婦幼保健院級醫(yī)院醫(yī)院感染專項檢查標(biāo)準(zhǔn)

1、 婦幼保健院醫(yī)院感染專項檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查單位： 檢查時間： 實得分： 專家組組長簽名: 重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分醫(yī)院感染管理管理能力，院感科（20分）1.1（5分）查看醫(yī)院感染監(jiān)測制度、醫(yī)院感染上報流程及落實情況（2分）；是否出現(xiàn)聚集性事件，通過時間、空間分布尋找聚集暴發(fā)跡象（1分）；出現(xiàn)聚集事件是否有完整的調(diào)查報告，可查看既往文件（2分）。1.2（5分）抽查5份上報院感病例，錯報1例扣1分。1.3（10分）抽查50份病歷，檢查是否有醫(yī)院感染病例漏報，漏報率80%以上此項不得分，漏報率60%-80%扣8分；漏報率40%-60%，扣6分；漏報率20%-40%，扣4分；漏報率10%-

2、20%，扣2分；漏報率低于10%不扣分。消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理（20分）2.1（4分）是否采取集中管理的方式，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的診療器械、器具和物品由消毒供應(yīng)中心（室）負(fù)責(zé)回收、清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)。一項不符合要求扣2分，扣完為止。2.2（4分）清洗消毒和滅菌設(shè)備齊全 （清洗消毒設(shè)備、清洗消毒劑、多酶洗液、計時器、潤滑劑、高壓氣槍、高壓水槍、干燥設(shè)備、超聲波清洗機、壓力蒸汽滅菌器 ）。一項不符合要求扣1分，扣完為止。2.3（4分）消毒供應(yīng)中心（室）對臨床科室關(guān)于滅菌物品的意見有調(diào)查、反饋、落實，并有記錄。一項不符合扣1分，扣完為止。2.4（4分）現(xiàn)場抽查大、中、小手術(shù)器械包各

3、1件（人流包、產(chǎn)科包），觀察器械包的大小、外包裝、標(biāo)識等是否合格；查看包內(nèi)所有器械的清洗狀況、包內(nèi)卡是否符合要求；查看器械表面及關(guān)節(jié)、齒牙處光潔有無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹斑。一項不符合要求扣1分，扣完為止。2.5（4分）配有足夠的防護(hù)用品（口罩、帽子、手套，防水圍裙、護(hù)目鏡等），現(xiàn)場查看清洗消毒人員的個人防護(hù)與使用方法是否正確。一項不符合扣1分，扣完為止。人流室醫(yī)院感染管理（20分）3.1（4分）布局流程應(yīng)遵循潔污分開的原則，相對獨立，標(biāo)識清楚，通風(fēng)良好。一項不符合要求扣1分，扣完為止。3.2（4分）人流室單獨設(shè)立，面積大于20平米，進(jìn)入更衣?lián)Q鞋。一項不符合扣1分，一項不符合扣1分，扣

4、完為止。3.3（4分）手術(shù)間有空氣消毒設(shè)備，定期進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測并有記錄。有外科洗手設(shè)備；醫(yī)護(hù)人員掌握外科洗手、手術(shù)部位消毒等操作。3.4（4分）無菌物品管理規(guī)范， 嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、診療用品一人一換一消毒或滅菌。一項不符合要求扣1分，扣完為止。3.5（4分） 吸引器管路、吸引器瓶清洗、消毒規(guī)范，絨毛按醫(yī)廢處置。一項不符合要求扣1分，扣完為止。產(chǎn)房醫(yī)院感染管理（20分）4.1（4分）有相對獨立的產(chǎn)房區(qū)域，布局合理符合院感要求，一間分娩間內(nèi)產(chǎn)床不能超過2張。一項不符合要求扣1分，扣完為止。4.2（4分）嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，所有接觸產(chǎn)婦的診療物品應(yīng)“一人一用一消毒或滅菌”，無菌物品及一次性無菌

5、物品管理規(guī)范，一項不符合要求扣1分，扣完為止。4.3（4分）對傳染病或疑似傳染病的產(chǎn)婦及未進(jìn)行經(jīng)血傳播疾病篩查的產(chǎn)婦，應(yīng)采取隔離待產(chǎn)、隔離分娩。一項不符合要求扣1分，扣完為止。4.4（4分）產(chǎn)科病房設(shè)母嬰同室、新生兒室、嬰兒洗澡間，建筑布局符合院感要求。一項不符合要求扣1分，扣完為止。4.5（4分）有死嬰、胎盤交接管理、登記制度并落實。一項不符合要求扣1分，扣完為止。新生兒病房醫(yī)院感染管理（20分）5.1（4分）相對獨立的區(qū)域，與普通兒科病房分隔。布局合理，各區(qū)域劃分明確，標(biāo)識清楚；設(shè)置有隔離病室，有符合醫(yī)院感染管理規(guī)范的治療區(qū)、配奶區(qū)、沐浴區(qū)等。無陪護(hù)病區(qū)每床凈使用面積不少于3m2，床間距不

6、小于1米。有陪護(hù)病室應(yīng)當(dāng)一患一房，凈使用面積不低于12平方米。一項不符合扣1分，扣完為止。 5.2（4分）科室制定有符合本部門工作實際的醫(yī)院感染防控制度，臨床醫(yī)院感染管理小組職責(zé)明確，開展工作并有記錄備查。一項不符合扣1分，扣完為止。5.3（4分）了解本院新生兒科醫(yī)院感染特點，定期分析本部門院內(nèi)感染變化情況，并有整改措施和效果評價。一項不符合要求，扣2分，扣完為止。 5.4（4分）無菌物品專柜放置，滅菌器械包外信息齊全（標(biāo)明滅菌日期，有效期內(nèi)使用)，一次性使用的醫(yī)療器械、器具應(yīng)當(dāng)符合國家有關(guān)規(guī)定，不得重復(fù)使用；可重復(fù)使用器械、器具及物品（如濕化瓶、喉鏡、呼吸氣囊、奶瓶、暖箱等）的消毒或滅菌應(yīng)遵

7、循醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范及說明書要求。一項不符合規(guī)范扣1分，扣完為止。 5.5（4分）定期開展環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，抽查空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、奶瓶、奶嘴、暖箱等物品的清洗與消毒是否合格；監(jiān)測結(jié)果不合格時，應(yīng)分析原因并進(jìn)行整改，如存在嚴(yán)重隱患，應(yīng)當(dāng)立即停止收治患兒，并將在院患兒轉(zhuǎn)出。一項不符合扣1分，扣完為止。醫(yī)療廢物管理（20分）5.1（4分）病房醫(yī)療廢物分類放置，標(biāo)識清楚，包裝正確；病房醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運登記及時、完整；一項不合格扣1分，扣完為止。5.2（4分）醫(yī)療廢物由有資質(zhì)的機構(gòu)進(jìn)行統(tǒng)一回收集中處置，查看資質(zhì)機構(gòu)相關(guān)證明（合同/交接憑證）；如無集中處置機構(gòu)，注射器、輸液器應(yīng)消毒、毀形后集中填埋（2分）一項不符合要求扣1分，扣完為止。5.3（4分）胎盤處置去向明確，“感染性胎盤”由醫(yī)院集中處置并記錄；成型死嬰、死胎按照殯葬管理要求規(guī)范處置。一項不符合要求扣1分，扣完為止。5.4（4分）醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運車應(yīng)當(dāng)防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔；轉(zhuǎn)運人員配備有個人防護(hù)用品。一