2022醫(yī)學(xué)課件判定使用抗血小板藥氯吡格雷

1、TEG的臨床應(yīng)用河北北方學(xué)院臨檢教研室 第一頁，共二十七頁。CL30 =A30/MA 100%第二頁，共二十七頁。方法R(r)K(k)TMA(m)MA(ma)EMX(m)minminminmm自然全血10165103545455580130全血復(fù)鈣48242535455580135血漿復(fù)鈣481320305065105180參數(shù)寫法與參考值第三頁，共二十七頁。六、TEG的應(yīng)用：1、凝血因子定性分析2、纖維蛋白原的定性分析3、血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析4、檢測血液中是否有肝素的影響5、測定纖溶Fibrinolysis活性6、診斷高凝血狀態(tài)，判斷血栓風(fēng)險7、鑒別術(shù)后滲血和出血，準(zhǔn)確判斷原因8、診斷

2、彌漫性血管內(nèi)凝血DIC9、監(jiān)測體外循環(huán)、心臟介入治療等的抗凝情況10、監(jiān)測肝移植手術(shù)的出血及凝血狀態(tài)11、監(jiān)測抗血小板藥物治療12、指導(dǎo)成分輸血及測試治療效果 第四頁，共二十七頁。一凝血因子與凝血狀態(tài)分析 判斷患者凝血狀態(tài)低凝（因子缺乏？抗凝物？）高凝纖溶亢進1.方法 枸櫞酸抗凝全血+鈣普通杯 + 0.36ml 自然全血 + 高嶺土 枸櫞酸抗凝血漿+鈣第五頁，共二十七頁。高嶺土高嶺土 ACT其它凝血因子+血小板因子+PLT+FgFb+FFb+F+PLT纖溶期第六頁，共二十七頁。血栓性疾病：R值、K值明顯縮短，MA值增大，見于腎病綜合征、尿毒癥、冠心病、心絞痛、心肌堵塞、腦血栓形成，動脈/靜脈血

3、栓形成。第七頁，共二十七頁。凝血因子缺乏性疾?。貉巡☆惓鲅约膊值K值顯著延長，MA值降低。特別對XIII因子缺乏癥的診斷具有特殊的意義。第八頁，共二十七頁。二血小板數(shù)量與質(zhì)量的定性分析 R值K值明顯延長， 角、MA值降低，見于原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥，血小板功能異常性疾病。 K值和角反映Fg水平和局部血小板功能。 MA為最大振幅，反映血凝塊最大強度或硬度，主要取決于血小板質(zhì)和量，其次是纖維蛋白原水平。第九頁，共二十七頁。三診斷彌漫性血管內(nèi)凝血DIC、 測定纖溶Fibrinolysis活性 CL30，是MA后30 min振幅占MA的百分比，反映纖溶活動程度。區(qū)分原發(fā)纖溶或繼發(fā)纖溶亢進，區(qū)

4、分DIC階段。 注意與XIII因子缺乏癥相區(qū)別。第十頁，共二十七頁。第十一頁，共二十七頁。四監(jiān)測體外循環(huán)、血液含肝素情況 (cardiopulmonary bypass，CPB)1. 方法 判斷各類肝素、低分子肝素及類肝素的使用效果。 判定魚精蛋白中和肝素的殘留效果。 判斷低凝是否為肝素所致。 普通杯肝素酶杯比較各參數(shù)，假設(shè)肝素酶杯結(jié)果顯著好轉(zhuǎn)，說明有肝素。 + 0.36ml血+高嶺土分別測TEG第十二頁，共二十七頁。TEG對低濃度的肝素、類肝素或低分子肝素更敏感，可檢測出0.005U/ml的低濃度用量。 體外循環(huán)肝素抗凝時，常規(guī)用ACT監(jiān)測。2. 舉例比較TEG能夠綜合反映體外循環(huán)時的凝血狀

5、況，較ACT全面。以心臟直視手術(shù)TEG研究為例：第十三頁，共二十七頁。體外循環(huán)前后TEG各參數(shù)和ACT值(Xs)注：與麻醉前相比， *P005， *P0Ol 與含肝素酶組相比， # P005， # P0Ol項目魚精蛋白注射后參考值麻醉前普通組肝素酶組TEGR (min)152314.54.915.95.414.73.7K (min)5107.84.68.24.66.44.0()223834.211.530.313.2#37.110.2MA (mm)475849.28.741.49.4*#44.69.9*CL30（%）9887.815.892.114.895.65.3*ACT (s)100130

6、134.916.0127.717.2第十四頁，共二十七頁。項目魚精蛋白注射后麻醉前普通組肝素酶組TEGR (min)14.54.9長糾正K (min)7.84.6長糾正()34.211.5減小（X）增大（X）MA (mm)49.28.7減?。@、X）較普通杯長，仍減小（顯）CL30（%）87.815.8高更高（顯）ACT (s)134.916.0縮短第十五頁，共二十七頁。ACT魚精蛋白注射后縮短，在正常范圍內(nèi)，與體外循環(huán)前差異無顯著性，說明：雖然殘存肝素，但ACT反映不出來，不敏感。用肝素酶杯檢測， R、K、和MA結(jié)果均較普通杯好轉(zhuǎn)，其中和MA差異明顯，說明：血中肝素中和不完全，應(yīng)補充注射魚精

7、蛋白不能中和小分子量肝素。MA較術(shù)前明顯降低，且肝素酶杯測定仍顯著低于術(shù)前，說明：除肝素外另有原因，應(yīng)為術(shù)中血小板數(shù)量明顯減少、功能缺乏而致，需輸入血小板矯正；也說明ACT不敏感。第十六頁，共二十七頁。血小板與異物外表接觸，發(fā)生粘附、聚集和脫顆粒而被消耗；血小板機械性破壞、血液稀釋、低溫；魚精蛋白復(fù)合物和剩余肝素抑制其功能。所以，術(shù)后血小板計數(shù)降低，血小板外表GP IIbIIIa受體數(shù)量減少，造成粘附、聚集能力下降，是術(shù)后出血的主要原因。3. 體外循環(huán)中血小板減少的原因第十七頁，共二十七頁。五肝移植術(shù)中血凝情況檢測肝動脈內(nèi)血栓形成的發(fā)生率高達5.6%20.0% ,死亡率也達15%18%。手術(shù)后

8、2周內(nèi)是形成血栓的高危期,一旦出現(xiàn)血栓，移植肝臟將迅速壞死。 1. 概述：出血、廣泛創(chuàng)面滲血肝動脈、門靜脈血栓形成（動脈血栓常見）肝移植圍手術(shù)期，與凝血功能異常相關(guān)的并發(fā)癥主要包括：第十八頁，共二十七頁。綜合診斷患者圍手術(shù)期的凝血變化指導(dǎo)圍手術(shù)期的成分輸血和凝血相關(guān)藥物的使用及時發(fā)現(xiàn)和診斷纖溶亢進的情況預(yù)測高凝狀態(tài)，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生判斷肝素在手術(shù)中的影響，及魚精蛋白中和后的療效術(shù)后監(jiān)測引流出血，判斷出血原因，減少二次手術(shù)風(fēng)險2. TEG在肝移植圍手術(shù)期的用途：第十九頁，共二十七頁。手術(shù)前無肝前無肝后30min新肝前5min新肝后5min新肝后普通肝素酶30min60min120min肝衰組

9、R長長長糾正R+K長長長糾正a減小減小減小糾正MA減小減小減小糾正肝腫瘤組R長糾正長長R+K長糾正長長a減小糾正減小減小MA減小糾正減小減小結(jié)論：TEG提示原位肝移植術(shù)中的凝血紊亂主要發(fā)生在無肝期及新肝早期。肝素酶修正后的全血TEG可提示新肝期體內(nèi)存在肝素化效應(yīng),需用魚精蛋白拮抗。第二十頁，共二十七頁。六監(jiān)測抗血小板藥物治療1.原理 TEG檢測對服用阿斯匹林抗血小板治療的療效不敏感。 TEG血小板圖TEGPM檢測，通過向病人血樣中參加某些血小板受體激活劑，來激活那些沒有被抗血小板藥物抑制的血小板，得到TEGPM圖形。如果治療有效，TEGPM將顯示參加激活劑后，曲線的最大振幅有50%的減少。通過

10、在血樣中采用不同的血小板受體激活劑，可檢測不同藥物的效果。第二十一頁，共二十七頁。檢測項目 臨床目的和意義 AA檢測(高嶺土+激活劑F+AA)判定使用TXA2 類抗血小板類藥物（阿斯匹林）的療效。 ADP檢測(高嶺土+激活劑F+ADP)判定使用抗血小板藥氯吡格雷（ADP受體途徑）、欣維寧（抗GPIIb/IIIa受體）等的療效。TEG血小板圖檢測計算PLT活性受抑制百分率2.方法：枸櫞酸鈉抗凝全血+鈣+高嶺土肝素鈉全血+高嶺土+激活劑F + ADP（或AA ） 第二十二頁，共二十七頁。主動脈冠脈搭橋CABG手術(shù)，在手術(shù)后12小時內(nèi)就建議要求開始抗血小板治療，大局部經(jīng)歷了CABG手術(shù)的病人術(shù)后會常

11、規(guī)服用阿斯匹林。有20%患有長期咽痛的病人會出現(xiàn)阿斯匹林抵抗。由于術(shù)后阿斯匹林抵抗不能立即顯現(xiàn)，因此術(shù)后幾天后必須重復(fù)TEGPM檢測。 第二十三頁，共二十七頁。術(shù)后第5天再次TEGPM檢測顯示阿斯匹林抵抗，因此用氯吡格雷代替阿斯匹林。TEGPM證明，用氯吡格雷對血小板有良好的抑制效果。第二十四頁，共二十七頁。七指導(dǎo)成分輸血及測試治療效果1. R延長能通過注射FFP新鮮的冰凍血漿而糾正。 2. K時間延長通過注射cryo冷沉淀與FFP來糾正；4. 10個單位血小板可使血小板計數(shù)增加(40.231.4)109L, MA增加13.2mm。3. 6個單位的cryo使角增加9.4。第二十五頁，共二十七頁。2. 冷沉淀(CRYO) 是一種從血漿中提取的冷不溶物，400ml全血中提取冷沉淀物為1個單位，大約20ml。內(nèi)含豐富的第因子、第因子、 纖維蛋白原、血管性血友病因子。冷沉淀適用于單純纖維蛋白原缺乏的出血和手術(shù)病人。DIC時也會發(fā)生纖維蛋白原缺乏，出血也是冷沉淀的適應(yīng)癥，特別是纖維蛋白原1.0gL時。 1. 新鮮冰凍血漿FFP是抗凝全血采集后在4離心將血漿分出6h內(nèi)冰凍而成，內(nèi)含多種血漿蛋白和全部凝血因子。第二十六頁，共二十七頁。內(nèi)容總結(jié)TEG的臨床應(yīng)用。凝血因子缺乏性疾?。貉巡☆惓鲅?/p>