內(nèi)分泌病例(婁青林)

1、病例分享 婁青林 江蘇省省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院糖尿病防治研究中心糖尿病防治、教育、研究國(guó)際合作中心中美糖尿病專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)江蘇合作中心1. 病例1住院患者XXX，男性，58歲；主訴：血糖升高12年，口干、多飲、多尿2周現(xiàn)病史：12年前體檢發(fā)現(xiàn)血糖升高，后確診為2型糖尿病，目前降糖方案為瑞易寧10mg 早，5mg 晚，格華止0.5 2/日，平素血糖控制較差，空腹血糖9mmol/L左右，餐后2h血糖 14mmol/L左右，近2周因外地出差飲食控制不佳且未能堅(jiān)持服藥而出現(xiàn)明顯口干、多飲、多尿。另訴近1年余出現(xiàn)視物模糊，視力下降，雙下肢麻木。既往史：高血壓病史1年，未曾治療，平素血壓在140-150/90mmHg

2、左右家族史：其母親有糖尿病史，父母均有高血壓病史2.體檢及實(shí)驗(yàn)室檢查體格檢查： 血壓150/92mmHg,身高175cm,體重75kg,BMI 24.5kg/m2，腰圍88cm,心率66次/分，律齊，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)浮腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。實(shí)驗(yàn)室檢查： 指血糖：FBG 18.7mmol/L，PBG 24.5mmol/L，HbA1c 11.5% GAD抗體陰性、抗IAA陰性 生化：ALT 45U/L、AST 52U/L、GGT 158U/L、BUN 5.64mmolL、Cr70.7umol/L、尿酸 404umol/L 血脂：TC 6.64mmol/L、TG 2.76mmol/L、HD

3、L 0.88mmol/L、 LDL 3.16mmol/L 尿常規(guī)：葡萄糖+，酮體（-），蛋白質(zhì)（1+） 尿Alb/Cr：425mg/g 24h尿蛋白定量：730mg C肽釋放試驗(yàn)(ng/ml)：0 30 60 120 180 1.12 2.88 2.65 4.21、 3.583.輔助檢查B超：脂肪肝，肝、膽、胰、脾未見(jiàn)異常雙腎血流：未見(jiàn)異常ECG:竇性心律，大致正常心電圖眼底照相：糖尿病視網(wǎng)膜病變ABI：1.10肌電圖：雙側(cè)腓淺神經(jīng)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢頸動(dòng)脈超聲：雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化，局部斑塊4.入院診斷2型糖尿病糖尿病腎病糖尿病視網(wǎng)膜病變糖尿病周?chē)窠?jīng)病變高血壓病高脂血癥脂肪肝5.主要治療降糖 胰

4、島素泵強(qiáng)化治療10天 來(lái)得時(shí)28U 1/日，格華止0.5 3/日降壓 雅施達(dá)4mg 1/日 BP130-140/84-86mmHg 雅施達(dá)4mg 2/日 BP120-130/80mmHg調(diào)脂：立普妥 20mg 1/睡前拜阿司匹靈0.1 1/睡前改善循環(huán)+營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)6.出院后隨訪4個(gè)月后門(mén)診隨訪FBG 6.8mmol/L，HbA1c 7.2%BP 124/76mmHg尿常規(guī)：Glu（-），Pro（-）尿Alb/Cr：125mg/g血鉀：4.4mmol/L血Cr：76.7umol/L7.門(mén)診患者XXX，男性，73歲T2DM史10余年，目前血糖控制達(dá)標(biāo)高血壓病史8年，冠心病史5年平素BP150-160

5、/90mmHg左右，降壓方案為蒙諾10mg 1/日波依定5mg 1/日倍他樂(lè)克緩釋片 47.5mg 1/日自訴平素血鉀處于臨界低值（3.5mmol/L左右），常有乏力，既往曾使用利尿劑壽比山，后因低鉀血癥而停用 病例28.就診2周前曾住院檢查RAS系統(tǒng)正常范圍血皮質(zhì)醇、24h尿游離皮質(zhì)醇正常范圍甲狀腺功能正常范圍肝腎功能正常范圍尿蛋白陰性雙側(cè)腎上腺CT增強(qiáng)掃描未見(jiàn)異常9.就診時(shí)測(cè)BP138/84mmHg，降壓方案為蒙諾10mg 1/日拜新同 30mg 2/日倍他樂(lè)克緩釋片 47.5mg 1/日血糖控制良好，HbA1c 6.6%主訴近10天雙下肢出現(xiàn)浮腫，并逐漸加重，無(wú)胸悶氣喘，夜間可平臥10.

6、方案調(diào)整下肢浮腫原因？降壓方案選擇？雅施達(dá) 4mg 2/日絡(luò)活喜 5mg 1/日倍他樂(lè)克緩釋片 47.5mg 1/日囑必要時(shí)在監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的情況下可考慮使用利尿劑緩解癥狀一周后檢測(cè)腎功能、電解質(zhì)復(fù)診11.調(diào)整后效果患者10天后復(fù)診血鉀4.0mmol/L，血肌酐66umol/LBP 130/78mmHg雙下肢浮腫消褪乏力好轉(zhuǎn)無(wú)咳嗽12. 糖尿病合并高血壓Hypertension 2001;37;1053-1059中國(guó)糖尿病治療指南中國(guó)心血管病報(bào)告2006，2008年4月出版European Cardiovascular Disease 2006國(guó)外75%的糖尿病患者合并高血壓中國(guó)40-60%的糖尿

7、病患者合并高血壓75%的糖尿病患者心血管疾病歸因于高血壓文獻(xiàn)復(fù)習(xí)13.糖尿病與高血壓的靶器官糖尿病高血壓14.UKPDS研究：在處于糖尿病早期的糖尿病患者中采用強(qiáng)化的血壓控制，不但可以顯著減少糖尿病大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（34%），還顯著減少了微血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)（29-47%）指南推薦： ACEI類(lèi)作為高血壓合并心血管危險(xiǎn)因素患者的首選降壓藥物之一15.ACEI:指南推薦首選降壓藥之一1.中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì). 中國(guó)高血壓防治指南2010年修訂版 左室肥厚 腎功能不全 血脂異常 心肌梗死后 頸動(dòng)脈增厚 心力衰竭 慢性腦血管病 糖尿病 蛋白尿/微蛋白尿 老年人適應(yīng)癥(高血壓合并下列危險(xiǎn)因

8、素)ACEI16.ADVANCE 試驗(yàn)概況12 877 位2型糖尿病患者注冊(cè)11 140 進(jìn)入隨機(jī)分組5569位患者經(jīng)分配使用培哚普利+吲達(dá)帕胺1737 位在導(dǎo)入期退出預(yù)定的隨訪期結(jié)束時(shí)間：4.3年4908 (88%) 位在最后一次訪視時(shí)進(jìn)行評(píng)估 4081 (73%) 位依從于治療4位患者失訪11位患者失訪預(yù)定的隨訪期結(jié)束時(shí)間：4.3年4863 (87%)位在最后一次訪視時(shí)進(jìn)行評(píng)估 4143 (74%)位依從于治療5571 位患者經(jīng)分配使用匹配的安慰劑 主要終點(diǎn)：大血管和微血管事件復(fù)合終點(diǎn)17.雅施達(dá)顯著改善2型糖尿病腎病患者蛋白尿JASN 2009 Apr11,140例2型糖尿病患者，隨機(jī)雙

9、盲安慰劑對(duì)照，隨訪4.3年18.ADVANCE:培哚普利顯著減少2型糖尿病患者腎臟事件2.0危害比0.51.0新發(fā)腎病或腎病加重181216 18% (-1 to 32)新發(fā)微量白蛋白尿10941317 21% (14 to 27)腎臟事件總數(shù)12431500 21% (15 to 27)* *2P=0.01事件數(shù)量Cov PLUS安慰劑(n=5569)(n=5571)相對(duì)危險(xiǎn)下降(95% CI)有利于Cov PLUS有利于安慰劑- 21 %19.P0.02培哚普利對(duì)接受胰島素治療的高血壓患者的療效，共納入23例患者，雅施達(dá)4-8mg/日，平均隨訪36個(gè)月The American Journa

10、l of Medicin. 1992, 92(suppl 4B):102-107雅施達(dá)顯著改善高血壓合并胰島素治療的糖尿病腎病患者蛋白尿20.P 0.0142例合并微量白蛋白尿的1型糖尿病患者，接受培哚普利、緩釋尼非地平或安慰劑治療，平均隨訪36個(gè)月雅施達(dá)顯著緩解1型糖尿病腎病患者微量白蛋白尿American Journal of Kidney Disease 2001：890-89921.雅施達(dá) 8mg 劑量加倍 降壓療效加倍Julius S,J Clin Hypetens 2004,6:10-17.-8.9-15.0-7.6-8.910425例在社區(qū)就診的原發(fā)性高血壓患者，基線血壓159.4/95.8mmHg，其中4154例患者（約50%）服用雅施達(dá) 4mg/d 治療6周后，