎng)覺醒系統(tǒng)的功能，促進腦外傷后持續(xù)性植物狀態(tài)患者的意識恢復，達到促醒作用。 7.5 肢體按摩 (1) 疏通經(jīng)絡，調和氣血； (2) 放松肌肉，防止肌肉攣縮；(3) 提高機體適應環(huán)境的能力。 中西醫(yī)促醒的機制探討1神經(jīng)細胞修復和再生學說；2 腦循環(huán)血流增加及再分配學說；3 機體免疫及遞質和受體學說； 4上行網(wǎng)狀激活學說； 5 神經(jīng)旁路學說。 并發(fā)癥的防治1、肺部感染2、泌尿系感染3、恢復電解質及酸堿平衡4、積極防止褥瘡5、深靜脈血栓癥及肺栓塞第四章 典型病例分析例1：王XX，男，24歲， “四肢活動不利，意識不清3月”。例2：杜XX，男

25、，55歲， “四肢活動不利，意識不清10月”。病例1病例摘要：王XX，男，24歲，四肢活動不利，意識不清3月。3月前被人用鈍器擊傷頭部，頭CT示：左額顳顱板下梭形高密度影，在當?shù)蒯t(yī)院急診行 “左額顳入路血腫清除術并去骨板減壓術” ，生命征平穩(wěn)后轉至北京積水潭醫(yī)院治療，并行左額顳顱骨修補術。2009年9月11日為求促醒治療收入我科。臨床癥見意識不清，有睡眠-覺醒周期，四肢活動不利；經(jīng)口進食，量少；大小便失禁，小便黃，大便3-5日1次；舌紅，苔黃膩，脈弦滑。既往體健，否認食物及藥物過敏史體格檢查：T:36 P:65次/分 R:18次/分 BP:140/100mmHg 意識不清，面色萎黃，鞏膜無黃染

26、，皮膚粘膜無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，心肺無異常，全腹偏硬，未見腹壁靜脈曲張，左下腹可觸及條索狀硬結，肝脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音5次/分，雙下肢無水腫。?？撇轶w:患者意識不清，但可自動睜眼，眼球可以無目的轉動，對聲光無明顯追視；存在睡眠-覺醒周期；肢體偶有無意識的隨意運動，但不能執(zhí)行任何指令。雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，壓眶反射(+)，四肢肌肉萎縮，呈消耗狀態(tài)。四肢肌張力級（改良Ashworth分級）雙側巴氏征（+）。輔助檢查血常規(guī)：Hb：120g/L；尿常規(guī)：隱血（ 3+ ）；血生化：鐵：5.31mmol/L泌尿系B超：左腎盂分離半輸尿管擴張，左腎強回聲，膀胱結石。頭顱C

27、T:腦外傷，左側顱骨減壓，顱骨修補術后改變；左額顳局部組織內(nèi)軟化灶，額葉明顯；幕上腦室擴大，左側額角明顯?；颊吲R床特點1) 患者有無意識的眼球轉動，但不能執(zhí)行命令；2) 能自動睜眼，壓眶反射（+）；3）有睡眠-醒覺周期；4）不能理解和表達語言；5）保持自主呼吸和血壓；6）對光反射存在，可經(jīng)口進食。診斷結合病史，診斷為植物狀態(tài)。治療針對病因治療：患者因頭部外傷致病，已經(jīng)在外院行顱內(nèi)血腫清除，并行顱骨修補術，外傷所致病因已經(jīng)去除。治療1. 營養(yǎng)支持2. 感官輸入性刺激 治療3.常用藥物治療4.物理治療 5.中醫(yī)對植物狀態(tài)的治療6.常見并發(fā)癥的治療并發(fā)癥的治療急則治其標：大便3-5日1次，左下腹可觸

28、及條索狀硬結， 舌紅，苔黃膩，脈弦滑?？紤]中醫(yī)辯證為上焦熱盛，腑氣不通，可給予大承氣湯加減，意在通腑瀉熱，急下存陰。 1劑后大便得通，中病即止，切勿傷正。尿隱血(3+)； B超：腎結石，膀胱結石，輸尿管擴張，給予抗炎止血等對癥處理，并口服排石顆粒。緩則治其本：Hb：120g/L，HCT:37%；血清鐵：5.31mmol/L尿隱血(3+)；B超：腎結石，考慮1.患者攝入不足，造成缺鐵性貧血； 2.泌尿系結石導致出血所致失血性貧血。治療：加強營養(yǎng)，口服補鐵。營養(yǎng)支持患者體重50kg，成年人休息狀態(tài)所需熱量105-125.5kJ（25-30kcal）/kg.d每天需要：50X30kcal=1500k

29、cal給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(TPF) 1000ml相當于1000kcal熱量，適當加入碳水化合物（米粥），蛋白質（奶、豆類），粗纖維（蔬菜），總量在500kcal左右。感官輸入性刺激治療1.視覺刺激2.聽覺刺激 3.味覺刺激 4.嗅覺刺激 5.淺、深感覺刺激 藥物治療口服：甲鈷胺片 0.5mg Tid奧拉西坦 0.8g Tid鹽酸多奈哌齊 5mg Qd藥物治療靜滴：醒腦靜20ml ivgtt Qd；馬來酸桂哌齊特320mg ivgtt Qd；神經(jīng)節(jié)苷脂100mg ivgtt Qd物理治療床上良姿位擺放 肢體被動活動站立訓練中醫(yī)治療中藥治療：以辯清虛實為要務，總以補虛瀉實為法。本患者實多虛少，治宜

30、：清熱，活血便秘：竣下熱結；納差：健脾化濕和胃；發(fā)熱：清熱化痰。中醫(yī)治療針灸治療：將攢竹、內(nèi)關、合谷、涌泉穴分別連接G-6805電針儀，頻率8-13Hz，疏密波 ，調整刺激強度，由小變大，瞬間到達最大，然后停頓13s，然后將強度變小，重復510次后，將刺激強度調整為“以局部可見肌肉隨脈沖頻率抽動”為度，每日針刺1次，10 d為1個療程，休息35 d后再進行下一療程。中醫(yī)治療促進血液循環(huán)，防治肌肉萎縮，預防并發(fā)癥，提高機體適應環(huán)境的能力。1月后查體：患者意識不清，但可自動睜眼，眼球偶有目的轉動，對聲光有一定追視；存在睡眠-覺醒周期；肢體偶有無意識的隨意運動，但不能執(zhí)行任何指令。雙瞳孔等大等圓，對

31、光反射存在，壓眶反射(+)，四肢肌肉瘦削。四肢肌張力級（改良Ashworth分級）雙側巴氏征（+）。2個月后開始站立訓練3個月后查體：患者有一定意識內(nèi)容，能執(zhí)行簡單指令，可自動睜眼，眼球可有目的轉動，對聲光可追視；存在睡眠-覺醒周期；肢體可執(zhí)行一定范圍內(nèi)的隨意運動。雙瞳孔等大等圓，對光反射存在，壓眶反射(+)，四肢肌容有一定恢復。左上肢肌力4級，右上肢3級，左下肢肌力5級，右下肢4級四肢肌張力級（改良Ashworth分級）雙側巴氏征（+）。進入最低意識狀態(tài)，脫離植物狀態(tài)！目前患者可在扶助下行走，可100完成一步指令，能部分完成二步指令，可完成簡單計算，四肢肌力、肌張力基本正常。存在的問題：失語

32、，認知障礙，平衡及協(xié)調性差病例2：病例摘要：杜XX，男，55歲，四肢活動不利，意識不清10月。10月前騎車前往單位不慎摔傷，頭CT示：左額顳頂枕硬膜下血腫，在當?shù)蒯t(yī)院急診行 “左額顳頂枕部硬膜外/下血腫清除術” ；次日頭顱CT示：左側顳頂葉腦挫裂傷灶，伴顱內(nèi)血腫形成。再次行“左側顳頂部顱內(nèi)血腫清除術并去骨瓣減壓術”； 術后16日，患者意識狀態(tài)惡化，復查頭顱CT：右側額顳頂部出現(xiàn)外傷性硬膜下積液， 行“鉆孔沖洗置引流管術”；術后兩天，再次出現(xiàn)外傷性硬膜下積液，再次行 “鉆孔沖洗置引流管術”6個月后，行“顱骨修補術”修補術后病情再度惡化，患者呈昏迷狀態(tài)，行 “右側腦室-腹腔分流術”，術后癥狀未見明

33、顯好轉，再次行“左側腦室-腹腔分流術”，術后患者意識未見明顯好轉，于2008年11月5日為求促醒治療收入我科。臨床癥見：意識不清，有睡眠-覺醒周期，四肢活動不利；鼻飼飲食；大小便失禁，小便黃，大便借助開塞露，3日1次；舌淡，苔薄黃膩，脈弱。既往體健，否認食物及藥物過敏史體格檢查T:36.2 P:70次/分 R:18次/分 BP:120/80mmHg 意識不清，面色萎黃，鞏膜無黃染，皮膚粘膜無出血點和蜘蛛痣，全身淺表淋巴結不大，心肺無異常，腹軟，未見腹壁靜脈曲張，肝脾未及，移動性濁音(-)，腸鳴音3次/分，雙下肢無水腫。專科查體:患者意識不清，呼之不應，但可自動睜眼，對聲光無明顯追視；存在睡眠-

34、覺醒周期；肢體偶有無意識的隨意運動，但不能執(zhí)行任何指令。雙瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，壓眶反射()，雙上肢屈曲，肌張力級（改良Ashworth分級），雙下肢肌肉攣縮，雙足下垂，雙側巴氏征（+），Hoffmann（），踝陣攣（） 。輔助檢查血常規(guī)：大致正常；尿常規(guī)：正常；血生化：鈉：131mmol/L，磷：1.6mmol/L胸部正位片：雙側肺紋理增強，右側中肺野外帶小結節(jié)灶。頭顱CT: 腦外傷，左額顳、右額葉可見大片低密度灶，幕上腦室擴大，以左側為著，雙側腦室可見引流管。患者臨床特點1) 意識不清，呼之不應，對聲光無明顯追視2) 可自動睜眼，壓眶反射（）；3）有睡眠-醒覺周期；4）不能理解和表達語言；5）不能執(zhí)行命令；6）保持自主呼吸和血壓；診斷與鑒別診斷診斷：植物狀態(tài)鑒別診斷：持續(xù)植物狀態(tài)昏迷最低意識狀態(tài)病因：頭部外傷/多次顱腦手術1 “左額顳頂