兒童暴發(fā)型心肌炎

1、兒童暴發(fā)型心肌炎的診治國(guó)家兒童醫(yī)學(xué)中心復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科閆鋼風(fēng)2017.12.09兒童暴發(fā)型心肌炎的診治主要內(nèi)容診斷檢查誤診常用治療ECMO病毒性心肌炎的診斷1999年9月昆明全國(guó)小兒心肌炎、心肌病學(xué)術(shù)會(huì)議制訂一、臨床診斷依據(jù) (一)心功能不全、心源性休克或心腦綜合征 (二)心臟擴(kuò)大(X線、超聲心動(dòng)圖檢查表現(xiàn)之一) (三)心電圖改變：以R波為主的2個(gè)或2個(gè)以上主要導(dǎo)聯(lián)(I、II、aVF、V5)的ST-T改變持續(xù)4天 (四)CKMB升高或心肌肌鈣蛋白(cTnI或cTnT)陽性二、病原學(xué)診斷依據(jù)(一)確診指標(biāo)：自患兒心內(nèi)膜、心肌、心包(活檢、病理) 或心包穿刺液檢查，發(fā)現(xiàn)以下之一者可確

2、診心肌炎由病毒引起。 1分離到病毒 2用病毒核酸探針查到病毒核酸 3特異性病毒抗體陽性(二)參考依據(jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎系病毒引起。 1自患兒糞便、咽拭子或血液中分離到病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較第一份血清升高或降低4倍以上 2病程早期患兒血中特異性IgM抗體陽性 3用病毒核酸探針自患兒血中查到病毒核酸 三、確診依據(jù) (一)具備診斷依據(jù)2項(xiàng)，可臨床診斷為心肌炎。發(fā)病同時(shí)或l3周有病毒感染的證據(jù)支持診斷者 (二)同時(shí)具備病原學(xué)確診依據(jù)之一，可確診為病毒性心肌炎，具備病原學(xué)參考依據(jù)之一，可臨床診斷為病毒性心肌炎 (三)凡不具備確診依據(jù)，應(yīng)給予必要的治療或隨診，根據(jù)病情變化，確

3、診或除外心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)目前仍缺乏特異性的診斷指標(biāo)診斷標(biāo)準(zhǔn)不能機(jī)械搬用主要靠臨床綜合分析容易誤診或漏診暴發(fā)性心肌炎臨床類型血流動(dòng)力學(xué)異常泵衰竭和循環(huán)衰竭嚴(yán)重心律失常完全房室傳導(dǎo)阻滯、室顫、室速預(yù)后兇險(xiǎn)未及時(shí)治療：病死率很高（50-80%）及時(shí)治療：預(yù)后很好（90%）心肌炎中最為嚴(yán)重的類型起病急驟，進(jìn)展迅速多數(shù)因病毒感染嚴(yán)重心力衰竭、低血壓或心源性休克需要血管活性藥物、機(jī)械循環(huán)支持暴發(fā)性心肌炎暴發(fā)型心肌炎局灶性或彌漫性心肌間質(zhì)炎性滲出心肌纖維水腫、變性、壞死24h急劇進(jìn)展惡化暴發(fā)性心肌炎的流行病學(xué)心肌炎4.6%死亡原因心源性休克MODS嚴(yán)重心律失常病程急性期病程1-2周預(yù)后兇險(xiǎn)未及時(shí)治療：病死率很

4、高（50-80%）及時(shí)治療：預(yù)后很好（90%）起病急驟，病情發(fā)展迅速數(shù)小時(shí)或1-2 天即出現(xiàn)急性心力衰竭心源性休克暈厥發(fā)作猝死暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)多以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)全身癥狀：發(fā)熱、乏力呼吸道：咳嗽，氣促消化道：腹痛、腹脹、嘔吐神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、暈厥、驚厥急性心力衰竭呼吸、心率增快，煩躁不安、尿少、浮腫、肝臟迅速增大心源性休克面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、脈搏細(xì)弱、血壓降低阿-斯綜合征面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐暴發(fā)性心肌炎的臨床表現(xiàn)CK-MB早期升高持續(xù)3-5天特異性差受多種因素影響實(shí)驗(yàn)室檢查提示心功能受損判斷嚴(yán)重性、病情、轉(zhuǎn)歸稍有滯后，動(dòng)態(tài)復(fù)查B型利鈉肽(BNP)急性心肌炎：特異性為86%

5、，敏感性為71%顯著高于擴(kuò)張性心肌病和先天性心臟病爆發(fā)性心肌炎更高肌鈣蛋白心肌酶譜心電圖改變心電圖改變不特異竇性心動(dòng)過速ST段、T波改變傳到阻滯室速、室顫電壓減低急性心肌炎ECG改變80-95%最常見變化ST段、T波改變Congenit. Heart Dis. 5(4), 366373 (2010)Am.J. Emerg. Med. 27(8), 942947 (2009)胸片胸片改變50%有改變20-42%心影增大Congenit. Heart Dis. 5(4), 366373 (2010)心臟磁共振（CMR）近來熱點(diǎn)無創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低心臟結(jié)構(gòu)心功能心肌組織病理變化爆發(fā)性心肌炎受限制病情危重CM

6、R耗時(shí)需要監(jiān)護(hù)心臟超聲彌漫性室壁運(yùn)動(dòng)減低嚴(yán)重彌漫性炎癥導(dǎo)致心肌收縮力下降心臟收縮功能異常EF顯著降低心腔大小變化多數(shù)正常，少數(shù)擴(kuò)大室間隔或心室壁可稍增厚心肌炎性水腫心室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常心肌炎癥受累不均勻簡(jiǎn)單、快捷、及時(shí)、無創(chuàng)、方便連續(xù)監(jiān)測(cè)意義更大心內(nèi)膜活檢診斷金標(biāo)準(zhǔn)操作風(fēng)險(xiǎn)大并發(fā)癥多設(shè)備和技術(shù)缺乏臨床未見廣泛應(yīng)用可望而不可及關(guān)于誤診-原因客觀原因患兒不能正確表達(dá)癥狀早期表現(xiàn)比較隱匿缺少特異性癥狀和體征主觀原因?qū)υ摬≌J(rèn)識(shí)不足未仔細(xì)查體未完善相關(guān)檢查關(guān)于誤診-原因心肌炎診斷主要依靠臨床表現(xiàn)早期無特異性表現(xiàn)以心外表現(xiàn)為主各系統(tǒng)均有2011年臺(tái)灣5年27例心肌炎最常見癥狀為消化道表現(xiàn)11例（41%）誤

7、診為胃腸炎國(guó)內(nèi)10年回顧14例暴心7例誤診胃炎3；上感2；急腹癥1；病腦1Pediatr Neonatol. 2011;52(3):135-139小兒急救醫(yī)學(xué).2003；3(10):129-130關(guān)于誤診-如何避免詳細(xì)詢問病史仔細(xì)查體完善檢查注意精神狀態(tài)時(shí)時(shí)警惕一看精神反應(yīng)二摸摸脈搏三聽心臟聽診個(gè)人總結(jié)，僅供參考監(jiān)護(hù)應(yīng)盡快將患者收到或轉(zhuǎn)至有呼吸循環(huán)監(jiān)護(hù)和支持治療條件的ICU嚴(yán)密監(jiān)測(cè)和控制出入水量，每小時(shí)記錄并作為病情變化和補(bǔ)液治療參考嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心電、血氧飽和度和血壓監(jiān)測(cè)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)床邊胸部平片檢查床旁超聲心動(dòng)圖，連續(xù)監(jiān)測(cè)，評(píng)估心腔大小、室壁運(yùn)動(dòng)狀態(tài)及左心室射血分?jǐn)?shù)改變有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)檢測(cè)，包括有創(chuàng)動(dòng)

8、脈血壓及中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管楔壓或PICCO監(jiān)測(cè)監(jiān)護(hù)-血流動(dòng)力學(xué)主要表現(xiàn)急性左心衰心源性休克心輸出量-心肌收縮力、前負(fù)荷、后負(fù)荷心原性休克主要因素-心臟泵功能異常泵功能異常彌漫性心肌收縮減弱左心室射血分?jǐn)?shù)下降心臟大小正常-無基礎(chǔ)疾病監(jiān)護(hù)-其它重要臟器血流動(dòng)力學(xué)障礙影響組織灌注多臟器功能受累病程中關(guān)注重要器官功能各臟器功能肺部-肺水腫、ARDS肝功能：AST、ALT腎功能：Cr、BUN凝血功能：出血、DIC休息監(jiān)護(hù)吸氧液體管理對(duì)癥支持、營(yíng)養(yǎng)心肌治療措施循環(huán)支持呼吸支持血液凈化心臟移植生命支持抗病毒激素靜脈丙球正性肌力、血管活性抗心律失常藥物治療一般治療發(fā)病機(jī)制與抗病毒、免疫治療第一階段直接損傷

9、病毒病毒血癥侵入心肌病毒復(fù)制（受染后6-7天）心肌受損（病毒感染階段）免疫損傷病毒病毒血癥 T細(xì)胞、K細(xì)胞參與形成免疫復(fù)合物損傷心?。ㄗ陨砻庖叻磻?yīng)階段）第二階段擴(kuò)張型心肌病細(xì)胞因子和NO等介導(dǎo)的心肌損害和微血管損傷（擴(kuò)張型心肌病階段）第三階段抗病毒治療免疫調(diào)節(jié)治療抗病毒治療抗病毒藥物臨床存在爭(zhēng)議早期可能有效病毒侵犯、復(fù)制及其引發(fā)的心肌直接損傷均發(fā)生于疾病早期2017成人指南所有病毒性暴發(fā)性心肌炎患者均應(yīng)盡早給予聯(lián)合抗病毒治療？免疫調(diào)節(jié)治療-靜脈丙球日本研究多中心臨床對(duì)照41例急性心肌炎大劑量IVIG(12 gkg*2 d)顯著改善患者生存情況1個(gè)月死亡率有下降趨勢(shì)Heart Vessels.

10、2014;29(3):336-342免疫調(diào)節(jié)治療-靜脈丙球國(guó)內(nèi)研究58例爆發(fā)性心肌炎IVIG400mgkg*5 d4周后改善左室射血分?jǐn)?shù)減少惡性心律失常減低死亡率Exp Ther Med. 2014;7(1):97-102. 免疫調(diào)節(jié)治療-靜脈丙球靜脈丙球作用調(diào)節(jié)免疫中和抗體加速病毒清除常用劑量400 mg/(kgd)，連用3-5 d1g/(kgd)，連用2 d免疫調(diào)節(jié)治療-激素激素作用抑制免疫、抗炎抑制炎癥水腫減輕毒素和炎癥因子對(duì)心肌的不良影響主要結(jié)論激素不降低病毒性心肌炎病死率能改善心功能文獻(xiàn)均為低質(zhì)量、小樣本需要進(jìn)一步研究Cochrane Database Syst Rev. 2013;

11、18;(10):CD0044712017成人暴發(fā)性心肌炎專家共識(shí)推薦早期、足量應(yīng)用理由：暴發(fā)性心肌炎，第一階段短，第二階段的免疫損傷發(fā)生早且嚴(yán)重生命支持生命支持治療暴發(fā)性心肌炎各項(xiàng)治療措施的重中之重心肌彌漫性嚴(yán)重?fù)p傷，泵功能衰竭，肺瘀血和肺部炎癥，難以維持血液和氧的供應(yīng)生命支持使心臟休息，在系統(tǒng)治療情況下恢復(fù)心臟功能首選的治療方案和救治的中心環(huán)節(jié)以生命支持為依托的綜合救治方案升壓藥物、強(qiáng)心劑等藥物治療缺乏生命支持治療條件時(shí)的次選方案在生命支持治療準(zhǔn)備期間短時(shí)間使用的過渡治療措施生命支持治療呼吸支持循環(huán)支持腎臟替代治療（CRRT）呼吸支持呼吸支持作用改善肺功能降低左心后負(fù)荷減輕心臟做功早期支持盡

12、早使用氣促、呼吸費(fèi)力時(shí)即使SPO2正常也需應(yīng)用血液凈化血液凈化作用清除毒素和細(xì)胞因子急性腎損傷更適合超濾減輕心臟負(fù)荷維持水電解質(zhì)平衡CRRT作用持久，對(duì)循環(huán)影響小少尿、液體超負(fù)荷免疫吸附理論基礎(chǔ)：體液免疫和細(xì)胞免疫特異性去除血漿中致病因子循環(huán)支持心室輔助裝置（LVAD）經(jīng)主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）體外膜肺氧合（ECMO）兒童暴發(fā)性心肌炎中ECMO被認(rèn)為是目前最有效的手段ECMO 概況體外生命支持(ECLS ) 體外方式心肺支持，用于心肺衰竭患者的搶救ECMO 是 ECLS的一種治療模式ECMO 能提供臨時(shí)性的較長(zhǎng)時(shí)間支持心肺支持，提供氧合血流和氧輸送心肺功能得到休息ECMO 僅用于可逆性心肺

13、衰竭的危重癥動(dòng)脈置管靜脈置管血泵氧合器ECMO 概況ECMOECMO優(yōu)勢(shì)心肺支持挽救生命提高生存率ECMO暴發(fā)性心肌炎的一線治療國(guó)際ELSO數(shù)據(jù)報(bào)告-2017.07ECMO總數(shù)87366人，存活到出院48572人，存活率55%ECMO治療-國(guó)際兒童數(shù)據(jù)兒童心臟疾病總體存活率55%暴發(fā)性心肌炎總體存活率74%ECMO治療國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)兒童ECMO總體存活率61%暴發(fā)性心肌炎總體存活率78%ECMO治療-循環(huán)支持指征ECMO指征難以糾正的心源性休克血壓降低組織灌注不足乳酸持續(xù)增高尿量減少、末梢循環(huán)差氧輸送減少靜脈血氧飽和度持續(xù)下降ECMO指征嚴(yán)重心律失常度房室傳導(dǎo)阻滯室速室顫心臟驟停ECMO治療研究發(fā)現(xiàn)

14、難治性心源性休克ECMO啟動(dòng)時(shí)間是院內(nèi)病死率的最主要獨(dú)立危險(xiǎn)因素啟動(dòng)時(shí)間越早，治療成功率越高Eur Heart J.2013 Jan;34(2):112-120.病例女，5y，20kg ；2014.12.17入院主訴：頭痛頭暈2天，神萎半天外院治療半天無效，病程中出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，給予心肺復(fù)蘇，HR+BP需要大劑量腎上腺素維持，機(jī)械通氣轉(zhuǎn)來本院入院情況：HR45-50次；80/34(48)mmHg，CRT4-5秒；心音低鈍輔助檢查WBC21，CRP 18 CK 0+ CKMB 52 LDH1000+ NBP600+ Ctnt= 44；乳酸：9-10umol/L凝血功能 基本正常，血小板正常病毒

15、學(xué)陰性EKG III-AVB, VT,BRADYCARDIA 胸片心影稍大， 心超 EF：31%入院診斷：重癥暴發(fā)性心肌炎，嚴(yán)重心律失常(IIIAVB, 多元性室性心律失常），心源性休克，心肺復(fù)蘇后，呼吸衰竭病例前期治療抗炎激素、IVIG抗休克抗心律失常機(jī)械通氣抗心衰治療ECMO指征心源性休克Bp=80/34(48)癥狀性心動(dòng)過緩腎上腺素維持(0.3ug/kg/min)異丙腎(2.5ug/kg/min)Lac=5.5病例ECMO較順利氧合正常，組織灌注好2天病情后好轉(zhuǎn)2天心律失常糾正第7天撤機(jī)2014.12.17ECMO治療2014.12.23撤離ECMO2014.12.24撤離呼吸機(jī)2014

16、.12.27轉(zhuǎn)心內(nèi)科2015.1.13出院胸片變化ECMO前ECMO后ECMO后2天ECMO后4天ECMO后6天ECMO后6天總結(jié)治療觀念的改變以生命支持為依托的綜合治療首選的治療方案救治的中心環(huán)節(jié)復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院國(guó)內(nèi)PICU開展ECMO最早技術(shù)過硬，經(jīng)驗(yàn)豐富華東地區(qū)唯一開展ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)院18017591034123早期識(shí)別非常重要癥狀不典型容易誤診仔細(xì)查體注意精神反應(yīng)ECMO轉(zhuǎn)運(yùn)電常用搶救藥品應(yīng)用知識(shí) 尼可剎米（可拉明0.375g/1.5ml）1、藥理作用：選擇性的興奮延髓呼吸中樞，使呼吸加深加快。2、適應(yīng)癥：用于中樞性呼吸抑制及循環(huán)衰竭、及其他中樞抑制藥的

17、中毒。3、注意事項(xiàng)：如劑量過大導(dǎo)致驚厥時(shí)，可用短效巴比妥類，如硫噴妥鈉控制。4、不良反應(yīng)：常見面部刺激癥、煩躁不安、抽搐、惡心、嘔吐等。495、給藥方法：皮下、肌肉、靜注。6、護(hù)理觀察：（1）作用短暫，僅維持?jǐn)?shù)分鐘；（2）大劑量引起血壓升高，心悸、出汗、嘔吐、震顫及肌強(qiáng)直洛貝林（山梗菜堿3mg/1ml）1、藥理作用：本品刺激頸動(dòng)脈和主動(dòng)脈弓化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。 2、適應(yīng)癥：用于新生兒窒息，各種原因引起的早期呼吸衰竭。3、注意事項(xiàng)：大劑量可興奮迷走神經(jīng)而導(dǎo)致心動(dòng)過緩，傳導(dǎo)阻滯，特大劑量可引起驚厥，呼吸麻痹，不良反應(yīng)有惡心，嘔吐，頭痛，心悸。4、不良反應(yīng)：惡心嘔吐、嗆咳、頭痛、心悸等。

18、5、給藥方法：靜注、肌注、皮下。6、護(hù)理觀察：（1）惡心、嘔吐、嗆咳、心痛、心悸等（2）大劑量引起心動(dòng)過速、傳導(dǎo)阻滯、呼吸抑制甚至?xí)炟室话闱闆r下可拉明和洛貝林聯(lián)合應(yīng)用，稱之為呼吸興奮劑。去甲腎上腺素（正腎2mg/1ml）1、藥理作用：直接興奮受體，對(duì)受體作用較弱使全身血管收縮而使血壓升高。2、適應(yīng)癥：治療各種休克。3、注意事項(xiàng)（1）藥液外漏可引起局部組織壞死；（2）本品強(qiáng)烈的血管收縮足以使生命器官血流減少，腎血流銳減后尿量減少，組織血供不足導(dǎo)致缺氧和酸中毒；持久或大量使用時(shí)，可使回心血流量減少，外周血管阻力增高，心排血量減少，后果嚴(yán)重。4、護(hù)理觀察：（1）禁止肌注和皮下注射（2）注意血壓監(jiān)測(cè)（

19、3）嚴(yán)重高血壓、動(dòng)脈硬化、無尿病人忌用（4）消化道止血：8mg去甲腎上腺組加入100ml生理鹽水口服或胃管內(nèi)注入腎上腺素（付腎1mg/1ml）1、藥理作用：可興奮心臟，收縮血管，能解除支氣管平滑肌痙攣，減輕支氣管粘膜充血水腫。2、適應(yīng)癥：過敏性休克，支氣管哮喘，心跳驟停的搶救。3、注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)有面色蒼白，心慌，頭痛，心律失常，停藥后消失，劑量過大注射入血管使血壓驟升，反復(fù)局部注射易引起局部壞死。4、禁用于高血壓，心臟病，糖尿病，甲亢，洋地黃中毒，心源性哮喘，出血性休克等患者間羥胺（10mg/1ml）1、藥理作用：本品主要直接激動(dòng)a腎上腺素受體而其作用。2、適應(yīng)癥：用于治療低血壓3、不良反

20、應(yīng)：心律失常4、給藥方法：靜注、皮下、肌內(nèi)5、注意事項(xiàng)：甲亢、高血壓、糖尿病、冠心病患者慎用。靜注時(shí)藥液外溢，可引起局部血管嚴(yán)重收縮，導(dǎo)致組織壞死腐爛或紅腫硬結(jié)形成膿腫多巴胺（20mg/2ml）1、藥理作用：興奮1受體，大劑量可興奮受體，中劑量增強(qiáng)心肌收縮力，小劑量興奮腎，腦，腸系膜血管及冠狀動(dòng)脈。 2、適應(yīng)癥：各種類型的休克，腎功能不全，心力衰竭，難治性心力衰竭。 3、注意事項(xiàng)：本品應(yīng)強(qiáng)調(diào)按個(gè)體差異用藥，用藥前要注意補(bǔ)足血容量。不能與堿性藥物合用。靜注不應(yīng)漏出血管。心動(dòng)過速者禁用。 4、不良反應(yīng)：胸痛、呼吸困難、心律失常。5、給藥方法：靜注應(yīng)用。6、護(hù)理要點(diǎn)：（1）該藥需要遮光密閉保存（2）

21、大劑量可使呼吸加速、心律失常、過量可致快速性心律失常，可密切觀察（3）使用前應(yīng)補(bǔ)充血容量及糾正酸中毒（4）靜脈滴注，應(yīng)觀察血壓、心率、尿量和一般狀況（5）對(duì)有周圍血管病史者應(yīng)用本品時(shí)，需要密切觀察肢體色澤、溫度變化，以防肢體嚴(yán)重缺血壞死去乙酰毛花苷（西地蘭0.4mg/2ml）1、藥理作用：強(qiáng)心藥，加強(qiáng)心肌收縮力，減慢心率與傳導(dǎo)。2、適應(yīng)癥：急性心力衰竭，心房顫動(dòng)，室上性心動(dòng)過速。3、注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)有胃腸道反應(yīng)，心臟毒性，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。本品禁與鈣合用，必要時(shí)間隔4小時(shí)。靜脈注射要慢，應(yīng)注意心率，心律的變化。 4、不良反應(yīng)：洋地黃中毒。5、給藥方法：肌注、靜射。6、護(hù)理要點(diǎn)：（1）觀察血壓、心

22、律及心率（2）心電圖（3）心功能檢測(cè)（4）腎功能（5）電解質(zhì)過量時(shí)，由于積蓄性小，一般于停藥后1-2天中毒表現(xiàn)可消退（6）遮光、密閉保存利多卡因（100mg/5ml）1、藥理作用：局麻藥，抗心律失常藥，能降低心室肌應(yīng)激性，提高心室致顫閾。2、適應(yīng)癥：治療室性心動(dòng)過速，室性早搏，心室顫動(dòng)，表面麻醉3、注意事項(xiàng)：對(duì)局部麻醉過敏者禁用。 4、不良反應(yīng)：嗜睡，頭痛，聽力減退，視力模糊，定向障礙，大劑量可引起肌肉抽搐，驚厥，心動(dòng)過緩，心律失常，低血壓，傳導(dǎo)阻滯。5、給藥方法：靜射、皮下。6、護(hù)理要點(diǎn)：（1）用于局麻時(shí)應(yīng)防止誤入血管（2）用藥期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、檢測(cè)心電圖、并備有搶救設(shè)備（3）出現(xiàn)心律失?；蛟?/p>

23、有心律失常加重者應(yīng)立即停藥（4）與苯巴比妥、硝普鈉、甘露醇、氨下西林配伍禁忌（5）密閉保存阿托品（1mg/2ml）1、藥理作用：抗膽堿藥，能解除迷走神經(jīng)對(duì)心臟的抑制作用，加快心率，消除心臟傳導(dǎo)阻滯，可解除痙攣抑制腺體分泌，散大瞳孔。2、適應(yīng)癥：用于竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯，阿斯綜合癥，胃腸道，膽絞痛，散瞳，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒。 3、注意事項(xiàng)：前列腺肥大，青光眼者禁用。 4、不良反應(yīng)：口感、暈眩、瞳孔散大、興奮。5、給藥方法：靜注、肌射。6、護(hù)理要點(diǎn)：（1）口感、暈眩、瞳孔散大、興奮、煩躁等，過量用新期的明拮抗（2）冠心病、甲亢慎用（3）青光眼及前列腺肥大者禁用氟美松（5mg/1ml）1、藥理作用

24、：用于抗炎，抗過敏，抗毒，抗休克作用，腎上腺素皮質(zhì)激素類藥物，有影響糖類代謝，抗炎，抗過敏，抗毒，抗休克作用。2、適應(yīng)癥：嚴(yán)重的細(xì)菌性感染，嚴(yán)重的過敏性疾病，結(jié)締組織病，腎病綜合癥，嚴(yán)重支氣管哮喘，血小板減少性紫癜3、不良反應(yīng)：長(zhǎng)期使用可導(dǎo)致體重增加，下肢浮腫、骨質(zhì)疏松、肌無力、出現(xiàn)精神癥狀等4、給藥方法：靜注、肌注、皮下5、注意事項(xiàng)：大劑量可出現(xiàn)糖尿和庫欣綜合癥，長(zhǎng)期服用可導(dǎo)致精神癥狀苯海拉明（20mg/1ml）1、藥理作用：抗組胺藥。具有看組織胺H1受體的作用，對(duì)中樞神經(jīng)有較強(qiáng)的抑制作用，還有阿托品樣作用。2、適應(yīng)癥：皮膚黏膜的過敏性疾病，如蕁麻疹、枯草熱，過敏性鼻炎等，還可用于預(yù)防暈船、

25、暈車、暈飛機(jī)等暈動(dòng)病。3、不良反應(yīng)：思睡、口干呋塞米（速尿20mg/2ml）1、藥理作用：抑制腎小管對(duì)鈉，氯離子的再吸收。本品能增加腎血流。2、適應(yīng)癥：用于各種原因的水腫，也用于肺水腫，腦水腫，藥物中毒時(shí)在輸液同時(shí)促進(jìn)毒物排泄以及急性腎功能衰竭及高血壓的輔助治療。 3、注意事項(xiàng)：定期檢查電解質(zhì)，可引起脫水癥，低血壓，低血鈣，等等，有胃腸道反應(yīng)，偶有白細(xì)胞和血小板減少。 腎病綜合癥者禁用，紅斑狼瘡禁用。地西泮（安定10mg/2ml）1、藥理作用：本品為苯二氮卓類抗焦慮藥，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、抗癲癇及中樞性肌肉松弛作用。2、注意事項(xiàng)：孕婦，妊娠期婦女、新生兒禁用或慎用。 3、不良反應(yīng)：

26、嗜睡、頭昏、乏力等，長(zhǎng)期使用可致依賴性和成癮性。4、給藥方法：肌內(nèi)、靜脈5、護(hù)理要點(diǎn)：（1）常見嗜睡、頭暈、乏力（2）偶見躁動(dòng)、譫妄等反常興奮現(xiàn)象（3）血栓性靜脈炎（4）偶見低血壓、呼吸抑制（5）過量可用氟馬西尼拮抗硝酸甘油（5mg/1ml）1、藥理作用：擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及全身靜脈血管，直接松弛血管平滑肌，外周阻力減少，降低心肌耗氧量，因而心絞痛得到緩解。2、適應(yīng)癥：冠心病心絞痛的預(yù)防及治療、降低血壓或治療紅血性心力衰竭。3、注意事項(xiàng)：給藥劑量及速度。 4、不良反應(yīng)：頭痛、低血壓。5、同類藥物：消心痛等6、給藥方法：靜注。7、護(hù)理要點(diǎn)：（1）小劑量可發(fā)生嚴(yán)重低血壓，尤其在直立位時(shí)，發(fā)生低血壓可合并心動(dòng)過緩，加重心絞