胰島素臨床應(yīng)用及經(jīng)驗(yàn)交流-課件

1、胰島素臨床應(yīng)用主講莫李生教授1923年諾貝爾獎(jiǎng)授予胰島素的發(fā)明者上左：Frederick G.Banting (1891-1941)上右：James B.Collip (1892-1965)下左：Charles H Best (1899-1978)下右：J.J.R. Macleod (1876-1935)世界上第一例糖尿病應(yīng)用胰島素治療獲成功1921年5月，Banting和Best：結(jié)扎狗胰管，從萎縮的胰腺組織中提取物具降糖作用1922年1月，多倫多總醫(yī)院一名14歲患嚴(yán)重糖尿病的女孩(Leonard Thompson)接受牛胰腺提取液的治療患兒高血糖近于完全消失，血糖降至正常尿酮體消失精神、體

2、力大大好轉(zhuǎn)胰島素的結(jié)構(gòu) 胰島素是含有51個(gè)氨基酸的小分子蛋白質(zhì)，分子量為6000，胰島素分子有靠?jī)蓚€(gè)二硫鍵結(jié)合的A鏈（21個(gè)氨基酸）與B鏈（30個(gè)氨基酸），如果二硫鍵被打開(kāi)則失去活性。B細(xì)胞先合成一個(gè)大分子的前胰島素原，以后加工成八十六肽的胰島素原，再經(jīng)水解成為胰島素與連接肽（C肽） B30 A8 A10 人胰島素 蘇氨酸 蘇氨酸 異亮氨酸 豬胰島素 丙氨酸 蘇氨酸 異亮氨酸 牛胰島素 丙氨酸 丙氨酸 異亮氨酸不同種類(lèi)胰島素的分子結(jié)構(gòu)差異胰島素種類(lèi) 一、按來(lái)源分類(lèi)動(dòng)物胰島素人胰島素（基因胰島素）豬胰島素牛胰島素諾和靈（丹麥）優(yōu)泌林（美國(guó)）甘舒霖（中國(guó)）（我國(guó)不用）胰島素種類(lèi)二、按作用時(shí)間分類(lèi)

3、超短效胰島素短效胰島素中效胰島素預(yù)混胰島素長(zhǎng)效胰島素 短效胰島素 作用強(qiáng)而快，持續(xù)時(shí)間短，外觀清亮透明，可供皮下、肌肉、靜脈注射，皮下注射后30分鐘起作用，最大作用時(shí)間在24小時(shí)，持續(xù)時(shí)間68小時(shí)，主要控制1餐后高血糖 預(yù)混胰島素即短效與中效預(yù)先混合的胰島素制劑。有2種制劑：短效/中效 30/70和50/50?？蓾M(mǎn)足臨床對(duì)餐后血糖良好控制及減少注射次數(shù)的需要?？擅咳赵纭⑼聿颓?次注射：根據(jù)早餐后、午餐后的血糖來(lái)決定早餐前用量。根據(jù)晚餐后及次日凌晨血糖來(lái)決定晚餐前用量。對(duì)每日3次注射胰島素的病人 為使次晨血糖達(dá)良好控制，早、午餐前使用短效胰島素 晚餐前也可選用預(yù)混胰島素。 長(zhǎng)效胰島素胰島素與鋅、

4、魚(yú)精蛋白不等量結(jié)合，含有剩余的鋅和魚(yú)精蛋白，與短效胰島素混合時(shí)可使部分短效胰島素變成長(zhǎng)效，外觀渾濁 主要提供基礎(chǔ)水平胰島素單獨(dú)或與短效混合皮下注射，皮下注射后34小時(shí)起作用，最大作用時(shí)間在1020小時(shí)，持續(xù)時(shí)間2436小時(shí) 不能肌肉或靜脈注射注射開(kāi)始時(shí)間最強(qiáng)時(shí)間持續(xù)時(shí)間注射時(shí)間短效RIiv即刻0.5h2h餐前0.5hHi0.51246834/日中效NPHHi348121824早晚餐前半h 12/日長(zhǎng)效PZIHi3414202436早晚餐前半h 1/日動(dòng)物胰島素種類(lèi) 作 用 時(shí) 間（h）制劑名稱(chēng) 來(lái) 源 起 始 最 強(qiáng) 持 續(xù)正規(guī)胰島素（RI）動(dòng) 物 0.5 24 68因蘇林 動(dòng) 物 0.5 1

5、3 57諾和靈R 基因合成 0.5 13 68優(yōu)泌林R 基因合成 0.5 13 57短效胰島素 中效胰島素 作 用 時(shí) 間 (h)制 劑 名 稱(chēng) 來(lái) 源 起 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 中性魚(yú)精蛋白鋅 胰島素(NPH) 動(dòng) 物 34 812 824 （萬(wàn)蘇林）諾和靈N 基因合成 2.5 412 1624優(yōu)泌林N 基因合成 2.5 412 1624 預(yù)混制劑 作 用 時(shí) 間（h）制劑名稱(chēng) 來(lái) 源 起 始 最 強(qiáng) 持 續(xù) 諾和靈30R 基因合成 0.5 28 24（70% Protaphane,30% Actrapid） 優(yōu)泌林70 基因合成 0.5 28 24 （70%Humulin N, 30%Hum

6、ulin R） 諾和靈50R 基因合成 0.5 28 24 （50% Protaphane, 50% Actrapid） 不同胰島素作用時(shí)間對(duì)比0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 血漿胰島素濃度超短效常規(guī)人胰島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）甘精胰島素產(chǎn)品名 生產(chǎn)廠(chǎng)家 種屬來(lái)源 包裝(U/瓶)短效胰島素中性胰島素(RI) 上海生物制藥廠(chǎng) 豬 400 U/瓶常規(guī)優(yōu)泌林 禮來(lái) 人 400 U/瓶 (人工合成)諾和靈-R 諾和諾德 人 400 U/瓶 (人工合成)諾和靈-R 諾和諾德 人 150 U/瓶(筆專(zhuān)用) (人工合成) 禮來(lái) 人 400 U/瓶中效胰島素中效優(yōu)泌林

7、禮來(lái) 人 400 U/瓶 (人工合成) 諾和靈-N 諾和諾德 人 400 U/瓶 (人工合成)諾和靈-N 諾和諾德 人 150 U/瓶(筆專(zhuān)用) (人工合成) NPH 徐州生化制藥廠(chǎng) 豬 400 U/瓶國(guó)內(nèi)常用胰島素一覽表目前不同規(guī)格的胰島素在胰島素瓶的標(biāo)簽上都有明顯標(biāo)記、正規(guī)胰島素（ R ）和半慢胰島素（ S ）皆屬于短效胰島素、NpH（ N ）屬于中效胰島素3、慢效胰島素（L）屬于長(zhǎng)效胰島素4、特慢胰島素（U）是一種超長(zhǎng)效胰島素島素類(lèi)似物 將胰島素肽鏈上的個(gè)別氨基酸次序進(jìn)行改變或胰島素肽鏈末端的氨基酸用新的氨基酸取代，使胰島素分子形成多聚體的特性改變，從而明顯加速或延緩了胰島素的皮下吸收速

8、度，使胰島素皮下注射更能夠模擬生理性胰島素分泌。ProThrglyTyrPhePheGlyArgGluGlyValLeuTyrLeuAlaGluValLeuHisSerGlyCysLeuHisGlnAsnValPheB1A21B28B30A1AsnTyrAsnGluLeuGlnTyrLeuSerLieSerThrCysGlnGluValLieCysCysCysCysThrLysPro-Asp諾和銳: 門(mén)冬胰島素注射液由門(mén)冬氨酸替代人胰島素B28的脯氨酸而成 諾和銳與人胰島素作用時(shí)間對(duì)比 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 血漿胰島素濃度諾和銳 （胰島素類(lèi)似物）短效人胰

9、島素NPH胰島素時(shí)間（小時(shí)）長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物 來(lái)得時(shí)（甘精胰島素）GlyAsn-A-鏈15152025151015203010ArgArgB-鏈延長(zhǎng)替換來(lái)得時(shí)是一種人胰島素類(lèi)似物。在人胰島素A21位由甘氨酸替代天門(mén)冬氨酸，B31-B32增加了2個(gè)精氨酸。來(lái)得時(shí)24小時(shí)有效的作用機(jī)制 澄清溶液 (pH 7.4) 皮下(pH 7.4)注射后沉淀析出 六聚體緩慢釋放 作用時(shí)間持久達(dá)24小時(shí) 澄清溶液 pH4pH 7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3 M10-5M10-8 M來(lái)得時(shí) :平穩(wěn)無(wú)峰值的作用曲線(xiàn)來(lái)得時(shí)來(lái)得時(shí)與胰島素泵的比較雙相胰島素類(lèi)似物：諾和銳30生理性胰島素分

10、泌譜:基礎(chǔ)分泌餐時(shí)分泌生理性胰島素分泌精蛋白結(jié)晶的門(mén)冬胰島素速效胰島素類(lèi)似物與基礎(chǔ)胰島素統(tǒng)統(tǒng)提供生理性胰島素替代方案速效門(mén)冬胰島素預(yù)混胰島素，如諾和銳30同時(shí)提供基礎(chǔ)及餐后胰島素水平雙相門(mén)冬胰島素 30什么樣糖尿病人要用胰島素？ (胰島素治療的適應(yīng)癥) 1型糖尿病病人 2型病人用口服藥后效果不佳或失效 2型糖尿病人有嚴(yán)重眼、腎、神經(jīng)、心血管、足、皮膚、肝腎損害 急性代謝紊亂酮癥酸中毒、高滲性（高血糖）昏迷 急性應(yīng)激：感染、手術(shù)、外傷、妊娠、糖皮質(zhì)激素治療，嚴(yán)重精神應(yīng)激 伴慢性消耗性疾病:結(jié)核病,癌癥和肝硬化等 孕婦 長(zhǎng)期BG過(guò)高者: FBS14mmol/L 2型糖尿病的慢性并發(fā)癥呈進(jìn)行性進(jìn)展

11、OHA原發(fā)或繼發(fā)性失效，經(jīng)OHA治療代謝不能控制正常者血糖在什么情況用胰島素？ 1、有學(xué)者建議HBA1c7.5%就用胰島素 2、胖- FBG15mmol/l,考慮胰島素治療 3、瘦- FBG13.5mmol/l,考慮胰島素治療胰島素分泌和代謝基礎(chǔ)狀態(tài):血糖3.96.1mmol /L ,分泌1u/1h(每u胰島素降46mmol血糖)高血糖(進(jìn)餐后)時(shí)：分泌5u/1h低血糖時(shí) (1.1mmol/L )：停止分泌內(nèi)源胰島素先進(jìn)入肝臟,50%-60%在肝臟代謝門(mén)脈血胰島素是外周動(dòng)脈的2-3倍,靜脈的3-4倍半衰期:內(nèi)源胰島素5min 靜脈注射外源胰島素20minC-P :5%在肝臟代謝C-P半壽期:1

12、1.1 minC-P外周血濃度是胰島素的5倍 胰島素生理模型 40單位/日 基礎(chǔ)餐前大劑量 基礎(chǔ)：1u / h, 約24u/day (無(wú)IR 狀態(tài)) 餐前大劑量：68u / 餐前 (進(jìn)餐合理及INS敏感性好）胰島素分泌與血糖的關(guān)系 2001000789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day健康人全天基礎(chǔ)胰島素需求量變化胰島素需求量最低胰島素需求量最高胰島素需求量較低胰島素需求量較

13、高22:0022:002:006:0012:0018:00黎明現(xiàn)象黃昏現(xiàn)象健康人全天胰島素生理分泌模式進(jìn)餐時(shí)，胰島素分泌量增加兩餐之間，胰島素分泌水平較低體育運(yùn)動(dòng)及前半夜，胰島素分泌水平最低每天二次胰島素方案RegularNPHBSLHS胰島素的作用B 每天多次胰島素治療方案 (MDI)短效 NPH二短二中三短一中胰島素的作用BSLHSB胰島素的作用BSLHSB短效 NPH 胰島素治療的適應(yīng)癥（替代）1型糖尿病2型糖尿病患者經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥 治療未獲良好控制糖尿病急性代謝紊亂（DKA等）合并嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)（如AMI）及伴嚴(yán)重的糖尿病慢性病變因伴發(fā)病需外科大、中型手術(shù)治療的圍手術(shù)期妊娠和分

14、娩胰島素用量及調(diào)整（皮下注射）第一階段 初試量期 一般先選用短效胰島素摸索劑量，便于劑量的調(diào)整。每個(gè)病人所需胰島素的量因人而異，很難一步到位，可選用以下方法估計(jì)初始用量。三餐前胰島素量的分配，早晚午，若胰島素用量為3x（U）， 則早為x+2、午為x-2、晚為x。 （如早18 U 、午14 U 、晚U 16） 胰島素初始用量計(jì)算（一） 1、成人：體重Kg0.30.5mmol/L， 比較常用 兒童： 3歲： 0.250.5U/Kg.d 2、空腹血糖（mmol/L）22/3； 3、空腹血糖（mmol/L）2；胰島素初始用量計(jì)算（二） 從小量開(kāi)始1、FPG 11.1mmol/L，PG2h 11.1mm

15、l/L PG2h16.7mmol/L， 每日胰島素用量為3040U。 胰島素初始用量計(jì)算（三） 24小時(shí)尿糖定量（克）2 計(jì)算每日用量（U） 按每次餐前尿糖定性的“+”號(hào)數(shù)粗略估用量，一般每一個(gè)“+”號(hào)給4U胰島素。如： 早餐前 中餐前 晚餐前 尿 糖 + + + 胰島素用量 12U 8U 8U 胰島素用量及調(diào)整（皮下注射） 第二階段調(diào)量期 胰島素用量的調(diào)整一般根據(jù)血糖水平、運(yùn)動(dòng)量及進(jìn)食量來(lái)調(diào)整。病人自己監(jiān)測(cè)血糖、尿糖并做好記錄，有助于幫助醫(yī)生觀察病情、調(diào)整胰島素用量。一般從注射胰島素的第3天開(kāi)始，根據(jù)前2天血、尿糖水平調(diào)整胰島素的用量. 調(diào)量的原則 分段檢測(cè)，分別調(diào)整：胰島素用量的調(diào)整要以血

16、糖、尿糖檢測(cè)為依據(jù)，但要分段進(jìn)行。應(yīng)體現(xiàn)不同階段血尿糖水平進(jìn)行不同劑量的調(diào)整。 加量宜小步快跑，不一步到位：當(dāng)尿量和尿糖都很多，調(diào)量時(shí)間要短些，可12調(diào)一次，調(diào)量亦可較大，每次可增加原用量的20%。當(dāng)尿糖接近“+”、“”時(shí)，加量要慢，每次加量24U，以防低血糖。 減量亦緩，不操之過(guò)急：當(dāng)尿糖轉(zhuǎn)陰后進(jìn)入減量階段，但減量要慢，34天減量一次，每次減24U。調(diào)量的原則 1、每天注射3次胰島素，適用于初次用胰島素的病人，按“日量除以3，中減2加早”的 方法分配。如日用短效胰島素30單位，除以3等于10單位，中午減2單位，加在早餐前，即早上12單位，中午8單位，晚上10單位。待血糖達(dá)標(biāo)后，改用預(yù)混胰島素

17、，早晚餐前兩次注射。 2、每天注射2次預(yù)混胰島素：早餐前2/3，晚餐前1/3。 3、每天注射一次胰島素，白天3餐前口服降糖藥，睡前按每公斤體重0.2單位計(jì)算加一次長(zhǎng)效或中效胰島素。 4、睡前用長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物來(lái)得時(shí)（甘精胰島素），三餐前口服降糖藥，符合胰島素的生理性分泌，血糖控制更佳，低血糖反映更少、更安全。 5、睡前中效胰島素的劑量（u） 空腹血糖（mmol/l），一般劑量8u，起始劑量6u或4u，（個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：最終超過(guò)12u較少，大多不超過(guò)10u）。調(diào)量的原則 6、長(zhǎng)效胰島素的劑量（u）： 空腹血糖（mmol/l）或從8U起。 7、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)：12天調(diào)整胰島素一次用量，每次調(diào)整劑量2-8u，一

18、般10-14天患者血糖可基本達(dá)標(biāo)，且低血糖發(fā)生率較低。 8、圍手術(shù)期血糖：擇期：8.57mmol/L左右，眼科接近正常，急診最好14mmol/L以下如有DKA等應(yīng)糾正（實(shí)在困難術(shù)中胰島素及檢測(cè)血糖） 9、住院期間盡量避免出現(xiàn)低血糖事件， 首先高血糖病人生命以年計(jì)算，低血糖病人生命則是以分鐘計(jì)算；其次低血糖會(huì)給病人帶來(lái)心理負(fù)擔(dān)，認(rèn)為在醫(yī)院醫(yī)生的幫助下都會(huì)發(fā)生低血糖，在家里沒(méi)有醫(yī)生幫助的情況下可能更會(huì)發(fā)生低血糖，因此對(duì)嚴(yán)格血糖控制存在一定心理障礙，對(duì)今后的血糖控制不利。胰島素用量如何按血糖高低進(jìn)行調(diào)節(jié)？ 為了預(yù)防低血糖發(fā)生，初始胰島素用量計(jì)算出的劑量，一般是偏低的，以后依據(jù)血糖高低進(jìn)行調(diào)節(jié)，通常是

19、35天1次。方法有： 空腹血糖調(diào)節(jié)法：由于血糖不能達(dá)標(biāo)或出現(xiàn)低血糖，此時(shí)的胰島素用量應(yīng)根據(jù)空腹血糖調(diào)節(jié)，如果空腹血糖已調(diào)節(jié)在5.07.0mol/L時(shí)，可不增不減；空腹血糖在3.05.0mmol/L時(shí)，胰島素應(yīng)減少23單位或改在餐后注射；空腹血糖7.0mmol/L,每增高1.4mmol/L加胰島素1單位空腹血糖以7mmol/L為準(zhǔn)，每增高1.4mmol/L增加胰島素1單位。凌晨高血糖胰島素用量如何調(diào)節(jié)？ 睡前用了中效胰島素，而清晨血糖8mmol/L,可測(cè)一次凌晨3點(diǎn)血糖， 若4mmol/L，則稱(chēng)“黎明現(xiàn)象”，表明胰島素不足，需增加用量。 若4mmol/L，稱(chēng)“蘇木杰效應(yīng)”，表明胰島素過(guò)量，應(yīng)減少

20、用量。發(fā)燒或月經(jīng)期胰島素用量如何調(diào)節(jié)？ 不論何種原因發(fā)燒，體溫超過(guò)38C者，應(yīng)在原胰島素用量基礎(chǔ)上增加20%。婦女每次行經(jīng)前或妊娠末期3個(gè)月，胰島素用量需在醫(yī)生的指導(dǎo)下適量增加。胰島素用量如何按血糖高低進(jìn)行調(diào)節(jié)？ 餐后血糖調(diào)節(jié)法：餐后2小時(shí)血糖高于10.0mmol/L后，每增高2.0mmol/L加胰島素1單位，但一次加量不超過(guò)4單位。酮癥酸中毒靜脈用胰島素時(shí)，血糖下降的速度每小時(shí)不可超過(guò)5.6mmol/L，否則易引發(fā)腦水腫。為了便于病人記憶，特編寫(xiě)順口溜如下，“ 5、6不過(guò)7，7、8不離10 ，空1加點(diǎn)7 ，餐高2加1；飲食要定量，3天一對(duì)比”?！?、6不過(guò)7，7、8不離 10”，即空腹血糖在

21、56 mmol/L,餐后2小血糖在78mmol/L為血糖控制理想標(biāo)準(zhǔn)；空腹血糖不過(guò)7 mmol/L，餐后2小時(shí)血糖不離10 mmol/L，為血糖控制一般標(biāo)準(zhǔn)?！翱?加點(diǎn)7 ，餐高2加1”。指的是空腹血糖以7為準(zhǔn)，每高1 mmol/L加胰島素0.7單位，餐后2小時(shí)血糖每高2 mmol/L，加胰島素1單位?！帮嬍骋?，3天一對(duì)比”，要求，飲食要定時(shí)定量，3天復(fù)查1次空腹和餐后血糖，與上次血糖對(duì)比作為調(diào)整胰島素的依據(jù)。肥胖或消瘦的病友胰島素用量如何調(diào)節(jié)？ 若病友已經(jīng)按標(biāo)準(zhǔn)體重和活動(dòng)量計(jì)算的熱量，并按照制定的食譜進(jìn)食，但血糖仍高，調(diào)節(jié)的原則是，消瘦者增加胰島素不減飲食，肥胖者不增加胰島素，減少飲食量

22、，增加運(yùn)動(dòng)量，并增加雙胍類(lèi)藥。若因某種原因臨時(shí)需要多吃1兩主食（50）克時(shí)，需要另加胰島素5單位。一般一個(gè)單位胰島素可降低10克主食所升高的血糖。 胰島素用量及調(diào)整（皮下注射） 第三階段定型維持期 經(jīng)過(guò)一段外源性胰島素替代治療后，使胰島細(xì)胞得以休息，高血糖負(fù)荷得以解除，胰島素拮抗物質(zhì)減少，于是胰島功能得到改善，尿糖轉(zhuǎn)陰，進(jìn)一步緩慢減少用量，直到尿糖再轉(zhuǎn)陽(yáng)性之前，此時(shí)胰島功能大致處于穩(wěn)定狀態(tài),也大致反映病人胰島功能。 胰島素的用量及調(diào)整（皮下注射） 第四階段應(yīng)急補(bǔ)量期 在胰島素替代過(guò)程中，出現(xiàn)飲食、運(yùn)動(dòng)變化，以及出現(xiàn)合并癥等應(yīng)急狀態(tài)總是難免，一旦發(fā)生，應(yīng)臨時(shí)給予補(bǔ)充量。當(dāng)然增補(bǔ)多少，如何補(bǔ)充，應(yīng)

23、根據(jù)病情需要，依然以血糖、尿糖為依據(jù)。胰島素治療的方案補(bǔ)充治療替代治療短程治療胰島素的補(bǔ)充治療口服降糖藥聯(lián)合睡前NPH男 56歲， 2型糖尿病 病程11年， BMI 24.5kg/m2睡前注射中效胰島素治療2型糖尿病住院期間24小時(shí)血糖情況血糖(mg/dl)胰島素治療前血糖的曲線(xiàn)下面積降低50%(P2次胰島素注射, 停胰島素促分泌劑 男性，73歲， 2型糖尿病 15年， BMI 25.6 kg/m2口服降糖藥聯(lián)合NPH（1次/日2次/日）基礎(chǔ)胰島素的選擇胰島素治療的方案補(bǔ)充治療替代治療短程治療胰島素補(bǔ)充治療 替代治療外源胰島素用量接近胰島素生理分泌量 （40IU/日）時(shí)改成胰島素替代治療。先停

24、口服降糖藥胰島素替代治療。每日注射三次以上為胰島素強(qiáng)化治療。4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) 8:0012:008:00Time胰島素治療要盡量符合生理胰島素分泌模式胰島素替代治療的注意點(diǎn)替代治療：內(nèi)生胰島功能極差狀態(tài) 或口服藥治療禁忌癥替代治療要求：符合生理模式 40 U/日 基礎(chǔ)餐前大劑量 基礎(chǔ)：1u/h, 約24u/日 (無(wú)IR 狀態(tài)) 餐前大劑量：68u/餐前 替代治療的方案選擇 兩次注射/日優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單，午餐前不注射，適合上班上學(xué)者。缺點(diǎn)：1）早餐后2h血糖滿(mǎn)意時(shí)11Am左右低血

25、糖； 2）午飯后血糖很難控制午餐前加餐量較難控制量血糖波動(dòng)午餐后血糖升高 NPH不能覆蓋午餐時(shí)口服藥a糖苷酶抑制劑或二甲雙胍3）晚餐前易出現(xiàn)低血糖活動(dòng)或晚餐進(jìn)餐晚4）晚餐前NPH過(guò)量前半夜低血糖 NPH不足FPG控制不滿(mǎn)意兩次預(yù)混或自己混合R中長(zhǎng)效接近生理狀態(tài),上午和下午控制好。 缺點(diǎn)： 量大時(shí) 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小時(shí) FBG控制不好替代治療的方案選擇三次注射/日早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH (30R或50R)替代治療的方案選擇四次注射/日經(jīng)典的胰島素替代模式。缺點(diǎn)：注射次數(shù)過(guò)多， 患者不愿接受， 難以長(zhǎng)期堅(jiān)持。早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 R R R

26、NPH兩次NPH占3050日劑量，三次R占其余部分。皮下注射給藥方式中最符合生理模式的給藥方式。替代治療的方案選擇五次注射/日早餐前 午餐前 晚餐前 睡前 R R R NPH NPH需要更多次數(shù)的胰島素注射給藥：胰島素泵治療。胰島素替代治療的注意事項(xiàng)基礎(chǔ)胰島素與餐前胰島素的比例： 基礎(chǔ)胰島素鋪墊好，餐前R不應(yīng)過(guò)大。胰島素全日劑量不應(yīng)過(guò)多： 應(yīng)在生理劑量（40u/日)范圍，過(guò)高導(dǎo)致外源性高胰島素血癥，促進(jìn)體重增加、低血糖、動(dòng)脈硬化。胰島素注射期間如何監(jiān)測(cè)血糖？ 胰島素調(diào)節(jié)是以不同時(shí)段監(jiān)測(cè)的血糖的水平為依據(jù)的，可先測(cè)空腹與晚餐前血糖，前者反映夜間血糖的生成，后者反映白天的血糖利用情況，35天測(cè)一次

27、。待空腹血糖在7.0mmol/L以下，餐后血糖在10.0mmol/L以下時(shí)，可改為每周監(jiān)測(cè)一次。胰島素注射過(guò)量的常見(jiàn)原因 1、用注射器抽吸胰島素時(shí)劑量不準(zhǔn)確，或用胰島素筆時(shí)弄錯(cuò)胰島素劑量。 2、誤用注射器抽取專(zhuān)用于胰島素筆的濃胰島素(胰島素有2種濃度：U-40和U-100。U-40為40單位毫升，常用注射器抽取注射；U-100為100單位毫升，常專(zhuān)用于胰島素筆)。 3、注射胰島素后不及時(shí)進(jìn)食，或因某些原因吃飯減少、吃不下飯、惡心嘔吐時(shí)仍堅(jiān)持注射胰島素。 4、弄錯(cuò)胰島素劑型，常見(jiàn)于胰島素強(qiáng)化治療病人誤將短效胰島素當(dāng)中效胰島素注射。哪些病人臨床上考慮撤停胰島素 1、一般狀況好，未合并糖尿病嚴(yán)重并發(fā)

28、癥； 2、每日胰島素總量24u，血糖控制達(dá)標(biāo)； 3、評(píng)價(jià)B細(xì)胞功能尚好，通過(guò)C肽或有的是水平判斷（包括空腹及餐后）； 4、B細(xì)胞抗體陰性，排除LADA及1型糖尿病。撤停胰島素方法 1、先撤12u-由口服藥物替代，此時(shí)仍保留12u胰島素； 2、三天后再撤12u胰島素-據(jù)血糖情況加用不同種類(lèi)的口服降糖藥 3、4-6u胰島素1片口服降糖藥物； 4、1u胰島素使血糖下降1mmol/l左右； 5、1片口服降糖藥物使血糖下降46mmol/l左右。 2型糖尿病胰島素治療方案（一） 短期胰島素治療方案：停用原來(lái)的口服降糖藥，每日3次注射胰島素，待胰島細(xì)胞功能明顯改善后，對(duì)口服降糖藥的作用恢復(fù)，或應(yīng)激狀態(tài)消除，

29、可再改為口服降糖藥治療。 2型糖尿病胰島素治療方案（二） 聯(lián)合治療方案：用于口服降糖藥效果不滿(mǎn)意或出現(xiàn)繼發(fā)性失效者。 FPG較高，2hPG不甚高：仍用口服降糖藥，睡前或晚餐前注射一次中效胰島素； 2hPG升高，可在口服降糖藥的基礎(chǔ)上與相應(yīng)餐前注射短效胰島素（早餐前，早、晚餐前或3餐前）。2型糖尿病胰島素治療方案（三） 長(zhǎng)期治療方案： 長(zhǎng)期補(bǔ)充治療，用于口服降糖藥有禁忌癥，出現(xiàn)慢性并發(fā)癥，胰島細(xì)胞有一定功能，椐病情選擇胰島素的用量和次數(shù)； 長(zhǎng)期替代治療，用于胰島功能的衰竭的2型糖尿病，同1型糖尿病。1型糖尿病胰島素治療方案 （一）傳統(tǒng)方案 每日2次法，使用中效胰島素或短中效混合或預(yù)混胰島素，早餐

30、前用2/3，晚餐前用1/3，根據(jù)病情調(diào)整短中效比例和早晚餐前的用量 每日3次法，早、午餐前用短效胰島素，晚餐前用中效胰島素（或短中效混合或預(yù)混胰島素）1型糖尿病胰島素治療方案（二） 強(qiáng)化治療方案 即模擬正常人24小時(shí)的胰島素節(jié)律分泌水平，實(shí)現(xiàn)一日內(nèi)在不同時(shí)相血糖水平達(dá)到或接近正常水平。2歲以下幼兒、老年患者、以及有晚期并發(fā)癥者不要采用強(qiáng)化胰島素治療。采用強(qiáng)化治療時(shí)低血糖的發(fā)生率可增加，應(yīng)注意避免、及早識(shí)別和處理。強(qiáng)化治療方案有兩種方式： 1型糖尿病強(qiáng)化治療方案 多次多成份皮下注射胰島素 早餐前注射中效和短效胰島素，晚餐前注射短效胰島素，夜宵前注射中效胰島素。 早、中、晚餐前注射短效胰島素，夜宵

31、前注射中效胰島素。 早、中、晚餐前注射短效胰島素，早餐前同時(shí)注射長(zhǎng)效胰島素，或?qū)㈤L(zhǎng)效胰島素分早晚餐前注射，全日劑量不變。 1型糖尿病強(qiáng)化治療方案 胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射： 放置胰島素的容器通過(guò)導(dǎo)管分別與針頭和泵相連，可用調(diào)整程序的微型計(jì)算機(jī)控制胰島素的輸注，模擬胰島素的基礎(chǔ)分泌（通常為每小時(shí)0.52U）和進(jìn)餐時(shí)脈沖式釋放，胰島素劑量和脈沖式釋放的時(shí)間可通過(guò)計(jì)算機(jī)程序的調(diào)整來(lái)控制。針頭置于腹部皮下組織，隔日更換1次注射部位以避免感染及針頭堵塞。嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、密切的自我監(jiān)測(cè)血糖、及時(shí)正確程序調(diào)整是保證良好血糖控制的必備條件。 湛江麻章甲狀腺專(zhuān)科醫(yī)院糖尿病人使用胰島素觀察記錄表 姓名： 性別：

32、 年齡：床號(hào)：入院時(shí)間：使用口服降糖藥情況日 期早 餐中 餐晚 餐睡 前空 腹胰 島素 量餐后2小時(shí)空 腹胰 島素 量餐后2小時(shí)空 腹胰 島素 量餐后2小時(shí)胰 島素 量血糖尿糖血糖尿糖血糖尿糖血糖尿糖血糖尿糖血糖尿糖血糖尿糖如未開(kāi)瓶，放在冰箱內(nèi) 2 8， 注意不能放在冷凍室內(nèi), 如無(wú)冰箱， 放在陰涼處，但不宜過(guò)長(zhǎng) 如已開(kāi)瓶，盡可能放在28， 室溫下不要30天 胰島素怎么保存？胰島素的儲(chǔ)存胰島素的攜帶避免陽(yáng)光直射避免用干冰避免長(zhǎng)時(shí)間震蕩需準(zhǔn)備備用胰島素乘飛機(jī)時(shí)不能將胰島素放在托運(yùn)行李中，需隨身攜帶胰島素注射器 胰島素注射筆 胰島素高壓注射器普通注射器 注射胰島素的工具有哪些？注射器的重復(fù)使用胰島

33、素專(zhuān)用注射器，重復(fù)使用會(huì)使針頭出現(xiàn)毛刺、倒鉤，增加注射時(shí)的疼痛，所以最好不要重復(fù)使用。如經(jīng)濟(jì)條件差可重復(fù)使用，但必須注意以下幾點(diǎn)：（1）只能本人重復(fù)使用。（2）注射器在不使用時(shí)一定要蓋上針帽。（3）除了干凈的皮膚及胰島素瓶塞外，不要讓針頭接觸任何其他物品，否則需更換。（4）針頭彎了或鈍了后不應(yīng)再用。（5）不要用酒精擦拭針頭。（6）盡量減少重復(fù)使用次數(shù)，反復(fù)使用不要超過(guò)10次或3天。注射胰島素前注意事項(xiàng)（1）準(zhǔn)備酒精棉球、胰島素專(zhuān)用注射器和胰島素，胰島素專(zhuān)用注射器在針筒上直接標(biāo)有胰島素的計(jì)量單位（u）。胰島素的溫度應(yīng)當(dāng)達(dá)到室溫。胰島素如果被冷藏保存，應(yīng)當(dāng)提前取出，放在室溫下；正確的針頭長(zhǎng)度選擇8

34、mm長(zhǎng)的針頭。（2）檢查胰島素的有效期；（3）核對(duì)胰島素的種類(lèi)：根據(jù)來(lái)源可分為動(dòng)物胰島素和人胰島素。根據(jù)作用時(shí)間分為：短效、中效、長(zhǎng)效、預(yù)混胰島素。預(yù)混胰島素是將短效和中效胰島素按不同比例混合而成注射胰島素前注意事項(xiàng)（4）仔細(xì)檢查胰島素的外觀：短效胰島素外觀：清亮、無(wú)色、透明，若有沉淀、變色時(shí)不要使用；中效、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素為均勻的混濁懸液，若輕輕搖晃后瓶底有沉淀物，液體內(nèi)有小塊狀懸浮物，瓶壁有“冰霜”樣的物體粘附時(shí)不要使用，藥瓶有破損不要使用（5）明確注射胰島素的劑量：注射前一定要明確應(yīng)該注射多少單位胰島素，以免因?yàn)槌槲鼊┝垮e(cuò)誤導(dǎo)致低血糖或高血糖；（6）洗凈雙手；（7）中、長(zhǎng)效胰島素和預(yù)混胰島素使用前應(yīng)當(dāng)將藥物在手掌上輕輕滾動(dòng)數(shù)次，使藥物混合均勻。 （8）確定吃飯時(shí)間，飯前1530分鐘用 必須注意，一定要在準(zhǔn)備好食物之后再注射胰島素，避免因進(jìn)食不及時(shí)而出現(xiàn)低血糖反應(yīng) 。部位：上臂外側(cè)、腹部、大腿外側(cè)、臀部 注意a 左右輪換 b