恩澤醫(yī)療中心(集團(tuán))恩澤醫(yī)院

1、恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量手冊(cè) 恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量手冊(cè)病區(qū) . 目錄目錄使用說(shuō)明科室醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)管理方案科室質(zhì)量與安全管理小組病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組護(hù)理部（普通病區(qū)）目標(biāo)管理護(hù)理單元目標(biāo)管理責(zé)任書護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案病區(qū)護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)院級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查反饋及整改（每季）科級(jí)護(hù)理質(zhì)量檢查反饋及整改（每月）科室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)科室不良事件及改進(jìn)（不良事件詳見(jiàn)AERS報(bào)告平臺(tái)）護(hù)理行政查房反饋整改（每季）科室滿意度反饋及整改（每月）科室質(zhì)量與安全管理小組會(huì)議記錄 備注：護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)及護(hù)理質(zhì)量檢查反饋可詳見(jiàn)護(hù)理管理電子

2、平臺(tái)或護(hù)理質(zhì)量自查登記本使用說(shuō)明本手冊(cè)適用范圍：科室推進(jìn)患者安全目標(biāo)以及質(zhì)量專項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)的項(xiàng)目。要求對(duì)醫(yī)院和科室存在的質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，并運(yùn)用科學(xué)的質(zhì)量工具，保證改進(jìn)效果。運(yùn)用工具包括：PDCA，1+3，六西格瑪,A3 ,QCC ,精益管理工具等。對(duì)照科室現(xiàn)狀，實(shí)施持續(xù)改進(jìn)，針對(duì)不同的問(wèn)題，選擇上述質(zhì)量工具，分階段實(shí)施改進(jìn)。資料記錄方式：質(zhì)量問(wèn)題發(fā)現(xiàn)記錄單、持續(xù)改進(jìn)表單記錄、PPT、會(huì)議記錄、護(hù)理質(zhì)量自查記錄。根據(jù)項(xiàng)目改進(jìn)計(jì)劃，定期記錄項(xiàng)目推進(jìn)實(shí)施情況，項(xiàng)目改進(jìn)過(guò)程中可按照周、月、季度、半年、年為單位，進(jìn)行表單記錄，包括項(xiàng)目量表的數(shù)據(jù)收集記錄。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施過(guò)程中會(huì)議作定期記錄，參會(huì)者簽名。項(xiàng)

3、目完成結(jié)題后部分課題以PPT形式保存。科室醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)制度科室以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，質(zhì)量管理貫穿臨床服務(wù)工作全過(guò)程，把醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)納入各項(xiàng)工作中；科室應(yīng)健全質(zhì)量管理，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人；科室成立醫(yī)療/護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組，專(兼)職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療/護(hù)理質(zhì)量與安全管理及持續(xù)改進(jìn)工作；科室開(kāi)展質(zhì)量管理教育，督促醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故，保證醫(yī)患權(quán)利；建立獎(jiǎng)懲制度，醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查結(jié)果與個(gè)人考評(píng)掛鉤，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的真正落實(shí)。臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)管理方案一、護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)成員組長(zhǎng)：陳

4、姬雅成員：王飛、李萍、沈蓉、陳巧、陳麗麗、陳雅文、毛玲紅、葛玲飛、戴錦二、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員職責(zé)1.在分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行管理。2.每季度召開(kāi)委員會(huì)成員會(huì)議1次，需要時(shí)根據(jù)實(shí)際情況可隨時(shí)召開(kāi)會(huì)議。3.及時(shí)制定和修改各項(xiàng)規(guī)章制度和規(guī)范要求，并監(jiān)督檢查各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。4.及時(shí)匯報(bào)工作情況以及在平時(shí)工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題。5.針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行評(píng)估、分析、討論、找出問(wèn)題及整改措施，提出系統(tǒng)改進(jìn)意見(jiàn)。6.及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量，提出獎(jiǎng)罰處理意見(jiàn)。7.委員會(huì)成員有權(quán)向護(hù)理部提出合理的建議和意見(jiàn)。三、會(huì)議召開(kāi)由護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)組長(zhǎng)牽頭，定期召開(kāi)會(huì)議，常規(guī)召開(kāi)時(shí)間為季度次月第二周，

5、如有變化根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整，需提前通知各成員。四、會(huì)議內(nèi)容1.季度優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)比結(jié)果討論。2.季度質(zhì)量獎(jiǎng)評(píng)比結(jié)果討論。3.護(hù)理安全相關(guān)不良事件討論分析。4.護(hù)理季度重點(diǎn)工作開(kāi)展的計(jì)劃討論。5.護(hù)理相關(guān)流程及標(biāo)準(zhǔn)的修改討論和定稿。恩澤醫(yī)院護(hù)理部2018年10月1日科室質(zhì)量與安全管理小組科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量管理小組職責(zé)如下：各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他相關(guān)人員3-5人組成；結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人；負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控資料收集，定期進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，開(kāi)展

6、持續(xù)監(jiān)控工作，監(jiān)控內(nèi)容：3.1質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)3.1.1合理用藥3.1.2輸血3.1.3病案質(zhì)量3.1.4院內(nèi)感染3.1.5外科術(shù)后并發(fā)癥3.1.6重返類指標(biāo),如一周內(nèi)非計(jì)劃再入院人次等3.1.7其他3.2管理類指標(biāo)3.2.1平均住院日待術(shù)日3.2.2醫(yī)藥比例3.2.3不良事件3.2.4醫(yī)療糾紛3.2.5病人/員工投訴3.2.6 各種認(rèn)證過(guò)程中不符合項(xiàng)目3.2.7醫(yī)療/護(hù)理等質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)等質(zhì)量改進(jìn)：當(dāng)上述監(jiān)控內(nèi)容發(fā)生異常時(shí)，科室質(zhì)量管理小組需選擇合適的質(zhì)量管理工具，如PDCA、1+3、六西格瑪?shù)乳_(kāi)展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，并有相關(guān)記錄等；質(zhì)量教育：負(fù)責(zé)科室員工質(zhì)量意識(shí)教育，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與質(zhì)量改進(jìn)與病人安全

7、項(xiàng)目；質(zhì)量反饋：定期召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)議，反饋科室質(zhì)量改進(jìn)與病人安全項(xiàng)目，將有關(guān)信息提供給科室員工?？剖屹|(zhì)量管理小組人員名單組長(zhǎng)：成員：病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組病區(qū)護(hù)理單元是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，護(hù)士長(zhǎng)是病區(qū)護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組職責(zé)如下：負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。對(duì)科室質(zhì)量自查存在的主要問(wèn)題及護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目組檢查中存在的問(wèn)題提出整改措施，并負(fù)責(zé)監(jiān)控落實(shí)。負(fù)責(zé)科室年度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的制訂和實(shí)施工作。病區(qū)護(hù)理質(zhì)量管理小組人員名單組長(zhǎng)：成員：臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院護(hù)理部目標(biāo)管理（2018年）維度項(xiàng)目名稱年度目標(biāo)值數(shù)據(jù)采集人關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)/觀察指

8、標(biāo)紅黃綠卡分類跟蹤頻率患者就醫(yī)體驗(yàn)滿意度（%）90 楊艷穎關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)90綠卡，85-90黃卡，85紅卡月患者患者進(jìn)口工程滿意度（%）80楊艷穎關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)80綠卡，75-80黃卡，75紅卡月患者職工進(jìn)口工程滿意度（%）80 楊艷穎關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)80綠卡，75-80黃卡，75紅卡月患者患者出口工程滿意度（%）90 楊艷穎關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)90綠卡，85-90黃卡，85紅卡月患者職工出口工程滿意度（%）90 楊艷穎關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)90綠卡，85-90黃卡，85紅卡月患者出院回訪滿意度（%）90 楊艷穎觀察指標(biāo)90綠卡，85-90黃卡，85紅卡月患者訂送餐滿意度（%）88 楊艷穎觀察指標(biāo)88綠卡，83-88黃卡，83紅卡月患者急

9、診滯留患者10：30前入住率（%）60李萍關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)60綠卡，50-60黃卡，50紅卡月患者治療飲食訂餐率（%）82 陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)82綠卡，82-78黃卡，78紅卡月患者2018年每輸液數(shù)呼叫次數(shù)較2017年降低25/15陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)25綠卡，15-25黃卡，15紅卡（智能輸液管控科室）/15綠卡，5-15黃卡，5紅卡月患者2018年每床日呼叫次數(shù)較2017年降低25/15陳巧觀察指標(biāo)25綠卡，15-25黃卡，15紅卡（智能輸液管控科室）/15綠卡，5-15黃卡，5紅卡月患者呼叫鈴響應(yīng)率（%）95 陳巧觀察指標(biāo)95綠卡，90-95黃卡，90紅卡月患者檢查手術(shù)運(yùn)送空跑次數(shù)（例）3陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)3綠卡

10、，4-5黃卡，5紅卡月患者早問(wèn)執(zhí)行率（%）95 陳巧觀察指標(biāo)95綠卡，90-95黃卡，90紅卡月患者晚安執(zhí)行率（%）95 陳巧觀察指標(biāo)95綠卡，90-95黃卡，90紅卡月患者病區(qū)環(huán)境噪音控制70各護(hù)士長(zhǎng)觀察指標(biāo)70綠卡，70-80黃卡，80紅卡月患者計(jì)劃（明日）出院率（%）72陳巧觀察指標(biāo)72綠卡，72-68黃卡，68紅卡月患者一站式辦理出院手續(xù)率（%）85 陳巧觀察指標(biāo)85綠卡，78-85黃卡，78紅卡月患者出院回訪執(zhí)行率（%）95 陳巧觀察指標(biāo)95綠卡，90-95黃卡，90紅卡月患者住院患者門診復(fù)診預(yù)約率（%）80陳巧觀察指標(biāo)80綠卡，80-70黃卡，70紅卡月安全與質(zhì)量跌倒/墜床發(fā)生例次

11、0陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)0為綠卡，1例紅卡月安全與質(zhì)量用藥錯(cuò)誤發(fā)生例次0陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)0為綠卡，1例紅卡月安全與質(zhì)量非計(jì)劃拔管發(fā)生例次0陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)0為綠卡，1例紅卡月安全與質(zhì)量非預(yù)期壓瘡發(fā)生例次0陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)0為綠卡，1例紅卡月安全與質(zhì)量異物遺留發(fā)生例數(shù)（外科片區(qū)）0陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)0為綠卡，1例紅卡月安全與質(zhì)量、不良事件漏報(bào)例次0陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)0為綠卡，1例紅卡月安全與質(zhì)量?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理成績(jī)90陳巧觀察指標(biāo)90綠卡，85-90黃卡，85紅卡季安全與質(zhì)量護(hù)理文書書寫質(zhì)量90陳巧觀察指標(biāo)90綠卡，85-90黃卡，85紅卡季安全與質(zhì)量夜查房護(hù)理質(zhì)量95陳巧觀察指標(biāo)95綠卡，90-95黃卡，90紅卡季安全與質(zhì)量病歷返修率

12、（%）8陳巧觀察指標(biāo)8綠卡，8-10黃卡，10紅卡月安全與質(zhì)量輔助檢查準(zhǔn)備不合格率（%）1陳燕觀察指標(biāo)1綠卡，1-2黃卡，2紅卡月安全與質(zhì)量術(shù)前準(zhǔn)備不合格率（%）1.6王飛觀察指標(biāo)1.6綠卡，1.6-3黃卡，3紅卡月安全與質(zhì)量圍手術(shù)期飲食管理合格率（%）80王飛觀察指標(biāo)80綠卡，80-70黃卡，70紅卡月安全與質(zhì)量一科一品評(píng)估95陳巧觀察指標(biāo)95綠卡，90-95黃卡，90紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)實(shí)習(xí)帶教工作滿意度（%）90陳麗麗關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)90綠卡，85-90黃卡，85紅卡月學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)規(guī)培帶教工作滿意度（%）90陳麗麗關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)90綠卡，85-90黃卡，85紅卡半年學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)通科護(hù)理?？颇芰φJ(rèn)證90陳麗麗觀

13、察指標(biāo)90綠卡，85-90黃卡，85紅卡年學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)醫(yī)護(hù)協(xié)作例次1陳麗麗觀察指標(biāo)1綠卡，0紅卡月學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)二級(jí)以上護(hù)士外出學(xué)習(xí)覆蓋率（%）100翁靈燕觀察指標(biāo)100%綠卡，95-100黃卡，95紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)在職護(hù)士急救知識(shí)認(rèn)證率（%）100陳麗麗關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)100%綠卡，95-100黃卡，95紅卡年學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)急救知識(shí)認(rèn)證通過(guò)率（%）100陳麗麗關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)100%綠卡，95-100黃卡，95紅卡年學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)論文（二級(jí)及以上論文）1陳麗麗觀察指標(biāo)1綠卡，0紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)護(hù)理課題申報(bào)1陳麗麗觀察指標(biāo)1綠卡，0紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)護(hù)理創(chuàng)新專利申請(qǐng)（例/年）1翁靈燕觀察指標(biāo)1綠卡，0紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)持續(xù)質(zhì)量

14、改進(jìn)項(xiàng)目(例）1陳麗麗關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)1綠卡，0紅卡月學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)護(hù)理運(yùn)營(yíng)善建議2陳巧觀察指標(biāo)2綠卡，1黃卡，0紅卡月學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)科室參加院級(jí)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目1陳巧觀察指標(biāo)1綠卡，0紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)護(hù)理人員參與院級(jí)管理人次1.5陳巧/陳麗麗/翁靈燕觀察指標(biāo)1.5綠卡，1-0.5黃卡，0.5紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)護(hù)士離職率（%）1.5翁靈燕觀察指標(biāo)1.5綠卡，其他紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)健康教育出醫(yī)院次數(shù)1翁靈燕觀察指標(biāo)1綠卡，0紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)結(jié)構(gòu)性訪談人數(shù)2陳巧觀察指標(biāo)2綠卡，1黃卡，0紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)結(jié)構(gòu)性訪談覆蓋率100陳巧觀察指標(biāo)100綠卡，95-100黃卡，95紅卡季學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)?？平】到逃颊邊⑴c人次4王丹丹觀察

15、指標(biāo)4綠卡，2-3黃卡，1紅卡月財(cái)務(wù)護(hù)理工作飽和比（%）75陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)75綠卡，70-75黃卡，70紅卡月財(cái)務(wù)床位使用率（%）95陳巧觀察指標(biāo)95綠卡，90-95黃卡，90紅卡月財(cái)務(wù)每床日不可收費(fèi)耗材支出（元）10陳巧關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)10綠卡，10-5黃卡，5紅卡月財(cái)務(wù)按病種付費(fèi)超標(biāo)準(zhǔn)例次1盧雪芬觀察指標(biāo)1綠卡，其他紅卡月專科服務(wù)能力糖尿病?？品?wù)能力王丹丹觀察指標(biāo)?？菩〗M季度根據(jù)?？瓢l(fā)展制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，季度反饋季?？品?wù)能力居家專科服務(wù)能力李丹觀察指標(biāo)?？菩〗M季度根據(jù)?？瓢l(fā)展制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，季度反饋季?？品?wù)能力靜療專科服務(wù)能力李慧觀察指標(biāo)?？菩〗M季度根據(jù)?？瓢l(fā)展制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，季度反饋季?？品?wù)能力疼

16、痛?？品?wù)能力沈蓉觀察指標(biāo)?？菩〗M季度根據(jù)專科發(fā)展制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，季度反饋季?？品?wù)能力傷口造口專科服務(wù)能力李萍觀察指標(biāo)?？菩〗M季度根據(jù)?？瓢l(fā)展制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，季度反饋季專科服務(wù)能力中醫(yī)護(hù)理?？品?wù)能力鄭路亞觀察指標(biāo)?？菩〗M季度根據(jù)?？瓢l(fā)展制定評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，季度反饋季備注：1.指標(biāo)來(lái)源醫(yī)院真北、優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、改善醫(yī)療服務(wù)行動(dòng)計(jì)劃、護(hù)理部年度重點(diǎn)工作2.責(zé)任人按更新頻率于每月20日前進(jìn)行更換，并打印圖表（或標(biāo)記數(shù)字），張貼在戰(zhàn)略墻；3.如數(shù)據(jù)顯示紅色區(qū)域，責(zé)任人應(yīng)了解相關(guān)信息，知曉問(wèn)題現(xiàn)狀、原因、及下一步行動(dòng)計(jì)劃，便于向相關(guān)院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)4.綠卡：目標(biāo)值；黃卡：目標(biāo)值目標(biāo)值*0.95；

17、紅卡：目標(biāo)值*0.95臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心（集團(tuán)）恩澤醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案為促進(jìn)我院護(hù)理質(zhì)量持續(xù)提高，規(guī)范護(hù)理人員行為，促進(jìn)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)，滿足以病人為中心的護(hù)理要求，組建一支既有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)又有理論基礎(chǔ)的質(zhì)量管理隊(duì)伍，為提高臨床護(hù)理品質(zhì)提供堅(jiān)強(qiáng)后盾和有力保障，為爭(zhēng)創(chuàng)三級(jí)甲等醫(yī)院做好充分的準(zhǔn)備。經(jīng)研究決定，在全院護(hù)理系統(tǒng)中建立護(hù)理質(zhì)量與安全改進(jìn)網(wǎng)絡(luò)組織，制訂護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案。1 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理組織架構(gòu)1.1 組織關(guān)系：護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)下設(shè)護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組，各護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組工作在護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)指導(dǎo)下開(kāi)展；科室設(shè)相應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)小組的質(zhì)改員。1.2 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目：設(shè)優(yōu)質(zhì)護(hù)

18、理組、護(hù)理病歷組、護(hù)理專科小組質(zhì)控組3大護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組。臨床護(hù)理組負(fù)責(zé)優(yōu)質(zhì)護(hù)理質(zhì)控，主要是按照優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用追蹤法進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理病歷組負(fù)責(zé)存檔病歷、運(yùn)行病歷、臨床路徑檢查，護(hù)理?？菩〗M負(fù)責(zé)?？瀑|(zhì)控。1.3 人員組成：每個(gè)小組設(shè)組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)各1名。科室質(zhì)改員每項(xiàng)目1名。1.4 組織架構(gòu)圖1.5 各級(jí)護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織人員1.5.1 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)成員詳見(jiàn)護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)文件。1.5.2 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目組成員詳見(jiàn)附錄1：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組人員一覽表。1.5.3 各護(hù)理單元質(zhì)量改進(jìn)小組詳見(jiàn)各科室名單1.5.4 科室質(zhì)量改進(jìn)員：由各科室質(zhì)量改進(jìn)小組決定。2 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)

19、改進(jìn)各級(jí)組織職責(zé)2.1 護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)職責(zé)見(jiàn):護(hù)理質(zhì)量與安全委員會(huì)管理方案。2.2 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目小組職責(zé)2.2.1 確定評(píng)估重點(diǎn)：根據(jù)上季度問(wèn)題組內(nèi)討論確定本季度跟蹤的重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。2.2.2 實(shí)施管理：對(duì)負(fù)責(zé)病區(qū)進(jìn)行日常質(zhì)量指導(dǎo)、控制和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)等管理工作。2.2.3 培訓(xùn)指導(dǎo)：對(duì)負(fù)責(zé)病區(qū)進(jìn)行相關(guān)理論培訓(xùn)和臨床實(shí)踐指導(dǎo)工作。2.2.4 提供資料：每季度向護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)提交負(fù)責(zé)病區(qū)監(jiān)控結(jié)果數(shù)據(jù)及分析資料，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。2.2.5 為醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量與安全管理提供決策。2.2.6 針對(duì)小組工作中存在的問(wèn)題，及時(shí)召開(kāi)小組會(huì)議，商討解決方案。2.3 科室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組職責(zé)2

20、.3.1 負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作。2.3.2 對(duì)科室質(zhì)量自查存在的主要問(wèn)題及護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目組檢查中存在的問(wèn)題提出整改措施，并負(fù)責(zé)監(jiān)控落實(shí)。2.3.3 負(fù)責(zé)科室年度持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的制訂和實(shí)施工作。3 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)各級(jí)人員職責(zé)3.1 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目小組組長(zhǎng)職責(zé)3.1.1 了解組員，建立組內(nèi)良好的人際關(guān)系。3.1.2 整合全體組員的意志、觀念、做法。3.1.3 領(lǐng)導(dǎo)組員積極參與質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)。3.1.4 擬訂與執(zhí)行質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)計(jì)劃。3.1.5 鼓勵(lì)組員踴躍發(fā)言及養(yǎng)成自動(dòng)自發(fā)的精神。3.2 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目小組組員職責(zé)3.2.1 配合組長(zhǎng)工作，參加組內(nèi)各項(xiàng)活動(dòng)。3.2.2 負(fù)責(zé)具

21、體項(xiàng)目及措施的實(shí)施和落實(shí)工作。3.3 科室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)員職責(zé)3.3.1 負(fù)責(zé)科室護(hù)理質(zhì)量自查和日常監(jiān)控工作。3.3.2 配合護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目組，負(fù)責(zé)相應(yīng)項(xiàng)目的調(diào)研、資料收集、改進(jìn)措施落實(shí)及監(jiān)控工作。3.3.3 配合護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)科室相應(yīng)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目的培訓(xùn)工作。4 護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)要求4.1 各項(xiàng)目總分值均為100分，達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)具體見(jiàn)下表，評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)詳見(jiàn)護(hù)理管理平臺(tái)各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。序號(hào)評(píng)審項(xiàng)目達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)序號(hào)評(píng)審項(xiàng)目達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)1基礎(chǔ)護(hù)理90分21配置中心質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)90分2專科護(hù)理90分22門急診管理質(zhì)量（加查）90分3用藥安全90分23門診辦護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)90分4危重患者護(hù)理90分24手術(shù)室管

22、理質(zhì)量（二）90分5急救管理90分25手術(shù)室管理質(zhì)量（三）90分6核心制度( 查對(duì)/輸血）90分26手術(shù)室管理質(zhì)量（一）90分7病房管理90分27注射室護(hù)理質(zhì)量（一）90分8結(jié)構(gòu)90分28注射室護(hù)理質(zhì)量（二）90分9結(jié)果90分29血液透析室護(hù)理質(zhì)量（一）90分10圍手術(shù)期護(hù)理90分30血液透析室護(hù)理質(zhì)量（二）90分11護(hù)理病歷書寫質(zhì)量90分31消毒供應(yīng)科管理質(zhì)量（一）90分12病區(qū)夜間/節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量90分32消毒供應(yīng)科管理質(zhì)量（二）90分13消防安全90分33疼痛管理質(zhì)量檢查表90分14消毒隔離90分34糖尿病護(hù)理質(zhì)量檢查表90分15臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)90分35壓瘡質(zhì)量90分16下班前

23、5分鐘工作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)90分36靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量檢查表90分17優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)90分37功能診斷中心質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)90分18新生兒科專科護(hù)理質(zhì)量90分3819產(chǎn)房?？谱o(hù)理質(zhì)量90分3920重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)理質(zhì)量90分404.2 護(hù)理質(zhì)量檢查成績(jī)與護(hù)理單元考核及季度質(zhì)量獎(jiǎng)掛鉤。5 護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案5.1 護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)小組組全面檢查：實(shí)行護(hù)理部總協(xié)調(diào)，召集人負(fù)責(zé)制。5.1.1檢查內(nèi)容臨床護(hù)理單元：設(shè)3個(gè)召集人，各臨床護(hù)理單元分片負(fù)責(zé)，每季由各召集人負(fù)責(zé)，利用追蹤法進(jìn)行全面護(hù)理質(zhì)量大檢查，產(chǎn)科包括產(chǎn)房?？谱o(hù)理質(zhì)量，兒科包括新生兒?？谱o(hù)理質(zhì)量檢查，采取日常隨機(jī)抽查的方法，檢查成績(jī)和匯總反饋資料由各

24、質(zhì)量改進(jìn)小組組長(zhǎng)于每季度最后一月25日前提交護(hù)理部。特殊科室：按照各特殊科室相應(yīng)的護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。夜間/節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量，護(hù)士長(zhǎng)總值班對(duì)當(dāng)天檢查的科室按照當(dāng)月夜查房重點(diǎn)內(nèi)容及夜間/節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量、下班前5分鐘工作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。5.1.2 檢查方法：規(guī)定護(hù)士長(zhǎng)與護(hù)理部檢查頻次。類別項(xiàng)目檢查要求普通病區(qū)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)護(hù)理每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查?？谱o(hù)理每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查用藥安全每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查危重患者護(hù)理每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查急救管理每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查核心制度( 查對(duì)/輸血）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查病房管理每月護(hù)士

25、長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查結(jié)構(gòu)每季護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查結(jié)果每季護(hù)士長(zhǎng)自查圍手術(shù)期護(hù)理每季護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查病區(qū)夜間/節(jié)假日護(hù)理質(zhì)量護(hù)理部每月檢查消防安全每月護(hù)士長(zhǎng)自查消毒隔離每季護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查臨床護(hù)理教學(xué)質(zhì)量評(píng)估護(hù)理部每半年檢查下班前5分鐘工作評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部每月檢查護(hù)理病歷書寫質(zhì)量護(hù)理部每季度抽查4份病歷優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部每季度檢查特殊單元護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)新生兒科?？谱o(hù)理質(zhì)量(加查）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查產(chǎn)房?？谱o(hù)理質(zhì)量每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查重癥醫(yī)學(xué)科?？谱o(hù)理質(zhì)量（加查）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查門急診管理質(zhì)量（加查）每月護(hù)士長(zhǎng)自

26、查/護(hù)理部每季度檢查手術(shù)室管理質(zhì)量（二）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查手術(shù)室管理質(zhì)量（三）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查手術(shù)室管理質(zhì)量（一）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查注射室護(hù)理質(zhì)量（一）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查注射室護(hù)理質(zhì)量（二）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查血液透析室護(hù)理質(zhì)量（一）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查血液透析室護(hù)理質(zhì)量（二）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查消毒供應(yīng)科管理質(zhì)量（一）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查消毒供應(yīng)科管理質(zhì)量（二）每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查功能診斷中心質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理部每季度檢查配置中心質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)每月護(hù)士長(zhǎng)自查/護(hù)理部每季度檢查專項(xiàng)護(hù)理

27、質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)疼痛管理質(zhì)量檢查表（QC小組）護(hù)理部每季度檢查糖尿病護(hù)理質(zhì)量檢查表（QC小組）護(hù)理部每季度檢查壓瘡質(zhì)量護(hù)理部每季度檢查靜脈輸液護(hù)理質(zhì)量檢查表（QC小組）護(hù)理部每季度檢查護(hù)理部每季度檢查優(yōu)護(hù)、專項(xiàng)、三甲條款標(biāo)準(zhǔn)擇其一。5.1.3 計(jì)分要求每個(gè)條目至少抽查5人次/次數(shù)，并在“稽查總?cè)藬?shù)/次數(shù)”欄中填寫數(shù)目；如不滿5人次/次數(shù)，填寫實(shí)際稽查數(shù)目。 實(shí)際稽查結(jié)果在“完全符合”、“部分符合”、“不符合”欄中填寫數(shù)目，并計(jì)算“完全符合率”、“部分符合率”；如無(wú)此條目?jī)?nèi)容，在“不適用”欄中打“”，此條不計(jì)分。 檢查表單總分100分，護(hù)理管理平臺(tái)根據(jù)“完全符合”、“部分符合”、“不符合”欄中填報(bào)情

28、況自動(dòng)則算計(jì)分。5.2 護(hù)理部行政查房：以日常隨機(jī)檢查的方式進(jìn)行。5.2.1 檢查內(nèi)容：重點(diǎn)檢查由護(hù)理部根據(jù)當(dāng)前存在的問(wèn)題進(jìn)行追蹤檢查落實(shí)。5.2.2 檢查方法：臨時(shí)決定各科室的受檢時(shí)間，各科每季度至少檢查1次。5.3 存檔護(hù)理病歷檢查：由護(hù)理文書書寫質(zhì)量改進(jìn)小組負(fù)責(zé)每季抽查各科室存檔護(hù)理病歷2份（以危重患者護(hù)理記錄為主）。附錄：護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組人員一覽表護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組人員一覽表組別組長(zhǎng)副組長(zhǎng)組員優(yōu)質(zhì)護(hù)理一組陳雅文(17A/668879）汪麗君 (14A/669832)蔡志琴(15A/666142)戴錦(9B/667853)梁麗萍(內(nèi)鏡中心/669915)洪盧曉(公衛(wèi)中心/66011

29、6)王丹(12B/668283)王飛(5A/665178)劉愛(ài)香(13A/661896)優(yōu)質(zhì)護(hù)理二組金可吟(16A/659576）牟丹輝 (1A/662806)陳晨(10A/668002)葛玲飛(產(chǎn)科/666263)林麗君(9A/669869)毛偉君(供應(yīng)室/669825)葛青(16B/679699)鄭靈芝(13B/661306)鄭路亞(14B/666221)優(yōu)質(zhì)護(hù)理三組王蓉蓉(15B/667576）李萍 (ICU/666638)趙旭玲(17B/662050)任秀玲(8B/652037)尚琴芬(11B/668853)沈蓉(11A/653311)王敏霞(日間病區(qū)/668721)陳思(10B/65

30、2395)護(hù)理病歷組陳雅文(17A/668879）王蓉蓉(15A/667576）萬(wàn)益笑(11A/665087）趙芬芬(11B/653355）蔣燕飛(13A/663554）李玉梅(12A/665882）趙曉燕(12B/666368）陳靜宜(13B/667829）林海燕(14A/662895）謝巧衛(wèi)(14B/665401）黃衛(wèi)金(15A/670633）劉麗(15B/652289）葛麗雅(16A/671021）余麗君(16B/659532）任海燕(17A/665290）陳麗(17B/685542）陶靈慧(1A/686717）程彩萍(7A/662250）金茜茜(8B/669530）趙衛(wèi)珠(9A/689

31、596）李莉(9B/665567）曹雪琴(ICU/653896）施莉莉(感染科/665980）王丹(12B/668283）陳晨(10A/668002）梁肖(日間/653021）糖尿病?？菩〗M王丹丹(護(hù)理部/661585）陳晨(10A/668002）王嬌弟(10A/664791）郟雪萍(10B/668280）陳蘇娟(11A/661989）王雪英(11B/669756）蔣環(huán)萍(12A/671866）趙曉燕(12B/666368）蔣燕飛(13A/663554）余慧(13B/668251）蔣聿瑛(14A/660023）吳麗平(14B/660669）林貝(15A/650921）劉麗(15B/652289

32、）朱雙英(16A/669786）林海麗(16B/661361）何雅萍(16B/663802）任海燕(17A/665290）陳景(17B/661163）應(yīng)紅(8B/660004）趙衛(wèi)珠(9A/689596）張麗(9B/653509）陳星星(ICU/662224）黃彩芬(ICU/689069）潘送照(產(chǎn)科/667198）施莉莉(公衛(wèi)中心/665980）余玲麗(急診/661076）余燕(急診病區(qū)/667243）梁肖(日間/653021）疼痛專科小組沈蓉(11A/653311）/沈冶琪(7A/676669）鄭瑋瑤(8B/630937）葉盼(14B/663779）易秀(10A/683431）周陽(yáng)歡(11

33、A/673560）金敏亞(11B/661728）鄭紅(13A/667313）林丹(9A/661021）羅娜(14A/666034）黃銀歡(15A/663613）黃仙丹(15B/668329）胡櫻婕(16A/662708）陳雯(16B/666477）鄭思嫻(17A/666539）楊招女(17B/684180）吳曉曉(1A/660952）郟丹陽(yáng)(ICU/666952）萬(wàn)建英(公衛(wèi)中心/664565）母嬰?？菩〗M葛玲飛(婦產(chǎn)科/666263)任秀玲(婦產(chǎn)科/666263)李莉(9B/665567)健康教育小組王蓉蓉(15B/667576）/齊淑芳(10A/677865）陳蘇娟(11A/661989）

34、金旦飛(11A/658024）吳雪丹(11B/660135）金敏亞(11B/661728）趙曉燕(12B/666368）童婷穎(12B/656923）蔣燕飛(13A/663554）齊彬屹(13A/669914）陸玲飛(13B/650267）余慧(13B/668251）羅娜(14A/666034）林海燕(14A/662895）祝麗娜(14B/668680）李莉(9B/665567）楊梅(ICU/661464）潘靈巧(ICU/678850）葛苒苒(感染科/658106）管群(感染科/673068）胡樂(lè)蓉(急診科鄭文潔(急診科/671565）楊怡(14B/669895）林貝

35、(15A/650921）金碧漪(15B/676878）趙林娟(15B/662127）葛麗雅(16A/671021）余佳(16A/660590）李可吟(17A/652948）陳麗(17B/685542）趙旭玲(17B/662050）王小紅(7F/662657）張靜(8B/658089）茅倩倩(8B/680889）蔡玲芳(9A/661499）周詩(shī)文(9A/667454）盛祎珊(手術(shù)室/661715）壓瘡?？菩〗M李萍（ICU/666638)/黃彩芬(ICU/689069）金海霞(急診/685626）陶靈慧(1A/686717）林巧(7F/668616）金茜茜(8B/669530）吳彩芬(9A/666

36、050）程瑤(10A/667646）阮云萍(11A/660648）趙芬芬(11B/653355）吳岱陽(yáng)(12A/667783）顧巧萍(12B/662700）陳靜宜(13B/667829）林海燕(14A/662895）謝巧衛(wèi)(14B/665401）齊珊珊(15A/672901）黃仙丹(15B陳志英(16F王敏霞(17A/668721）楊招女(17b/684180）林秀芳(公衛(wèi)應(yīng)振秀(1A/652830）靜療專科小組李慧(14B/666625）/王瑩(ICU/681596）鄭金(急診/689235）徐佳利(1A/6628

37、83）袁閏蘋(注射/666102）楊婷璇(7F/669630）金茜茜(8B/669530）蔡玲芳(9A/661499）張靜(10A/658089）丁嬌霞(10A/669983）金旦飛(11A/658024）洪美麗(11B/655659）王璐娜(12A/666862）顧巧萍(12B/662700）許菊紅(13B/668281）鄭紅(14A/664086）王蓓蓓(公衛(wèi)/668545）郭琳楠(15A/677477）姚璐瑤(15B/653563）葛麗雅(16F/671021）王敏霞(17A/668721）楊招女(17b/684180）恩澤醫(yī)院護(hù)理部2017年1月第二次修改病區(qū)護(hù)理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案為進(jìn)一

38、步提高科室的護(hù)理質(zhì)量，規(guī)范各項(xiàng)護(hù)理工作，根據(jù)護(hù)理部質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，結(jié)合本科室實(shí)際情況，重新修訂本科室護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)方案。組織架構(gòu)護(hù)理單元護(hù)理質(zhì)量與安全管理小組護(hù)理文書書寫組臨床護(hù)理組護(hù)理安全管理組組織管理組消毒隔離組操作與儀器管理組科室護(hù)理質(zhì)量管理小組組長(zhǎng)：（名字）科室護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)要求評(píng)審項(xiàng)目達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)評(píng)審項(xiàng)目達(dá)標(biāo)分?jǐn)?shù)護(hù)理文書書寫（包括單病種和臨床路徑）90組織管理（包括滿意度和出院回訪）90臨床護(hù)理（包括病區(qū)環(huán)境管理）90操作與儀器管理90護(hù)理安全（包括藥品管理）90消毒隔離90各質(zhì)量管理小組成員、職責(zé)及年度工作計(jì)劃（一）組織管理：(成員名字）職責(zé)及工作計(jì)劃：1、每月負(fù)責(zé)全面自查科室資料完整性。2、負(fù)責(zé)各項(xiàng)制度的傳達(dá)、培訓(xùn)，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。3、每月對(duì)科室質(zhì)量自查及護(hù)理部、護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目小組檢查中存在的問(wèn)題提出整改措施，并負(fù)責(zé)監(jiān)控落實(shí)并有記錄。4、負(fù)責(zé)科室會(huì)議記錄。5、負(fù)責(zé)每個(gè)月科室的護(hù)理滿意度調(diào)查、反饋及分析整改。6、負(fù)責(zé)督促落實(shí)預(yù)約，檢查出院回訪情況，每月1次，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。7、保證護(hù)理質(zhì)控檢查時(shí)組織管理90分，滿意度90分，出院回訪率90%。（二）護(hù)理安全管理：(成員名字）職責(zé)及工作計(jì)劃：1、全面負(fù)責(zé)科室護(hù)理安全管理，每季度檢查一次并記錄，對(duì)存在的問(wèn)題進(jìn)行分析、歸納、總結(jié)，提出整改措施并進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。2、全面負(fù)責(zé)科室