病歷個案模板重點

1、急性胰腺炎病 1 例診療分析一、前言 急性胰腺炎是胰腺急性炎癥過程， 在不同程度上波及鄰近組織和其他臟器系統(tǒng)。 其產生與多種病因激活胰酶， 繼而對胰腺組織產生的自身消化作用有關， 臨床表 現(xiàn)主要有 腹痛，發(fā)熱，惡心嘔吐，腹脹，血、尿淀粉酶升高。約半數(shù)病人伴有膽 道疾病。本病是常見 的急腹癥之一。有水腫型和出血型兩種，水腫型病變較輕， 較常見。出血型又稱壞死型，約 占急性胰腺炎的 10% ，病變嚴重，易產生休克， 并發(fā)癥較多，死亡率高。二、病史概要患者，女性， 73 歲，因“上腹部疼痛約 5 小時余”入院，患者約 5 小時前 無明顯誘 因下出現(xiàn)上腹部疼痛， 呈持續(xù)性，較劇難忍，無向別處放射，伴惡

2、心，嘔吐為內容物約 4-5 次， 無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無明顯腹脹，伴解稀便 3 次，量 一般，大便色澤不詳，無里急后重， 無咳嗽咳痰，無胸悶氣淺，兩年前曾因“胰 腺炎”在本院治療， 具體治療方案不詳， 遂至 本院急診就診， 查血尿淀粉酶升高， 遂擬“急性胰腺炎”收入住院。病來精神軟，胃納差， 睡眠差，有糖尿病 10余 年，平時口服二甲雙胍片1片，bid、瑞格列奈片2片，tid，血糖 控制情況不詳。 有高血壓病多年， 平時口服硝苯地平片 1 片，口服阿司匹林腸溶片 2 片， qd, 血 壓控制情況不詳。否認冠心病，腦卒中等病史，否認肝炎，結核等傳染病史，否認重大外傷史， 否認輸血史， 否認明顯藥

3、物、 食物過敏史， 否認長期藥物使用史， 否認藥物成癮， 預防接種史不詳。 父母已故， 死因不明。 有 2 兄 1 姐， 1 兄已故， 死因不詳，余均體 健。 否認兩系三代內遺傳性、 家族性疾病史， 否認家族中有“肝 炎、結核”等傳染病史， 否認兩系三代內腫瘤病史。三、病理生理分析：急性胰腺炎是一種由于胰管阻塞、 胰管內壓突然增高以及胰腺血液供應不足 等原因引 起的胰腺急性炎癥。 基本病理改變是胰腺呈不同程度水腫、 出血和壞死。 可分為兩型 1. 急性水腫性胰腺炎（輕型） 2.急性壞死性胰腺炎（重型） ， 輕型主 要變化為：胰腺局限或 彌漫水腫、腫大變硬、表面充血、包膜張力增高鏡下可見 腺泡、

4、間質水腫炎細胞浸潤少量散 出血壞死灶血管變化常不明顯滲液清亮， 重型 主要變化為高度充血水腫呈深紅、 紫黑色鏡 下見胰組織結構破壞有大片出血壞死 灶、大量炎細胞浸潤繼發(fā)感染可見膿腫胰周脂肪組織出現(xiàn)壞死可形成皂化斑 （系為胰脂肪酶分解脂肪為脂肪酸和甘油脂肪酸與血中鈣結合成此斑所以血鈣下 降），腹腔內有混濁惡臭液，體液中含有大量胰酶吸收入血后各種酶含量增高具有診斷意義，兩型間無根本差異僅代表不同病理階段，輕型較平穩(wěn)、死亡率低，重型者經過兇險、并發(fā)癥多（休克、腹膜炎、敗血癥等）、死亡率高甚至可發(fā)病 數(shù)小時死亡本病可累及全身各系統(tǒng)、器官尤以心血管、肺、腎更為明顯。四、治療過程：（一）入院錄姓名：性別：

5、女出生日期：民族：漢族婚姻：出生地：職業(yè)：聯(lián)系地址：病史陳述者：患者本人 入院日期：2013 -03-06 9:55:12年齡記錄日期：2013 -03-06 10:40:14主訴：上腹部疼痛約5小時余現(xiàn)病史：患者約 5小時前無明顯誘因下出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性， 較劇難 忍，無向別處放射，伴惡心，嘔吐為內容物約 4-5次，無嘔吐，無畏寒發(fā)熱，無 明顯腹脹，伴解稀 便3次，量一般，大便色澤不詳，無里急后重，無咳嗽咳痰，無胸悶氣淺，至本院急診就診， 查血尿淀粉酶升高，遂擬“急性胰腺炎”收入住 院?；颊卟砭褴洠催M食，睡眠差，小便無殊，大便如上訴。有糖尿病10余年，平時口服二甲雙胍片 1片，b

6、id、瑞格列奈片2片，tid ,血糖控制情 況不詳。有高血壓病多年，平時口服硝苯地平片 1片，口服阿司匹林腸溶片 2片，qd，血壓控制情況不詳既往史：既往體質一般，患者約2年前因“胰腺炎”在我院住院治療，好轉后出院;有糖尿病和高血壓，否認肝炎，結核等傳染病史，否認重大外傷史，否認重大手術史， 否認輸血史，否認明顯藥物、食物過敏史，否認長期藥物使用史，否認藥物成癮，預防接種史不詳。個人史：出生于金華，生長于金華，小學文化，退休，無疫區(qū)居住史，無煙酒等不良特殊嗜好，無冶游史，無毒物、工業(yè)粉塵、放射性物質接觸史。月經史：14,5-6/28-30,51歲絕經，絕經后無異常陰道流血流液。婚育史：19歲結

7、婚，否認近親結婚，配偶體健，夫妻關系和睦，現(xiàn)有3子1女，均體健。家族史：父母已故（死因不明），有 2兄1姐，1兄已故，死因不詳，余均體健。否認兩系三代內遺傳性、家族性疾病史，否認家族中有“肝炎、結核”等 傳染病史，否認兩系三代內腫瘤病史。體格檢查一 般情況:體溫38.2 C脈搏111次/分呼吸22次/分血壓171/84mmHg神 色少神面容急性面容面色紅潤語聲正常語音語言清晰氣味無殊氣息平體重51kg 身高162cm體態(tài)自主體位檢查合作可其他無殊皮膚、粘膜：色澤無黃染水腫無皮疹無出血無淺表淋巴結：未觸及明顯淺表淋巴結腫大頭部及其器官：外形無畸形眼瞼無下垂聽力粗測正常結膜無充血水腫鞏膜無黃染瞳孔

8、等大等圓，對光反射 靈敏鼻通氣暢 副鼻竇壓痛無 乳突壓痛無 口腔粘膜無破潰扁桃體未及腫大頸部：軟硬度軟氣管位置居中甲狀腺未及腫大頸靜脈未見充盈胸部：外形正常肋間隙無增寬乳房未及腫塊肺臟：呼吸運動 雙側對稱叩診音 清音 呼吸音 呼吸音正常 啰音 未心律齊聞及干濕羅音、口、心音未聞及病理性雜音心臟：心率111次/分血管：周圍血管征陰性腹部：外形平軟蠕動波無腹壁緊張度軟 壓痛右上腹及中上腹壓痛 反跳痛 有包塊未捫及肝臟肋下及劍突下未及脾臟肋下未及膽囊Murphy s征陽性腎區(qū)叩痛陰性 腸鳴音4次/分移動性濁音陰性外生殖器：未見明顯異常直腸、肛門：未見明顯異常兀肢、脊柱：四肢脊柱無畸形,四肢活動自如神

9、經系統(tǒng)：肌張力正常四肢肌力V級膝腱反射正常Babinski氏征陰性其他無殊：補充及?？魄闆r：體溫38.2 C脈搏111次/分 呼吸22次/分血壓171/84mmHg神清，精神軟，痛苦面貌，查體合作，皮膚鞏膜無黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，頸軟，氣管居中，頸部淺表淋巴結未及腫大，雙側頸動脈未聞及明顯雜音，雙肺呼吸音粗，輕聞及干濕羅音，心率111次/分，律齊，心間區(qū)未聞及病理性雜音，心界無擴大，腹平軟，全腹右上腹及中上腹壓痛反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，移動性濁音陰性，腎區(qū)叩痛（-），雙下肢無浮腫，病理反射未引出。輔助檢查1.B超：膽囊外形增大，膽囊結石。血常規(guī)：白細胞計數(shù) 11.2*10 A9

10、/L,中性粒細胞（% 87.9%,血紅蛋白132g/L,CRP 25mg/L。淀粉酶：血淀粉酶 2270U/L,尿淀粉酶7794U/L。初步診斷1.急性胰腺炎2.急性膽囊炎3.膽囊結石4.糖尿病5.高血壓?。ǘ┎∏榉治龌颊邿o明顯誘因出現(xiàn)右上腹及中上腹部疼痛,較劇難忍,無向別處放射，伴有 惡心嘔吐,查體時體溫38.2 C提示發(fā)熱,上腹腹肌緊張,右上腹及中上腹壓 痛反跳痛明顯,墨菲氏征陽性,提示 有急性膽囊炎,根據(jù)B超可判斷有膽囊結 石,所以患者有膽道疾病,而膽道疾病是引起急性胰腺 炎的主要原因。輔助檢查： 血常規(guī)：白細胞計數(shù) 11.2T0A9/L,中性粒細胞（%）87.9%。淀粉酶：血淀粉酶2

11、270U/L,尿淀粉酶7794U/L ,提示白細胞、中性粒細胞、血尿淀粉酶均升高， 并 且患者有胰腺炎病史，綜上所述可以確診為急性胰腺炎。再根據(jù)患者只表現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐；血尿淀粉酶升高，一般全身狀態(tài)良好，腹部炎癥局限于上腹部。白細胞v 16*10a9/L，血鈣1.87mmol/L,尿素氮7.7mmol/L無明顯升高，血肌酐 54.0umol/L正常，可以診斷為急 性水腫型胰腺炎。（三）入院診斷1 . 急性水腫型胰腺炎 2.急性膽囊炎 3.膽囊結石 4.糖尿病 5.高血壓?。ㄋ模┲委煼桨竷瓤谱o理常規(guī)，一級護理，吸氧。病情穩(wěn)定后改為可二級護理。監(jiān)測生命體征、血糖等；完善相關檢查。如三大常規(guī)、生化

12、全套、心電圖 等。禁食，予以胃腸減壓、 抗感染、制酸，法莫替丁抑制胰腺分泌及胰酶活性，鹽酸哌替啶解痙等治療，考慮腹腔感染常見致病菌為G- 菌及厭氧菌，可予以頭孢西丁針 2.0 ivgtt Q8H+ 替硝唑針 0.8 ivgtt QD 抗感染。同時給予靜脈降血糖 降血壓。注意腹部及腹部體征變化。（五）治療過程與結果：1 、入院后第一天，患者感腹痛較入院時有所好轉，無畏寒發(fā)熱，無胸悶氣 淺，無腹脹等 情況，肛門我明顯排氣排便，小便能自解，胃腸減壓管通暢，昨至 今引流出胃液約 200ml 。查 體：神清，精神可，兩肺未聞及干濕啰音，心律齊 ， 未聞及病理性雜音， 腹平軟，右上腹及 中上腹壓痛較前有所

13、好轉， 無明顯反跳痛， 腸鳴音，約 2 次/分，腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮 腫。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞 1 1.9*10A9/L ，中性粒細胞（ %）89.5% ，紅細胞： 3.79*10A12/L ，血紅蛋白 120g/L ， 血小板：142T0A9/L , CRP: 22.3mg/l ;血清肌鈣蛋白T測定高敏肌鈣蛋白T0.004ng/ml ; 淀粉酶測定： 2050 U/L ; 生化篩查示：谷丙轉氨酶 316.3IU/L, 谷 草轉氨酶695.2IU/L, 尿素氮 7.7mmol/L, 載脂蛋白 A： 0.81g/l 肌酐： 54umol/l ， 尿酸： 437umol/l ， 葡萄糖：

14、6.30mmol/l ; 尿常規(guī)：正常 ; 乙肝三系定量：陰性 ;腹部 CT ：膽囊結石，膽囊炎可能，急性胰腺炎考慮，兩側胸膜反應，兩下肺感 染性病變?；颊?診斷明確，考慮有高血壓糖尿病，因暫不能口服抗高血壓藥，故 暫予氯化鈉針 50 毫升 +硝酸甘 油注射液10mg/微泵靜推5ml/h左右以控制血壓，注射2U胰島素?；颊呷朐汉蠼浛寡?、補液。 護胃、制酸抑酶等治療，腹痛明好 轉，考慮目前方案治療有效，可繼續(xù)目前方案治療。2. 入院后第二天， 患者感腹痛明顯好轉無畏寒發(fā)熱， 無胸悶氣淺， 無畏寒發(fā) 熱，胃腸 減壓引流通暢， 24 小時共引流出黃色胃液 45ml ，睡眠可，肛門未感明 顯排氣排便，

15、小便無殊。 查體：神清，精神可，心肺聽診無殊，腹平軟，中上腹 壓痛明顯好轉，無明顯反跳痛，腸鳴音 約 3 次/分。輔檢：心電圖：頻發(fā)房行早 搏， T 波改變?，F(xiàn)患者胰腺炎診斷明確，可繼續(xù)目前 方案繼續(xù)予以抗炎、抑酶抑 酸。補液等治療。3入院后第四天，患者無明顯腹痛腹脹，肛門排氣排便正常，查體：神清，鞏膜無黃染，血糖血壓平穩(wěn)， 心肺聽診無殊， 腹平軟，劍突下輕微壓痛無反跳痛， 腸鳴音無殊。輔助檢查： 血常規(guī)：白細胞8.7*10A9/L,中性粒細胞（% 77.2%,血紅蛋白123g/L，血小板：228T0A9/L , CRP: 69mg/l ;淀粉酶測定： 228 U/L; 生化篩查示： 谷丙轉氨

16、酶 104IU/L, 谷草轉氨酶 25.5IU/L, 尿素氮 2.8mmol/L, 肌 酐： 52umol/l ; 患者目前癥狀明顯好轉，相關化檢明顯好轉，今予以進 食少量流 質飲食，繼觀。4、之后幾天，患者進食后無腹痛腹脹，無畏寒發(fā)熱，二便無殊，查體：體溫正常，血壓平穩(wěn)，心律齊，肺部聽診無殊，腹平軟，無壓痛反跳痛，腸鳴音無 殊，雙下肢無浮腫， 予出院 回家休養(yǎng)， 囑 1 周后外科門診復查肝功能及血尿淀粉 酶等。若有腹痛不適隨時就診，建議擇 期行膽囊切除術。五、討論 急性胰腺炎應早期診斷，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征、輔助檢查可有效迅 速的作出診斷。 診斷明確后應選擇合理的治療方案。早期的腹腔引流， 胃腸道減 壓，糾正水電解質紊亂， 營養(yǎng)支持等是治療胰腺炎的有效方法。在治療過程中應 多觀察患者了解患者， 避免漏診或誤診。 一般水腫型胰腺炎在 1 周內恢復， 不留 后遺癥。治療同時應幫助患者了解本病 的主要發(fā)病原因， 教育患者避免暴飲暴食 及酗酒，平時應食用低脂、無刺激的食物防止復發(fā)。 有膽道疾病、十二直腸疾病 患者要積極治療。六、結語：通過該病例診療過程，我進一步了解了急性胰腺炎的診斷與治療，也了解 了早起發(fā)現(xiàn)干預治療和預防的重要性。 從中我深刻的體會到， 對于一個疾病要詳 細詢問病史， 借助輔助檢查， 根據(jù)臨床經驗才能盡早的做出診斷與