高血壓腦出血病人的治療及護(hù)理進(jìn)展

1、? 1 0 9 ?高血壓腦出血病人的治療及護(hù)理進(jìn)展粱仕英隨著我國人民群眾生活水平的不斷提高，高血壓腦出血發(fā)生率呈逐年增長趨勢， 且發(fā)病急、病情危重，是人類死亡、致殘的主要原因之一:為降低死亡率，提高病人生存質(zhì)量，臨床醫(yī)務(wù)工作者不斷探索，使本病的治療和護(hù)理有了較大進(jìn) 展，現(xiàn)就近年來有關(guān)高血壓腦出血病人的治療和護(hù)理綜述如下。1高血壓腦出血的治療高血壓腦出血治療根據(jù)出血部位、出血量選擇為內(nèi)科保守和外科手術(shù)兩種治療方 法。其內(nèi)科保守療法因不能解除血月中的占位效應(yīng)且易導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高、腦疝形 成，危及病人生命或影響生存質(zhì)量。而外科血月中清除后創(chuàng)傷大，后遺癥嚴(yán)重。陳 波B 1報道，2 0 0 4年大豐市人民

2、醫(yī)院采用YZ I型顱內(nèi)血月中穿刺針對顱內(nèi) 血月中進(jìn)行抽吸、粉碎、沖洗、液化和引流9 6例病人。治療后，2 4 h內(nèi)意識、 瞳孔恢復(fù)正常6 2例，2 4 7 2 h意識轉(zhuǎn)清醒者2 7例，意識、瞳孔未改善呈 植物人狀態(tài)5例，死亡2例。對存活9 4例病人進(jìn)行隨訪，3 6個月生活基本自理5 2例，部分自理3 0例，需他人照顧1 2例。梁玉敏等p 1報道在神經(jīng)導(dǎo) 航輔助下應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)方法對2 0例高血壓性殼核出血者進(jìn)行治療，根據(jù)全國第 四屆腦血管病會議制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，基本痊愈率3 5%,顯著進(jìn)步率3 6%【，1 韓鎮(zhèn)奇等H 1報道2 0 0 6年廣東番禺人民醫(yī)院神經(jīng)外科用小骨窗開顱 腦室引流治療高血

3、壓性腦出血病人7 3例，治療結(jié)果：首次腦內(nèi)血月中清除率7 0 %的5 9例(8 0 . 8 2 %),術(shù)后再出血需2次手術(shù)者4例(5 . 4 %), 隨訪3個月，治療效果用ADL分級法I級1 1例(1 5 . c r 7%) , II級2 0 例(2 7 .加%),田級 2 1 例(2 8 . 7 7 %), IV級 9 例(1 2 . 3 3 %) , V級7例(9 . 5 9%),死亡5例(6 . 85%)。此種手術(shù)簡單快 捷、時間短、血月中清除理想。2高血壓腦出血的護(hù)理2 . 1急性期護(hù)理隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，近年cT、核磁共振等先進(jìn)醫(yī)療儀器的使用及腦外科治療 腦出血新方法的出現(xiàn)，對高血壓

4、腦出血的治療有了新的認(rèn)識，以往對急性期腦出 血所采取的安靜就地治療措施是絕對不夠的，對高血壓腦出血急性期病人應(yīng)注意 保持呼吸道通暢，及時吸氧，并注意監(jiān)測血壓等，短途運(yùn)作者單位：5 4 5 2 0 0廣西省柳州市柳城縣人民醫(yī)院梁仕莢：女，中專，主管 護(hù)師萬方數(shù)據(jù)送到有條件的醫(yī)院進(jìn)行各種急救治療或輕柔適時移送做C T、核磁共振等高科技 檢查均是有利的，并不會因移送過程而使病人病情加重。當(dāng)然，要根據(jù)病人病情 來判斷生命體征，待病情穩(wěn)定后再移送。血壓、呼吸等。意識狀態(tài)是判斷病情及預(yù)后的重要指標(biāo)，病人意識障礙加重或出現(xiàn)煩躁不安時，注意是否有再出血、血壓升高、顱內(nèi)高壓、高 熱或引流不暢等情況；瞳孔變化對腦

5、出血病如血壓呈持續(xù)性升高，應(yīng)結(jié)合其他觀 察指標(biāo)分析有無顱內(nèi)繼發(fā)性出血；觀察體溫變化并分析是中樞性高熱還是感染性 高熱，若為中樞性高熱，藥物降溫效果差，副反應(yīng)多；觀察有無頭痛、嘔吐及共 濟(jì)失調(diào)情況，以及時發(fā)現(xiàn)腦疝的先兆癥狀 J。（2）保持呼吸道通暢。將昏迷 病人頭偏向一側(cè)，及時吸出口腔分泌物及嘔吐物，防止舌根后墜阻塞呼吸道，必 要時置口咽通氣管或行氣管切開。使用呼吸機(jī)時，放置同步擋，頻率2 022渺m 1 n ,防止氣管套管脫落或痰痂阻塞，定時更換氣管套管。時，立即給病人吸痰，進(jìn)行連續(xù)脈搏血氧飽和度監(jiān)測有實(shí)際臨床意義，一般情況 下吸痰干凈，SpO:可恢復(fù)正常。如病人痰多，經(jīng)口腔和鼻腔吸痰比較困難

6、， 而且評估病人短時間內(nèi)不會清醒，S vO,難以維持在9 0%以上，應(yīng)盡早行氣 管切開術(shù)；如s p。：突然降至9 0 %以下，應(yīng)立即檢查是否為氣管導(dǎo)管誤人食 管或堵塞、脫出、病人是否出現(xiàn)呼吸衰竭等。病6 h就可能發(fā)生腦水月中，1周可 達(dá)到高峰，可以持續(xù)1個月左右才逐步消失。因為腦水月中對病人危害較嚴(yán)重，很 多病人因腦水月中而發(fā)生腦疝，壓迫丘腦下部、腦干而死亡。因此，脫水劑治療是高血壓 腦出血急性期治療和護(hù)理的首要措施。常用2 0 %甘露醇2 5 0 ml靜脈輸入， 4 6h1次，每次應(yīng)在1 5 m 1 n內(nèi)輸完；對已發(fā)生腦疝者可用2 0 %甘露醇5 0 0 - 7 5 0m 1一般經(jīng)c , I

7、 /檢查出血量 3 0 I n 1以上 者應(yīng)做好顱腦手術(shù)和顱內(nèi)血月中抽吸術(shù)或微創(chuàng)穿刺清除術(shù)的準(zhǔn)備工作，如頭部備 皮、配血等。同時注意對大腦的保護(hù)，給予頭部戴冰帽降低腦代謝率，減少耗氧 量，減輕腦水1病情觀察（1 ）嚴(yán)密觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔、體溫、人尤為重要， 觀察兩側(cè)瞳孔是否等大等圓以及對光反射情況；房麗等Ml報告，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀發(fā) 現(xiàn)腦出血病人S pO:低于9 0 % 2 . 1. 2并發(fā)癥護(hù)理1腦水月中和腦疝高血壓腦出血從CT觀察來看，發(fā)2 0靜脈注射。護(hù)士要隨時觀察血管反應(yīng)，切不可使藥物外漏。? 1 1 o ?月中【7 1 。2上消化道出血高血壓腦出血急性期由于邊緣系統(tǒng)、腦干、丘腦下 部的

8、損傷，約2 5 %左右的病人發(fā)生胃腸道應(yīng)激性潰瘍，出現(xiàn)嘔吐及便血癥狀， 護(hù)士應(yīng)注意觀察病人大小便及嘔吐物的顏色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)師處 置。胃腸大量出血甚至發(fā)生休克的重癥患者，應(yīng)輸血、冷卻胃部、禁食。趙瑩 1 報道，腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血的機(jī)制：（1）胃黏膜缺血。（2）胃酸、胃 蛋白酶增加。（3）胃黏膜屏障破壞、H+逆擴(kuò)散。（4）胃黏膜能量代謝障 礙。根據(jù)上述機(jī)制，最終的病理生理是胃黏膜病變而導(dǎo)致上消化道出血。因此， 在應(yīng)激初期，對胃黏膜屏障功能的保護(hù)尤為重要。潘國宗等【9 1報道。一股腦 出血約1 9%、重癥腦出血約5 0 %并發(fā)消化道出血。應(yīng)激性潰瘍出血多發(fā)生在 腦出血后2 -l

9、id,故宜早期留置胃管，可及時抽吸胃液觀察其顏色，監(jiān)測胃 液pH值；給予鼻飼行腸內(nèi)營養(yǎng)，提供能量需求，改善胃腸黏膜血液循環(huán)、中和 胃酸、保護(hù)胃黏膜的完整性，預(yù)防菌群失調(diào)和應(yīng)激性潰瘍o徐清玲.報道，胃液pH （3. 5是上消化道出血的危險信號。臨床可根據(jù)胃內(nèi)監(jiān)測情況，通過胃 管注入藥物抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜。文庭亮等 -2 1報道，昏迷病人以氣管導(dǎo)管為 遂道置人胃管法，其1 3 6例一次性置管成功率9 8.5%,最大限度提高了胃 管置入成功率。急性期病人因球麻痹導(dǎo)致口腔分泌物增多及嘔吐物誤咽，常合并不同程度肺部感染，成為腦出血病人致死原因之一。 因此，早期對肺部感染的預(yù)防和治療應(yīng)采取積極措施。（1

10、）早期預(yù)防肺部感 染。病人住單間、物品專用，定期進(jìn)行空氣消毒和細(xì)菌培養(yǎng)，床頭抬高1 5 0 3 0。，以促進(jìn)顱腦靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。（2）急性搶救期。保持呼吸道通 暢，清除呼吸道阻塞物，必要時行氣管切開，減少呼吸道死部感染的病人必須進(jìn) 行隔離，防止交叉感染，護(hù)理人員嚴(yán)格洗抗菌藥物是控制和治療肺部感染的關(guān) 鍵一動態(tài)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，對手術(shù)治療的情況、預(yù)后、治療和護(hù)理中 萬方數(shù)據(jù)可能出現(xiàn)的問題及注意事項進(jìn)行宣教田】。（2）保持大小便通暢，對排便困難 者應(yīng)使用緩瀉劑呷。也可以番茄葉代茶飲，改變以往病人出現(xiàn)便秘后再治療的被 動局面。（3）護(hù)理過程中注意防范一切可能引起血壓或顱內(nèi)壓增高的因素。（4）注意

11、觀察病人有無煩躁不安或意識障礙加重，有無頭痛或加劇，有無惡心 嘔吐。注意引流液的顏色和量，對引流液出現(xiàn)鮮紅色時應(yīng)考慮有再出血。2 . 2 康復(fù)期護(hù)理2.2.1急性期以預(yù)防為主（1 ）肢體保持功能位。取仰臥位時癱瘓上肢墊高超過肩部，肘彎曲，腕和手指輕度伸展，手握紗布卷，膝下放- /J,枕，腿外側(cè)放沙袋以防腿外展、外旋，足底放置足板以防足下垂和外翻； 定時翻身變動體位為半臥位、側(cè)臥位和臥位。(2 )被動鍛煉。按關(guān)節(jié)活動范圍 進(jìn)行被動運(yùn)動，由健側(cè)到患側(cè)、由大關(guān)節(jié)到小關(guān)節(jié)循序漸進(jìn)，對肘、指、踝關(guān)節(jié) 活動要特別注意，因這些部位易發(fā)生強(qiáng)直，每個關(guān)節(jié)每個方向活動56次(3)患側(cè)肢體給予輕柔有節(jié)奏的按摩使其放

12、松，伸肌側(cè)按摩與揉捏相結(jié)合，并 按摩胸大肌減輕其痙攣性收縮，以免妨礙肩關(guān)節(jié)運(yùn)動，2次/d,每次1 52 0 r a 1 n0 (4)病情允許時盡早予高壓氧治療，促進(jìn)惱恢復(fù)，提高生存質(zhì)量 6 1。2. 2. 2恢復(fù)期以增強(qiáng)患者活動為主對患者進(jìn)行坐、立、行以及各種E t常訓(xùn)練，當(dāng)病人能自行翻身后，將訓(xùn)練體位改為坐位，健手扶床，兩腿下垂， 增加脊柱和牌關(guān)節(jié)肌肉韌帶功能和坐位平衡能力。(1)站立訓(xùn)練。先行輔助站 立練習(xí)，后行床邊站立練習(xí)，循序漸進(jìn)，防止肢體萎縮。(2)行走訓(xùn)練。在病 人站穩(wěn)1 0 1 5 r a i n而無疲勞時，即可開始步行鍛煉。參考文獻(xiàn)1錢黎花，王小蘭.高血壓腦出血病人的系統(tǒng)護(hù)理J

13、 .中國醫(yī)藥 導(dǎo)報，2007, 4 (23) : 64 65.2陳波.顱內(nèi)血月中微創(chuàng)清除術(shù)治療高血壓性腦出血的護(hù)理J】. 護(hù)理與康復(fù)。2 0 0 7, 6 ( 1 0 ) : 6 7 1 - 6 7 2.3梁玉敏，趙明珠，劉衛(wèi)東，等.神經(jīng)導(dǎo)航輔助早期微侵襲治療高 血壓殼核出血J .上海交通大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版).2 0 0 6, 26 (7): 770773.4韓鎮(zhèn)奇，林偉峰，歐陽林.小骨窗開顱腦室引流治療高血壓性腦 室出血7 3例分析J.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007。10 (3): 6162.5韋春燕.高血壓性腦出血病人的治療及護(hù)理進(jìn)展J .護(hù)理研 究，2005. 19 (3 A) : 383

14、 385.6房麗，唐慎平，張宏.用脈搏血氧飽和度監(jiān)測腦出血病人的 體會1 0 5例J .實(shí)用護(hù)理雜志，2 0 0 2, 18 (3) : 17.7李昌娟，羅金秀.急性腦出血床旁顱內(nèi)血月中微創(chuàng)清除術(shù)的護(hù)理J .護(hù) 士進(jìn)修雜志，2 0 0 1, 16 (9) : 6 6 7.8趙瑩.早期留置胃管對腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍出血影響的觀2 . 1 . 2 . 3肺部感染腔，保證有效氣體交換量和氧氣供應(yīng)，避免阻塞細(xì)支氣管所引起的肺葉膨脹不 全。(3)控制和治療肺部感染。對已發(fā)生肺手。加強(qiáng)無菌技術(shù)操作，對呼吸機(jī) 管道、濕化器、吸痰管等定期進(jìn)行消毒；盡早做痰培養(yǎng)和藥物敏感試驗，早期足 量使用有效2 .1.2.

15、4再出血原因分析：(1 )不良情緒影響致病人焦慮、 恐懼或激動，導(dǎo)致血壓波動過大。？ (2)過早起床活動。(3)過度用力。如 用力排便、咳嗽、打噴嚏等，導(dǎo)致腹壓增高，從而引起顱內(nèi)壓增高。(4)過度 抽吸、清除速率過快，使血月中腔內(nèi)壓力梯度下降過大。護(hù)理對策：(1)心理護(hù) 理。由于高血壓腦出血病人發(fā)病急、病情危重，且大部分伴有失語及肢體功能障 礙，往往有焦慮、恐懼心理。護(hù)理人員應(yīng)及時了解他們的心理垃堡塞墮皇嬰究三塑生箍壘鰲筮墊塑f至坐旦題)察及護(hù)理J .山東醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報，2 0 0 7, 29 (2) : 158一16 0.? 1 1 1 ?13王海燕.高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)癥肺部感染的

16、護(hù)理3 5例J .實(shí) 用護(hù)理雜志。2002, 18 (8) : 22.9潘國宗，曹世植主編.現(xiàn)代胃腸病學(xué)M .第2版.北京：科學(xué)出版社，1998: 2059 2 0 6 0.14高彩紅.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療高血壓腦出血7 0例護(hù)理體會J .中 國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2007,10 (5):154- 1 5 5.15魏瑞璞.魏會敏，汪貴茹.高血壓腦出血的臨床特點(diǎn)及護(hù)理對策J .河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2 0 0 6, 2 3 ( 1 ) : 6 1 6 2.16姜小芬，宋光太.高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)腦梗死的護(hù)理J .浙 江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2004.16 (5):77 7 8.(收稿日期：2009 06 1 5 )(

17、本文編輯崔蘭英)10金仙妹，王海燕，蘭美娟，等.危重病患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的觀察及護(hù)理J .中華護(hù)理雜志，2 0 0 2, 3 7 (7) : 485 4 8 7.11徐清玲.高血壓腦出血并上消化道出血的護(hù)理體會J .湖南中醫(yī)雜 志，2007, 23 (5) : 7 4 - 7 5.12文庭亮，周紅，吳芳，等.昏迷病人以氣管導(dǎo)管為隧道置入 胃管法J .護(hù)理研究，2 0 0 7, 21 ( 1 0 ): 2 6 0 7. 呼吸功能鍛煉在心胸外科患者圍術(shù)期的應(yīng)用進(jìn)展黃惠橋開胸手術(shù)是治療許多疾病的重要手段，但由于手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后肺功能 會受到一定程度的損害，加上術(shù)后黏液分泌紊亂和清

18、除障礙，所以極易發(fā)生呼吸 道感染和肺部并發(fā)癥 。據(jù)資料顯示【2 3】，心胸外科疾病手術(shù)后獲得性肺炎 的發(fā)生率為3 . 5 %,病死率為1 0 . 2 %。呼吸功能鍛煉是改善肺功能、預(yù)防 手術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的有效措施之一舊J。有針對性地在圍手術(shù)期進(jìn)行呼吸肌 及呼吸功能鍛煉，可改變患者的呼吸方式，幫助患者改善肺功能，同時加強(qiáng)掌握 有效咳嗽方法，有效地清理呼吸道分泌物，提高患者對手術(shù)的耐受性，對預(yù)防肺 部感染，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)有重要作用 1。做好呼吸道護(hù)理工作、預(yù)防感染是保證 全麻開胸術(shù)患者手術(shù)成敗的關(guān)鍵。呼吸功能鍛煉因其方便、易行、有效而廣泛應(yīng) 用。現(xiàn)將心胸外科患者圍術(shù)期呼吸功能鍛煉的應(yīng)用進(jìn)展綜述如

19、下。口。腹式呼吸法能加強(qiáng)膈肌的肌力和耐力，且簡便易行，可隨時進(jìn)行。1 . 2縮嘴式呼吸縮唇呼吸是呼吸功能鍛煉的基礎(chǔ)?？s唇呼吸通過縮唇增加外口阻力，可提高氣道 內(nèi)壓，防止小氣道過早陷閉，使肺內(nèi)殘氣更易排出，減少功能殘氣量，同時增加 肺泡通氣量，提高動脈血氧飽和度拍7】。研究者對縮唇呼吸的方法描述大同小 異;9】：患者以鼻吸氣、縮唇呼氣，即在呼氣時收腹、胸部前傾，口唇縮成吹 1 3哨狀，使氣體通過縮窄的口型緩緩呼出；吸氣與呼氣時間比為1 : 2或1 : 3 ;要盡量做到深吸慢呼，縮唇程度以不感到費(fèi)力為適度，7 8次./mi n,每天鍛煉2 4次，10 20mi n /次。有研究者認(rèn)為進(jìn)行縮唇呼吸 時，呼出氣流能使距口唇1 5 20 cm處的蠟燭火焰傾斜而不熄滅為適度 J 訓(xùn)練時，患者取坐位或半臥位，閉嘴用鼻子盡最大力吸氣