新護士崗前培訓護理文書書寫

1、新護士崗前培訓護理文書書寫主要內容護理文書定義安徽省護理文書書寫規(guī)范出臺背景安徽省護理文書書寫規(guī)范目錄安徽省文書書寫的基本要求護理文書書寫的重要性如何規(guī)范我院護理文書書寫護理文書是護士對病人的病情變化、治療情況和所采取的護理措施等護理工作的全面記錄。是正確診斷、抉擇治療和護理的科學依據，體現著醫(yī)院醫(yī)療、護理質量、管理水平和護士業(yè)務素質，也是臨床、教學、 科研的重要資料。根據醫(yī)療事故處理條例 規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄屬于病人復印資料的范圍，因此具有法律效力。出臺背景 隨著優(yōu)質護理的深入和以病人為中心理念在臨床中的運用，以及三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則(2011年版)對護理工作的具體要求，全

2、省廣大護理工作者迫切需要規(guī)范的護理文書書寫，為此受安徽省衛(wèi)生廳指派，護理質量控制中心集合安徽護理專家學習評審標準精神和2010年衛(wèi)生部關于印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范的通知制定了本規(guī)范，希望廣大護理工作者以此規(guī)范為范本，結合醫(yī)院實際，確保病人安全和護士安全，更好地提供符合病人需求的護理服務。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花安徽省護理文書書寫規(guī)范目錄第一節(jié) 基本要求第二節(jié) 生命體征觀察單（體溫單）第三節(jié) 醫(yī)囑單第四節(jié) 住院患者入院護理評估記錄單第五節(jié) 生活自理能力評估單第六節(jié) 壓瘡風險評估單 第七節(jié) 管道滑脫危險因素評估單第八節(jié) 跌倒/墜床風險評估單第九節(jié) 住院患者護理記錄單第十節(jié) 手術護理記錄單第十一

3、節(jié) 產科護理記錄單第十二節(jié) 特殊護理記錄單第十三節(jié) 住院病人健康教育評價單第十四節(jié) 護理會診單第十五節(jié) 各種告知同意 1關系到醫(yī)療糾紛侵權訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護人員的醫(yī)療質量、服務水平3醫(yī)療費用藥品報銷的憑證護理文書書寫的重要性基本原則客觀 真實準確 及時 完整新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花安徽省護理文書書寫規(guī)范基本要求1.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。2.護理文件書寫應當使用藍黑筆，記錄者須簽全名。實習、進修與未取得執(zhí)業(yè)許可證的人員書寫的護理文件，應當經過本醫(yī)療機構指定的合法護士即時審閱，其修改意見及簽名用紅色水筆書寫，簽于書寫者的左側。3. 護理文件書寫應當文字工整，字

4、跡清晰，表述準確，標點符號應用正確。4. 書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線畫在錯字上（記錄者本人用藍黑 筆畫雙橫線，修改者用紅色 筆畫雙橫線），然后更正，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改日期、時間、修改人簽名，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或抹去原來的字跡。5因搶救危重癥病人未能及時書寫記錄時，當班護士應在搶救后6小時內及時據實補記，并注明搶救完成時間和補記時間。6文件書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用公歷年，采用24小時制記錄，具體到分鐘。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花體溫單用于記錄住院病人體溫、脈搏、呼吸、血壓及各種相關數據，為醫(yī)療護理提供病人最基本的信息。新護士崗前培訓護

5、理文書書寫吳春花體溫單書寫內容及基本要求 體溫單用藍黑筆填寫楣欄中的姓名、入院日期、科別、床號、住院號、住院日期和住院天數。住院日期首頁第一天及跨年度第一天需寫年、月、日。每頁生命體征觀察單的第一天及跨月份的第一天需寫月、日，其余只填日。生命體征觀察單為表格式，內容包括：楣欄各項及患者住院周數、入院日期、住院日數、手術后日數、體溫、心率/脈搏、呼吸、血壓、疼痛、意識水平、大便次數、SP02、CVP等。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花體溫單住院天數：自入院當日開始計數，直至出院。手術后天數：自手術次日開始計數，連續(xù)書寫14天，若在14天內進行第2次手術，則在第一次手術日數的后面畫一斜線，再填寫“

6、”。例如，術后日數：1 2 3 4 5 6l 72 83，更換體溫單時只寫第二次手術日期。產后天數：自分娩次日開始計數，連續(xù)書寫14天。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花 40-42之間的記錄：應當用紅色筆在40-42之間縱向填寫患者入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等。入院、死亡需按24小時制，精確到分鐘。轉入時間由轉入科室填寫，轉科或搬床后，須在原床號、科室后加（），并寫明新的床號、科室。死亡時間應當以“死亡于X時X分”的方式表述。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花體溫單新入院體溫正常的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸2次(7:00，15:00)，連續(xù)3天，體溫正常

7、的患者每天測量體溫、脈搏、呼吸1次(15:00)。體溫達到37.5及以上者、大手術、病危患者每日測體溫、脈搏、呼吸3次(7:00，15:00，19:00)；體溫達到38.5及以上者，每4小時測體溫、脈搏、呼吸1次（至少每日5次，若23：00體溫在38.5以下，3:00可以不測），至體溫降至38.5以下連續(xù)3天者每日測體溫、脈搏、呼吸3次，恢復正常3天后改為每日1次。體溫達到38.5及以上者須遵醫(yī)囑行物理或藥物降溫。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花體溫單大便次數均于下午測體溫時詢問，結果記入當天的大便欄內。大便失禁或人造肛門者用“”表示，灌腸用“E”表示；灌腸后排便一次用“l(fā)E”表示。導尿以“C

8、”表示：保留導尿，需記尿量以ml/c記錄，小便失禁用“”表示。. 新入院患者使用體溫單的首次血壓、體重常規(guī)記錄在體溫單相應欄內。醫(yī)囑每天測一次血壓，則填入上午欄，每天測二次血壓，則填入上、下午欄。按醫(yī)囑要求每天測量血壓3次以上（含3次）者，可在護理記錄單上填寫。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花體溫單住院患者每周均需測量體重，記錄于當天相應格內；危重患者或不能下地活動者，應以“臥床”表示。.藥物過敏欄：填寫過敏反應的藥物名稱（填寫于做過敏試驗的相應日期欄內；若入院評估有過敏史，將藥物名稱填在入院當天的過敏史欄內），并于每次更換體溫單時轉寫。 出量：24小時（7:00次日7:00）統計總量一次，夜

9、班于次日晨7：00把數字填入前一日欄內。按醫(yī)囑要求，記錄各種出量。一條引流管記錄一欄，引流量用詞統一，如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流（左）/（右）” “T管引流”等。 新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花長期醫(yī)囑單書寫內容及要求長期醫(yī)囑單一律用藍黑色筆書寫。楣欄：由醫(yī)生負責填寫，護士執(zhí)行醫(yī)囑時檢查其是否完整與正確。起始欄：開始日期、時間、醫(yī)生簽名等均由醫(yī)生填寫。護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名。醫(yī)囑欄：由醫(yī)生

10、負責填寫。護士在執(zhí)行時，應當理解、判斷醫(yī)囑內容是否規(guī)范，如有疑問與醫(yī)生聯系。停止欄：停止日期、時間、醫(yī)生簽名等欄由醫(yī)生填寫。護士處理醫(yī)囑后在護士欄簽名?；颊呤中g、轉科（由轉出科室）或重整醫(yī)囑應在原長期醫(yī)囑下面劃一條紅線，代表停止以前所有長期醫(yī)囑。簽名：必須工整簽全名，如同一病人有數條醫(yī)囑，且日期時間相同，只須在開始行和末行寫明日期、時間和簽名，中間打雙點。如有進修、實習學生執(zhí)行醫(yī)囑，左上角由帶教醫(yī)師簽名，右下角由執(zhí)行學生簽名，中間以斜線相隔。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花臨時醫(yī)囑單書寫內容及要求1 一律用藍黑色筆填寫。2 楣欄、

11、簽名（同長期醫(yī)囑單）3 開醫(yī)囑日期、時間、醫(yī)生簽名及臨時醫(yī)囑欄均由醫(yī)生填寫，護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑應注意醫(yī)囑內容是否規(guī)范，如有疑問，與醫(yī)生聯系。4執(zhí)行欄：護士執(zhí)行臨時醫(yī)囑后，需簽執(zhí)行時間及執(zhí)行者全名。5輸血需兩人交叉核對后方可執(zhí)行，核對人均應在“執(zhí)行簽名欄”內簽名。6各種藥物過敏試驗，其結果記錄在該醫(yī)囑的末端，陽性結果用紅筆記錄為“（+）”；陰性結果用藍黑筆記錄為“（-）”。其執(zhí)行時間欄內簽寫皮試時間，雙人簽名。7臨時醫(yī)囑如遇特殊原因不用，應即刻由書寫醫(yī)囑醫(yī)生在該醫(yī)囑欄寫“取消”，并簽時間及全名。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗

12、前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花 住院患者入院護理評估記錄單書寫內容及要求判斷患者意識狀態(tài)可采用問診，通過交談了解患者的思維、反應、情感、計算力及定向力等方面的情況?？赏ㄟ^外貌、皮膚、毛發(fā)、指甲、皮下脂肪、骨骼、肌肉發(fā)育、身高、體重等情況初步判斷患者的營養(yǎng)狀態(tài)。檢查皮膚彈性常取手背上或上臂內側部位，用食指和拇指將皮膚捏起，再放松時如果皮膚很快復原，表明皮膚的彈性良好；注意檢查皮膚顏色有無發(fā)紅、蒼白、黃染、發(fā)紺、色素沉著或色素脫失等，并觀察異常部位及范圍。各項內容須由責任護士親自與病人交談、觀察、體格檢查、查閱報告（實驗室及特殊檢查項目）取得資料，不應抄襲醫(yī)師的病歷內容，

13、可參與醫(yī)師病歷采集和查房，共同詢問病史，與護理有關內容應獨立完成。凡急診由綠色通道直接送手術的病人，入院評估應在手術室按手術室護理記錄單記錄。 急診病人無陪護或神志不清的病人可先填基本資料，待病人能與護士交談或有陪護再填心理、社會方面內容。 經過評估發(fā)現病人的生理、心理、社會問題及其他陽性體征應制定相應的護理計劃，各項評分超過正常值各醫(yī)院應視情況制定相應護理計劃。根據護理計劃施行的措施和效果應在護理單中有追蹤記錄及評價。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花管道滑脫危險因素評估單書寫內容及要求1. 患者入院后由責任護士根據管道滑脫危險因素評估表評估患者的分值。楣欄包括病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住

14、院號、診斷等。2.管道評分總分13分，為管道滑脫高危人群實行動態(tài)評估?？剖颐恐苡涗?，評估時間日期，精確到分鐘。意識和其他欄進行描述，無法描述的在備注欄進行填寫。3. 發(fā)生管道滑脫的患者按不良事件上報。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花跌倒評估單使用特殊藥（包括鎮(zhèn)靜催眠劑、血管活性藥、降糖藥、脫水利尿劑）：必須對病人及家屬進行防跌倒宣教。無危險因素者：僅記錄日期時間、護士簽名。有危險因素者：應采取相應的措施，并告知家屬，由家屬簽字。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花壓瘡評估單以分值表示：不打勾。壓瘡換藥者要有護理記錄。分值有變化者及時評估,簽字。評分頻次：高危者每周評估一次，有變化隨時評估；中危有變

15、化及時評估.在院發(fā)生壓瘡或帶入壓瘡者，除及時上報外要在護理記錄單上記錄新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花急診交接單認真填寫，接診護士簽名后填寫接診時間，如急診科護士填寫和病人情況不符，在備注里可寫明。符合哪項在相應欄內打“”，新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花住院患者護理記錄單書寫內容及要求日夜間記錄一律用藍黑色筆填寫。 按楣欄內容：科別、姓名、床號、住院號填寫。日期每天只填一次，由首班填。如記錄時間跨日，則在相應欄填寫新日期。項目內容包括日期、時間、生命體征、基礎護理、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。手術前護理記錄內容：手術前記錄病人心理狀態(tài)、術前準備情況（

16、備皮、備血、藥物過敏試驗、清潔灌腸、留置胃管、導尿等）、術前健康教育（訓練病人床上排尿、深呼吸、有效排痰等）、向病人交待的注意事項、術前用藥、特殊病情變化（發(fā)熱、感冒、月經來潮等）。手術后記錄麻醉方式、手術名稱、病人返回病室時間、麻醉清醒狀態(tài)、生命體征、疼痛評分、傷口情況、術后體位、引流情況、術后醫(yī)囑執(zhí)行情況等，動態(tài)觀察、記錄術后排尿時間、禁食進食時間、引流管拔除時間等。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花危重患者護理記單書寫內容及要求內容包括患者姓名、科別、住院病歷號(或病案號)、床位號、頁碼、記錄日期和時間、體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識、瞳孔、出入液量等病情觀察

17、、治療、護理措施和效果、護士簽名等。病?；颊邞咳战y計出入量。白班小計出入量（畫一藍橫線，小結日間出入量），夜班于次日晨7:00總結24小時出入量（雙藍橫線中出入量），并同時轉記到體溫單上。不足24小時則總結、填寫實際小時數出入量。入量包括每日飲水、食物中的含水量、TEN(胃腸內營養(yǎng))、輸入液量、輸血等?？诜胍毫繎褂每捎嬃康娜萜鳒y量。固體食物須記錄其數量，再折算含水量予以記錄（記錄克數）。出量包括大、小便量，嘔吐量、咯血量、痰量，胃腸減壓、腹腔抽出液及各種引流量等。危重病人病情穩(wěn)定醫(yī)囑停病危，可改用一般護理記錄單，頁碼接上續(xù)編，并在護理記錄結束時注明“下接護理記錄單”字樣。病危患者每班至少

18、記錄1次，特級護理患者每小時至少記錄一次。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花手術護理記錄單書寫內容及要求手術護理記錄是手術期間對患者的護理記錄，由病房護士、手術室巡回護士、麻醉復蘇室護士共同書寫。 2. 術前交接內容包括：患者基本資料、診斷、手術部位、手術名稱及麻醉方式、病歷、藥品、影像學資料、手術部位/術前準備核查、術前宣教和傳染病及感染情況等。3.入手術室后，由巡回護士填寫患者入室時間、患者過敏史、有無植入物、意識狀態(tài)、心理狀態(tài)等，檢查患者帶入管道或物品及手術用物評估。 4.巡回護士、手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師在麻醉實施前、手術開始前和病人離室前共同核對并記錄手術安全核查表。 5.術中護理記錄包括預防患者低體溫措施、體位、電刀和止血帶使用情況，完成術中觀察巡視項目（手術時間小于1小時不填）。6.術畢巡回護士應如實記錄手術患者基本生命體征、有無氣管插管、留置引流管和帶回的液體名稱和量，以及出室時間等。入復蘇室及回病房患者記錄病人意識、皮膚、管道等相關內容。新護士崗前培訓護理文書書寫吳春花手術患者術前評估與交接單認真填寫每一項，不得漏項。字跡清晰，工整。未做皮試就在皮試欄劃斜杠。