臨床輸血管理細則及考核辦法

1、臨床輸血管理細則及考核辦法為規(guī)范我院臨床用血，確保醫(yī)療活動安全、有序的進行，根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床用血管理辦法（試行）、臨床輸血技術規(guī)范規(guī)定，現(xiàn)對我院臨床輸血進行如下管理：一、臨床輸血管理細則（一）醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應癥，即凡患者血紅蛋白低于100g/L和血球壓積低于30%的屬輸血適應癥。（二）臨床輸血一次用血、備血量超過1600毫升或超過8U時,要履行報批手續(xù)，由科室主任簽名后報醫(yī)務科批準（急診用血除外）。急診用血事后應當按照以上要求補辦手續(xù)。（三）輸血前受血者必須做乙型肝炎病毒表面抗原（HBsAg）、丙型肝炎病毒抗體（HCV）、艾滋病病毒抗體（HIV）、梅毒螺旋體血清學試驗

2、（急診病人不能急查項目必須先采留血樣）。 （四）經(jīng)治醫(yī)師給患者實行輸血治療前，應當向患者或其家屬告之輸血目的、可能發(fā)生的輸血反應和經(jīng)血液途徑感染疾病的可能性，由醫(yī)患雙方共同簽署輸血治療同意書。（五）輸血前應當認真檢查血袋標簽記錄，經(jīng)核對血型、品種、規(guī)格及采血時間（有效期）無誤后，方可進行輸血治療。（六）自身儲血、自體輸血由血庫負責采集血液和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負責輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護。手術室內(nèi)的自身輸血包括急性等容性血液稀釋、術野自身血回輸入術中控制性低血壓等醫(yī)療技術由麻醉科醫(yī)師負責實施。（七）患者親友互助獻血，應動員到血庫填寫登記表，再到吉安市中心血站無償獻血，由血站進行血液的初、復檢，并負責調(diào)配合

3、格血液。（八）取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水。（九）輸血過程中應先慢后快，再根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現(xiàn)異常情況應及時處理1、減慢或停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路。2、立即通知值班醫(yī)師和輸血庫值班人員，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄，逐級上報。（十）疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時做以下核對檢查：1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗人；2、核

4、對受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血。二、考核辦法根據(jù)醫(yī)療機構臨床用血管理辦法和臨床輸血技術規(guī)范規(guī)定，制定臨床用血管理專項檢查考核辦法，將考核結果在全院通報，并由醫(yī)院制定相應的獎懲措施，以嚴格加強臨床用血的管理、促進臨床科學、合理、安全的用血。1、檢查人員：由醫(yī)務科組織成立臨床用血專項考核檢查小組；2、檢查方法：每季度考核檢查一次，抽取輸血病歷至少30份；3、考核內(nèi)容包括以下幾方面：臨床輸血申請單的填寫是否規(guī)范； 輸血前是否有免疫學檢查； 輸血前患者是否簽寫輸血治

5、療同意書； 是否有相關實驗室檢查，是否有臨床輸血指征； 大量用血是否有審批； 是否有患者輸血適應癥的評估、輸血過程和輸血后療效評價情況。4、科室評價臨床科室每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價、總 結、分析，并將醫(yī)師合理用血評價結果用于個人業(yè)績考核與用血權限的認定管理。 5、輸血科評價醫(yī)務部授權輸血科每月對醫(yī)師合理用血情況進行評價、總結、分析，并將評價結果報送醫(yī)務。 6、醫(yī)務部評價根據(jù)報送材料和抽查，醫(yī)務部每季度對臨床科室及醫(yī)師合理用血情況進行評價、總結、分析，并將評價結果用于科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師用血權限的認定管理。 以上檢查結果將在全院醫(yī)療質(zhì)量、安全督查簡報公示，并按醫(yī)院用血獎懲措施進行處理，措

6、施如下： 1、對于1個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予批評教育，督促其認真學習相關知識。 2、連續(xù)2個月出現(xiàn)用血不合理情況的醫(yī)師，給予用血權限降一級處理，醫(yī)務部將給予批評教育，組織其學習相關知識并進行考核，考核合格后若連續(xù)3月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復其用血權限。 3、連續(xù)3個月出現(xiàn)用血不合理情況或未按照用血規(guī)定用血，違反用血技術操作規(guī)范的醫(yī)師取消用血資格，醫(yī)務部將給予批評教育，醫(yī)師做自我批評報告，組織其學習相關知識并進行考核，考核合格后若6月內(nèi)未出現(xiàn)用血不合理情況，再恢復其用血權限。 評價結果將作為科室質(zhì)量管理評定和醫(yī)師個人用血權限認定的重要指標，以便更好提升臨床用血的科學管理，促進臨床

7、合理、安全、有效用血。 三、對臨床用血和輸血科管理工作的相關質(zhì)量考核評價指標（一）輸血科的質(zhì)量考核評價目標1、血液內(nèi)外包裝驗收合格率 100%2、各種血液的入、出庫記錄完整率 100%3、供、受血者血型復查率 100%4、血型鑒定和交叉配血實驗正確率 100%5、血液發(fā)出準確率 100%6、血液在有效期內(nèi)使用率 100%7、貯血冰箱的溫度記錄、超溫報警和每周消毒記錄完好率 100%8、全血、成分血貯存溫度合格率 100%9、血型定型試劑質(zhì)檢合格率 100%10、各種耗材及試劑在有效期內(nèi)使用率100%11、血標本驗收、交接、登記差錯為 012、ABO血型及RhD血型鑒定差錯為 013、輸血反應調(diào)查表返回率 100%14、室內(nèi)質(zhì)控完成率 100%15、室間質(zhì)評合格率 100%。（二）臨床輸血相關科室的質(zhì)量考核評價目標1、用血審批率 100%2、臨床輸血申請單填寫完整率 100%3、輸血治療同意書簽署率 100%4、輸血前檢查記錄完整率 100%5、輸血記錄完整率 100%6、患者輸血不良反應回報單