湖北省中醫(yī)院

1、 1【概述】（一）定義 水腫是指體內(nèi)水液潴留，泛濫肌膚，表現(xiàn)以頭面、眼瞼、四肢、腹背，甚至全身浮腫為特征的一類病癥。2 （二）源流1、分類（1）內(nèi)經(jīng)：“水”、“水氣”：風(fēng)水、石水、涌水（2）金匱要略：“水氣病” 按癥狀分:風(fēng)水、皮水、石水、正水、黃汗 按部位分:心水、肺水、肝水、脾水、腎水（3）中藏經(jīng)水腫：分青水、赤水、黃水、白水、黑水、玄水 風(fēng)水 里水 石水 氣水（4）隋諸病源候論水腫：分為二十二候 3 （5）宋嚴用和濟生方首分陰水陽水辨證 “陰水為病，脈來沉遲，色多青白，不煩不渴，小便澀少而清、大腑多泄，此陰水也，則宜用溫暖之劑，如實脾飲，復(fù)元丹是也；陽水為病，脈來沉數(shù)，色多黃赤、或煩或渴

2、小便赤澀，大腑多閉，此陽水也，則宜用清平之藥，如疏鑿飲子、鴨頭丸是也。” 4 （6）金元丹溪心法水腫： 陰水：遍身腫、不煩渴，大便溏、小便少、不澀赤； 陽水：遍身腫、煩渴、大便閉、小便赤澀。（7）明、秦景明癥因脈治水腫： 外感：風(fēng)寒、寒濕、濕熱、燥火及黃汗。 內(nèi)傷：肺虛、肺熱、脾虛、肝腎虛。 5 2、病因病機 （1）內(nèi)經(jīng)：“邪氣內(nèi)逆則氣為之閉塞而不行，不行則為水脹”靈樞.五癃津液別。 “故其本在腎，其末在肺，皆積水也”素問至真要大論。（2）隋諸病源候論“水病者，由腎脾俱虛故也”（3）明景岳全書“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎，水化于氣，故其標(biāo)在肺，水惟畏土，故其制在脾

3、。雖分而言之，而三臟各有所主，然合而言之，則總由陰盛之害，而病本皆歸于腎”。（4）近代：外感內(nèi)傷，本虛標(biāo)實，虛實夾雜。63、治療（1）素問湯液醪醴篇：開鬼門，潔凈府，去菀陳莝。（2）金匱要略 腰以上腫，當(dāng)發(fā)汗乃愈越婢湯 腰以下腫，當(dāng)利小便防已黃芪湯 病水腹大，小便不利，其脈沉絕者，有水，可下之十棗湯（3）宋嚴用和濟生方 溫腎利水濟生腎氣丸 健脾行水實脾飲7 （4）金元丹溪心法“水腫，因脾虛不能制水，水漬妄行，當(dāng)以參術(shù)補脾，脾氣得實，則自健運，自能升降，運動其樞機，則水自行”（5）明景岳全書：“治宜溫補脾腎，此正治法也。溫補即所以化氣，氣化而痊愈者，愈出自然。消伐所以逐邪，邪逐而暫愈者，愈由勉強

4、。”（6）清李用粹證治匯補“治水之法，行其無所事，隨表里寒熱上下，因其勢而利導(dǎo)之，故宜汗、宜下、宜滲、宜清、宜燥，宜溫，六者之中，變化莫拘”。（7）、近代：辨證論治 扶正（健脾，溫腎，益氣養(yǎng)陰） 攻邪（清熱利濕，活血利水）。8【概 述】【病因病理】【病證鑒別】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護】【臨證備要】【病案分析】9風(fēng)邪襲表 肺失通調(diào) 風(fēng)水相搏 瘡毒內(nèi)浸 感受水濕 飲食不節(jié) 勞倦體虛 脾失運化 腎失蒸化 濕毒浸淫 濕熱壅盛 水濕浸漬 脾陽不振腎陽衰微水腫 水濕潴留泛溢肌膚10 （一）病因：風(fēng)邪襲表、瘡毒內(nèi)侵、感受水濕、飲食不當(dāng)、勞欲體虛。（二）病機“肺失通調(diào)，脾失轉(zhuǎn)輸，腎失開合，三焦氣化不利，水液潴留

5、?！叭須饣δ苷系K”； 水不自行，賴氣以動，故水腫一證，是全身氣化功能障礙的一種表現(xiàn)，（三）病位：在肺、脾、腎，而關(guān)鍵在腎。 在發(fā)病機理方面，肺脾腎三臟相互聯(lián)系，相互影響。誠如景岳全書腫脹篇指出：“凡水腫等證，乃肺脾腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標(biāo)在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所主而妄行?！?1 （四）病理因素：風(fēng)邪、水濕、瘡毒、瘀血。 外感風(fēng)邪邪襲肺衛(wèi)； 外感水濕或飲食不節(jié)，水濕內(nèi)生困遏脾陽； 癰瘍瘡毒，火熱內(nèi)攻損傷肺脾； 水腫各證，若日久不退，水邪壅阻經(jīng)隧，絡(luò)脈不利，瘀阻水停，則每多遷延難退。（五）病理性質(zhì)：陰

6、水和陽水之分，并可相互轉(zhuǎn)化或夾雜。 陰水陽水之間可相互轉(zhuǎn)化： 陽水遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，正氣漸衰，脾腎陽虛；或因失治、誤治，損傷脾腎，陽水可轉(zhuǎn)為陰水。 反之，陰水復(fù)感外邪或飲食不節(jié)，使腫勢加劇，呈現(xiàn)陽水的證候，而成本虛標(biāo)實之證。 水腫各證之間亦互有聯(lián)系：陽水的風(fēng)水相搏之證，若風(fēng)去濕留，可轉(zhuǎn)化為水濕浸漬證。水濕浸漬證由于體質(zhì)差異，濕有寒化、熱化之不同。濕從寒化，寒濕傷及脾陽，則變?yōu)槠㈥柌徽裰C；甚者脾虛及腎，又可成為腎陽虛衰之證。濕從熱化，可轉(zhuǎn)為濕熱壅盛之證；濕熱傷陰，則可表現(xiàn)為肝腎陰虛之證。此外，腎陽虛衰，陽損及陰又可導(dǎo)致陰陽兩虛之證。 12 （六）水腫轉(zhuǎn)歸，陽水易消，陰水難治 陽水易消： 1、

7、陽水病因多為風(fēng)邪、瘡毒、水濕，患者如屬初發(fā)年少，體質(zhì)尚好，臟氣未損，病程短，屬表、屬實。 2、若能及時正確治療，可向愈，若失治誤治可轉(zhuǎn)為陰水。 陰水難治： 1、陰水病因多為飲食勞倦，先天或后天因素所致的臟腑虧損。發(fā)病緩慢，屬里、屬虛或虛實夾雜，病程較長。 2、若水邪壅盛或陰水日久，脾腎衰微，水氣上犯則可出現(xiàn)水邪凌心犯肺之重證。3、若病變后期，腎陽衰敗，氣化不行，濁毒內(nèi)閉，是由水腫發(fā)展為關(guān)格。若肺失通調(diào)，脾失健運，腎失開合，致膀胱氣化無權(quán)，可見小便點滴或閉塞不通，則是水腫轉(zhuǎn)為癃閉。若陽損及陰，造成肝腎陰虛，肝陽上亢則可轉(zhuǎn)變?yōu)檠灐?3【概 述】【病因病理】【病證鑒別】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護】【臨

8、證備要】【病案分析】14（一）水腫與鼓脹鑒別 1相同點：均可出現(xiàn)腹水或者肢體浮腫。 2不同點： 癥狀上： 鼓脹以單腹脹大、面色蒼黃、腹壁青筋暴露、四肢瘦削為主； 水腫以眼瞼或下肢先腫，繼累及全身，面色白光白，無腹壁青筋暴露。 病機上： 鼓脹以肝、脾、腎三臟功能受損為主，氣滯、血瘀、水聚腹中。 水腫以肺、脾、腎三臟功能受損為主，水液內(nèi)停，泛濫肌膚。15 水腫與鼓脹鑒別水腫鼓脹相同點均可出現(xiàn)腹水或者肢體浮腫不同點病位肺、脾、腎肝、脾、腎病機氣化不利、水液泛濫肌膚氣血水瘀積腹內(nèi)癥狀腫自頭面下肢全身，面色晄白單腹脹大、面色蒼黃四肢消瘦、中后期下肢腫腹壁凹型（腹水時）膨脹如鼓、青筋暴露膚色鮮艷光澤，后期

9、灰黯蒼黃，面部有赤縷、頸胸可見紅斑16【概 述】【病因病理】【病證鑒別】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護】【臨證備要】【病案分析】17一、辨證要點1辨陽水陰水陽水陰水病程短長病勢急緩浮腫部位頭面部明顯下肢為甚皮膚顏色光亮而薄萎黃、灰滯凹陷性按之易復(fù)按之難復(fù)證型屬性見表、實、熱證見里、虛、寒證病因多為外邪多為內(nèi)因182辨寒熱虛實 陽水表實熱證 陰水里寒虛證 青少年初病，或新感外邪，發(fā)為水腫多屬實證 年老或久病之后，正氣虛衰，水液潴留，發(fā)為水腫多以正虛為本，邪實為標(biāo)。3、臟腑病位 心水并見心悸怔忡； 肝水并見胸脅脹滿； 脾水并見脘腹?jié)M悶而食少； 肺水并見咳嗽而喘； 腎水腰膝酸軟或見肢冷，或見煩熱。19二、治

10、療要點1.治療原則總 則：陽水祛邪為主發(fā)汗、利水/攻逐。 陰水扶正祛邪健脾溫腎利水為主。 血瘀：活血化瘀、解毒降濁 虛實夾雜：兼顧之基本原則：“開鬼門”，“潔凈府”，“去菀陳莝”。2.治療方法：可概括為宣、滲、溫、清、補、利、活、澀八法。20 三、分證論治1.風(fēng)水相搏景岳全書：“凡外感毒風(fēng)，邪留肌膚，則亦能忽然浮腫”。【癥狀】 主 癥 起病急，開始眼瞼浮腫，繼則四肢全身浮腫，皮膚光澤，按之凹陷易復(fù)，小便減少。 感受風(fēng)寒者惡寒發(fā)熱、肢體酸痛、 咽痛、咳嗽、咳痰稀薄。 感受風(fēng)熱者咽喉紅腫，乳蛾腫痛。 舌苔脈象 風(fēng)寒者舌苔薄白而滑，脈浮緊； 風(fēng)熱者舌質(zhì)偏紅，苔薄黃，脈浮數(shù)?！局畏ā?疏風(fēng)宣肺行水【方

11、藥】 越婢加術(shù)湯、苓桂浮萍湯加減。 越婢加術(shù)湯宣肺清熱，祛風(fēng)利水風(fēng)水夾熱證 （麻黃、石膏、白術(shù)、甘草、生姜、大棗）21 苓桂浮萍湯疏風(fēng)散寒風(fēng)水夾寒證 （茯苓、桂枝、浮萍、杏仁、澤瀉、甘草、半夏） 麻黃、防風(fēng)、浮萍、杏仁 疏風(fēng)宣肺，發(fā)汗解表 白術(shù)、茯苓、澤瀉淡滲利水【加減】 風(fēng)寒偏盛者，加桂枝、蘇葉。桂枝、蘇葉配麻黃加強辛溫散寒功能。桂枝配白術(shù)、茯苓、澤瀉具有化氣行水的作用。 風(fēng)熱偏盛者，加生石膏；石膏配麻黃清宣肺熱，使肺氣通調(diào)。 熱毒甚者，咽喉紅腫疼痛去白術(shù)（苦溫）加銀花、連翹、板藍根、蚤休清熱解毒、利咽消腫； 咳喘痰多，加桑白皮、葶藶子、蘇子肅肺化痰，降氣行水。 咽喉腫痛者，加板蘭根15克，

12、桔梗10克，連翹10克，以清咽散結(jié)解毒； 咳嗽則加前胡10克，杏仁10克，以宣肺止咳。222濕毒浸淫【癥狀】主癥 眼瞼頭面浮腫，或四肢、腹部、全身浮腫，膚色鮮艷光亮，尿少澀赤?；虬閻猴L(fēng)發(fā)熱，可有癢疹、膿庖或瘡毒史。舌苔脈象 舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈浮數(shù)或滑數(shù)。【治法】祛風(fēng)清熱，解毒利濕?！痉剿帯柯辄S連翹赤小豆湯、五味消毒飲加減。 麻黃連翹赤小豆湯散風(fēng)清熱、利水消腫，治風(fēng)水在表，濕熱蘊遏之水腫。 （麻黃、連翹、赤小豆、杏仁、生梓白皮、甘草、生姜、大棗） 五味消毒飲清解濕毒，治瘡毒內(nèi)歸，發(fā)為水腫者。 （金銀花、野菊花、紫花地丁、紫背天葵、蒲公英）23 麻黃、杏仁、桑白皮、赤小豆散風(fēng)清熱、利水消腫 銀花、

13、連翹、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵清熱祛濕解毒【加減】 若皮膚癢疹紅赤灼熱，濕熱郁于營血者加赤芍、丹皮； 大便干結(jié)加制大黃清熱涼血解毒； 夾有瘙癢者蟬衣、牛蒡子、地膚子祛風(fēng)止癢； 膿庖破潰加苦參、土茯苓，重用紫花地丁、蒲公英。24 3、水濕浸漬【癥狀】 素問六元正經(jīng)大論“感于寒濕，則民病身重，跗腫，胸腹?jié)M”主 癥 起病緩慢，多由下肢先腫，逐漸肢體浮腫，下肢為甚，按之沒指，不易恢復(fù)，小便短少。胸悶，腹脹，身重困倦，納少泛惡 。舌苔脈象 舌苔白膩，脈濡緩【治法】化濕健脾，通陽利水【方藥】胃苓湯、五皮飲、防己黃芪湯加減。 胃苓湯燥濕運脾、通陽利水，以寒濕困脾，舌苔白厚膩為宜； （甘草、茯苓、蒼

14、術(shù)、陳皮、白術(shù)、肉桂、澤瀉、豬苓、厚樸、生姜、大棗） 五皮飲善于利水，以水邪壅盛，尿少者為宜； （桑白皮、陳皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮） 防己黃芪湯益氣固表利水，以水腫汗多、怕風(fēng)、衛(wèi)表虛者為宜。 （防己、黃芪、白術(shù)、甘草、生姜、大棗）25 蒼術(shù)、川樸、陳皮 燥濕理氣、健脾助運； 桂枝、茯苓、澤瀉、生姜皮、大腹皮通陽化氣，利水消腫，使水濕去而脾運復(fù)?！炯訙p】 腹部脹滿，脘痞，濕滯中焦，中陽不運者加干姜、川椒目溫脾化濕； 兼感風(fēng)邪，面腫喘咳氣逆者，加麻黃、杏仁、葶藶子宣肺散邪，降逆行氣； 表虛汗出怕風(fēng)，腫不退用防己黃芪湯加減益氣固衛(wèi)行水。264、濕熱壅結(jié)【癥狀】 主癥 全身浮腫，腫勢多劇，肌膚繃緊

15、，胸脘痞滿，呼吸氣粗，煩熱口干，小便短赤，大便干。舌苔脈象 舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉數(shù)?！局畏ā壳鍩崂麧瘢枥須鈾C?！痉剿帯渴梃忥嬜蛹訙p。 攻逐水濕，具有上下表里分消之功，導(dǎo)水邪從二便排除。 （商路、茯苓、椒目、木通、澤瀉、赤小豆、大腹皮、檳榔、羌活、秦艽、生姜皮） 木通、澤瀉、茯苓皮、赤小豆、黃柏、豬苓清熱利濕行水 商路、檳榔行氣逐水 蒼術(shù)、生苡仁化濕利水27 【加減】 若水邪壅阻中下焦，腹脹、兩便澀少 加生大黃、黑丑，或配己椒藶黃丸通腑逐水； 水邪壅盛，上迫于肺，胸滿、喘促不得平臥者 加葶藶子、桑白皮瀉肺行水 若正氣尚盛，脈實有力者 用控涎丹攻逐瀉水 兼有表證 加羌活、秦艽疏表祛風(fēng)勝濕 若濕熱

16、化燥傷陰，口咽干燥，舌質(zhì)紅，大便干結(jié)者，不宜過于利水 可用參麥地黃湯酌加豬苓、滑石養(yǎng)陰清熱 （此法滋陰不礙水，利水不傷陰）景岳全書：“大人小兒素?zé)o脾虛泄瀉等證，而忽爾通身浮腫，或小便不利者，多以飲食失節(jié)，或濕熱所致”。28 5、脾陽不振素問至真要大論：“諸濕腫滿，皆屬于脾”丹溪治法心要水腫：“因脾虛不能行濁氣，氣聚則為水，水漬妄行”【癥狀】 主癥 水腫日久，腰以下水腫甚，按之凹陷，不易恢復(fù)，脘腹膨脹，納食減少，口泛清水，面色浮黃，四肢倦怠，小便量少，色淡黃，大便或溏。舌苔脈象 苔白滑或膩，脈沉緩或軟弱。【治法】溫陽健脾利水【方藥】實脾飲、附子理中湯加減。 實脾飲溫脾化濕，行氣利水，治標(biāo)為主；

17、（厚樸、白術(shù)、木瓜、木香、草果仁、大腹子、附子、茯苓、干姜、甘草） 附子理中湯溫補脾氣，通陽利水，治水為主。 （炮附子、人參、白術(shù)、炮姜、炙甘草）29 附子、干姜、草果溫脾散寒祛濕； 白術(shù)、茯苓、澤瀉、桂枝、川椒目溫陽利水 厚樸、木香、大腹皮理氣寬中，使氣行則水行【加減】 苔厚膩，濕邪偏盛 配平胃散燥濕健脾 氣短倦怠便溏，脾氣虛 加黨參、黃芪補益脾氣 脾氣化源不足，氣血虧虛，氣滯濕停而見面色無華，晨起面部、目瞼浮腫，勞作后則腿足腫脹，甚則全身浮腫，能食而乏力，大小便正?；蛐”惴炊?，大便不實，苔薄白、舌淡紅，脈細弱者 補脾化濕，方用參苓白術(shù)散加當(dāng)歸、黃芪、紅棗等； 兼有腎陽虛者 加附子、巴戟天溫

18、腎助脾30水濕浸漬型 脾陽虛衰型 病 機 濕困脾陽，水濕浸漬脾虛失運、水濕停滯分 類陽水陰水水腫特點全身浮腫，按之沒指易復(fù)，頭面浮腫為甚。腰以下腫甚，按之沒指難復(fù)，午后腫甚。伴隨癥狀身重、困倦、納呆、胸悶脘腹?jié)M悶，神倦乏力，肢冷便溏，皮色萎黃舌 脈苔白膩，脈沉緩舌淡 苔白滑 脈沉緩病 程短 長 治 則通陽化濕利水健脾溫陽利水方 藥胃苓湯合五皮飲實脾飲類證鑒別316、腎陽衰弱諸病源候論：“水病者，由腎脾俱虛故也”【癥狀】 主癥 水腫反復(fù)消長不已，腰以下水腫甚，兩足跗尤劇，按之凹陷久久不起，甚者心悸，喘促，腰部冷痛酸重，小便良少或反多，色清，面色灰黯，怯寒，肢冷，神倦乏力，舌苔脈象 舌質(zhì)淡胖嫩，苔

19、白，脈沉細弱?！局畏ā繙啬I助陽，化氣行水【方藥】真武湯、濟生腎氣丸加減。 真武湯兼溫脾陽，善于化濕利水 （炮附子、白術(shù)、茯苓、芍藥、生姜） 濟生腎氣丸用于腎陽衰弱，水泛為腫，以補水中之火，溫腎中之陽為主 （附子、車前子、山茱萸、山藥、丹皮、牛膝、熟地、肉桂、茯苓、澤瀉）32 附子、肉桂、巴戟天、仙靈脾溫補腎陽，以助行水 白術(shù)、茯苓、澤瀉、車前子滲濕利水 牛膝引藥下行 懷山藥補益脾腎【加減】 兼有心肺氣虛，心慌、短氣、自汗 加黃芪、黨參以益氣 腎水凌心，心陽不展，瘀血內(nèi)阻，見有心悸、喘氣、面唇爪甲青紫，脈細數(shù)或結(jié)代者 去肉桂、 仙靈脾、巴戟天，重用附子，加桂枝、黃芪、 葶藶子、丹參、澤蘭、紅花等

20、溫補心腎，活血行水； 陽損及陰，兼見咽干舌紅，煩熱 酌減溫陽之劑，配以麥冬、生地、熟地、山萸肉等滋陰配陽 腎氣不固，尿多色清者 去澤瀉、車前子、加菟絲子、補骨脂補甚固攝。337、瘀阻水?！景Y狀】 主癥 水腫延久不退，腫勢輕重不一，肌膚殷紫深紅，婦女月經(jīng)不調(diào)或經(jīng)閉。舌苔脈象 舌質(zhì)暗紅或稍帶紫色或瘀點，脈細澀?！局畏ā炕钛?，利水消腫?！痉剿帯刻壹t四物湯加減。 養(yǎng)血活血治血瘀絡(luò)阻水停之證。（桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍、熟地、川芎） 桃仁、紅花、川芎、赤芍活血通脈 益母草、澤蘭、蘇木、劉寄奴、路路通等活血通經(jīng)34【加減】 若婦人經(jīng)閉不通 配以大黃 蟲丸祛瘀生新 氣虛者 配桂枝、附子益氣溫陽以助化瘀行水

21、； 若水腫遷延日久，腎氣衰竭、水毒潴留，引起多臟同病，如脾腎敗絕，陽虛水毒上逆犯胃，而有惡心嘔吐，口泛尿臭者 治以溫陽泄?jié)?，方用溫脾湯、橘皮竹?湯、左金丸加減； 神志昏昧不清 用蘇合香丸溫開； 水毒化熱，上擾心肝、肝風(fēng)內(nèi)動，肢抽目閏動 配羚羊角平肝熄風(fēng) 內(nèi)閉心竅，神昏躁狂痙厥者加服紫雪丹、牛黃清心丸鎮(zhèn)痙開竅 出現(xiàn)陰竭陽脫者 當(dāng)以參附湯、生脈散益氣斂陰，回陽救脫。 35【概 述】【病因病理】【病證鑒別】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護】【臨證備要】【病案分析】36一、預(yù)防風(fēng)邪外襲： 病室通風(fēng)、冷暖適宜，要有充足的陽光，經(jīng)常用食醋熏蒸，或用艾葉消毒香焚點，進行空氣消毒凈化； 平時患者加強體育鍛煉，常服玉屏

22、風(fēng)散振奮衛(wèi)陽，固澀腠理，可起到預(yù)防風(fēng)邪外襲。二、防止水濕內(nèi)浸： 居住濕地者，宜遷居高處； 避免陰雨及潮濕天氣外出，避免冒雨涉水，汗出遇水，或穿潮濕衣服等。三、保持皮膚清潔，避免發(fā)生褥瘡： 藥物注射或檫身時，避免損傷皮膚，嚴防破損感染，發(fā)生變證； 久臥不能翻身的病人，要經(jīng)常協(xié)助翻身，皮膚外涂滑石粉，保持皮膚干燥，避免發(fā)生褥瘡。37四、加強營養(yǎng)，注意飲食： 宜清淡易消化富于營養(yǎng)的食物，切忌暴飲暴食，過食辛辣刺激及肥甘之品。五、注意忌鹽，記錄24小時液體出入量，測體重： 1、根據(jù)病情確定食鹽量；水腫病人依病情輕重而無鹽、低鹽到普通飲食 2、準確記錄液體出入量 多尿：24小時尿量3000ml 少尿：2

23、4小時尿量400ml 無尿：24小時尿量100ml 3、嘔吐頻繁者防止脫水傷陰； 4、喉間有痰者，注意吸痰，避免痰液阻塞氣道，引起窒息死亡。 5、每日稱體重，了解水腫增減情況，以便于藥物及飲食的調(diào)整。 6、忌勞累，節(jié)房事，以免斫傷真元。 總之水腫病人預(yù)防調(diào)護的重點是防止重復(fù)感邪及飲食、食鹽的控制等。38 附： 1、注意合理飲食，起居有節(jié)，避免勞累等誘發(fā)因素 2、治療誘發(fā)病：感冒、肺脹、積聚、淋證、痹證、消渴等 3、注意合理用藥，盡量避免使用腎毒性藥物雷公藤、木通、益母草、草烏、蒼耳子、天花粉、麻黃、黃藥子、菊三七、魚膽、青黛有致腎損害的可能。 4、定期復(fù)查，堅持治療，以帶病延年。39【概 述】

24、【病因病理】【病證鑒別】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護】【臨證備要】【病案分析】40 一、提高臨診辨證能力： 掌握不同病因致病特點，以及不同臟腑病損的癥候特征，有利于提高臨床辨證能力。對于幾個病因夾雜，多個臟腑同病者，須結(jié)合病史，及水腫病機傳變規(guī)律綜合分析。 二、正確使用攻下逐水法： 適應(yīng)癥：全身高度浮腫，氣喘、心悸、腹水、小便不利、脈沉而有力者。 注意：使用該法，宜抓緊時機，以祛水為急，使水邪從大小便而去，可用十棗湯治療，但應(yīng)中病即止，待水腫衰其大半即應(yīng)停藥，以免過用傷正，俟水退后，即行調(diào)補脾胃，以善其后。病至后期，脾腎兩虧而水腫甚者，若強攻之，水稍退可暫安一時，但攻逐之藥多易傷正，究屬病根未除，待

25、水邪復(fù)來，勢更兇猛，病情反重，正如丹溪心法水腫中所指出：“不可過用芫花、大戟、甘遂猛烈之劑，一發(fā)不收，吾恐峻決者易，固閉者難，水氣復(fù)來而無以治之也?！彼灾鹚帒?yīng)慎用。41 三、活血化瘀利水法的應(yīng)用： 對于瘀血之水腫，活血化瘀利水法，往往是提高水腫療效的重要環(huán)節(jié)。臨診選方， 對濕熱瘀積之水腫，可選用三妙丸合血府逐瘀湯，以清熱利濕、祛瘀利水。 對寒濕瘀結(jié)之水腫，可用麻黃附子細辛湯合桃紅四物湯，以散寒除濕、逐瘀消腫。 氣虛陽微、瘀水交阻之水腫，用附桂八味丸合桃紅四物湯加黃芪，以溫陽益氣、通瘀利水。 肝腎陰虛之水腫，方用六味地黃丸合桃紅四物湯加雞血藤、桑寄生，以滋陰養(yǎng)血化瘀行水。 現(xiàn)代藥理研究顯示

26、：活血化瘀之中藥具有擴張血管，改善微循環(huán)，增加腎血流量，抑制血小板聚集，增加纖維蛋白溶解活性，抗缺血缺氧，抑制抗體產(chǎn)生等作用。對于各種心臟病心衰、肝硬化、腎衰所致水腫，效果良好。42 四、慎用腎毒性藥物： 若因治療他病，而使用抗生素等藥物時，須考慮到藥物對腎臟的毒、副作用，做到合理選擇品種，合理調(diào)整劑量及用藥時間，避免使用氨基糖甙類抗菌素等腎毒性藥物。此外，近年研究發(fā)現(xiàn)：含有馬兜鈴酸的中藥，如馬兜鈴、關(guān)木通、木防己、益母草等亦有一定腎毒性。對水腫病人應(yīng)避免大劑量、長時間使用，詳見癃閉篇。 五、及時治療水腫的嚴重變證： 1、濁阻陽明、和降受擾： 本證多由濕熱壅塞，及通降受阻發(fā)展而來。癥見：神昏嗜睡，泛惡嘔吐，口有尿味，不思納食，小便短少，甚或二便不通，舌苔濁膩、脈細數(shù)。治宜通腑泄?jié)?、和胃降逆。方用黃連溫膽湯加大黃、石菖蒲。43 2、水凌心肺、陽氣衰微： 本證多由陽虛水泛，發(fā)展而來。癥見：心悸胸悶，喘促難臥，咳吐清涎，手足腫甚，舌淡胖、脈沉細而數(shù)。治宜通陽泄?jié)?、溫振心陽。方用真武湯合黑錫丹。 3、虛風(fēng)擾動、神明不守： 本癥是由腎精內(nèi)竭、肝風(fēng)內(nèi)動發(fā)展而來。癥見：頭暈頭痛，步履漂浮，肢體微顫等。治宜熄風(fēng)潛陽、補元固本。方用