法醫(yī)學(xué)教學(xué)課件：猝死

1、猝 死第一節(jié) 概 述 一、概念 猝死(sudden death):指貌似健康的人因潛在性疾病或功能障礙所引起的突然的意外的死亡。 猝死的完整名詞應(yīng)是急速意外的自然性死亡(sudden unexpected natural death)。 二、猝死的特點(diǎn) 1、死亡急速 WHO建議將出現(xiàn)癥狀后24小時內(nèi)死亡者歸入猝死的范疇 從出現(xiàn)癥狀到死亡在30秒內(nèi)的稱為即時死(instantaneous death) 2、意外性 3、死亡原因?yàn)樽匀恍约膊』蚬δ苷系K 三、為什么猝死的尸體需進(jìn)行法醫(yī)學(xué)尸體檢查 1、發(fā)病突然，迅速死亡，死因不明； 夜間睡眠死亡，無目擊證人，懷疑 自殺或他殺； 2、癥狀輕微，未為親屬、

2、朋友或醫(yī)生知 曉，而突然死亡； 3、死前有爭吵或輕微損傷，懷疑暴力致死； 4、因病住院，在住院期間或治療過程中突然 死亡，疑為醫(yī)療事故； 四、猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定的目的 1、揭露犯罪行為，澄清案件性質(zhì)； 2、澄清事實(shí)，解決疑慮； 3、弄清損傷與疾病的關(guān)系； 4、研究猝死的病因及死亡機(jī)理，提高預(yù) 防猝死的水平； 5、猝死死因的統(tǒng)計(jì)是死因統(tǒng)計(jì)資料的重 要組成部分； 五、猝死的法醫(yī)學(xué)鑒定步驟 1、案情調(diào)查 2、現(xiàn)場勘驗(yàn) 3、尸體檢查 4、死因分析和結(jié)論 （1）、猝死死因明確，體內(nèi)存在明顯致命性器質(zhì)性病變； （2）、無明顯器質(zhì)性病變的功能障礙致死； （3）、自然疾病和中毒同時并存 有致命性病變，但同時又檢

3、出致死量以上的劇毒品，應(yīng)確定為中毒死； 如檢出毒物的量甚微，或與治療、嗜好、職業(yè)有關(guān)，仍屬猝死； （4）、自然性疾病和機(jī)械性損傷或機(jī)械性 窒息同時并存； 死亡由疾病引起，與損傷無關(guān)； 死亡由損傷引起，疾病對死亡影響不大； 死亡主要由損傷造成，疾病是潛在因素； 死亡主要由疾病引起，損傷是誘發(fā)因素； 六、猝死的原因 幾乎所有系統(tǒng)的疾病均有引起猝死的可能性，但其發(fā)生率有所不同。 成人猝死中，心血管系統(tǒng)疾病呼吸系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病泌尿生殖系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病 七、猝死的誘因 1、精神因素 2、疲勞 3、輕微傷或輕傷 4、暴飲暴食 5、用藥不當(dāng) 八、猝死的內(nèi)外條件因素 1、性別 男性女性 2、

4、年齡 兩個高峰期（出生后至生后六個月； 3050歲） 3、職業(yè) 工人和農(nóng)民干部和知識分子軍人和 學(xué)生 4、季節(jié) 冬天或夏天 5、場所 任何場所 第二節(jié) 心血管病引起的猝死 一、冠心?。╟oronary atherosclerotic cardiopathy） 由冠狀動脈粥樣硬化引起的心臟缺血性 疾病。 （一）、病變 1、好發(fā)部位：左冠狀動脈前降支右冠狀動脈左旋支左冠狀動脈主干 冠狀動脈狹窄的分度：25 ； 2650；5175；76 2、心肌梗死（1）常見原因：硬化斑塊內(nèi)出血或血栓形成所致冠狀動脈急性完全性閉塞；粥樣硬化潰瘍物脫落或血栓脫落所致栓塞； 在冠狀動脈狹窄、小動脈硬化的基礎(chǔ)上，因心肌耗

5、氧量和 需氧量增加而加重了心肌缺血缺氧的程度而導(dǎo)致心肌梗死；冠狀動脈痙攣 (2)、心肌梗死的部位和范圍 左前降支：左心室前壁、心尖部、室 間隔前2/3； 右冠狀動脈：左心室后壁、室間隔后 1/3、右心室大部； 左旋支：左心室側(cè)壁； 按心肌梗死的厚度分：薄層梗死 厚層梗死 透壁梗死 （3）、心肌梗死的病理變化 大體標(biāo)本：心肌梗死灶一般812小時后呈 灰白色，邊界不清。 逐漸轉(zhuǎn)變呈土黃色、干燥、無光澤。 第四天在梗死灶邊緣出現(xiàn)充血、出血帶。 第10天梗死灶變黃、變軟，肉芽組織增生。 小的梗死灶2周內(nèi)形成白色瘢痕 大的梗死灶5周后形成瘢痕組織 顯微鏡觀察：2小時可見心肌纖維呈波浪狀及嗜 酸性變； 3

6、小時后出現(xiàn)肌凝集； 4小時后肌核消失； 6小時后出現(xiàn)中性粒細(xì)胞，繼之出現(xiàn) 吞噬細(xì)胞 23周進(jìn)行機(jī)化。 早期心肌缺血性改變的診斷 特殊染色： 堿性復(fù)紅染色（HBFP）法 變色酸2R亮綠染色法 吖啶橙熒光染色 組織化學(xué)方法 對硝基四唑（PNBT） 氯化三苯基四唑（TTC） 免疫組織化學(xué)方法 抗人肌紅蛋白 抗肌球蛋白 抗肌動蛋白 抗補(bǔ)體復(fù)合物的單克隆或多克隆抗體 電鏡觀察 生化檢查方法 抽取心包液測定磷酸肌酸激酶及其同功酶均 肌球蛋白含量（增加73.3） 心肌K/Na比例0.7 （4）、心肌梗死的并發(fā)癥 1）心臟破裂 2）乳頭肌斷裂 3）室壁瘤 4）心律失常 5）附壁血栓形成及栓塞 6）心功能不全

7、（二）、猝死的機(jī)理 心律失常 心包填塞 （三）、鑒定要點(diǎn) 1、詳細(xì)的案情調(diào)查 2、全面的尸體解剖、毒物分析 3、嚴(yán)格排除其他死亡原因 二、原發(fā)性心肌病 （primary cardiomyopathy) 指原因不明而又非繼發(fā)與全身或其他器官系統(tǒng)疾病的心肌原發(fā)性損害。 擴(kuò)張性心肌病 WHO將其分為 肥厚型心肌病 限制性心肌病 （一）擴(kuò)張性心肌病 主要表現(xiàn)為心腔擴(kuò)大和進(jìn)行性充血性心力衰竭。 年齡：2050歲，男女。 病理變化：兩側(cè)心室肥大，四個心腔擴(kuò)張，心 尖部變薄、鈍圓，心臟增重（400750克）。 鏡下：心肌細(xì)胞肥大、伸長，肌漿變性，心內(nèi) 膜及間質(zhì)纖維化。 （二）、肥厚性心肌病 特點(diǎn)：室間隔不對

8、稱肥厚、心肌細(xì)胞異常肥 大，排列方向混亂，收縮期二尖瓣向前移位。 梗阻性 根據(jù)左心室流出道有無梗阻分 非梗阻性 任何年齡均可發(fā)病，男女 病理變化：1、心臟向心性肥大，重量增加 2、室間隔顯著增厚，與左心室壁比1.3 3、主動脈瓣下或左心室流出道狹窄 4、心內(nèi)膜下白斑形成，有時伴有主動脈 瓣增厚、變硬、短縮或瓣葉融合 5、鏡下：心肌纖維顯著肥大，排列紊亂 呈漩渦狀或簇狀，間質(zhì)和心內(nèi)膜纖維化。 （三）、限制性心肌病 本病是以心室充盈受限制為特點(diǎn)。 肉眼檢查：右心室內(nèi)膜纖維化，以心尖部為明顯，灰白色，表面可有血栓。鏡下：增厚的內(nèi)膜主要為致密的玻璃樣變性的膠原纖維，可有鈣化，心肌常見萎縮、變性改變。三

9、、心肌炎（myocarditis) 是指由各種原因引起的心肌局限性或彌漫性炎癥。 （一）病毒性心肌炎（viral myocarditis) 常見致病病毒有柯薩奇病毒、ECHO病毒、風(fēng)疹病 毒、流行性感冒病毒等。 病理變化（1）基本改變是程度不等的心肌間質(zhì)炎， 以單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤為主。 （2）、心肌纖維無明顯改變，或小灶性肌纖維 變性、壞死； （3）、病變散在分布，無一定規(guī)律。 猝死機(jī)理：心力衰竭或傳導(dǎo)系統(tǒng)受累導(dǎo)致 猝死。 （二）、孤立性心肌炎（isolated myocarditis) 又稱特發(fā)性心肌炎（idiopathic myocarditis)， 又稱Fiedler心肌炎。 多見于

10、2050歲的中青年。本病潛在進(jìn) 行，突發(fā)心源性休克或阿-斯綜合征而猝死。 病理變化：肉眼檢查：心臟大小、重量可 在正常范圍內(nèi)，也可能擴(kuò)大、增重。心肌 軟，乳頭肌、肉柱變扁平，病變以左心室 及室間隔為主，外心膜、內(nèi)膜及心瓣膜通 常無明顯病變。有些病例可見附壁血栓形 成。 鏡下病變分為兩型： （1）、彌漫性間質(zhì)性心肌炎 心肌間質(zhì)和小血管周圍有多量淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤。 （2）、特發(fā)性巨細(xì)胞性心肌炎 心肌內(nèi)有局灶性壞死及肉芽形成，病變中心 為紅染、無結(jié)構(gòu)的壞死物，周圍有淋巴細(xì)胞、 漿細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸性白細(xì)胞浸潤，混有 多量的多核巨細(xì)胞。 第三節(jié) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病猝死 一、腦出血 （一

11、）、根據(jù)病因分： （1）、高血壓和動脈粥樣硬化 （2）、顱內(nèi)動脈瘤破裂 （3）、畸形腦血管破裂1、高血壓性腦出血 出血部位：基底節(jié)大腦皮層及皮層下 丘腦、橋腦、小腦 出血數(shù)目：多為單發(fā) 鏡檢：出血區(qū)有少量殘留神經(jīng)組織，2436小時出現(xiàn)膠質(zhì)細(xì)胞增生，第7天出現(xiàn)含鐵血黃素，以后由膠質(zhì)細(xì)胞、膠質(zhì)纖維及膠原纖維修復(fù)。 2、顱內(nèi)動脈瘤破裂所致腦出血 動脈管壁病理性局限性擴(kuò)張稱動脈留。 根據(jù)動脈瘤的形態(tài)分： 囊狀動脈瘤 梭形動脈瘤 圓柱狀動脈瘤 舟狀動脈瘤 蜿蜒狀動脈瘤 根據(jù)動脈瘤的結(jié)構(gòu)分： 真性動脈瘤 假性動脈瘤 夾層動脈瘤 根據(jù)動脈瘤的病因、發(fā)病機(jī)理分： 動脈粥樣硬化性動脈瘤 先天性動脈瘤 夾層動脈瘤

12、 梅毒性動脈瘤 細(xì)菌性動脈瘤 外傷性動脈瘤 動脈瘤的數(shù)目：多為單發(fā)，2030為多發(fā)。好發(fā)部位：頸內(nèi)動脈與后交通動脈聯(lián)結(jié)處 前交通動脈處大腦中動脈的第一重要分 支處大腦后動脈、基底動脈、椎動脈 年齡：4060歲占60，30歲以下占10， 20歲以下占2；年輕患者男女， 60歲以上女男。 3、腦血管畸形破裂所致腦出血 （1）、動靜脈畸形 最常見的血管畸形，多發(fā)生于大腦中動脈分布的區(qū)域，其次為小腦，偶見于脈絡(luò)叢。 病理變化 ：高度擴(kuò)張的厚壁血管叢，從腦膜成楔狀伸入腦實(shí)質(zhì)甚至腦室。鏡下：畸形中的血管大小不等，有動脈、靜脈、及一些畸形血管，壁厚薄不等，有玻璃樣變、鈣化和骨化，并常見含鐵血黃素沉積。 （2

13、）、靜脈性血管瘤 在畸形的血管叢中只有靜脈，沒有動脈。多見與脊髓，一般體積較小，在畸形的靜脈間有腦組織，血管壁可增厚、玻璃樣變，但無過多的平滑肌和彈力纖維。 （3）、海棉狀血管瘤 少見。多見于大腦，其次為橋腦。多為單發(fā)。由許多血管竇組成，邊界清楚，可見包膜，血竇間質(zhì)少，血竇內(nèi)可有血栓形成，管壁薄，壁中無平滑肌或彈力纖維，可有玻璃樣變、鈣化和含鐵血黃素沉積。 （4）、毛細(xì)血管擴(kuò)張癥 多發(fā)生于橋腦。大體：局部小片紅色軟化，其中為一團(tuán)擴(kuò)張的毛細(xì)血管。鏡檢：薄壁的毛細(xì)血管叢，管壁中無平滑肌和彈力纖維，毛細(xì)血管的大小差異很大，在血管間有多少不等的腦組織，間質(zhì)中膠質(zhì)細(xì)胞增生，并可有鈣化。 （5）、靜脈曲張

14、 腦內(nèi)一個或數(shù)個靜脈高度擴(kuò)張，大體上像點(diǎn)狀出血。 （二）、根據(jù)腦出血的部位分為： 大腦出血、橋腦出血、小腦出血 1、大腦出血 常見于基底節(jié)和內(nèi)囊 根據(jù)與內(nèi)囊的關(guān)系分：外側(cè)型、內(nèi)側(cè) 型、混合型 2、橋腦出血 約占腦出血的8，血液常破入第四腦 室。病人突然深度昏迷、高熱、瞳孔極 度縮小。 尸檢見橋腦中央大塊出血。橋腦出血因直接壓迫延髓而迅速死亡。 3、小腦出血 約占腦出血的510，其中5070由高血壓病所致。 破裂的血管：丘腦上動脈，小腦上、前下、后下三支動脈所組成的血管網(wǎng)破裂。 尸檢：在一側(cè)小腦半球的深部和蚓部出血，潰入第四腦室，繼發(fā)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血。 二、蛛網(wǎng)膜下腔出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血分：

15、自發(fā)性和外傷性 自發(fā)性分：原發(fā)性和繼發(fā)性 原發(fā)性：是由于軟腦膜或蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi) 血管破裂所致。 繼發(fā)性 ：由于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血穿破腦皮質(zhì)進(jìn) 入蛛網(wǎng)膜下腔或穿入腦室所致。 原發(fā)性常見原因：先天性動脈瘤破裂、動脈粥樣硬化性動脈瘤破裂、腦血管畸形破裂。 出血部位：1、后顱凹和腦干周圍：頸內(nèi)動 脈及其分支 2、額葉、前顱凹：前交通動脈 或大腦前動脈 3、大腦外側(cè)裂：大腦中動脈 4、腦干、小腦、腦橋角部和小 腦上面：腦底動脈、椎動 脈、小腦動脈第四節(jié) 呼吸系統(tǒng)疾病引起的猝死 一、大葉性肺炎(lobar pneumonia) 是一種以纖維素滲出為主的肺段或肺大葉的急性滲出性炎癥。 臨床表現(xiàn)：起病急，寒戰(zhàn)，高熱

16、，咳嗽，胸痛，咯鐵銹色痰，呼吸困難，肺實(shí)變。 多見于青壯年，男約多于女。 主要致病菌為肺炎雙球菌。 病理變化：（一）、充血期12天 （二）、紅色肝變期34天 （三）、灰色肝變期46天 （四）、溶解消散期 死亡時間：可在灰色肝變期或紅色肝變期 二、小葉性肺炎（lobular pneumonia) 又稱支氣管性肺炎(branchopneumonia) 是以細(xì)支氣管為中心的化膿性炎癥。 多發(fā)生于小兒、老人、體質(zhì)衰弱、久病臥 床者。 肉眼：病灶呈灰白色或暗紅色，大小不 一，散在分布，嚴(yán)重時可融合成片。切 面可在支氣管腔斷面擠出膿滲出物。 鏡檢：支氣管壁充血、水腫，中性白細(xì)胞 浸潤，支氣管腔及周圍肺泡腔

17、內(nèi)充滿膿細(xì) 胞、纖維素、脫落肺泡上皮細(xì)胞。 死亡機(jī)制：肺泡交換功能障礙，體內(nèi)缺氧、二氧化碳增加導(dǎo)致呼吸功能衰竭；并發(fā)中毒性心肌炎導(dǎo)致心力衰竭。三、病毒性肺炎(viral pneumonia) 上呼吸病毒感染向下蔓延所致。 多見于小兒、老年人。 病理變化：支氣管、細(xì)支氣管壁及其周圍、小葉間隔、肺泡壁等間質(zhì)充血、水腫，淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞浸潤，肺泡壁明顯增寬。肺泡腔內(nèi)可有漿液、纖維素、紅細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞，甚至多核巨噬細(xì)胞，肺透明膜形成。第五節(jié) 消化系統(tǒng)疾病所致猝死急性出血壞死性胰腺炎（acute hemorrhagic necrosis of the pancrease) 病變以胰腺廣泛壞死、出血

18、為特征。 可見于任何年齡，以青壯年居多，女男。 發(fā)生原因：1、胰液排出受阻 2、胰腺分泌亢進(jìn) 主要誘因：暴飲暴食 病理變化：胰腺腫大、質(zhì)軟、暗紅色，表面和切面分葉結(jié)構(gòu)模糊，胰腺周圍、大網(wǎng)膜、腸系膜脂肪壞死，呈散在灰白色斑點(diǎn)狀，有的發(fā)生鈣化；鏡下：胰腺結(jié)構(gòu)模糊出血，有少許中性白細(xì)胞浸潤。 死亡原因：休克、心臟驟停第六節(jié) 功能性紊亂所致猝死 一、青壯年猝死綜合征(sudden manhood death syndrome,SMDS) 是指主要發(fā)生在青壯年男性的找不到病變可解釋死因的猝死。 特點(diǎn)：1、男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，外貌健康甚至健壯，以2049歲多見； 2、多在睡眠中死亡； 3、可有驚叫，呻吟等； 4、尸解和輔助檢查無明顯發(fā)現(xiàn)； 二、嬰幼兒猝死綜合征 (sudden