中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)匯總

1、第二單元循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭心律失?？焖傩孕穆墒С＞徛孕穆墒СＰ呐K性猝死原發(fā)性高血壓冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛心肌梗死心臟瓣膜病病毒性心肌炎心力衰竭心力衰竭基本病因和誘因病理生理臨床分型心力衰竭分期及心功能分級基本病因和誘因病理生理臨床分型.根據(jù)心力衰竭發(fā)生的緩急分為急性心力衰竭和慢性心力衰竭。.根據(jù)心力衰竭的主要部位分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。.根據(jù)心室舒縮功能障礙不同分為收縮性心力衰竭和舒張性心力衰竭。.根據(jù)心排血量的量分為低排血量性心力衰竭和高排血量性心力衰竭。心力衰竭分期及心功能分級I級：患者患有心臟病，但日?；顒恿坎皇芟拗?，一般活動不引

2、起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞 痛。n級：心臟病患者的體力活動受到輕度限制，休息時無自覺癥狀，但平時一般活動下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。出級：心臟病患者體力活動明顯受限，小于平時一般活動即引起上述癥狀。IV級：心臟病患者不能從事任何體力活動。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重。 急性心力衰竭急性心力衰竭四醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷西醫(yī)治療急性心力衰竭(acute heart failure , AHF)指急性的心臟病變引起心肌收縮力明顯降低，或心 室負(fù)荷急性加重而導(dǎo)致心排量顯著、急劇降低，體循環(huán)、肺循環(huán)壓力突然增高，導(dǎo)致組織灌注不足和 /或急性體、肺循環(huán)淤血的臨床綜合征。臨床

3、上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰竭則較少見。臨床表現(xiàn)早期表現(xiàn)原來心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯減低以及心率增加1520次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆。繼續(xù)發(fā)展可出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、睡覺需用 枕頭抬高頭部等；檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及舒張早期或中期奔馬律、P2亢進(jìn)、兩肺尤其肺底部有濕啰音，還可有干濕啰音和哮鳴音，提示已有左心功能障礙。急性肺水腫起病急驟，病情可迅速發(fā)展至危重狀態(tài)。.突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/分；頻繁咳嗽并咯出 大量粉紅色泡沫樣血痰；極重者可因腦缺氧而神志模糊。.急性肺水腫早

4、期可因交感神經(jīng)激活，血壓一過性升高；隨病情持續(xù)，血管反應(yīng)減弱，血壓下降。急性肺水腫如不能及時糾正，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心源性休克。.體征表現(xiàn)為心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，心尖部?？陕劶笆鎻堅缙诒捡R律，肺動脈瓣區(qū)第 二心音亢進(jìn)，兩肺滿布濕性啰音和哮鳴音。心源性休克.持續(xù)低血壓 收縮壓降至90mmH下，或高血壓患者收縮壓降低 60mmHg且持續(xù)30分鐘以上。.組織低灌注狀態(tài) 皮膚濕冷、蒼白和紫綃，出現(xiàn)紫色條紋。心動過速(HR 110次/分)。尿量顯著減少( 20ml/h ),甚至無尿。意識障礙，常有煩躁不安、激動焦慮、恐懼和瀕死感； 收縮壓v 70mmHg可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐

5、漸發(fā)展至意識模糊甚至昏迷。.血流動力學(xué)障礙 PCW自18mmHg心臟排血指數(shù)(CI) s - m2 ( 2.2L/min m2)。.低氧血癥和代謝性酸中毒診斷急性心衰診斷.急性左心衰竭 常見臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴(yán)重患者可 出現(xiàn)急性肺水腫和心源性休克。BNP/NT-proBNP作為心衰的生物標(biāo)志物，對急性左心衰竭診斷和鑒別診斷有肯定價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。.急性右心衰竭主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)如突發(fā)的 呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可做出診斷。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級分級

6、方法有以下幾種，Killip 法適用于基石病因為 AMI的患者；Forrester法多用于心臟監(jiān)護(hù)室、 重癥監(jiān)護(hù)室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級則可用于一般的門診和住院患者。臨床程度分級分級皮膚肺部啰音I級干、暖無口級濕、暖有w級干、冷無/有IV級濕、冷有慢性心力衰竭慢性心力衰竭中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)實驗室檢查及其他檢查診斷鑒別診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治慢性心力衰竭（chronic heart failure, CHF）是由于任何原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和（或）盈盈功能低下的臨床綜合征。主要表現(xiàn)是呼

7、吸困難和疲乏引起的活動耐力降低，和（或）液體潴留導(dǎo)致的肺淤血與外周性水腫。CHF是一種癥狀性疾病，它的特點是病史中有特殊的癥狀（呼吸困難和疲乏），體檢有特殊體征（水腫和肺部啰音）。中醫(yī)病因病機(jī)心衰病位在心，但其發(fā)生發(fā)展與腎、 肺、脾、肝密切相關(guān)?；静C(jī)是心腎陽氣虛衰，飲停血瘀。臨床表現(xiàn)（一）左心衰竭以肺淤血及心排血量降低致器官低灌注表現(xiàn)為主。.癥狀（1）呼吸困難：勞力性呼吸困難是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀?；颊吲P位呼吸困難加重，坐位減輕。夜間陣發(fā)性呼吸困難 時患者常在熟睡后突然憋醒，可伴陣咳，呼吸急促，咯泡沫樣痰或呈哮喘狀 態(tài)，又稱為“心源性哮喘”（輕者坐起數(shù)分鐘即緩解，重者發(fā)生急性肺水腫）。（

8、2）咳嗽、咳痰、咯血（3）其他.體征（1）肺部體征：兩肺底濕性啰音與體位變化有關(guān)；心源性哮喘時兩肺可聞及哮鳴音；胸腔積液 時有相應(yīng)體征。（2）心臟體征：除原有心臟病體征外， 一般均心臟擴(kuò)大、 心率加快，并有肺動脈瓣區(qū)第二音 （P2） 亢進(jìn)、心尖區(qū)舒弓期奔馬律和 /或收縮期雜音、交替脈等。（二）右心衰竭以體循環(huán)靜脈淤血的表現(xiàn)為主。.癥狀 由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐、肝區(qū)脹痛、少尿等。.體征（1）靜脈淤血體征：頸靜脈怒張和/或肝-頸靜脈反流征陽性；黃疸、肝腫大伴壓痛；周圍性紫綃；下垂部位凹陷TIe水腫；胸水和 /或腹水。（2）心臟體征：除原有心臟病體征外，右心室顯著擴(kuò)大，有三尖瓣收

9、縮期雜音。（三）全心衰竭左、右心衰竭均存在，有肺淤血、心排血量降低和體循環(huán)淤血的相關(guān)癥狀和體征。當(dāng)由左心衰發(fā) 展為全心衰時，因右心排血量減少，呼吸困難可因肺淤血改善而有不同程度的減輕?！纠}】左心衰竭時最早出現(xiàn)的癥狀是A.呼吸困難B.咳嗽、咯痰、咯血C.肝-頸靜脈反流征陽性D.急性肺水腫E.少尿正確答案A中醫(yī)辨證論治心肺氣虛證證候：心悸，氣短，肢倦乏力，動則加劇， 神?？却?，面色蒼白，舌淡或邊有齒痕，脈沉細(xì)或虛 數(shù)。治法：補(bǔ)益心肺。方藥：養(yǎng)心湯合補(bǔ)肺湯加減。氣陰虧虛證證候：心悸，氣短，倦怠乏力，面色蒼白，動輒汗出，自汗或盜汗，頭暈，面額暗紅，夜寐不安， 口干，舌質(zhì)紅或淡紅苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)

10、或代。治法：益氣養(yǎng)陰。方藥：生脈散合酸棗仁湯加味。氣虛血瘀證證候：心悸氣短，胸脅滿悶或作痛，脅下痞塊或頸部青筋顯露，面色晦暗，唇青甲紫，舌質(zhì)紫暗 或有瘀點，脈細(xì)澀或結(jié)、代。治法：益氣活血，疏肝通絡(luò)。方藥：人參養(yǎng)榮湯合桃紅四物湯加減。陽虛飲停證證候：心悸，喘息不能臥，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脫痞腹脹，形寒肢冷，大便清泄， 小便短少，舌淡胖或暗淡，苔白滑，脈沉細(xì)無力或結(jié)、代。治法：益氣溫陽，蠲飲平喘。方藥：真武湯加減。如喘促明顯，加參蛤散。心腎陽虛證證候：心悸，氣短乏力，動則氣喘，身寒肢冷，尿少浮腫，腹脹便清，面額暗紅，舌質(zhì)紅少苔， 脈細(xì)數(shù)無力或結(jié)、代。治法：溫補(bǔ)心腎。方藥：桂枝甘草龍骨牡

11、蠣湯合金匱腎氣丸加減。痰飲阻肺證證候：咳喘痰多，或發(fā)熱形寒，倚息不得平臥；心悸氣短，胸悶，動則尤甚，尿少肢腫，或靜脈顯露。舌淡或略青，舌苔白膩或黃膩，脈弦滑或滑數(shù)。治法：宣肺化痰，蠲飲平喘。方藥：三子養(yǎng)親湯合真武湯加減。心律失常心律失常發(fā)生機(jī)制心律失常的分類常用心律失常的藥物1心律失常(cardiac arrhythmia )是指心臟激動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動次序 的異常。引起心律失常的病因有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、心肌炎和風(fēng)濕性心臟病等。另 外，還包括植物神經(jīng)功能失調(diào)、電解質(zhì)紊亂、內(nèi)分泌失調(diào)、麻醉、低溫、藥物及中樞神經(jīng)疾病等。快速性心律失常四醫(yī)病因中醫(yī)病因病機(jī)快速心

12、律失常臨床表現(xiàn)心電圖診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治中醫(yī)病因病機(jī)快速性心律失常病位在心，與肝膽、脾胃、腎、肺諸臟腑密切相關(guān)。 其基本病機(jī)是氣血陰陽虧虛，心失所養(yǎng)；或邪擾心神，心神不寧。臨床表現(xiàn)（略）心電圖診斷.室上性心動過速心率快而規(guī)則，陣發(fā)性室上性心動過速心率多在160220次/分（bpmj）,非陣發(fā)性室上性心動過速心率在70130bpm1P波形態(tài)與竇性不同，出現(xiàn)在 QR瞅群之后則為房室交界性心動過速； 當(dāng)心率過快時，P波往往與前面的 T波重疊，無法辨認(rèn)，故統(tǒng)稱為室上性心動過速。QRSt群形態(tài)通常為室上型，亦可增寬、畸形（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、束支阻滯或預(yù)激綜合征）。ST-T波無變化，發(fā)作中也可以倒置（頻

13、率過快而引起的相對性心肌供血不足）。.過早搏動（1）房性早搏：提早出現(xiàn)的 P波，形態(tài)與竇性 P波不同；P -R秒；QR北態(tài)正常，亦可增 寬（室內(nèi)差異性傳導(dǎo)）或未下傳；代償間歇不完全。（2）房室交界性早搏：提前出現(xiàn)的QR瞅，而其前無相關(guān) P波，如有逆行 P波，可出現(xiàn)在 QRS之前、之中或之后； QRS態(tài)正常，也可因發(fā)生差異性傳導(dǎo)而增寬；代償間歇多完全。（3）室性早搏：QR魏早出現(xiàn)，寬大、畸形或有切跡，時間達(dá)秒；T波亦寬大，其方向與 QRSi波方向相反；代償間歇完全。.室性心動過速3個或以上的室早連發(fā)；常沒有P波或P波與QRS無固定關(guān)系，且 P波頻率比QRSM頻率緩慢；頻率多數(shù)為每分鐘150220

14、次，室律略有不齊；偶有心室奪獲或室性融合波。.房顫與房撲（1）房顫：P波消失，代之以大小不等、形態(tài)不同、間隔不等的f波，頻率為350600次/分；QRS、T波形態(tài)為室上性，但 QRS可增寬畸形（室內(nèi)差異傳導(dǎo)）；大多數(shù)病例，房顫心室 率快而不規(guī)則，多在每分鐘160180次之間；當(dāng)心室率極快而無法辨別f波時，主要根據(jù)心室率完全不規(guī)則及QRSW T波形狀變異診斷。（2）房撲：P波消失，代之以連續(xù)性鋸齒樣F波（各波大小、形態(tài)相同，頻率規(guī)則，為250350次/分）；QR瞅群及T波均呈正常形態(tài)，但偶爾可因室內(nèi)差異性傳導(dǎo)、合并預(yù)激癥候群，或伴 束支傳導(dǎo)阻滯，使其增寬畸形；未經(jīng)治療的心房撲動，常呈 2:1房室

15、傳導(dǎo)?！纠}】A.陣發(fā)性房性心動過速B.陣發(fā)性交界性心動過速C.陣發(fā)性室性心動過速D.心房撲動E.心房顫動QRSM增寬，頻率190次/分，律稍不規(guī)則，P波頻率70次/分，其診斷是P波消失，代之以間距、振幅不等的畸形波，頻率 360次/分，QRS正常，律絕對不規(guī)則，其診斷是正確答案C、E西醫(yī)治療心律失常的藥物治療竇性心動過速 尋找并去除引起竇速的原因；首選3受體阻滯劑；不能使用3受體阻滯劑時，可選用維拉帕米或地爾硫（升卓）。房性期前收縮對于無器質(zhì)性心臟病且單純房性期前收縮者，一般不需治療；癥狀十分明顯者可考慮使用3受體阻滯劑；對于可誘發(fā)諸如室上速、房顫的房性期前收縮應(yīng)給予維拉帕米、普羅帕酮以及胺

16、碘酮等治療。陣發(fā)性室上性心動過速（1）急性發(fā)作的處理：頸動脈按摩能使心率突然減慢。終止發(fā)作藥物治療可選以下藥物：維 拉帕米靜脈注入。普羅帕酮緩慢靜脈推注（如室上速終止則立即停止給藥）。腺昔或三磷酸腺昔 靜脈快速推注。胺碘酮緩慢靜脈推注（適用于室上速伴器質(zhì)性心臟病、心功能不全者）。（ 2）防止發(fā)作：發(fā)作頻繁者，應(yīng)首選經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)以根除治療；藥物有普羅帕酮，必要時伴以阿替洛爾或美托洛爾；發(fā)作不頻繁者不必長年服藥。房顫及房撲房顫的治療：一般將房顫分為 3 種類型：能夠自行終止者為陣發(fā)性房顫；不能自行終止但經(jīng)過治療可以終止者為持續(xù)性房顫；經(jīng)治療也不能終止的房顫為永久性房顫?？刂菩氖衣剩河谰眯苑款澮?/p>

17、般需用藥物控制心室率。常用藥物是 地高辛和3受體阻滯劑；必要時 二藥可以合用。 上述藥物控制不滿意者可以換用地爾硫卓或維拉帕米； 個別難治者也可選用胺碘酮或 行射頻消融改良房室結(jié)；慢- 快綜合征患者需安置起搏器后用藥。中醫(yī)辨證論治心神不寧證證候：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，惡聞聲響，失眠多夢，舌苔薄白，脈虛數(shù)或結(jié)、代。治法：鎮(zhèn)驚定志，養(yǎng)心安神。方藥：安神定志丸加減。氣血不足證證候：心悸氣短，活動尤甚，眩暈乏力，失眠健忘，面色無華，納呆食少，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。治法：補(bǔ)血養(yǎng)心，益氣安神。方藥：歸脾湯加減。陰虛火旺證證候：心悸不寧，心煩少寐，頭暈?zāi)垦＃肿阈臒?，盜汗，耳鳴， 舌質(zhì)紅，少苔，脈

18、細(xì)數(shù)治法：滋陰清火，養(yǎng)心安神。方藥：天王補(bǔ)心丹加減。氣陰兩虛證證候：心悸氣短，頭暈乏力，胸痛胸悶，少氣懶言，自汗盜汗，五心煩熱，失眠多夢，舌質(zhì)紅，少苔，脈虛數(shù)。治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心安神。方藥：生脈散加減。痰火擾心證證候：心悸時發(fā)時止，胸悶煩躁，失眠多夢，口干口苦，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅，舌苔黃膩，脈弦滑。治法：清熱化痰，寧心安神。方藥：黃連溫膽湯加減。心脈瘀阻證證候：心悸不安，胸悶不舒，心痛時發(fā)作，或見唇甲青紫，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀或結(jié)代。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：桃仁紅花煎加減。心陽不振證證候：心悸不安，胸悶氣短，神疲乏力，面色蒼白，形寒肢冷，舌質(zhì)淡白，脈虛弱。治法：溫補(bǔ)心陽，安

19、神定悸。方藥：參附湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減。【例題】治療快速性心律失常心脈瘀阻證，應(yīng)首選A.歸脾湯加減B.天王補(bǔ)心丹加減C.生脈散加減D.黃連溫膽湯加減E.桃仁紅花煎加減正確答案E緩慢性心律失常慢速心律失常四醫(yī)病因中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)心電圖診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治西醫(yī)病因中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)心電圖診斷竇性心動過緩竇性心律；心率在 4060次/分；常伴有竇性心律不齊，嚴(yán)重過緩時可產(chǎn)生逸搏。房室傳導(dǎo)阻滯I度房室傳導(dǎo)阻滯：竇性 P波，每個P波后都有相應(yīng)的 QR創(chuàng)群；P-R間期延長至秒以上。n度房室傳導(dǎo)阻滯：n度I型： P-R期逐漸延長；R-R間隔相應(yīng)地逐漸縮短，直到 P波后無QRS 波群出現(xiàn)，如此

20、周而復(fù)始。n度n型： P-R間期固定（正常或延長）； P波突然不能下傳而 QRS脫 漏。印度房室傳導(dǎo)阻滯：竇性 P波，P-P間隔一般規(guī)則；P波與QRS群無固定關(guān)系；心房速率快于 心室率；心室率由交界區(qū)或心室自主起搏點維持。病態(tài)竇房結(jié)綜合征持續(xù)、嚴(yán)重、有時是突發(fā)的竇性心動過緩；發(fā)作時可見竇房阻滯或竇性停搏；心動過緩與心動過速交替出現(xiàn)，心動過速可以是陣發(fā)性室上速、陣發(fā)性房顫與房撲?！纠}】n度I型傳導(dǎo)阻滯n度n型傳導(dǎo)阻滯C.ni度房室傳導(dǎo)阻滯D.干擾性房室分離e. n度I型竇房傳導(dǎo)阻滯P-R逐個延長，R-R逐次縮短，直至QRSM脫落，周而復(fù)始，其診斷是正確答案AP-P規(guī)則，P-R固定，QRSt間歇

21、性或周期性脫落，其診斷是正確答案B西醫(yī)治療藥物治療竇性心動過緩：有癥狀可用阿托品治療。房室傳導(dǎo)阻滯：I度房室傳導(dǎo)阻滯與n度I型房室傳導(dǎo)阻滯心室率不太慢者，無需接受治療；n度n型與出度房室傳導(dǎo)阻滯如心室率顯著緩慢，伴有血流動力學(xué)障礙，甚至阿-斯綜合征發(fā)作，應(yīng)給予治療：阿托品1mg靜脈注射；異丙腎上腺素14wg/min靜脈點滴，將心室率控制在5070次/分。對于癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)及早給予臨時性或永久性心臟起搏治療。病態(tài)竇房結(jié)綜合征：酌情應(yīng)用阿托品、麻黃素或含服異丙腎上腺素以提高心率。人工心臟起搏適應(yīng)證：伴有臨床癥狀的任何水平的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯。束支-分支水平傳導(dǎo)阻滯，間歇發(fā)生n度n型

22、房室傳導(dǎo)阻滯，有癥狀者；在觀察過程中雖無癥狀，但阻滯程度進(jìn)展、H-V間期100ms者。病竇綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，心室率經(jīng)常低于50次/分，有明確的臨床癥狀，或間歇發(fā)生心室率V 40次/分；或雖無癥狀，但有長達(dá)3秒的R-R間隔。由于頸動脈竇過敏引起的心率減慢，心率或R-R間隔達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，伴有明確癥狀者。有竇房結(jié)功能障礙和/ 或房室傳導(dǎo)阻滯的患者，因其他情況必須采用具有減慢心率作用的藥物治療時，為保證適當(dāng)?shù)男氖衣?，?yīng)植入起搏器。中醫(yī)辨證論治心陽不足證證候：心悸氣短、動則加劇，汗出倦怠，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈虛弱或沉細(xì)而數(shù)。治法：溫補(bǔ)心陽，通脈定悸。方藥：人參四逆湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加

23、減。心腎陽虛證證候：心悸氣短，動則加劇，面色蒼白，形寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，下肢浮腫，舌質(zhì)淡胖，脈沉遲。治法：溫補(bǔ)心腎，溫陽利水。方藥：參附湯合真武湯加減。氣陰兩虛證證候：心悸氣短，乏力，失眠多夢，盜汗，五心煩熱，舌質(zhì)淡紅少津，脈虛弱或結(jié)代。治法：益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)心通脈。方藥：炙甘草湯加減。痰濁阻滯證證候：心悸氣短，心胸痞悶脹滿，痰多，食少腹脹，或惡心，舌苔白膩或滑膩，脈弦滑。治法：理氣化痰，寧心通脈。方藥：滌痰湯加減。心脈痹阻證證候：心悸，胸悶憋氣，心痛時作，舌質(zhì)暗或瘀點、瘀斑，脈結(jié)、代。治法：活血化瘀，理氣通絡(luò)。方藥：血府逐瘀湯加減?！纠}】治療緩慢性心律失常心陽不足證，應(yīng)首選A.人參四逆

24、湯合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減B.參附湯合真武湯加減C.炙甘草湯加減D.滌痰湯加減E.血府逐瘀湯加減正確答案A心臟性猝死心臟性猝死定義和病因臨床表現(xiàn)心電圖檢查診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治預(yù)防臨床表現(xiàn)心臟性猝死的臨床過程常分為 4期：前驅(qū)期、發(fā)病期、心臟驟停期和生物學(xué)死亡期。心電圖檢查臨床常見3種心電圖表現(xiàn)：心室顫動或撲動：心室顫動最多見，心電圖上出現(xiàn)心室顫動或撲動 波；心室靜止：心室完全喪失電活動而處于靜止?fàn)顟B(tài)，心電圖上出現(xiàn)直線；心肌電-機(jī)械分離:心電圖上具有寬而畸形、頻率較慢、較為完整的QRS群，但不產(chǎn)生有效的心肌機(jī)械性收縮，亦稱為深度心血管性虛脫。在上述3種情況中，以心室顫動最多見，特別是急性心肌

25、梗死或急性心肌缺血病人發(fā)生的心搏驟 停，絕大多數(shù)為心室顫動。診斷診斷要點：意識突然喪失；大動脈（頸動脈或股動脈）搏動消失。具有上述兩點即可做出臨床診斷， 應(yīng)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇。由于心音常因受到搶救時外界環(huán)境影響， 故聽診不如摸大動脈可靠。西醫(yī)治療基礎(chǔ)心肺復(fù)蘇主要措施包括暢通氣道、 人工呼吸和人工胸外擠壓， 簡稱ABC airway , circulation , breathing ）。開通氣道人工呼吸：首先進(jìn)行兩次人工呼吸，每次持續(xù)吹氣時間在1秒以上，保證足夠的潮氣量使胸廓起伏。兩次人工通氣后應(yīng)立即胸外按壓。人工呼吸一般選擇口對口，若病人牙關(guān)緊閉，則可改為口對鼻 呼吸。無論是單人還是雙人進(jìn)行心

26、肺復(fù)蘇時，按壓和吹氣比例是30: 2。胸外按壓：是建立人工循環(huán)的主要方法。胸外按壓時，病人應(yīng)置于水平位，頭部不應(yīng)高于心臟水平?；颊邞?yīng)仰臥于硬板床或地上。術(shù)者宜 跪在病人身旁或站在床旁的椅凳上。要按壓在胸骨中下1/3交界處或兩乳頭連線與胸骨交點（2005年指南），按壓時術(shù)者雙臂應(yīng)伸直、雙肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按壓，利用雕關(guān)節(jié)為支 點，以肩臂部力量向下按壓，按壓深度為45cm,按壓頻率為100次/分鐘，按壓應(yīng)規(guī)律地、均勻地、不間斷地進(jìn)行；如有特殊操作（建立人工氣道或者進(jìn)行除顫等），間斷盡量不超過10秒鐘。下壓與放松的時間比為1:1。放松時定位的手掌根不要離開胸骨定位點，僅使胸骨不受任何

27、壓力?！纠}】人工呼吸按壓與吹氣比是:1:1:2:1:2正確答案E中醫(yī)辨證論治氣陰兩脫證證候：神萎倦怠，氣短，四肢厥冷，心煩胸悶，尿少，舌深紅或淡，少苔，脈虛數(shù)或微。治法：益氣救陰。方藥：生脈散加減。痰蒙神竅證證候：神志恍惚，氣粗息涌，喉間痰鳴，口唇、爪甲暗紅，舌質(zhì)暗，苔厚膩或白或黃，脈沉實。治法：豁痰活血，開竅醒神。方藥：菖蒲郁金湯加減。元陽暴脫證證候：神志恍惚，或昏憒不語，面色蒼白，四肢厥冷，舌質(zhì)淡潤，脈微細(xì)欲絕。治法：回陽固脫。方藥：獨參湯或四味回陽飲加減。原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)實驗室檢查及其他檢查診斷（血壓分級及危險分層）鑒別診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證

28、論治預(yù)防中醫(yī)病因病機(jī)高血壓病發(fā)病主要與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切；病因為情志失調(diào)、飲食不節(jié)、久病勞傷、先天 稟賦不足等；主要病理環(huán)節(jié)為風(fēng)、火、 痰、瘀、虛；病機(jī)性質(zhì)為本虛標(biāo)實，肝腎陰虛為本，肝陽上亢、 痰濁內(nèi)蘊(yùn)為標(biāo)?！纠}】中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起高血壓病的病機(jī)性質(zhì)是本虛標(biāo)實，本虛是指A.肝腎陽虛B.肝腎陰虛C.肝脾氣虛D.脾腎陽虛E.脾腎陰虛正確答案B臨床表現(xiàn)高血壓危重癥（1）惡性高血壓：多見于中青年。發(fā)病急驟，血壓顯著升高，舒張壓常130mmHg頭痛，視力減退，視網(wǎng)膜出血、滲出和視神經(jīng)乳頭水腫。腎功能損害明顯，出現(xiàn)蛋白尿、血尿、管型尿，迅速發(fā) 生腎功能不全。如不及時治療，可因腎功能衰竭、心力衰竭或急性

29、腦血管病而死亡。（2）高血壓危象：因緊張、疲勞、寒冷、嗜銘細(xì)胞瘤發(fā)作、突然停服降壓藥等誘因，小動脈發(fā)生強(qiáng)烈痙攣，血壓急劇上升，影響重要臟器血液供應(yīng)而產(chǎn)生危急癥狀。在高血壓早期與晚期均可發(fā)生。危象發(fā)生時，出現(xiàn)頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊等嚴(yán)重癥狀，以及伴有痙 攣動脈（椎-基底動脈、頸內(nèi)動脈、視網(wǎng)膜動脈、冠狀動脈等）累及相應(yīng)的靶器官缺血癥狀。（3）高血壓腦?。喊l(fā)生在重癥高血壓患者，由于過高的血壓超過了腦血流自動調(diào)節(jié)范圍，腦組 織血流灌注過多引起腦水腫。臨床表現(xiàn)以腦病的癥狀與體征為特點，表現(xiàn)為彌漫性嚴(yán)重頭痛、嘔吐、 意識障礙、精神錯亂，甚至昏迷、局灶性或全身抽搐。診斷（血壓分級

30、及危險分層）按血壓水平分類和分級高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，非同日 3次測量血壓，收縮壓a140mmH4口/或舒 張壓A90mmHg收縮壓140mmHgF口舒張壓v 90mmH的單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?， 目前正在使用降壓藥物，血壓雖然低于140/90mmHg也診斷為高血壓。診斷（血壓分級及危險分層）分類收縮壓（mmHg舒張壓正常血壓120和140和/或901級高血壓（輕度）140159和/或90 992級高血壓（中度）160179和/或1001093級高血壓（重度）180和/或110單純收縮期高血壓140和90按心血管風(fēng)險分層其他危險因素和病史血壓（mmHg1級高血

31、壓2級高血壓3級高血壓無低危中危高危12個其他危險因素中危中危很高危）1個其他危險因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危西醫(yī)治療治療原則血壓控制目標(biāo)值在患者能耐受的情況下，逐步降壓達(dá)標(biāo)。一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓/舒張壓）降至140/90mmHg以下；60歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmH下，如能耐受還可進(jìn)一步降低;伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至 130/80mmHg以下，腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標(biāo)為v140/90mmHg降壓藥物的應(yīng)用降壓藥物種類及作用特點目前常用降壓藥物可歸納為五大類

32、，即利尿劑、3受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑（CCB、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ ACEI）和血管緊張素H受體阻滯劑（ ARB 。中醫(yī)辨證論治肝陽上亢證證候：頭暈頭痛，口干口苦，面紅目赤，煩躁易怒，大便秘結(jié)，小便黃赤，舌質(zhì)紅苔薄黃，脈弦 細(xì)有力。治法：平肝潛陽。方藥：天麻鉤藤飲加減。痰濕內(nèi)盛證證候：頭暈頭痛，頭重如裹，困倦乏力，胸悶，腹脹痞滿，少食多寐，嘔吐痰涎，肢體沉重，舌 胖苔膩，脈濡滑。治法：祛痰降濁。方藥：半夏白術(shù)天麻湯加減。瘀血內(nèi)停證證候：頭痛經(jīng)久不愈，固定不移，頭暈陣作，偏身麻木，胸悶，時有心前區(qū)痛，口唇發(fā)綃，舌紫， 脈弦細(xì)澀。治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯加減。肝腎陰虛證證候：頭暈耳鳴

33、，目澀，咽干，五心煩熱，盜汗，不寐多夢，腰膝酸軟，大便干澀，小便熱赤， 舌質(zhì)紅少苔，脈細(xì)數(shù)或弦細(xì)。治法：滋補(bǔ)肝腎，平潛肝陽。方藥：杞菊地黃丸加減。腎陽虛衰證證候：頭暈眼花，頭痛耳鳴，形寒肢冷，心悸氣短，腰膝酸軟，夜尿頻多，大便清薄，舌淡胖， 脈沉弱。治法：溫補(bǔ)腎陽。方藥：濟(jì)生腎氣丸加減。【例題】患者，男，65歲。高血壓病史多年，頭暈耳鳴，目澀，咽干，五心煩熱，盜汗，不寐多夢，腰 膝酸軟，大便干澀，小便熱赤，脈細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅少苔。其證型是A.肝陽上亢證B.痰濕內(nèi)盛證C.肝腎陰虛證D.瘀血內(nèi)停證E.腎陽虛衰證正確答案C冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病危險因素西醫(yī)分型冠心病一級與二級預(yù)

34、防冠狀動脈粥樣硬化性心臟病是指冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄或阻塞導(dǎo)致心肌缺血缺氧而引起 的心臟病，它與冠狀動脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病，亦稱缺血性心臟病。 心絞痛心絞痛西醫(yī)病因、病理、發(fā)病機(jī)制中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)實驗室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治中醫(yī)病因病機(jī)本病中醫(yī)病因主要為寒邪內(nèi)侵、飲食失調(diào)、情志失節(jié)、勞倦內(nèi)傷、年邁體虛等，在這些病因的作 用和影響下，發(fā)生臟腑功能失常，心脈痹阻而發(fā)胸痹。本病病位在心，涉及肝、肺、脾、腎等臟。本病是以氣虛、氣陰兩虛及陽氣虛衰為本，血瘀、寒 凝、痰濁、氣滯為標(biāo)的本虛標(biāo)實病證。臨床表現(xiàn)癥狀心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要臨床表現(xiàn)，典型

35、心絞痛的五大癥狀特點如下：.部位 主要在胸骨體中段或上段之后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小 指，或至頸、咽或下頜部。.性質(zhì)胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，也可有燒灼感。.誘因發(fā)作常由體力勞動或情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮等）所誘發(fā)，飽食、寒冷、吸 煙、心動過速、休克等亦可誘發(fā)。.持續(xù)時間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)漸消失，很少超過 15分鐘。.緩解方式休息或舌下含用硝酸甘油能在幾分鐘內(nèi)使之緩解。實驗室檢查及其他檢查心電圖可發(fā)現(xiàn)心肌缺血，是診斷心絞痛最常用的檢查方法。靜息時心電圖約半數(shù)患者在正常范圍，也可能有陳舊性心肌梗死的改變或非特異性ST段和T波異常，有時出現(xiàn)

36、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯或室性、房性期前收縮等心律失常。心絞痛發(fā)作時心電圖絕大多數(shù)患者可出現(xiàn)暫時性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低R ,發(fā)作緩解后恢復(fù)?！纠}】心絞痛發(fā)作時，心電圖的改變是波高尖B.異常Q波段水平壓低以上D.完全性右束支傳導(dǎo)阻滯間期延長正確答案 C實驗室檢查及其他檢查心電圖運動負(fù)荷試驗運動方式主要為分級活動平板或踏車。運動中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖改變主要以ST段水平型或下斜型壓低A （ J點后6080毫秒）持續(xù)2分鐘為運動試驗陽性標(biāo)準(zhǔn)。心電圖連續(xù)動態(tài)監(jiān)測胸痛發(fā)作時相應(yīng)時間的缺血性ST-T 改變有助于心絞痛的診斷。冠狀動脈造影對冠心病具有確診價值。主要指征為：可疑心絞痛而無創(chuàng)檢

37、查不能確診者；積極藥物治療時心絞痛仍較重；中危、高危組的不穩(wěn)定型心絞痛擬行血管重建治療者。一般認(rèn)為，腔直徑減少70% 75%A上會嚴(yán)重影響血供，50%- 70%t也有一定意義。診斷與鑒別診斷診斷診斷要點 根據(jù)典型的發(fā)作特點和體征，結(jié)合存在的冠心病危險因素，除外其他原因所致的心絞痛，一般即可確立診斷。分型穩(wěn)定型心絞痛（穩(wěn)定型勞力性心絞痛）不穩(wěn)定型心絞痛主要包括：初發(fā)勞力型心絞痛： 病程在 2 個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛 （從無心絞痛或有心絞痛病史但在近半年 內(nèi)未發(fā)作過心絞痛）。惡化勞力型心絞痛：病情突然加重，表現(xiàn)為胸痛發(fā)作次數(shù)增加，持續(xù)時間延長，誘發(fā)心絞痛的活動閾值明顯減低，硝酸甘油緩解癥狀的作用減弱

38、，病程在 2 個月之內(nèi)。靜息心絞痛：心絞痛發(fā)生在休息或安靜狀態(tài)，發(fā)作持續(xù)時間相對較長，含硝酸甘油效果欠佳， 病程在 1 個月內(nèi)。梗死后心絞痛：指 AMI發(fā)病24小時后至1個月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛：休息或一般活動時發(fā)生的心絞痛，發(fā)作時心電圖顯示ST段暫時性抬高。鑒別診斷急性心肌梗死疼痛部位與心絞痛相仿， 但性質(zhì)更劇烈， 持續(xù)時間多超過30 分鐘， 可長達(dá)數(shù)小時，可伴有心律失常、心力衰竭和 / 或休克，含用硝酸甘油多不能使之緩解。心電圖中面向梗死部位的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，和/或同時有異常Q波（非ST段抬高性心肌梗死則多表現(xiàn)為ST段下移和/或T波改變）。實驗室檢查示白細(xì)胞計數(shù)增高、紅細(xì)胞沉降率增

39、快、心肌壞死標(biāo)記物（肌紅蛋白、肌鈣蛋白 l 或 T、 CK-MB等）增高?！纠}】患者，男， 54 歲。常于安靜時突發(fā)胸骨后疼痛，心電圖示有關(guān)導(dǎo)聯(lián) ST 段抬高。診斷為心絞痛，其類型是穩(wěn)定型變異型臥位型中間型惡化型正確答案 B西醫(yī)治療發(fā)作時的治療.休息 發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后癥狀即可消除。. 藥物治療 較重的發(fā)作，可使用作用較快的硝酸酯制劑。（1）硝酸甘油：可用，置于舌下含化，迅速為唾液所溶解而吸收，12分鐘即開始起作用，約半小時后作用消失。對92%的患者有效，其中76%在3 分鐘內(nèi)見效。 硝酸異山梨酯：可用 510mg舌下含化，25分鐘見效，作用維持 23小時。還有供噴 霧吸入

40、用的制劑。中醫(yī)辨證論治心血瘀阻證證候：胸痛較劇，如刺如絞，痛有定處，入夜加重，伴有胸悶，日久不愈，或因暴怒而致心胸劇痛，舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，舌下絡(luò)脈青紫迂曲，脈弦澀或結(jié)、代。治法：活血化瘀，通脈止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。痰濁閉阻證證候：胸悶痛如窒，氣短痰多，肢體沉重，形體肥胖，納呆惡心，舌苔濁膩，脈滑。治法：通陽泄?jié)幔硖甸_痹。方藥：瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯。陰寒凝滯證證候：卒然胸痛如絞，感寒痛甚，形寒，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈沉細(xì)或沉緊。治法：辛溫通陽，開痹散寒。方藥：枳實薤白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減。氣虛血瘀證證候：胸痛隱隱，遇勞則發(fā)，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌質(zhì)淡暗，胖

41、有齒痕，苔薄白，脈緩弱或結(jié)、代。治法：益氣活血，通脈止痛。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。氣陰兩虛證證候：胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，頭暈?zāi)垦＃臒┒鄩?，或手足心熱，舌紅少津，脈細(xì)弱或結(jié)、代。治法：益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。方藥：生脈散合炙甘草湯加減。心腎陰虛證證候：胸悶痛，心悸盜汗，虛煩不寐，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，舌紅少苔，脈沉細(xì)數(shù)。治法：滋陰益腎，養(yǎng)心安神。方藥：左歸丸加減。心腎陽虛證證候：心悸而痛，胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸汗出，畏寒，肢冷，下肢浮腫，腰酸無力，面 色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。冶法：益氣壯陽，溫絡(luò)止痛。方藥：參附湯合右歸丸加減?！纠}】某男，54歲

42、，曾診為冠心病。卒然胸痛如絞，形寒，四肢不溫，冷汗自出，心悸氣短，舌質(zhì)淡 紅，苔白，脈沉緊，宜用A.瓜簍戴白半夏湯合滌痰湯B.枳實就白桂枝湯合當(dāng)歸四逆湯加減C.補(bǔ)陽還五湯加減D.血府逐瘀湯加減E.參附湯合右歸丸加減正確答案B心肌梗死心肌梗死四醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制及病埋中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷四醫(yī)治療中醫(yī)辨證淪治預(yù)防中醫(yī)病因病機(jī)基本病機(jī)為心脈痹阻不通， 心失所養(yǎng)。病性本虛標(biāo)實，本虛是氣虛、陽虛、陰虛，以心氣虛為主; 標(biāo)實為寒凝、氣滯、血瘀、痰阻，以血瘀為主。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）先兆患者在發(fā)病前數(shù)日有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅(qū)癥狀，其中

43、以新 發(fā)生心絞痛（初發(fā)型心絞痛）或原有心絞痛加重（惡化型心絞痛）為最突出。心絞痛發(fā)作較以往頻繁、 程度較劇、持續(xù)較久、硝酸甘油療效差、誘發(fā)因素不明顯。（二）癥狀.疼痛 是最先出現(xiàn)的癥狀，疼痛部位和性質(zhì)與心絞痛相同，但誘因多不明顯，且常發(fā)生于安靜 時，程度較重，持續(xù)時間較長，可達(dá)數(shù)小時或更長，休息和含用硝酸甘油片多不能緩解。少數(shù)患者無 疼痛，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。.全身癥狀有發(fā)熱、心動過速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由壞死物質(zhì)被吸收所引起。.胃腸道癥狀 疼痛劇烈時常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，重癥者可發(fā)生呃逆。.心律失常 以24小時內(nèi)最多見，以室性心律失常最多， 尤其是室性

44、期前收縮。 室顫是AMI早期, 特別是入院前主要的死因。.低血壓和休克 主要是心源性，為心肌廣泛（40%）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反 射引起的周圍血管擴(kuò)張屬次要，有些患者尚有血容量不足的因素參與。.心力衰竭主要是急性左心衰竭，為梗死后心臟舒縮力顯著減弱或不協(xié)調(diào)所致。（三）體征幾乎所有患者都有血壓降低。部分患者可出現(xiàn)心臟濁音界輕度至中度增大，心尖區(qū)第一心音減弱，可出現(xiàn)第四心音（心房性）奔馬律，少數(shù)有第三心音（心室性）奔馬律；可有與心律失常、休克或心 力衰竭相關(guān)的其他體征。（四）并發(fā)癥.乳頭肌功能不全或斷裂 發(fā)生率達(dá)50%.心室壁瘤.心肌梗死后綜合征.栓塞.心臟破裂實驗室檢查及其他檢查心電

45、圖1.特征性改變ST段抬高性AMI其心電圖表現(xiàn)特點為：ST段抬高呈弓背向上型，在面向壞死區(qū)周圍心肌損傷區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。寬而深的Q波（病理性 Q波），在面向透壁心肌壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。T波倒置，在面向損傷區(qū)周圍心肌缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)上出現(xiàn)。2.定位和定范圍部位特征性心電圖改變導(dǎo)聯(lián)前間壁V1 V3前壁V3 V5廣泛前壁V1 V6下壁口、W、aVF高側(cè)壁I、aVL正后壁V7 V8右心室V3RV5R血清心肌壞死標(biāo)志物肌紅蛋白測定有助于早期診斷。肌鈣蛋白I （CTnI）或T （CTnT）是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物。肌酸激酶同工酶（CK-MB其增高的程度能較準(zhǔn)確地反映梗死的范圍，其高峰出現(xiàn)時間是否提

46、前有助于判斷溶栓治療是否成功?！纠}】前間壁心肌梗死特征性心電圖改變，見于、V4、V5、V2、V3、V4、V5、V2、V3、I、aVLE. n、出、aVF正確答案C診斷與鑒別診斷診斷具備下列3條標(biāo)準(zhǔn)中2條：缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動態(tài)演變；血清心肌壞死標(biāo) 記物濃度的動態(tài)改變。鑒別診斷心絞痛發(fā)作持續(xù)時間一般在 15分鐘以內(nèi)，不伴惡心、嘔吐、休克、心衰和嚴(yán)重心律失常不伴血 清酶增高，心電圖無變化或有ST段暫時性壓低或抬高。西醫(yī)治療心肌再灌注治療溶栓療法-溶栓療法的適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證.心前區(qū)疼痛持續(xù)30分鐘以上，硝酸甘油不能緩解.心電圖兩個或以上導(dǎo)聯(lián) ST段抬高，肢導(dǎo)聯(lián)，胸導(dǎo)聯(lián).起病時間w

47、6小時.年齡W 75歲禁忌證.半個月內(nèi)有活動性出血，手術(shù)、活體組織檢查、心肺復(fù)蘇等病史.高血壓控制不滿意，180/110mmHg.高度懷疑主動脈夾層者.既往有出血性腦血管病史或半年內(nèi)有缺血性腦血管病史（包括 TIA）.各種血液病、出血性疾病和出血傾向者.糖尿病視網(wǎng)膜病變.嚴(yán)重肝腎疾病或其他惡性疾病冠狀動脈再通的判斷指標(biāo)直接指標(biāo)間接指標(biāo)冠狀動脈造影顯示再通心電圖抬高的ST段于2小時內(nèi)回降50%胸痛2小時內(nèi)基本消失2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常血?# CK-MB聿值提前出現(xiàn)（14小時內(nèi)）中醫(yī)辨證論治氣滯血瘀證證候：胸中痛甚，胸悶氣促，煩躁易怒，心悸不寧，脫腹脹滿，唇甲青暗，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑， 脈沉弦

48、澀或結(jié)、代。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：血府逐瘀湯加減。寒凝心脈證證候：胸痛徹背，心痛如絞，胸悶憋氣，形寒畏冷，四肢不溫，冷汗自出，心悸短氣，舌質(zhì)紫暗, 苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。治法：散寒宣痹，芳香溫通。方藥：當(dāng)歸四逆湯合蘇合香丸加減。痰瘀互結(jié)證證候：胸痛劇烈，如割如刺，胸悶如窒，氣短痰多，心悸不寧，腹脹納呆，惡心嘔吐，舌苔濁膩， 脈滑。治法：豁痰活血，理氣止痛。方藥：瓜簍戴白半夏湯合桃紅四物湯加減。氣虛血瘀證證候：胸悶心痛，動則加重，神疲乏力，氣短懶言，心悸自汗，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)暗淡，苔 薄白，脈細(xì)弱無力或結(jié)、代。治法：益氣活血，祛瘀止痛。方藥：補(bǔ)陽還五湯加減。氣陰兩虛證證候：胸悶心痛

49、，心悸不寧，氣短乏力，心煩少寐，自汗盜汗，口干耳鳴，腰膝酸軟，舌紅，苔 少或剝脫，脈細(xì)數(shù)或結(jié)、代。治法：益氣滋陰，通脈止痛。方藥：生脈散合左歸飲加減。陽虛水泛證證候：胸痛胸悶，喘促心悸，氣短乏力，畏寒肢冷，腰部、下肢浮腫，面色蒼白，唇甲淡白或青 紫，舌淡胖或紫暗，苔滑，脈沉細(xì)。治法：溫陽利水，通脈止痛。方藥：真武湯合拿勞大棗瀉肺湯加減。心陽欲脫證證候：胸悶憋氣，心痛頻發(fā)，四肢厥逆，大汗淋漓，面色蒼白，口唇發(fā)綃，手足青至節(jié)，虛煩不 安，甚至神志淡漠或突然昏厥，舌質(zhì)青紫，脈微欲絕。治法：回陽救逆，益氣固脫。方藥：參附龍牡湯加減?！纠}】患者，冠心病史3年。胸痛徹背，心痛如絞，胸悶憋氣，形寒畏冷，四

50、肢不溫，冷汗自出，心悸 氣短，舌質(zhì)紫暗，苔薄白，脈沉細(xì)或沉緊。其證型是A.冠心病心絞痛，氣陰兩虛證.冠心病心絞痛，氣陰兩虛證C.冠心病心絞痛，寒痰痹阻證D.急性心肌梗死，痰瘀痹阻證E.急性心肌梗死，寒凝心脈證正確答案E心臟瓣膜病心臟瓣膜病西醫(yī)病因、病理中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室檢查及其他檢查診斷與鑒別診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治中醫(yī)病因病機(jī)本病病位在心，多累及心肝兩臟，發(fā)病尚涉及腎、脾、肺。基本病機(jī)為正虛邪入、痹阻心脈。臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥（一）臨床表現(xiàn)1.二尖瓣狹窄（1）癥狀：二尖瓣中度狹窄（瓣口面積v 1.5cm2）時始有明顯癥狀。1）呼吸困難：為最常見的早期癥狀。多先有勞力性呼吸困難。2

51、）咯血：可為首發(fā)癥狀。3）咳嗽：可能與支氣管黏膜淤血水腫易患支氣管炎，或左心房增大壓迫左主支氣管有關(guān)。4）聲音嘶?。?2）體征1）重度二尖瓣狹窄：常有“二尖瓣面容”，雙顴紺紅。2）二尖瓣狹窄的心臟體征：心尖區(qū)可聞及第一心音（ S）亢進(jìn)和開瓣音（提示前葉尚較柔軟、 活動度好，如瓣葉鈣化僵硬，則 S1減弱，開瓣音消失）；心尖區(qū)有低調(diào)的隆隆樣舒張中晚期雜音， 左側(cè)臥位較響，局限，不傳導(dǎo)，?？捎|及舒張期震顫。二尖瓣關(guān)閉不全1）癥狀：輕度二尖瓣關(guān)閉不全可終身無癥狀；嚴(yán)重反流有心排出量減少，首先出現(xiàn)較突出癥 狀是疲乏無力，肺淤血的癥狀如呼吸困難出現(xiàn)較晚?？┭僖姟：笃诔霈F(xiàn)右心衰及體循環(huán)淤血癥狀。2）體征視

52、診：心尖搏動向左下移位。觸診：心尖搏動向左下移位，常呈抬舉性。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，后期亦可向右擴(kuò)大。聽診：心尖部第一心音減弱；心尖部較粗糙的吹風(fēng)樣全收縮期雜音、范圍廣泛，常向左腋下及左 肩胛下角傳導(dǎo)，并可掩蓋第一心音；肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、分裂；心尖區(qū)可聞及第三心音。主動脈瓣狹窄1）癥狀：出現(xiàn)較晚。呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄常見的“三聯(lián)征”。1）呼吸困難：勞力性呼吸困難為常見首發(fā)癥狀（晚期肺淤血引起，見于90%的有癥狀患者）；進(jìn)而可發(fā)生陣發(fā)性夜間呼吸困難、端坐呼吸和急性肺水腫。2）心絞痛：見于60%的有癥狀患者，常由運動誘發(fā)，休息后緩解（心肌缺血所致，極少數(shù)可由瓣膜的鈣質(zhì)

53、栓塞冠狀動脈引起，部分同時患冠心?。?。3）暈厥或近似暈厥2）體征視診：心尖搏動向左下移位。觸診：心尖搏動向左下移位，呈抬舉性；主動脈瓣區(qū)可出現(xiàn)收縮期震顫。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大。聽診：心尖部第一心音正常；主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失，可聽到高調(diào)、粗糙的遞增 - 遞減 型收縮期雜音， 向頸部傳導(dǎo)， 可有收縮早期噴射音， 甚至因左室射血時間延長可出現(xiàn)第二心音逆分裂。其他體征：重度狹窄可有收縮壓降低，脈壓減小，脈搏細(xì)弱。后期可有心衰體征。主動脈瓣關(guān)閉不全1）癥狀：可多年無癥狀，甚至可耐受運動；最先的主訴常為心悸、心前區(qū)不適、頭部強(qiáng)烈搏動感等（與心搏量增多有關(guān)）；晚期始出現(xiàn)左心室衰竭表現(xiàn)；心絞痛較主

54、動脈瓣狹窄時少見；常有體 位性頭昏，暈厥罕見。2）體征視診：顏面較蒼白，頸動脈搏動明顯，心尖搏動向左下移位且范圍較廣，可見點頭運動及毛細(xì)血 管搏動。觸診：心尖搏動向左下移位并呈抬舉性，有水沖脈。叩診：心濁音界向左下擴(kuò)大，心腰明顯，呈靴形。聽診：心尖部第一心音減弱；主動脈瓣區(qū)第二心音減弱或消失；主動脈瓣第二聽診區(qū)可聞及嘆氣樣遞減型舒張期雜音，可向心尖部傳導(dǎo)，前傾位和深吸氣更易聽到；心尖部有柔和的吹風(fēng)樣收縮期雜音；重度關(guān)閉不全，尚可在心尖區(qū)聞及舒張中期柔和低調(diào)隆隆樣雜音，系反流血液沖擊二尖瓣前葉所 致?？捎袆用}槍擊音及杜氏雙重雜音。（二）并發(fā)癥心力衰竭 是風(fēng)心病最常見的并發(fā)癥和致死原因，約發(fā)生于7

55、0%的患者。心律失常 以心房顫動最常見。栓塞 最常見于二尖瓣狹窄伴房顫病人。感染性心內(nèi)膜炎肺部感染診斷與鑒別診斷診斷二尖瓣狹窄 根據(jù)勞力性呼吸困難、咳嗽（咯血）、聲音嘶啞等癥狀，以及二尖瓣面容，心尖 區(qū)隆隆樣DM拍擊性Si、P2亢進(jìn)，二尖瓣開瓣音等可支持臨床診斷；超聲心動圖檢查結(jié)果是可靠的診 斷依據(jù)。二尖瓣關(guān)閉不全 心尖區(qū)出現(xiàn)收縮期雜音，伴左心房室增大，診斷可以成立，確診有賴超聲心 動圖。主動脈瓣狹窄 主動脈瓣區(qū)噴射性收縮期雜音，向頸部傳導(dǎo)。典型主動脈瓣狹窄雜音時，較易 診斷。如合并關(guān)閉不全和二尖瓣損害，多為風(fēng)心病。主動脈瓣關(guān)閉不全 有典型主動脈瓣關(guān)閉不全的舒張期雜音伴周圍血管征， 可診斷為主

56、動脈瓣 關(guān)閉不全。急性重度反流者早期出現(xiàn)左心室衰竭，X線心影正常而肺淤血明顯。慢性如合并主動脈瓣或二尖瓣狹窄，支持風(fēng)心病診斷。超聲心動圖可助確診。中醫(yī)辨證論治氣陰兩虛證證候：心悸氣短，倦怠乏力，頭暈?zāi)垦＃嫔珶o華，動則汗出，自汗或盜汗，夜寐不寧，口干， 舌質(zhì)紅或淡紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)無力或促、結(jié)、代。治法：益氣養(yǎng)陰，寧心復(fù)脈。方藥：炙甘草湯加味。氣虛血瘀證證候：心悸氣短，面色晦暗，口唇青紫，頸靜脈怒張，胸脅滿悶，脅下痞塊，或痰中帶血，舌有 紫斑、瘀點，脈細(xì)澀或結(jié)、代。治法：益氣養(yǎng)心，活血通脈。方藥：獨參湯合桃仁紅花煎加減。心腎陽虛證證候：心悸，喘息不能平臥，顏面及肢體浮腫，或伴胸水、腹水，脘痞腹

57、脹，形寒肢冷，大便溏 瀉，小便短少，舌體胖大，質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力或結(jié)、代。治法：溫補(bǔ)心腎，化氣行水。方藥：參附湯合五苓散加減。陽虛水泛證證候：喘促氣急，痰涎上涌，咳嗽，咯粉紅色泡沫痰，顏面灰白，口唇青紫，汗出肢冷，煩躁不 安，舌質(zhì)暗紅，苔白膩，脈細(xì)促。治法：溫腎助陽，瀉肺行水。方藥：真武湯合拿勞大棗瀉肺湯加減。心陽虛脫證證候：心悸煩躁，呼吸短促，不能平臥，喘促不寧，額汗不止，精神萎靡，唇甲青紫，四肢厥冷, 舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)微欲絕。治法：補(bǔ)虛固脫。方藥：參附湯加減。病毒性心肌炎病毒性心肌炎西醫(yī)病因、發(fā)病機(jī)制中醫(yī)病因病機(jī)臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥實驗室檢查及其他檢查診斷西醫(yī)治療中醫(yī)辨證論治西醫(yī)病因、

58、發(fā)病機(jī)制病因很多病毒都可能引起心肌炎，其中以腸道病毒包括柯薩奇A B組病毒，孤兒(ECHO病毒，脊髓灰質(zhì)炎病毒等為常見，尤其是柯薩奇B組病毒(CVB占30%- 50%此外，人類腺病毒、流感病毒、風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、腦炎病毒、肝炎(A、B、C型)病毒及HIV等都能引起心肌炎。發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為病毒對心肌的直接損傷和繼發(fā)性免疫損傷是主要的發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)病因病機(jī)本病病位在心，與肺脾關(guān)系密切；正氣不足，邪毒侵心是發(fā)病的關(guān)鍵。心、肺、脾虛為本，熱毒、濕毒、飲、瘀為標(biāo)；邪毒先傷肺、脾，繼損心、腎，而成本虛標(biāo)實、虛實夾雜之證。臨床表現(xiàn)1.癥狀(1)病毒感染表現(xiàn)：多數(shù)患者發(fā)病前13周內(nèi)有呼吸道或消化道感染的

59、病史。表現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、咳嗽、全身不適、乏力等“感冒”樣癥狀，或惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀。(2)心臟受累表現(xiàn)：病毒感染 13周后，患者出現(xiàn)心悸、氣短、心前區(qū)不適或隱痛，重者呼吸 困難、浮腫等。大部分患者以心律失常為主訴或首發(fā)癥狀；少數(shù)患者無明顯癥狀；還有極少數(shù)患者發(fā) 生阿-斯綜合征、心力衰竭、心源性休克或猝死。.體征(1)心率增快：心率增快與發(fā)熱不平衡，休息及睡眠時亦快；或心率異常緩慢，均為心肌炎的 可疑征象。(2)心臟擴(kuò)大：輕者可無擴(kuò)大，一般為暫時性擴(kuò)大。(3)心音改變：聽診心尖區(qū)可有第一心音減弱，和/或聞及病理性第三心音，或呈鐘擺聯(lián)律或胎心律。(4)心臟雜音和心包摩擦音：心室擴(kuò)大引起相對

60、性二尖瓣關(guān)閉不全，在心尖區(qū)可聞及收縮期雜 音；心包受累時可聞及心包摩擦音。.并發(fā)癥(1)心律失常：各種心律失常極常見，以早搏和房室傳導(dǎo)阻滯最多見；惡性室性心律失常或嚴(yán) 重心臟傳導(dǎo)阻滯是導(dǎo)致本病患者猝死的主要原因。(2)心力衰竭：可有頸靜脈怒張、肺部啰音、肝腫大、舒張期奔馬律，重者可出現(xiàn)心源性休克。中醫(yī)辨證論治熱毒侵心證證候：發(fā)熱微惡寒，頭身疼痛，鼻塞流涕，咽痛口渴，口干口苦，小便黃赤，心悸氣短，胸悶或 隱痛，舌紅苔薄黃，脈浮數(shù)或結(jié)、代。治法：清熱解毒，寧心安神。方藥：銀翹散加減。濕毒犯心證證候：發(fā)熱微惡寒，惡心欲嘔，腹脹腹痛，大便稀清，困倦乏力，口渴，心悸，胸悶或隱痛，舌 紅苔黃膩，脈濡數(shù)或促