內(nèi)瘺護(hù)理1課件

1、血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺 的護(hù)理 血液透析室 馬俊杰 適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證適用于慢性腎衰竭需要長(zhǎng)時(shí)間進(jìn) 行血液透析治療的患者（1）慢性腎衰竭患者腎小球率過(guò)濾25ml/min 或血清肌酐4mg/dl（352mol/L），應(yīng)根據(jù)患者具體病情考慮實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。（2） 老年患者、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及合并其他臟器功能不全的患者，更應(yīng)盡早實(shí)施自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)。絕對(duì)禁忌證（1）四肢近端大靜脈或中心靜脈存在嚴(yán)重狹窄、明顯血栓或因鄰近病變影響靜脈回流。（2）患者前臂ALLEN 試驗(yàn)陽(yáng)性，禁止行前臂動(dòng)靜脈內(nèi)瘺端端吻合。禁忌證（1）預(yù)期患者存活時(shí)間短于3 個(gè)月。（2）心血管狀態(tài)不穩(wěn)，心力衰竭未控

2、制獲低血壓患者。（3）手術(shù)部位存在感染。（4）同側(cè)鎖骨下靜脈安裝心臟起搏器導(dǎo)管。內(nèi)瘺的重要意義內(nèi)瘺術(shù)前護(hù)理內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理內(nèi)瘺的成熟和使用內(nèi)瘺的穿刺方法透析后內(nèi)瘺護(hù)理內(nèi)瘺常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防及治療血管通路是透析患者的生命線，通路失敗可導(dǎo)致透析不充分、并發(fā)癥增加、醫(yī)療費(fèi)用提高以及死亡率增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。內(nèi)瘺的重要意義內(nèi)瘺的重要意義動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是血液透析最常用血管通路, 是血液透析病人的“生命線”。正確使用及護(hù)理內(nèi)瘺，盡最大可能的延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，保證透析的順利進(jìn)行，提高血液透析患者的生存質(zhì)量。常見(jiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)方式腕部橈動(dòng)脈一頭靜脈（首選）、橈動(dòng)脈一貴要靜脈、尺動(dòng)脈一貴要靜脈、尺動(dòng)脈一頭靜脈肘部

3、肱動(dòng)脈一頭靜脈、肱動(dòng)脈一貴要靜脈、肱動(dòng)脈一1月寸正中靜脈其他部位如踝部、大腿部?jī)?nèi)瘺、腋靜脈內(nèi)瘺等，其次有人造血管內(nèi)瘺，自體血管移植內(nèi)瘺等。內(nèi)瘺的成功建造，離不開(kāi)醫(yī)生精湛的技術(shù)和護(hù)士細(xì)心的呵護(hù)，對(duì)內(nèi)瘺的呵護(hù)其實(shí)是對(duì)血液透析患者生命的珍惜，患者及家屬應(yīng)學(xué)會(huì)簡(jiǎn)單的自我監(jiān)測(cè)及護(hù)理知識(shí)很重要，精心的護(hù)理應(yīng)該從內(nèi)瘺術(shù)前開(kāi)始。 這一句我給你放到上一個(gè)幻燈的備注里面，你就念一下。這個(gè)幻燈自己刪除1、抗凝藥使用：如患者存在高凝狀態(tài)或血壓較低，且術(shù)后無(wú)滲血，可給予全身抗凝，如口服腸溶阿司匹林片、氯吡格雷等，也可皮下注射低分子肝素，但要注意個(gè)體化。2、術(shù)后滲血：如滲血較少可輕壓止血，壓迫時(shí)注意保持血管震顫的存在；如

4、有較多滲血需要打開(kāi)傷口，尋找出血點(diǎn)并結(jié)扎止血。3、功能檢查：術(shù)后靜脈能觸及震顫，聽(tīng)到血管雜音。術(shù)后早期應(yīng)多次檢查，以便早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，及時(shí)處理。術(shù)后護(hù)理1、促使內(nèi)瘺盡快“成熟” 在術(shù)后3天且傷口無(wú)感染、無(wú)滲血、愈合良好的情況下，每天用術(shù)側(cè)手捏握皮球或橡皮圈數(shù)次，每次35min；術(shù)后2 周可在上臂捆扎止血帶或血壓表袖套，術(shù)側(cè)手做握拳或握球鍛煉，每次12min，每天可重復(fù)1020 次。2、內(nèi)瘺成熟至少需要4 周，血管條件差的等待812周后再開(kāi)始穿刺。若術(shù)后8周靜脈還沒(méi)有充分?jǐn)U張，血流量600ml/min，透析血流量不足（除外穿刺技術(shù)因素），則為內(nèi)瘺成熟不良或發(fā)育不全。術(shù)后3 個(gè)月尚未成熟，則認(rèn)為

5、內(nèi)瘺手術(shù)失敗，需考慮制作新的內(nèi)瘺。內(nèi)瘺成熟和使用 新瘺管初次使用特別注意事項(xiàng)1.新瘺管應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)護(hù)士進(jìn)行穿刺。2.穿刺前仔細(xì)對(duì)瘺管進(jìn)行審視3.正確選擇有效的穿刺點(diǎn) 4.認(rèn)真仔細(xì)地進(jìn)行穿刺 5.靜脈穿刺部位應(yīng)遠(yuǎn)離動(dòng)脈穿刺點(diǎn) 動(dòng)脈穿刺點(diǎn)應(yīng)距吻合口5cm以上，離心方向穿刺，以保證充足血流量；靜脈穿刺點(diǎn)與動(dòng)脈穿刺點(diǎn)的距離不少于810cm，向心方向穿刺，保證靜脈回流通暢。穿刺方法 階梯法 區(qū)域法 扣眼法穿刺方法區(qū)域法：內(nèi)瘺血管的小區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺，穿刺點(diǎn)相隔1CM，呈蜂窩狀，易形成血管瘤、血管狹窄、血栓等并發(fā)癥。扣眼法：每次穿刺都是同樣的進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針角度、進(jìn)針深度，反復(fù)穿刺10次左右形成皮下隧道?？垩坌纬?/p>

6、前，每次穿刺均由同一位有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士進(jìn)行，直至皮下隧道形成，然后采用鈍針穿刺，可減少出血和痛苦。階梯法：穿刺點(diǎn)從距離瘺口3CM開(kāi)始穿刺，每次穿刺點(diǎn)間隔23CM，同向移動(dòng)，到達(dá)一定高度后返回最初穿刺點(diǎn)，如此往返重復(fù)。穿刺方法患者應(yīng)注意經(jīng)常保持皮膚清潔，有必要在治療前清洗干凈有瘺的肢體，平日可以用一些中性油脂軟膏保護(hù)靜脈瘺側(cè)的皮膚，以免發(fā)生皸裂。預(yù)防動(dòng)靜脈內(nèi)瘺周圍的皮膚感染、避免瘙癢抓傷，避免外傷。透析結(jié)束時(shí)壓迫止血要注意無(wú)菌操作，用無(wú)菌敷料覆蓋。次日去掉或保留到下次透析。貼土豆片有消炎作用。如需要熱敷或冷敷時(shí)不宜用濕毛巾直接敷于針眼處。游泳或淋浴最好在下次透析前一日進(jìn)行，或在穿刺部位貼防水膠布。局

7、部熱敷或用硫酸鎂濕敷 ，每日2次，20 min30 min/次 ，以改善局部血液循環(huán)和擴(kuò)張內(nèi)瘺血管。 內(nèi)瘺穿刺前后護(hù)理3、血流量不足 內(nèi)瘺震顫，雜音減弱，引入后管道塌陷，靜脈壓報(bào)警，大量泡沫形成。主要原因：反復(fù)定點(diǎn)穿刺引起血管管壁纖維化，患者本身血管條件不佳，血栓形成等4、假性動(dòng)脈 內(nèi)瘺管壁處疼痛，搏動(dòng)，震顫，雜音減弱，血流量不足。主要原因：內(nèi)瘺過(guò)早使用，患者處于低血壓，休克狀態(tài)，術(shù)后包扎過(guò)緊致使內(nèi)瘺受壓等5、腫脹手綜合征 手部發(fā)生凍瘡樣改變。主要原因：動(dòng)靜脈吻合方法問(wèn)題6、充血性心力衰竭 心律失常 主要原因：回心血流量加大排出量增加，加重了心臟負(fù)擔(dān)假性動(dòng)脈內(nèi)瘺并發(fā)癥 動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染的表現(xiàn)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺早期感染局部有紅、腫、熱、痛，有時(shí)伴內(nèi)瘺閉塞；嚴(yán)重時(shí)會(huì)有發(fā)熱、寒顫、全身不適等癥狀，血培養(yǎng)陽(yáng)性，甚至發(fā)生敗血癥、骨髓炎等。有少數(shù)患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺感染處化膿，膿腫破潰時(shí)甚至發(fā)生大出血，直接造成生命危險(xiǎn)。 發(fā)生皮下出血的護(hù)理 透析中穿刺點(diǎn)滲血處理方法 1.棉簽、棉球壓迫止血法. 2.止血藥局部止血法. 3.紗線纏繞法： 4.改變針位法。 血管瘤形成的原因血管條件較差穿刺區(qū)域較窄 患者怕疼痛護(hù)士技術(shù)不熟練小區(qū)域內(nèi)反復(fù)穿刺 破裂大出血血栓形成影響透析血液外滲，皮下血腫，血管壁損傷，彈性差，易膨出，形成血管瘤 血管瘤的預(yù)防及治療嚴(yán)格控制患者血壓 提高穿刺技術(shù) ，避免區(qū)域穿刺重視透析后止血，拔