肝性腦病病人的護(hù)理ppt

1、肝性腦病病人的(De)護(hù)理第一頁，共四十頁。 肝性腦病是由嚴(yán)重肝病或廣泛門-腔靜脈(Mai)側(cè)枝循環(huán)引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的臨床綜合征。 主要臨床表現(xiàn)是行為失常、意識障礙、昏迷。又稱肝性昏迷（hepatic coma） 。 第二頁，共四十頁。門體分流性腦病 (PSE) ：門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過(Guo)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制。第三頁，共四十頁。輕微肝性腦?。∕HE）：指無明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測才可作出(Chu)診斷的肝性腦病第四頁，共四十頁。（一）病(Bing)因與

2、發(fā)病(Bing)機(jī)制1、病因及誘因 各型肝硬化 ：尤其是肝炎后肝硬化占70% 門靜脈分流術(shù)后 其他 ： 重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝炎 原發(fā)性肝癌 妊娠急性脂肪肝 嚴(yán)重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭第五頁，共四十頁。肝炎后(Hou)肝硬化第六頁，共四十頁。（4）誘(You)因：感染：增加組織分解代謝，氨產(chǎn)生增加。腸道細(xì)菌增多，腸道產(chǎn)氨增多。上消化道出血、大量排鉀利尿、大量放腹水等，血容量減少，組織缺氧，導(dǎo)致腎前性氮質(zhì)血癥，血氨增高。缺氧使腦組織對氨毒耐受性降低。高蛋白飲食使腸道產(chǎn)氨增多。便秘使含氮及有毒衍生物與腸黏膜接觸時(shí)間延長，增加有毒物吸收。第七頁，共四十頁。低鉀性堿中毒，可促進(jìn)血氨透過血

3、腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)，腦功能受影響。低血糖時(shí)體內(nèi)能量減少，腦去氨功能停滯，氨毒性增(Zeng)加。其他：鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑：抑制大腦皮質(zhì)，加重缺氧。手術(shù)、創(chuàng)傷：組織分解，器官負(fù)擔(dān)加重，可加重功能衰竭。第八頁，共四十頁。2、發(fā)病(Bing)機(jī)制肝性腦病的發(fā)病機(jī)制迄今尚未完全明了。一般認(rèn)為本病產(chǎn)生是由于肝細(xì)胞功能衰竭和門-腔靜脈之間手術(shù)造成或自然形成的側(cè)枝循環(huán)，使來自腸道的許多毒性產(chǎn)物未被肝解毒或清除，經(jīng)側(cè)枝循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)，透過大腦屏障，引起腦功能紊亂 。主要學(xué)說有以下幾種：第九頁，共四十頁。（1）氨中毒學(xué)(Xue)說：氨代謝紊亂所致的氨中毒，是肝性腦病尤其是門體分流性腦病的重要發(fā)病機(jī)制。氨對大腦有明顯的毒

4、性作用。（2）假神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：食物中的芳香族氨基酸在腸道中形成苯乙胺和酪氨，它們不能被肝清除。它們的結(jié)構(gòu)與去甲腎上腺素相似，所以干擾正常神經(jīng)沖動的傳遞。（3）-氨基丁酸/苯二氮卓復(fù)合體學(xué)說： -氨基丁酸是大腦主要抑制性遞質(zhì)，它在腦內(nèi)引起神經(jīng)沖動傳導(dǎo)抑制。第十頁，共四十頁。（4）色氨酸中毒學(xué)說：色氨酸進(jìn)入大腦，經(jīng)過轉(zhuǎn)換成為抑制性神(Shen)經(jīng)遞質(zhì)。（5）錳中毒學(xué)說：錳具有神經(jīng)毒性。第十一頁，共四十頁。（二）臨床表(Biao)現(xiàn) 根據(jù)精神神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、意識障礙程度和腦電圖改變，將肝性腦病分為四期。但各期分界不清，且隨病情發(fā)展或好轉(zhuǎn)而變化。一期二期三期四期第十二頁，共四十頁。 撲翼樣震顫也稱肝震顫

5、。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分(Fen)開時(shí)，可見到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)則的撲擊樣抖動。若緊握病人手一分(Fen)鐘，能感到病人抖動 一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。第十三頁，共四十頁。二期(Qi)（昏迷前期(Qi)） 意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。出現(xiàn)不隨意運(yùn)動及運(yùn)動失調(diào)。 第十四頁，共四十頁。三期（昏(Hun)睡期） 昏睡、精神錯(cuò)亂為主。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽性。腦電圖明顯異

6、常。 第十五頁，共四十頁。四(Si)期（昏迷期） 意識完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過度換氣。腦電圖明顯異常 。第十六頁，共四十頁。肝性腦病各期臨床特(Te)點(diǎn)分期 主要癥狀 體征腦電圖 一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出 正常 二期（昏迷前期） 意識錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常 撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽性 特征性異常 三期（昏睡期） 昏睡和精神錯(cuò)亂 撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽性 明顯異常 四期（昏迷

7、期） 淺昏迷、深昏迷 撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常 第十七頁，共四十頁。實(shí)驗(yàn)室及其(Qi)他檢查 （1）血氨： 慢性肝性腦病尤其是門體分流性腦病，血氨多增高。急性肝衰竭所致的腦病，血氨多數(shù)正常。第十八頁，共四十頁。（2）腦電圖檢查： 典型改變?yōu)楣?jié)律變慢，昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高(Gao)波幅的波，每秒少于4次。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 第十九頁，共四十頁。（3）心理智能測驗(yàn)：定向力、計(jì)算力（4）CT MRI：慢性肝性腦病可見不(Bu)同程度的腦萎縮；急性肝性腦病可見腦水腫。實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 第二十頁，共四十頁。（

8、三）治療(Liao)原則本病尚無特效療法，常采用綜合治療1、清除誘因是基本原則：治療上消化道血，避免大量放腹水，慎用安眠鎮(zhèn)靜藥，限制蛋白質(zhì)。第二十一頁，共四十頁。2、減少腸內(nèi)氨的生成和吸收：（1）飲食禁(Jin)蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量，首選植物蛋白。（2）灌腸/導(dǎo)瀉清潔洗腸/弱酸液洗腸，禁用堿性溶液。（3）乳果糖口服/灌腸：口服后，在腸道內(nèi)產(chǎn)生乳酸和乙酸，使腸道pH降低，減少氨產(chǎn)生和吸收。乳果糖治療各期肝性腦病療效確切，每天3060g。對急性門體分流肝昏迷病人，乳果糖灌腸為首選治療措施。（4）抑制腸菌生長甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸第二十二頁，共四十頁。3、促進(jìn)有毒

9、物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡（1）降氨藥(Yao)物谷氨酸鉀/鈉，精氨酸，門冬氨酸鳥氨酸（雅博思）（2）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑氟馬西尼（3）支鏈氨基酸六合氨基酸（禁用復(fù)方氨基酸）（4）減少門體分流：采取介入方法。（5）人工肝血液灌流，清除毒物。第二十三頁，共四十頁。4、其他對癥治療 ：（1）糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊(Wen)亂：液體總量每天2500ml，有腹水者，以前一日尿量加1000ml為控制標(biāo)準(zhǔn)。注意補(bǔ)鉀，堿中毒者靜滴精氨酸溶液。（2）保護(hù)腦細(xì)胞功能：用冰帽降溫。（3）保持呼吸道通暢：排痰，深昏迷者行氣管切。（4）防治腦水腫：靜脈滴注甘露醇。第二十四頁，共四十頁。5、肝移植 是

10、治療各種終末期肝病的有效方法，嚴(yán)(Yan)重肝性腦病，在肝移植后能得到顯著改善。第二十五頁，共四十頁。護(hù)(Hu)理第二十六頁，共四十頁。護(hù)理(Li)評估評估什么？（3+7）誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài)意識狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查血氨、腦電圖、簡易智力測驗(yàn)第二十七頁，共四十頁。護(hù)理(Li)診斷感知改變：與血氨升高，干擾腦細(xì)胞能量代謝引起大腦功能紊亂有關(guān)。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色困難：與病人意識障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)。知識缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識。第二十八頁，共四十頁。1、休息

11、與環(huán)境： 安置于監(jiān)護(hù)室，絕對臥床休息，環(huán)境清潔安靜，專人護(hù)理(Li)，床邊加護(hù)欄，防止發(fā)生意外。護(hù)理措施第二十九頁，共四十頁。2、飲食護(hù)理：（1）保持足夠總熱量，以碳水化合物為主。昏迷病人用鼻飼。注意防低鉀。（2）限制或暫停蛋白質(zhì)攝入：昏迷病人禁止蛋白質(zhì)攝入，待意識清醒后，逐漸恢復(fù)蛋白質(zhì)攝入。植(Zhi)物蛋白質(zhì)富含支鏈氨基酸，應(yīng)給予植(Zhi)物蛋白質(zhì)為主。應(yīng)密切觀察病人對蛋白質(zhì)的耐受能力。（3）維持水電解質(zhì)平衡：限水，限鈉，補(bǔ)鉀。第三十頁，共四十頁。飲(Yin)食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每35天增加10g，逐漸增加至每天40

12、60g，以植物蛋白為主 熱量每日50006700kJ，主食以碳水化合物為主。昏迷者鼻飼或靜脈滴注25%葡萄糖液 維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6 脂肪 減少攝入水、鈉 腹水者限制攝入第三十一頁，共四十頁。禁用堿性溶(Rong)液灌腸3、去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液第三十二頁，共四十頁。氨在體內(nèi)的存(Cun)在形式 NH3 + H+ NH4+ 易通過血腦屏障, 不易排出不通過血腦屏障， 易從腸、腎排出NH3NH4+脂溶性水溶性酸化腸道第三十三頁，共四十頁。 4

13、、昏迷病人護(hù)理病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。眼瞼不能完全閉合有角膜外露者，用眼藥膏點(diǎn)眼，覆蓋鹽水紗(Sha)布，防角膜潰瘍。 尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。 給病人做肢體被動運(yùn)動。第三十四頁，共四十頁。5、病情觀(Guan)察肝性腦病的早期征象。生命體征及瞳孔變化。肝腎功能、電解質(zhì)、血氨、凝血因子和血糖。原發(fā)肝病的癥狀、體征。第三十五頁，共四十頁。6、用(Yong)藥護(hù)理L-鳥氨酸-L-門冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉： 血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸： 不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過快。 第三十六頁，共四十頁。新霉素： 長期服用可出(Chu)現(xiàn)聽力或腎功能損害。乳果糖： 服用時(shí)從小劑量開始，保持每日排便23次，糞便pH值56為宜。葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。 第三十七頁，共四十頁。7、心(Xin)理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對清醒的病人提供情感支持。第三十八頁，共四十頁。健(Jian)康教育 疾病知識指導(dǎo)： 避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會家屬識別肝性腦病的先