醫(yī)療質(zhì)量管理規(guī)章制度匯編文件

1、1醫(yī)療質(zhì)量治理制度1、醫(yī)院實行全面質(zhì)量治理。堅持以病人為中心，以質(zhì)量為核心的方針，最大程度地滿足不同人群的不同需求。2、醫(yī)院成立院科二級質(zhì)量治理組織，制定質(zhì)量治理方案，實行質(zhì)量治理責(zé)任制，進行質(zhì)量操縱、質(zhì)量評價、質(zhì)量監(jiān)督和質(zhì)量否決。3、嚴格認真地實施醫(yī)療技術(shù)常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程。4、樹立質(zhì)量治理的人本原則，加強對職工的質(zhì)量教育，提高職工素養(yǎng)，調(diào)動職工的積極性，落實全員崗位質(zhì)量操縱職責(zé)，落實全員質(zhì)量考核。 5、質(zhì)量治理必須重視預(yù)防質(zhì)量缺陷的產(chǎn)生和進展，重視環(huán)節(jié)質(zhì)量因素，對醫(yī)療服務(wù)的每一個工作環(huán)節(jié)，每一項操作進行嚴格的質(zhì)量操縱。6、醫(yī)院質(zhì)量治理必須落實安全醫(yī)療原則，以保證病人的生命、健康不因醫(yī)療失誤

2、而受到侵犯，減少醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險及醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)風(fēng)險。7、質(zhì)量治理要貫徹質(zhì)量成本原則，讓病人以較低的費用，獲得較高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。8、質(zhì)量治理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量治理組織形成報告，定期逐級上報。2醫(yī)療質(zhì)量評析制度1、醫(yī)院成立醫(yī)療質(zhì)量治理委員會，下設(shè)辦公室，負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的檢查、評價、分析。醫(yī)院的各項制度是保證醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，各級醫(yī)護人員的質(zhì)量意識、理論水平、技術(shù)能力是質(zhì)量保證的前提，治理人員的檢查、督促、獎懲是質(zhì)量改進的有效手段。2、醫(yī)療質(zhì)量實行二級評析制度，即各級醫(yī)護人員由科主任、護士長評析，科室由醫(yī)院質(zhì)量治理委員會評析。個人每年評析一次，記入個人技術(shù)檔案?？剖颐吭略u析一次，其分數(shù)作為科主

3、任和科室獎金發(fā)放系數(shù)的參考依據(jù)。每季度由醫(yī)院質(zhì)量治理委員會對全院的醫(yī)療質(zhì)量作出評析報告，向院長報告。3、評析材料來源于三個方面：日常檢查、統(tǒng)計指標、專項考核。日常檢查有夜查房，治理小組的專項檢查、質(zhì)控檢查、中意度測定等。統(tǒng)計指標要緊有平均住院日、周轉(zhuǎn)率、出入院診斷符合率、搶救成功率、治愈好轉(zhuǎn)率、院內(nèi)感染率、三日確診率、床位使用率等。專項考核有核心制度落實情況、病歷質(zhì)量、業(yè)務(wù)知識、技術(shù)操作等。評析標準：各臨床科室的臨床醫(yī)療質(zhì)量按三級醫(yī)院評審標準檢查評析。4、麻醉科、藥劑科、檢驗科、放射科、CT室、MRI室、病理科及各功能檢查科室均應(yīng)達到室內(nèi)質(zhì)控的各項要求，并按三級醫(yī)院評審標準檢查評析。5、個人評

4、析依據(jù)業(yè)務(wù)知識、技能水平、工作量、查房質(zhì)量、醫(yī)療缺陷、遵守制度、病人中意度、有關(guān)指標等。6、院長查房是醫(yī)療質(zhì)量評析的一個重要方面，凡查到的科室，以院長查房綜合評價的分數(shù)為準。7、評析的目的是為了提高。質(zhì)量治理須建立循環(huán)治理體系，因此，評析報告應(yīng)及時反饋給有關(guān)方面并提出改進措施。3醫(yī)療質(zhì)量治理方案（院醫(yī)200758號）為接著推行“以病人為中心”和“優(yōu)質(zhì)、高效、低耗”的總體治理目標，貫徹“以質(zhì)量求生存，以質(zhì)量求進展”的戰(zhàn)略治理方針，將質(zhì)量意識滲透到每位醫(yī)護人員的日常醫(yī)療行為中去，確保臨床工作制度及診療規(guī)范的認真執(zhí)行，現(xiàn)結(jié)合我院實際特制定本方案。一、醫(yī)療質(zhì)量保證措施1、強化質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識。開

5、展形式多樣的質(zhì)量教育，醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療質(zhì)量問題要做到時時講、處處講、反復(fù)講，使人人關(guān)懷醫(yī)療質(zhì)量、人人參與質(zhì)量操縱、人人把好質(zhì)量關(guān)。2、努力提高醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素養(yǎng)，對青年醫(yī)師加強“三基三嚴”訓(xùn)練，除做好住院醫(yī)師畢業(yè)后醫(yī)學(xué)再教育外，還著重加強年輕主治醫(yī)師綜合素養(yǎng)的培養(yǎng)、考核，加強大內(nèi)科總住院醫(yī)師的培養(yǎng)力度，開展大內(nèi)科疑難病例討論。3、堅持院長業(yè)務(wù)查房制度：院長、業(yè)務(wù)院長會同醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科等職能部門每周對各病區(qū)進行查房，其目的：一是檢查住院病歷完成情況；二是檢查經(jīng)治醫(yī)師對患者病情及診治過程的了解情況；三是檢查上級醫(yī)師在診療方面對下級醫(yī)師的指導(dǎo)情況；四是了解關(guān)于學(xué)科建設(shè)及科室間協(xié)調(diào)方面需要院方

6、關(guān)心解決的問題。4、強化病案三級審查治理制度，各質(zhì)量督查專業(yè)組每月對在院病歷及歸檔進行抽查，保證醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量，發(fā)覺問題及時通知科室，由科主任負責(zé)進行必要的糾正。5、充分發(fā)揮院科兩級質(zhì)量治理組織的作用。醫(yī)院醫(yī)護質(zhì)量治理委員會季度分析一次全院醫(yī)療質(zhì)量，科室質(zhì)控（QC）小組每月分析一次本科的醫(yī)療質(zhì)量，對存在的缺陷進行討論并提出整改意見。院醫(yī)療質(zhì)量操縱辦公室每月將各種督查結(jié)果進行分析整理，通過多媒體、質(zhì)控簡報的形式反饋到科室，同時報經(jīng)濟治理辦公室，由經(jīng)管辦按有關(guān)規(guī)定進行獎懲兌現(xiàn)。6、抓重點科室和重點人。重點科室指容易發(fā)生問題的科室，通常包括急診科、婦產(chǎn)科、兒科、ICU、手術(shù)室、麻醉科和一些手

7、術(shù)科室等危重病人較集中的科室，院領(lǐng)導(dǎo)及各相關(guān)職能科室經(jīng)常到這些科室檢查，關(guān)心他們解決具體困難，并協(xié)助治理。科室抓重點人。重點人指那些技術(shù)水平較低，責(zé)任心較差，不能認真查房、手術(shù)、書寫病歷，不能完全按診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程進行診療活動，不能對自己嚴格要求或?qū)掖芜`反規(guī)章制度的人。7、抓規(guī)章制度和操作規(guī)程的落實。專門多差錯和事故是由于沒有認真執(zhí)行規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程所造成的：因此抓制度抓規(guī)程是保證醫(yī)療質(zhì)量的重要措施。一是抓學(xué)習(xí)，分院科兩級，醫(yī)院組織專家講座，科室每周一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)；二是抓落實，要經(jīng)常檢查醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況；三是抓教育，對違反者一經(jīng)發(fā)覺應(yīng)及時批判，嚴峻者按合肥市第二人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療行為違

8、規(guī)及醫(yī)療文書書寫缺陷的處罰方法進行處罰。二、醫(yī)療質(zhì)量治理內(nèi)容1、診斷是否正確、及時、全面。2、治療是否及時、有效、完全。3、治療時刻的長短。4、有無醫(yī)、護、技和治理措施不當(dāng)而給病人帶來不必要的痛苦、損害、感染和差錯事故。5、醫(yī)療工作效率的高低。6、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果和合理程度。7、對病人的其他服務(wù)（如心理、環(huán)境、生活）的中意程度。三、醫(yī)療質(zhì)量治理措施（一）、健全醫(yī)療治理組織體系建立以院領(lǐng)導(dǎo)為核心，中層領(lǐng)導(dǎo)干部及醫(yī)學(xué)專家為骨干，各級醫(yī)務(wù)人員為基礎(chǔ)的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。1、醫(yī)療質(zhì)量的自主治理。各科室采納專職、兼任和輪流擔(dān)任等形式，設(shè)立質(zhì)控醫(yī)師（技師）、質(zhì)控護師，協(xié)助科室一級的醫(yī)療質(zhì)量治理組織抓好質(zhì)量治

9、理。檢查、監(jiān)督醫(yī)護工作的各項規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程的執(zhí)行情況，對書寫病歷、臨床檢驗、治療護理、搶救等技術(shù)質(zhì)量進行把關(guān)，定期向科室質(zhì)量治理小組匯報工作。2、科室質(zhì)量治理組織?？剖医⒁钥浦魅?、護士長和住院總（科秘書）為核心的質(zhì)控（QC）小組，負責(zé)研究、制定科室質(zhì)量治理的有關(guān)內(nèi)容，修訂各項質(zhì)量標準。負責(zé)教育、監(jiān)督、檢查各項與質(zhì)量有關(guān)的規(guī)章制度執(zhí)行情況，發(fā)覺問題及時糾正。定期收集匯總質(zhì)量治理有關(guān)材料，進行分析研究并隨時向院級質(zhì)量治理委員會、質(zhì)控辦匯報質(zhì)量治理工作情況。3、院級質(zhì)量治理組織。成立和健全由院領(lǐng)導(dǎo)、專家和職能部門成員等組成的醫(yī)院科學(xué)技術(shù)委員會、醫(yī)護質(zhì)量治理委員會、病案治理委員會、藥事治理委

10、員會、醫(yī)院感染治理委員會、輸血治理委員會等質(zhì)量治理組織，各委員會是醫(yī)院質(zhì)量治理的核心組織，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、科教科、護理部、門診部、醫(yī)院感染治理科、藥劑科作為常務(wù)機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療質(zhì)量的日常工作，其要緊任務(wù)為負責(zé)制定全院性的質(zhì)量治理規(guī)劃、標準及制度，組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量檢查和評比工作，負責(zé)監(jiān)督各科室、各部門的質(zhì)量治理工作，研討提高醫(yī)療質(zhì)量的措施和方案，提出獎懲意見，調(diào)查分析醫(yī)院發(fā)生的醫(yī)療缺陷和護理缺陷的緣故以及判定醫(yī)療護理缺陷的性質(zhì)。（二）、建立并完善各項質(zhì)量治理制度建立并完善各項質(zhì)量治理制度是保證各項醫(yī)療質(zhì)量指標完成、提高醫(yī)療質(zhì)量、克服醫(yī)療缺陷的基礎(chǔ)，從而使病人在就診、住院、診療、出院等各個質(zhì)量環(huán)

11、節(jié)有章可循，有法可依，并使病人得到最佳技術(shù)、最低成本、最高效率的診治效果。在建立和完善質(zhì)量治理制度的同時，還需要定期修訂各項規(guī)章制度操作規(guī)程和名級各類人員職責(zé)，要將這項工作作為增強全院醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識的一個重要手段來抓，堅持用醫(yī)療護理技術(shù)操作常規(guī)和醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量要緊評價指標進行質(zhì)量宏觀治理和微觀指導(dǎo)。（三）、醫(yī)療質(zhì)量重點環(huán)節(jié)的治理1、基礎(chǔ)質(zhì)量治理醫(yī)院工作質(zhì)量的五要素即醫(yī)務(wù)人員素養(yǎng)、醫(yī)療技術(shù)水平、藥品物資的質(zhì)量和供給、儀器設(shè)備的先進性和良好的運作狀態(tài)、醫(yī)務(wù)人員的時刻觀念等構(gòu)成了醫(yī)院的質(zhì)量治理基礎(chǔ)，這些要素的質(zhì)量高低直接阻礙甚至決定著醫(yī)院的整體質(zhì)量。五要素中人員素養(yǎng)居首要地位，人員的服務(wù)態(tài)度和業(yè)務(wù)水

12、平對醫(yī)療質(zhì)量起決定性作用。全院各級各類人員必須明確各自崗位職責(zé)，加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高自身業(yè)務(wù)素養(yǎng)，各科室要結(jié)合本科實際制定切實可行的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)打算和人才培養(yǎng)方案，醫(yī)院依照各類人員技術(shù)水平現(xiàn)狀和學(xué)科建設(shè)規(guī)劃的實際需要，進一步健全和改革畢業(yè)后教育和接著教育的措施與制度，同時加強職業(yè)道德教育。其次，醫(yī)療工作所需的物資要齊全，要加強對藥品、試劑、儀器設(shè)備的準入和應(yīng)用治理，關(guān)于大型、貴重的醫(yī)療設(shè)備要求配備專職保管人員，建立儀器設(shè)備檔案，定期保養(yǎng)，使醫(yī)療設(shè)備處于良好的工作狀態(tài)。不斷強化醫(yī)務(wù)人員的時刻觀念，尤其是關(guān)于危重病人的搶救，要做到分秒必爭。2、診療質(zhì)量治理門診工作（1）參加門診工作的各級醫(yī)師嚴格遵守

13、作息時刻，不同意遲到或無故缺崗，專門情況應(yīng)該提早通知門診部，以便重新安排。（2）門診各科嚴格執(zhí)行首診負責(zé)制，不同意以任何借口推諉病員，必須合理檢查、合理用藥、合理收費，收費項目公示。（3）認真、規(guī)范書寫門診病歷、處方和各種檢查申請單，門診病歷書寫做到 “六有一簽名”，合格率90。（4）輪轉(zhuǎn)大夫必須在上級醫(yī)師指導(dǎo)下開展診療工作；未取得處方權(quán)的進修大夫、未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不得單獨進行診療活動。（5）門診部工作人員隨時巡視，掌握門診工作情況，及時協(xié)調(diào)處理遇到的問題，并進行定期、不定期檢查，結(jié)果報醫(yī)務(wù)科。急診工作（1）急診工作突出一個“急”字，對生命垂?；颊唛_放急救綠色通道，急救工作5分鐘內(nèi)必須實施

14、。危重病人搶救工作應(yīng)有主治醫(yī)師或以上人員參與，危重病人搶救成功率應(yīng)80。（2）對多部位復(fù)合傷患者由首診醫(yī)師負責(zé)，并由首診醫(yī)師邀請相關(guān)科室會診。（3）急診科醫(yī)護人員加強業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握急救設(shè)備使用方法并保證急救設(shè)備完好。急診科要保持通訊線路暢通并備好各類急救藥品。（4）遇到重大災(zāi)難、車禍、大量病員就診時除采取緊急搶救措施外，必須立即報院總值班，總值班視急救情況采取協(xié)調(diào)分流措施，必要時啟用院突發(fā)公共事件醫(yī)療救援應(yīng)急分隊。搶救現(xiàn)場必須保持嚴肅氣氛，由在場的最高級醫(yī)師組織搶救。（5）醫(yī)務(wù)科、護理部采取抽查方式進行檢查，對不能及時到位開展搶救工作的人員給予查處并予以經(jīng)濟處罰。病房工作（1）遵守病房規(guī)章制度

15、，履行崗位職責(zé)，執(zhí)行醫(yī)院診療常規(guī)及技術(shù)操作規(guī)程。（2）醫(yī)療文書要嚴格按照病歷書寫規(guī)范及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，各種醫(yī)技檢查申請單應(yīng)按規(guī)定逐項詳細填寫。不得隱匿、偽造或者擅自銷毀醫(yī)療文書及有關(guān)資料。（3）嚴格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，主任或副主任醫(yī)師至少每周查房二次，主治醫(yī)師每日查房一次，住院醫(yī)師每日查房二次，危重病人應(yīng)隨時查房，同時做好病程記錄。（4）對疑難危重病人，要及時組織科內(nèi)病例討論或院內(nèi)外會診，明確診斷。（5）死亡病例，科室一周內(nèi)要組織討論，目的是總結(jié)經(jīng)驗，吸取教訓(xùn)，提高診治水平。（6）臨床用藥應(yīng)嚴格按中華人民共和國藥典及藥品講明書給藥，出現(xiàn)毒副反應(yīng)應(yīng)及時處理?？股厥褂脩?yīng)遵守使用規(guī)范。（7）手術(shù)病

16、人要做好術(shù)前小結(jié)、術(shù)前談話。嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥、對術(shù)中可能發(fā)生的問題、術(shù)后并發(fā)癥以及采取的防治措施等都要做好記錄并告知患者或患者托付人（托付人須有托付書），在患者或患者托付人同意手術(shù)并在手術(shù)知情同意書上簽字后大夫方可安排手術(shù)治療。如遇專門情況患者無自主能力、無親屬或單位時，需請示院總值班并簽字講明后方可手術(shù)治療。門診手術(shù)參照上述程序辦理。關(guān)于風(fēng)險較大的手術(shù)、致殘手術(shù)、高齡病人手術(shù)以及新開展的手術(shù)、類、類手術(shù)、“二進宮”手術(shù)必須到醫(yī)務(wù)科審批。新開展的技術(shù)項目要提交可行性論證報告，審批準入后方可實施。（8）對當(dāng)日手術(shù)病人，病房要在上班前半小時做好一切術(shù)前預(yù)備工作，手術(shù)室要及時到病房接病人，手術(shù)者要

17、在病人進手術(shù)室后及時進手術(shù)室按時開展手術(shù)，各種技術(shù)操作嚴格按規(guī)范進行，嚴禁進修、實習(xí)大夫獨自操作。（9）凡需要冰凍切片的病例，術(shù)前臨床醫(yī)師應(yīng)向病人或家屬講明，快速冰凍切片病理診斷有一定的局限性，由于自身的緣故仍有5%的誤差率，因此一定要征得病人或家屬同意，并簽字為據(jù)。證實為惡性腫瘤或探查結(jié)果明確、需進行破壞性手術(shù)（切除部分或整個器官）或術(shù)中要擴大或改變手術(shù)方案，需先征得患者或托付人同意并簽字后再進行。（10）手術(shù)過程應(yīng)保持緊張而有序，手術(shù)大夫、麻醉師及手術(shù)室護士應(yīng)保持安靜，不能隨意講笑或談?wù)撆c醫(yī)療無關(guān)的情況，遇到專門情況應(yīng)保持冷靜，必要時請上級醫(yī)師上臺協(xié)助處理。（11）手術(shù)室接到急癥手術(shù)電話或

18、通知單后要立即做好一切手術(shù)預(yù)備，及時接病人，不同意借任何理由推諉病人，延誤手術(shù)時刻。（12）術(shù)中手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)護士要緊密配合，嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)和手術(shù)操作規(guī)程。手術(shù)結(jié)束后，有關(guān)醫(yī)師和護士應(yīng)認真清點核對器械、敷料，最后麻醉師、巡回護士同手術(shù)醫(yī)師一起將病人安全送回病房，任何一方不得借故不送，將病人交接給病房醫(yī)護人員后方可離開。麻醉師應(yīng)當(dāng)告知病房醫(yī)護人員及病人家屬有關(guān)注意事項。（13）實行手術(shù)醫(yī)師等級制。所有手術(shù)實行分級治理，對不同類不的手術(shù)應(yīng)安排相應(yīng)職稱的手術(shù)者，保證手術(shù)質(zhì)量。（14）住院病人住院期間不同意回家或外出，醫(yī)護人員需向患者講明，如私自外出或回家發(fā)生意外，院方不予負責(zé)；自動出院者

19、必須填寫自動出院申請書，并保留在住院病歷中。（15）醫(yī)護人員未經(jīng)上級主管部門同意，不得出具住院病人除正常出院小結(jié)內(nèi)容以外的病情文字材料或證明。病人如需復(fù)印病歷，按醫(yī)療機構(gòu)病歷治理規(guī)定辦理。（16）有糾紛的病歷，按本院醫(yī)療事故處理預(yù)案關(guān)于病歷的治理方法執(zhí)行，任何個人不得隨意處理。（17）做到專科專治，不同意跨專業(yè)收住非急診病人。專門情況須經(jīng)院總值班簽字后方可收治其他科室。（18）不同意非住院病人在病房輸液，否則引起的一切后果均由當(dāng)事人負責(zé)，并追究科主任責(zé)任。圍手術(shù)期質(zhì)量治理（1）術(shù)前預(yù)備： = 1 * GB3 積極操縱并發(fā)癥及合并癥，如操縱感染、糾正電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、貧血、高血壓、糖尿病、

20、心肺功能不全等等，術(shù)前將病人體質(zhì)調(diào)整至良好狀態(tài)。 = 2 * GB3 急診病人需緊急手術(shù)時，應(yīng)盡可能組織緊急會診，積極抗休克、止血，糾正并維護重要臟器功能。 = 3 * GB3 完成規(guī)定的術(shù)前會診或討論，要求明確診斷，制定手術(shù)方案、麻醉選擇，按手術(shù)分級治理要求確定手術(shù)組成員，制定術(shù)中應(yīng)急措施。 = 4 * GB3 完成專門的術(shù)前預(yù)備，如甲亢病人基礎(chǔ)代謝率及心率的操縱，胃腸道、泌尿道的沖洗、必要的術(shù)前給藥的等。 = 5 * GB3 專門器械、藥品、血液及其制品的預(yù)備；監(jiān)護、監(jiān)測設(shè)備及人員的預(yù)備；快速冰凍病理檢查的預(yù)備等。 = 6 * GB3 按規(guī)定完成手術(shù)申請報告及審批。 = 7 * GB3 手

21、術(shù)、麻醉、輸血按規(guī)定須與病人或其托付人談話，取得充分理解并在知情同意書上簽字后方開展。（2）術(shù)中治理： = 1 * GB3 手術(shù)組人員應(yīng)嚴格按分工履行各自職責(zé)，注意手術(shù)臺上的器械、敷料、引流物的治理。 = 2 * GB3 手術(shù)過程中應(yīng)始終保持嚴肅、嚴謹、不嬉笑、不講與手術(shù)無關(guān)的話。 = 3 * GB3 尊重病人，愛護病人的組織器官。 = 4 * GB3 手術(shù)人員相互尊重，緊密配合，不驚慌失措、不相互埋怨、不相互指責(zé)或大聲爭吵。二次手術(shù)時不對上次手術(shù)妄加評論。 = 5 * GB3 注意遵守愛護性醫(yī)療制度。 = 6 * GB3 遇到意外情況（如與術(shù)前診斷不符、手術(shù)難度可能不足、手術(shù)范圍擴大、病人情

22、況突然惡化等），應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)或相關(guān)科室會診處理，嚴禁盲目處治，同時做好必要的術(shù)中補充談話并請家屬簽字。（3）術(shù)后治理： = 1 * GB3 手術(shù)結(jié)束，待病人病情穩(wěn)定后，由麻醉師、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)室護士共同護送病人回原科室，同時做好床邊交班。 = 2 * GB3 如術(shù)后病人生命體征尚未平穩(wěn)，應(yīng)送至ICU或本科室重癥病房接著監(jiān)護與治療。 = 3 * GB3 做好各種導(dǎo)管、引流管的治理。 = 4 * GB3 強化術(shù)后觀看、巡視與交班，并認真記錄。 = 5 * GB3 向病人及家屬詳細交代注意事項，爭取緊密配合。3、醫(yī)技工作（1）各種血標本上午8點往常由病房派員送檢驗科，檢驗科工作人員核對后簽字

23、。所有檢驗報告單均由檢驗科送回接收部門核對后簽字。急診報告，由檢驗科電話報告結(jié)果，病房派人取回。（2）對明顯與臨床表現(xiàn)不符合的檢查結(jié)果，應(yīng)建議復(fù)查，必要時與臨床醫(yī)師共同分析、會診。（3）特檢（X片、CT、MRI、彩超、B超等） = 1 * GB3 堅持上級醫(yī)師把關(guān)和科內(nèi)會診制度，遇有疑難報告時，應(yīng)先在科內(nèi)會診，統(tǒng)一意見后再發(fā)出診斷報告。 = 2 * GB3 所有特檢報告單，均由檢查科室送回。臨床科室如需借閱X片等，按有關(guān)規(guī)定辦理，不同意病人、家屬、陪客等取送。 = 3 * GB3 進行專門或有風(fēng)險的檢查和治療，要向病人講明并在相關(guān)知情同意書上簽字。4、在院病案質(zhì)量治理（1）按規(guī)范書寫入院病史或

24、入院錄。（2）對新入院病人應(yīng)于2小時內(nèi)完成問診及體格檢查；急診病人隨到隨問診及體格檢查并給予及時處理。（3）入院錄應(yīng)在患者入院24小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成；因搶救急、危重患者而未能及時書寫的各種記錄，應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并注明搶救完成時刻及補記時刻，書寫應(yīng)具體到分鐘。（4）48小時內(nèi)由上級醫(yī)師簽署入院診斷。（5）病程記錄按規(guī)范要求記錄，內(nèi)容完整：能反映病程演變過程情況，有分析意見；診斷的變更與補充、治療方案的更改、重要用藥的增減與停用等均應(yīng)在病程錄中有詳細的記載；上級醫(yī)師查房應(yīng)記錄具體診療處置意見，嚴禁有名無實、弄虛作假，病情平穩(wěn)、無新的診療處置意見的病例，上級醫(yī)師

25、查房記錄內(nèi)容可從簡；通過醫(yī)技檢查或癥狀、體征提示有他科情況時，應(yīng)及時請相關(guān)科室會診并作記錄。（6）各種申請、報告單填寫規(guī)范、完整（7）院感監(jiān)測符合規(guī)定要求。5、查房質(zhì)量（1）住院醫(yī)師或管床醫(yī)師每日上、下午各查房一次。（2）值班醫(yī)師接班后應(yīng)巡視一遍病房，對新入院、術(shù)后病人及危重病人應(yīng)重點查房。（3）主治醫(yī)師每天查房一次，入院48小時內(nèi)應(yīng)有主治以上醫(yī)師查房內(nèi)容。（4）副主任以上醫(yī)師每周查房許多于2次，病程記錄上每周至少記錄一次。（5）危重病人、大手術(shù)后病人隨時查房并記錄。6、病案討論以下情況必須進行病案討論（1）危重病人應(yīng)視病情隨時討論。（2）病人入院三天內(nèi)未確診者，應(yīng)組織診療小組進行討論；一周未

26、確診或治療一周以上病情無好轉(zhuǎn)者，應(yīng)組織全科室討論；兩周未確診應(yīng)報醫(yī)務(wù)科組織討論。（3）因診療問題發(fā)生醫(yī)患糾紛者應(yīng)及時上報，由醫(yī)務(wù)科組織討論。（4）術(shù)前討論：II類及以上手術(shù)均應(yīng)在術(shù)前組織討論，II-III類手術(shù)由治療組討論，IV類手術(shù)全科組織討論，疑難、高危、專門手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)須報醫(yī)務(wù)科審批。討論內(nèi)容包括診斷、手術(shù)適應(yīng)癥、術(shù)前預(yù)備、手術(shù)方式、術(shù)中可能發(fā)生的意外及其處理方法、術(shù)后處理等。（5）死亡病例討論：病例死亡后應(yīng)于1周內(nèi)組織討論，進行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報告后再討論。7、交接班新入院病人、危重病人及術(shù)后病人必須有文字交班并同時有床頭交班。8、醫(yī)患溝通（1）新入院病人在檢

27、診后，需將病情、初步診斷意見及處理原則告知病人或家屬，同時征求意見。（2）病危、病重通知必須由主管醫(yī)師當(dāng)面通知病人要緊親屬，并做好記錄、有家屬簽字。（3）病人在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員要按照我院制定的維護病人權(quán)益的相關(guān)措施、關(guān)于病人知情同意書的簽字規(guī)定、關(guān)于進一步規(guī)范醫(yī)患溝通工作的實施方案等文件要求加強醫(yī)患溝通工作。9、合理用藥、合理檢查（1）規(guī)范、合理使用藥品，杜絕大處方及不合理用藥，做到用藥有依據(jù)、專門用藥有分析、記錄。（2）依照病情需要有目的地檢查，不亂開檢查單，專門檢查有記錄、有分析、有結(jié)果。10、單病種質(zhì)量（1）各科室規(guī)定的單病種要加強治理，認真出院記錄，由科主任指定專人負責(zé)登記，并按月

28、統(tǒng)計治愈好轉(zhuǎn)率、病死率、平均住院天數(shù)及平均醫(yī)療費。（2）單病種疾病的診斷依據(jù)、療效標準推斷應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部編的病種質(zhì)量操縱標準執(zhí)行。（3）科主任要依照單病種統(tǒng)計資料，定期組織本科室人員討論分析不良指標的形成因素，并有改進措施。11、輸血治理嚴格執(zhí)行中華人民共和國獻血法、臨床輸血技術(shù)規(guī)范及合肥市第二人民醫(yī)院臨床用血治理方法，節(jié)約血液資源、降低臨床用血總量，大力推廣成份血使用，規(guī)范用血審批制度，保證年度成份血使用率大于80%，保障輸血安全。12、醫(yī)院感染監(jiān)控預(yù)防醫(yī)院感染應(yīng)在健全感染治理監(jiān)控網(wǎng)的前提下要緊抓好以下方面的工作：（1）開展院內(nèi)感染前瞻性監(jiān)測 = 1 * GB3 首先臨床醫(yī)師應(yīng)熟練掌握醫(yī)院

29、感染的診斷標準（此方面資料做到人手一冊）；其次對確認醫(yī)院感染病例要及時填卡上報醫(yī)院感染治理科，并在病程記錄中寫上何時確診為何種醫(yī)院感染、診斷依據(jù)和初步診療措施。在上級醫(yī)師查房、病例討論時，應(yīng)對發(fā)生醫(yī)院感染可能的緣故以及今后預(yù)防對策進行分析討論，提高醫(yī)護人員對醫(yī)院感染危害性的認識，對不能認定的醫(yī)院感染應(yīng)與感染治理科研究后確診；第三感染治理科對所報的醫(yī)烷感染病例要及時深人病房了解緣故并進行技術(shù)指導(dǎo)。 = 2 * GB3 加強產(chǎn)科病房和新生兒病房的院感監(jiān)控：所有產(chǎn)婦在臨產(chǎn)前兩周要進行免疫學(xué)的有關(guān)化驗檢查，如產(chǎn)婦未做檢查而又臨產(chǎn)時須進行必要的隔離，同時產(chǎn)婦補做有關(guān)化驗檢查；實行母嬰同室，推行母乳喂養(yǎng)，

30、鞏固和開展愛嬰醫(yī)院活動，力爭實行無陪護，無探視制度，防止成人將傳染病帶人病房；新生兒病房如發(fā)覺新生兒腹瀉或其他傳染病時，應(yīng)及時化驗采取相應(yīng)消毒措施，必要時關(guān)閉病房；（2）感染率、漏報率的監(jiān)測：感染治理科依照科室填報的醫(yī)院感染情況調(diào)查表按月統(tǒng)計感染率并定期公布。每一出院病歷都要通過感染治理科的檢查，對發(fā)生漏報的科室和個人采取有效的措施加以督促。（3）對感染病例必須做微生物學(xué)培養(yǎng)和藥敏試驗臨床醫(yī)師依照檢測結(jié)果采取針對性的治療。（4）開展醫(yī)院感染微生物監(jiān)測，尤其要加強對醫(yī)院重點部門醫(yī)護人員的手、空氣、物體表面和滅菌物品的監(jiān)測、紫外線消毒效果及消毒液殘存活菌的監(jiān)測發(fā)覺問題及時采取措施。（5）醫(yī)院感染治

31、理委員會、藥事治理委員會、質(zhì)控辦要定期檢查有否抗生素使用不當(dāng)，并采取有效措施努力提高臨床醫(yī)師對合理使用抗生素意義的認識。（6）嚴格消毒隔離制度，認真執(zhí)行無菌操作技術(shù)。13、終末質(zhì)量治理（1）信息科負責(zé)全院各項醫(yī)療質(zhì)量指標的統(tǒng)計、分析、上報及信息反饋工作。（2）院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦等通過各項質(zhì)量統(tǒng)計指標，了解全院各科室的診療終末質(zhì)量，對未達標者，分析環(huán)節(jié)中的問題所在，有針對性地提出整改意見。（3）各科室通過各種反饋信息，找出差距、及時改進。（四）、醫(yī)療質(zhì)量的操縱與評價1、臨床醫(yī)療質(zhì)量的操縱（1）住院醫(yī)療服務(wù)，有五個醫(yī)療程序：人院、診斷、治療、觀看和出院。臨床醫(yī)療過程中的重要環(huán)節(jié)是檢診、

32、查房、病歷書寫，會診、搶救和大手術(shù)。檢診是質(zhì)量的第一道關(guān)，疑難危重病人的檢診尤為重要；查房是收集信息、推斷疾病、產(chǎn)生治療打算的形式，更是醫(yī)患、護患交流的時機；完善三級醫(yī)師查房制，提高查房質(zhì)量會決定病人整個治療效果，會診是集體診斷與治療，搶救是治療水平的集中檢驗，也是診療活動組織能力和技術(shù)水平的重要演示；病歷是診療活動的記錄，也是醫(yī)務(wù)人員思維活動的再現(xiàn)，是質(zhì)量評價的重要依據(jù)。這些環(huán)節(jié)應(yīng)作為質(zhì)量操縱的重點環(huán)節(jié)來抓。（2）合理的病例分型（一般病例、急診病例、疑難病例、危重病例）是制訂診療打算和護理打算的依據(jù)（診療打算依照不同病例可分一次性診療打算、時期性診療打算和隨機性診療打算），也是推斷病例醫(yī)療質(zhì)

33、量的“內(nèi)生變量”和衡量病例組合的客觀依據(jù)。（3）各科室應(yīng)依照各項工作的關(guān)鍵點及容易發(fā)生質(zhì)量缺陷的薄弱點確定質(zhì)控點，實行自我操縱、逐級操縱和監(jiān)督操縱。2、重點服務(wù)對象和工作對象的監(jiān)控（1）診療中的重點對象一般指危重、搶救病人、監(jiān)護室病人、診斷不明或有診斷而治療效果不佳的疑難病人、新人院病人和開展新技術(shù)項目的病人，抓重點病人，會帶動一般病人治療。（2）在臨床醫(yī)療活動中，需要重點監(jiān)控的工作人員是新畢業(yè)的大夫和護士、科學(xué)作風(fēng)差，導(dǎo)致醫(yī)療缺陷、醫(yī)療差錯較多的大夫和護士、對經(jīng)濟收人看得重于醫(yī)療效果的大夫以及樂于新技術(shù)、新療法而又不重視醫(yī)療安全的大夫。3、臨床醫(yī)療質(zhì)量的評價（1）病員的評價：病員的評價是醫(yī)療

34、服務(wù)質(zhì)量的最終衡量，科室每月召開病職員休座談會，職能科室每月組織對病人進行中意度調(diào)查，以便使醫(yī)院、科室在醫(yī)療、護理及服務(wù)方面能得到更多、更客觀的反饋意見和建議，有利于全面提高我院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。（2）醫(yī)療質(zhì)量的評價：我院按合肥市第二人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療行為違規(guī)及醫(yī)療文書書寫缺陷的處罰方法、合肥市第二人民醫(yī)院臨床醫(yī)技科室月度綜合考核實施方案及傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)綜合指標，即診斷符合率、治愈率、搶救成功率、病死率、無菌手術(shù)感染率、病床使用率、病床周轉(zhuǎn)次數(shù)、平均住院日、門診人次、差錯事故發(fā)生次數(shù)等，對臨床醫(yī)技科室質(zhì)量進行評估，與疾病診斷要點及療效判定標準、危重病人搶救成功標準、病歷書寫規(guī)范、單病種質(zhì)量治理、護

35、理質(zhì)量標準、院內(nèi)感染操縱標準以及衛(wèi)生部醫(yī)院治理評價指南等共同構(gòu)成我院醫(yī)療質(zhì)量的評價體系。4全員質(zhì)量教育方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院各項工作的核心，加強醫(yī)療質(zhì)量治理，提高醫(yī)療服務(wù)水平，是醫(yī)院的首要任務(wù)。為牢固樹立“質(zhì)量第一”、“一切為病人服務(wù)”的思想，提高全員質(zhì)量治理意識，有必要對全體職工進行經(jīng)常性的質(zhì)量治理教育。為使職工自覺參與質(zhì)量治理，特制訂該方案。1、定期召開全院醫(yī)務(wù)工作會議，組織學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量治理的材料，分析研究提高質(zhì)量治理工作的方法，落實確保質(zhì)量的具體措施。2、在每月的全院護士長以上干部會議上通過多媒體通報每月醫(yī)療質(zhì)量督查情況，表揚醫(yī)療質(zhì)量達標的科室和個人，對存在缺陷的科室或個人提出批判和整改

36、要求，使全院各科室對持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量治理工作有進一步的認識。3、每月質(zhì)控辦將醫(yī)療質(zhì)量督查結(jié)果與整改建議以簡報形式及時發(fā)放給科室，各科室針對存在的問題，組織討論，找出差錯，總結(jié)經(jīng)驗，提高認識，統(tǒng)一思想，提高醫(yī)療質(zhì)量治理的自覺性。4、醫(yī)務(wù)科定期和不定期地組織召開科主任例會，及時傳達有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量治理的新材料，認真布置落實措施，并要求各科主任會后及時在科內(nèi)組織學(xué)習(xí)，貫徹執(zhí)行。5、醫(yī)院不定期地邀請有關(guān)專家、學(xué)者，做有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量治理的專題學(xué)術(shù)報告、講座，不定期的開展如病歷、處方展覽、通報單病種質(zhì)控情況等醫(yī)療質(zhì)量教育活動5單病種質(zhì)量操縱方案（院醫(yī)200555號）為了落實安徽省醫(yī)療機構(gòu)單病種質(zhì)量操縱暫行規(guī)定，

37、提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和社會效益，有利于準確地評價、分析、比較單病種，現(xiàn)依照我院實際情況，特制定本方案：1、選擇病種：按照省衛(wèi)生廳規(guī)定的102種臨床常見病開展質(zhì)量操縱。監(jiān)控病例必須是單一病種，不含合并癥。2、依據(jù)標準：按照省衛(wèi)生廳印發(fā)的病種質(zhì)量治理標準和相關(guān)診療技術(shù)規(guī)范為依據(jù)，制定和落實各項操縱措施及考核指標。3、操縱指標：診斷質(zhì)量指標：出入院診斷符合率、手術(shù)前后診斷符合率、臨床與病理診斷符合率。治療質(zhì)量指標：治愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、并發(fā)癥發(fā)生率、抗生素使用率、病死率、一周內(nèi)再住院率。住院日指標：平均住院日、術(shù)前平均住院日。費用指標：平均住院費用、藥品費用、檢查費用、差不多醫(yī)療保險參保人員平均住院

38、費用及自付比例。4、操縱措施：嚴格執(zhí)行?？圃\療常規(guī)和技術(shù)規(guī)程，堅持醫(yī)療核心制度，加強重點病人治理，嚴格執(zhí)行抗生素合理應(yīng)用原則，合理用藥，合理檢查，操縱院內(nèi)感染，提高單病種診療質(zhì)量。堅持“診療全程負責(zé)制”，調(diào)整醫(yī)技科室服務(wù)流程，操縱無效住院日及減少費用。臨床科室必須確定一名專職質(zhì)控人員，明確職責(zé)，落實到人。各科室每季度對單病種各項指標進行分析、評估，找出存在問題并提出整改方案，每半年報醫(yī)務(wù)科備案一次。參照衛(wèi)生廳單病種各項考評指標，建立單病種質(zhì)量考核制度并落實到位。建立單病種質(zhì)量考評獎懲制度，督查結(jié)果與獎金掛鉤，責(zé)任到人。6單病種質(zhì)量操縱與考核制度（院醫(yī)200555號）按照衛(wèi)生部印發(fā)的單病種質(zhì)量治

39、理標準，要求各科室認真填寫單病種質(zhì)量操縱本。由科主任指定專人負責(zé)登記、統(tǒng)計，科主任、醫(yī)院定期檢查。具體內(nèi)容包括診斷質(zhì)量指標、治療指標、住院日指標、費用指標。要求如下：1、認真填寫病人的姓名、住院號、床號、職業(yè)、性不、年齡、入院日期以及經(jīng)治的上、下級大夫姓名。2、填寫患者的入院診斷、術(shù)前診斷、病理診斷、出院診斷、治療效果（治愈、好轉(zhuǎn)、未愈、死亡）、是否使用抗生素、并發(fā)癥、是否一周再入院、住院天數(shù)、術(shù)前住院天數(shù)、住院費用、藥品費用、檢查費用、是否醫(yī)保，自付比例。3、每季度對單病種質(zhì)量進行一次統(tǒng)計，內(nèi)容包括：病種名稱、例數(shù)，出、入院診斷符合率，手術(shù)前、后診斷符合率，臨床、病理診斷符合率，治療效果（治

40、愈率、好轉(zhuǎn)率、未愈率、死亡率）、抗生素使用率、并發(fā)癥發(fā)生率、一周再入院率、平均住院天數(shù)，術(shù)前平均住院天數(shù)，平均住院費用，平均藥品費用，平均檢查費用，醫(yī)保比率，自付比例。半年報送醫(yī)教處備案一次。4、單病種疾病的診斷依據(jù)、療效標準推斷應(yīng)嚴格按照衛(wèi)生部編的單病種質(zhì)量操縱標準執(zhí)行。5、對單病種病人，科室要有合理檢查、合理治療、合理用藥、及時手術(shù)的監(jiān)控措施，按照疾病的診療規(guī)范，盡最大可能提高效率，縮短住院日，降低診療費用。6、科主任要依照單病種統(tǒng)計資料，定期組織本科室質(zhì)控小組人員討論、分析各指標，提出問題，分析緣故，提出改進措施并有記錄備查，同時報送醫(yī)教科備案。7、診斷質(zhì)量指標、治療指標、住院日指標、費

41、用指標作為單病種質(zhì)量考核的具體內(nèi)容，結(jié)合具體數(shù)字對科室的單病種質(zhì)量進行測評。8、醫(yī)教科定期對科室單病種登記本和質(zhì)量進行檢查，對存在問題協(xié)調(diào)解決，對單病種質(zhì)量操縱較好的科室給予獎勵，對質(zhì)控較差的科室給予處罰并限期整改。單病種質(zhì)量治理將作為科室質(zhì)量治理季度考核重要內(nèi)容，年度評價及市局公示的結(jié)果作為科室及個人評優(yōu)重要參考依據(jù)。7ICU醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全治理制度提高認識，樹立“以病人為中心”的服務(wù)思想，對危重癥患者實施快速、準確、有效的救治，及時搶救生命，減少病員痛苦。加強領(lǐng)導(dǎo)及強化崗位職責(zé)：有力的領(lǐng)導(dǎo)及嚴明的組織是提高危重癥病人搶救成功率的關(guān)鍵，全科牢固樹立“危險”意識，堅決服從科主任的治理。專門病

42、人應(yīng)請示院領(lǐng)導(dǎo)，成立全院專家組成的搶救小組，科室值班人員必須盡職盡責(zé)，認真履行崗位職責(zé)，不得擅自離崗、脫崗，做到一級對一級負責(zé)。凡因擅自離崗而延誤搶救病人，造成不良后果者，必追究當(dāng)事人醫(yī)療責(zé)任。改善服務(wù)態(tài)度，端正醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，接待病人主動、熱情，救治工作要嚴肅認真、認真檢查、認真搶救、詳細記錄、耐心解釋病情。要關(guān)懷同情病人，盡力為病人排憂解難。嚴格執(zhí)行三級查房制度。對需要會診處理者，科室必須認真、認真檢查病人，對危及病人生命的要緊疾病或要緊癥狀，需要明確記錄，在病情同意情況下完成要緊相關(guān)檢查，再請相關(guān)科室會診。會診時應(yīng)認真分析、討論，不得扯皮推委，如有困難應(yīng)請主治、科主任集體會診，決不能敷衍了事。

43、科主任和主治醫(yī)師要保持聯(lián)系暢通，24小時隨叫隨到。強化請示報告制度，科室醫(yī)務(wù)人員遇到困難，如技術(shù)、設(shè)備及后勤保障等應(yīng)立即向上級醫(yī)師及主管部門負責(zé)人報告，必要時向院總值班、醫(yī)務(wù)科、分管副院長報告，組織協(xié)調(diào)工作，保證搶救工作有效運轉(zhuǎn)。提高危重病人病歷質(zhì)量，要簡明、準確、及時，決不能臆造或任意涂改、銷毀。病情危重時先集中精力搶救，然后再完成病史或病程錄。書寫要求嚴格執(zhí)行安徽省病歷書寫規(guī)范。做好各項搶救預(yù)備及后勤保障工作，科室應(yīng)定期檢查搶救設(shè)備是否完好，如呼吸機、監(jiān)護儀、氧氣、吸引器、冰毯機、各種導(dǎo)管及急救藥品的配備，以保證搶救工作的順利進行。凡進入室內(nèi)的工作人員，需換衣、鞋、戴帽子，非本室人員不得入

44、內(nèi)。保持室內(nèi)空氣新奇，每日定時通風(fēng)，濕式清掃，每日應(yīng)用空氣消毒機消毒2次，每月空氣細菌培養(yǎng)1次。感染病人與非感染病人分開安置，治療護理操作應(yīng)采取隔離措施，防止交叉感染，嚴格執(zhí)行三級查房制度，毒麻藥品專人保管，專柜存放，嚴格交接班。嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)規(guī)程及消毒隔離制度。對專門感染或高度耐藥菌感染的病人，嚴格消毒隔離措施。氧氣濕化瓶及導(dǎo)管、吸引管瓶及導(dǎo)管，超聲霧化吸入器、面罩及導(dǎo)管等使用后分不用消毒液消毒。呼吸機輸入及輸出管道用次氯酸鈉消毒，須每日更換，用畢終末消毒，干燥保存，搶救藥品器械、急救儀器嚴格交接班，落實“五定”制度，保證綠色通道暢通無阻。病室、治療室等拖把應(yīng)放置并有醒目標記，所有醫(yī)用垃圾

45、均應(yīng)袋裝，封閉運送。對轉(zhuǎn)科或死亡之后的病人床單等進行消毒處理。實行愛護性醫(yī)療制度。尊重病人的隱私權(quán)、知情權(quán)。8定期檢查與獎懲制度1、醫(yī)療護理質(zhì)量治理委員會、病案治理委員會、醫(yī)療質(zhì)量操縱辦公室，應(yīng)定期和不定期按質(zhì)控方案對醫(yī)療質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫(yī)療安全等進行監(jiān)督、檢查。2、醫(yī)護質(zhì)量治理職能科室負責(zé)人每周跟隨院長行政查房，對環(huán)節(jié)質(zhì)量治理情況進行抽查，發(fā)覺問題，現(xiàn)場反饋，督促整改，并記錄在案。3、病案質(zhì)量治理委員會、質(zhì)控辦每月組織專家組對歸檔病歷及在院病歷進行抽查及評價。4、藥事治理委員會、醫(yī)務(wù)科每月組織專家組對藥品超標前20名大夫歸檔病歷、藥品金額前100名的處方進行合理用藥評價。5、質(zhì)控辦不定期針對

46、環(huán)節(jié)質(zhì)量中的突出問題進行專項督查。6、有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量治理職能部門將各自分管范圍的質(zhì)量、安全考核情況每月上報給院質(zhì)控辦。7、單病種質(zhì)量操縱和考核由分管副院長負責(zé)，在醫(yī)療質(zhì)量治理委員會、醫(yī)務(wù)科和信息科的配合下，每季度督查一次，依據(jù)單病種質(zhì)量操縱方案予以落實。8、每月質(zhì)控辦統(tǒng)計分析各類檢查結(jié)果，對質(zhì)量操縱和改進效果進行評估，以醫(yī)療質(zhì)控簡報暨月度綜合考核通報的形式反饋給各科室。9、院經(jīng)濟治理辦公室把匯總的各項督查考核的評價結(jié)果按合肥市第二人民醫(yī)院臨床醫(yī)技科室月度綜合考核實施方案、合肥市第二人民醫(yī)院關(guān)于醫(yī)療行為違規(guī)及醫(yī)療文書書寫缺陷的處罰方法及抗菌藥物臨床應(yīng)用治理制度及抗菌藥物臨床應(yīng)用實施細則等有關(guān)文件規(guī)

47、定與當(dāng)事人、科主任及當(dāng)事科室的績效掛鉤，當(dāng)月即予獎懲兌現(xiàn)。9首診負責(zé)制1、首診負責(zé)制是指凡到醫(yī)院就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。2、首診醫(yī)師應(yīng)對所接診病員詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，做好病歷記錄，依照規(guī)定履行相應(yīng)報告制度。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)處理；如診治困難，應(yīng)及時請上級醫(yī)師指導(dǎo)；如不屬本科疾病，或者同時存在其他?？萍膊r，應(yīng)及時請求會診，除參加會診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)對病員接著進行處理。3、首診醫(yī)師下班前應(yīng)與接班醫(yī)師做好床頭交班，共同檢診病員，并做好記錄后方能下班。4、首診醫(yī)師對急、危、重病員，

48、應(yīng)依照搶救制度立即實施搶救，如不屬本科疾病，應(yīng)一面搶救一面請他科醫(yī)師會診。被邀請的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，不得超過10分鐘，明確為本科疾病后應(yīng)接過病員按首診醫(yī)師的責(zé)任進行搶救。5、經(jīng)檢診或搶救后需要住院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)負責(zé)向病房聯(lián)系，病房不得拒絕收治,如收治有困難時，應(yīng)向醫(yī)務(wù)科或院總值班報告，協(xié)調(diào)處理。6、凡決定收入院或轉(zhuǎn)院治療的急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)依照病情以及轉(zhuǎn)院相關(guān)規(guī)定，由指定醫(yī)護人員護送入病房，或轉(zhuǎn)送他院。10三級醫(yī)師負責(zé)制1、醫(yī)院實行治療組長、主管醫(yī)師、經(jīng)治醫(yī)師三級分工負責(zé)制，受聘的三級人員原則上由主任（副主任）醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師擔(dān)任，可實行高職低聘，必要時也

49、可低職高聘。2、治療組長在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，對本組的醫(yī)療質(zhì)量負責(zé)，具體指導(dǎo)下級醫(yī)師，解決疑難病例，審查新入院和急危重病員的診療打算，決定重大手術(shù)及專門檢查治療，組織急危重病例的搶救，檢查醫(yī)療護理工作，聽取診療護理意見，改進和提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成醫(yī)院交給的相關(guān)工作。3、主管醫(yī)師受治療組長領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)本組病員的診治和指導(dǎo)下級醫(yī)師工作，具體對本組病員定期進行系統(tǒng)查房，對新入院、急危重、診斷未明、治療效果不行的病例進行重點檢查與討論，聽取醫(yī)護匯報，傾聽病員意見，修正病歷記錄，應(yīng)邀參加會診，決定出院打算，檢查醫(yī)療護理工作，制訂持續(xù)改進措施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，開展教學(xué)、科研工作，完成各級交給的

50、相關(guān)工作。4、經(jīng)治醫(yī)師受治療組長、主治醫(yī)師和總住院醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)，負責(zé)分管病員的診療工作，認真執(zhí)行查房制度，及時接管新進病員，按時完成住院日常病程錄，制定初步診療打算，征詢上級醫(yī)師意見，同意上級醫(yī)師指導(dǎo)，實施各項診療措施，監(jiān)督醫(yī)囑執(zhí)行情況，分析各項檢查報告，觀看處理病情變化，據(jù)實做好病程記錄，主動征求病員意見，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。同時負有指導(dǎo)實習(xí)、見習(xí)和進修醫(yī)師工作的職責(zé)，完成科室交給的教學(xué)、科研任務(wù)和各級交辦的相關(guān)工作。11查房制度1、查房是醫(yī)療工作中最要緊和最常用的方法之一，是保證醫(yī)療質(zhì)量和培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員的重要環(huán)節(jié)，各級醫(yī)務(wù)人員應(yīng)自覺參加，嚴肅對待。2、三級醫(yī)師查房：副高以上醫(yī)師查房每周2次，主治醫(yī)

51、師查房每日1次，住院醫(yī)師查房每日至少2次。上級醫(yī)師查房，下級醫(yī)師和進修醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師參加，必要時護士長和責(zé)任護士參加。三級醫(yī)師查房的職責(zé)與三級醫(yī)師負責(zé)制所規(guī)定的職責(zé)相對應(yīng)。3、三級醫(yī)師查房前相關(guān)人員應(yīng)充分做好查房各項預(yù)備工作；查房時參加查房人員應(yīng)按照自下而上的原則逐級發(fā)表意見，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)報告病情并提出需要解決的問題，主持查房醫(yī)師應(yīng)依照查房的目的作必要的檢查和分析并提出處理意見；查房后下級醫(yī)師應(yīng)將查房內(nèi)容詳實記載，主持查房醫(yī)師應(yīng)對記載內(nèi)容進行核實修正并簽字確認。4、科主任大查房：每周一次，由科主任主持，科內(nèi)全體醫(yī)師、護士長及有關(guān)人員參加，要緊是討論疑難危重病例的診療問題，進行重大手術(shù)、專門檢查的

52、審查和安排，抽查病歷質(zhì)量，聽取醫(yī)護人員的工作匯報、建議或意見以及科主任認為需要處理的其他問題。由住院總（科秘書）和經(jīng)治醫(yī)師做好相應(yīng)記錄，科主任應(yīng)對記載內(nèi)容進行核實修正并簽字確認。5、危重病人查房：由主治醫(yī)師以上人員或者科主任主持，對危重病人進行重點查房，組織討論并做出有效處理。本組醫(yī)護人員、值班醫(yī)師、總住院醫(yī)師以及相關(guān)的其他人員參加。由床位醫(yī)師記錄，主持人。6、教學(xué)查房：依照臨床教學(xué)打算定期組織。由帶教老師主持，醫(yī)療和/或護理見習(xí)、實習(xí)、進修生參加。由教學(xué)秘書記錄。主持者對記錄內(nèi)容進行核實，修正并簽字確認。7、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)副院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護理部及有關(guān)科室負責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)容包

53、括醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)療制度、病區(qū)治理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。8、行政查房：由院長或者院長托付的副院長主持，各職能部門負責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政治理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房治理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。9、為保證查房秩序和查房質(zhì)量，查房期間病區(qū)應(yīng)保持安靜，不準探視，查房人員不應(yīng)處理與查房無關(guān)的事項，手機應(yīng)處于關(guān)機狀態(tài)，因工作需要開放手機的人員也應(yīng)將手機處于靜音狀態(tài)，專門情況需要接聽電話時應(yīng)避開查房現(xiàn)場，減少對查房的干擾。非專門情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。處

54、理緊急情況需要退出查房應(yīng)征得主持人同意。12查對制度一、臨床醫(yī)技科室查對制度（一）臨床科室1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對病員姓名、性不、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查十對”：擺藥時查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、姓名、性不、年齡、藥名、劑量、濃度、時刻、用法和有效期。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要通過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后方可輸入；輸血時須注意

55、觀看，保證安全。（二）手術(shù)室1、接病員時，要查對科不、床號、姓名、性不、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù)。（三）藥房1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。（四）檢驗科1、采取標本時，查對科不、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?、收集標本時，查對科不、姓名、化驗單與標本聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗時，查對試劑，

56、項目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。5、發(fā)報告時，查對科不、病室。（五）病理科1、收集標本時，查對科不、姓名、性不、申請單與標本聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。4、發(fā)報告時，查對科不、病房。（六）影像科1、檢查時，查對科不、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。2、治療時，查對科不、病房、姓名、部位、條件、時刻、角度、劑量。3、發(fā)報告時，查對科不、病房。（七）康復(fù)理療科及中醫(yī)針灸室1、各種治療時，查對科不、病房、姓名、部位、種類、劑量、時刻、皮膚。2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

57、3、高頻治療時，檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。（八）供應(yīng)室1、預(yù)備器械包時，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。2、發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期。3、收器械包時，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。（九）專門檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等）1、檢查時，查對科不、床號、姓名、性不、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。3、發(fā)報告時查對科不、病房。其他科室亦應(yīng)依照上述要求精神，制定本科室工作的查對制度。二、輸血查對制度1、確定輸血后，醫(yī)護人員持輸血申請單和貼好標簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性不、病案號、門急診/病室

58、、床號、血型和診斷，采集血樣。2、醫(yī)護人員或者專門人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科時，雙方進行逐項核對。3、輸血科交叉配血要逐項核對輸血申請單、受血者和供血者血樣，復(fù)查受血者和供血者ABO血型（正、反定型），并常規(guī)檢查患者Rh(D)血型（急診搶救患者緊急輸血時Rh(D)檢查可除外），正確無誤時進行交叉配血。4、輸血科兩人值班時，交叉配血試驗由兩人互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，準確無誤后填寫配血試驗結(jié)果。5、配血合格后，由醫(yī)護人員或?qū)ｉT人員到輸血科取血，取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性不、病案號、門急診/病室、床號、血型有效期及配血試驗結(jié)果，以及保存血的外觀等，準確無誤

59、時，雙方共同簽字后方可發(fā)出。6、血袋有下列情況之一的，一律不得發(fā)出：標簽破損、漏血；血液中有明顯凝塊；血漿呈乳糜狀或暗灰色；血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交接面上出現(xiàn)溶血；紅細胞層呈紫紅色；過期或其他須查證的情況。7、輸血前由兩名醫(yī)護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。8、輸血前由兩名醫(yī)護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性不、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。13術(shù)前討論和大手術(shù)上報審批制度1、術(shù)前討論是防止疏忽、差錯，保證手術(shù)質(zhì)量

60、的重要措施之一，必須認真執(zhí)行。手術(shù)前討論在術(shù)前預(yù)備差不多完成時進行，也是對術(shù)前預(yù)備工作的最后一次檢查。2、凡類及以上手術(shù)、疑難、高危、特除手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)，均應(yīng)進行術(shù)前討論。急診搶救手術(shù)時刻不同意進行術(shù)前討論，可先口頭報告，搶救結(jié)束后及時據(jù)實補記。類手術(shù)由主治職稱醫(yī)師以上確定手術(shù)方案，類及以上手術(shù)由副主任職稱醫(yī)師或科主任確定手術(shù)方案。3、-類手術(shù)治療組討論，本治療組醫(yī)務(wù)人員參加，類手術(shù)全科討論，疑難、高危、專門手術(shù)、致殘手術(shù)、新開展的手術(shù)，須報醫(yī)務(wù)科審批，術(shù)前討論應(yīng)由科主任或由科主任托付副主任以上醫(yī)師主持，手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、本科室醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士及有關(guān)人員參加，并依照病情邀