腦內(nèi)微出血在腦血管病中的臨床意義課件

1、腦內(nèi)微出血在腦血管病中的臨床意義趙 忠 新神經(jīng)內(nèi)科集體學(xué)習(xí)討論主題發(fā)言腦微出血定義腦內(nèi)微出血(intracerebral microbleeds, IMBs)病理上是腦內(nèi)微小血管病變所致的微小出血是一種腦實(shí)質(zhì)的亞臨床損害腦微出血檢查手段傳統(tǒng)的MRI在診斷腦內(nèi)出血時(shí)不如CT敏感，但MRI技術(shù)中梯度回波(GE)T2*加權(quán)像（Gradient-echo T2*-weighted，GRE-T2*）對(duì)檢測(cè)腦出血甚至微小出血后的殘余痕跡有很高的敏感性含鐵血黃素的沉積,在出血后很多年還存留在巨噬細(xì)胞內(nèi)MRI GE能夠檢測(cè)出腦實(shí)質(zhì)內(nèi)毫米級(jí)大小的順磁性出血產(chǎn)物(含鐵血黃素)腦微出血MRI特征在臨床上使用GE M

2、RI后,大腦微出血第一次得以描述. 腦微出血MRI GRE-T2*特征:表現(xiàn)為性質(zhì)均一、斑點(diǎn)狀低信號(hào)或信號(hào)缺失大小:直徑2mm-5mm 圓形病灶由于MR在所謂的損傷區(qū)邊界信號(hào)的”開花效應(yīng)”,微出血在GE序列上要比組織實(shí)際的損傷更大一些腦微出血MRI特征IMBs常常與腦白質(zhì)改變，即白質(zhì)疏松并存，并且IMBs的發(fā)生率和數(shù)目與白質(zhì)疏松的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)注意排除:蒼白球鈣化、MCA遠(yuǎn)端及分支的血管流空效應(yīng)、軟腦膜的鐵沉積和非出血性皮質(zhì)下軟化灶、動(dòng)脈硬化斑塊或急性血栓引起的信號(hào)缺失腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)腦微出血(MRI梯度回波序列)IMBs在腦內(nèi)的分布 由高到低依次

3、為：丘腦 基底節(jié) 皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域 幕下區(qū)域結(jié) 果MBs的發(fā)生率：26%（22/82）分布：基底節(jié)丘腦區(qū)皮質(zhì)-皮質(zhì)下區(qū)域小腦腦干合計(jì)病人數(shù)目(%)15(68.2)14(63.6)7(31.8)9(40.9)22MBs數(shù)目(%)55(37.9)64(44.1)13(8.97)13(8.97)145全部(n=82)MBs(+)(n=22)MBs(-)(n=60)P年齡，歲SD71.2111.02757.5669.511.790.031男性，例數(shù)(%)42 (51.2)13 (59.1)29 (48.3)0.388高血壓，例數(shù)(%)65 (79.2)19 (86.4)46 (76.7)0.337糖尿

4、病，例數(shù)(%)28 (34.1)4 (18.2)24 (40.00.065IHD,例數(shù)(%)11 (13.4)4 (18.2)7 (11.7)0.443PreCVA，例數(shù)(%)19 (21.2)9 (40.9)10 (16.7)0.021CHF，例數(shù)(%）3 (3.7)2 (9.1)1 (1.7)0.113吸煙，例數(shù)(%)28 (34.1)7 (31.8)21 (35)0.788飲酒，例數(shù)(%)19 (23.2)5 (22.7)14 (23.3 )0.954LDL, mmol/LSD3.33420.94023.1350.89113.40940.95540.269HDL, mmol/LSD1.3

5、7960.48851.57330.73401.30700.33780.123TG，mmol/L SD1.95341.31781.73321.11712.03421.33780.363CH，mmol/LSD5.48051.26215.13641.55435.60671.12550.136腔隙性梗死的數(shù)目，meanSD2.51.63.41.62.21.50.004腦白質(zhì)改變的級(jí)別，meanSD5.94.610.34.84.33.30.00082例LACI患者的一般情況結(jié) 果MBs數(shù)目與腔隙性腦梗死數(shù)目呈正相關(guān)結(jié)果腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度與腔隙性腦梗死數(shù)目正相關(guān)結(jié)果MBs數(shù)目與腦白質(zhì)改變嚴(yán)重程度呈線性正相

6、關(guān) r=0.522, p0.0001 病理學(xué)改變病理學(xué)資料并不很多，但結(jié)果均一致：含鐵血黃素沉積或吞噬有含鐵血黃素的單核細(xì)胞大小從直徑2mm到5mm，最大不超過(guò)10mm多位于直徑小于200um的血管周圍多伴隨有腦白質(zhì)疏松病理學(xué)改變CADASIL病人：大小從2mm到10mm，分布于白質(zhì)、基底節(jié)區(qū)、腦橋和視神經(jīng)血管淀粉樣變（CAA）的病人： IMBs常見(jiàn)、大小從2mm到5mm，且局限于腦葉區(qū)域 高血壓管壁透明樣變性管壁向心性肥厚管壁纖維素樣壞死微動(dòng)脈瘤管腔狹窄管壁破裂細(xì)小動(dòng)脈硬化腔隙性腦梗死彌漫的腦白質(zhì)改變顱內(nèi)癥狀性出血腦內(nèi)微出血危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制 但也發(fā)現(xiàn)IMBs病人中有10.3% - 41.8

7、%血壓正常 血管淀粉樣變性(CAA)七十年代中期開始報(bào)道老年人腦葉出血與腦內(nèi)和腦膜中等血管上的淀粉沉積有密切關(guān)系腦內(nèi)淀粉樣血管病已被公認(rèn)為是引起原發(fā)性顱內(nèi)出血的主要病因，尤其在老年和血壓正常的人群中中多發(fā)淀粉(4200Da蛋白質(zhì))滲透到血管壁內(nèi)，替代平滑肌細(xì)胞，使血管壁變脆隨著血管壁的結(jié)構(gòu)改變，可以形成血管夾層或微動(dòng)脈瘤，并出現(xiàn)纖維素樣壞死，引起出血 危險(xiǎn)因素和發(fā)生機(jī)制 NOTCH3基因在一項(xiàng)CADASIL病人研究中，發(fā)現(xiàn)IMBs與血管性危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病無(wú)關(guān)，卻與年齡、抗血小板藥物應(yīng)用、腔隙數(shù)目和Notch3基因Arg153Cys突變有關(guān)當(dāng)調(diào)整年齡后，僅有Notch3基因Arg153C

8、ys突變與IMBs顯著相關(guān)。作者認(rèn)為Notch3基因突變是IMBs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一臨床意義高血壓腦出血病人再出血高血壓腦出血病人約5.4%再次出血，部位往往與第一次不同 再出血的危險(xiǎn)與控制高血壓有關(guān)，但有無(wú)其他更直接的證據(jù)可以預(yù)測(cè)再次腦出血的危險(xiǎn)性和部位呢？Greenberg 等的研究發(fā)現(xiàn)，IMBs數(shù)目較多的病人，再出血的可能性更大，而且再出血的部位更可能是位于IMBs集中的部位Greenberg SM，et al. Neurology, 1999, 53(5): 1135-113843歲，女性，突發(fā)左側(cè)中度癱瘓A 發(fā)病2小時(shí)15分時(shí)的頭顱CT： 示右側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域缺血的 早期征象 （右側(cè)

9、豆?fàn)詈嗣芏?降低）B 發(fā)病2小時(shí)30分時(shí)的梯度回波 T2*（GRE-T2*）：示右側(cè)豆?fàn)?核有一信號(hào)缺失，即IMBs C 發(fā)病17小時(shí)的GRE-T2*：示豆 紋動(dòng)脈區(qū)域內(nèi)一片狀信號(hào)缺 失，提示灶性出血D 發(fā)病17小時(shí)10分鐘時(shí)的CT：示 豆?fàn)詈藚^(qū)的腦出血臨床意義腦梗死病人溶栓后腦出血并發(fā)癥Kidwell 等研究發(fā)現(xiàn)，在41例接受溶栓治療的病人中5例有IMBs者發(fā)生癥狀性出血性轉(zhuǎn)化1例36例無(wú)IMBs的中發(fā)生癥狀性出血4例唯一1例出血發(fā)生于梗死范圍之外者，是存在IMBs的，且出血的部位就是原有IMBs的部位Kidwell CS, Storke, 2002, 33(1): 959896歲，女性，因

10、右側(cè)MCA閉塞行動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療A 溶栓治療前的CT：未發(fā)現(xiàn)新或陳舊的出 血，右側(cè)MCA區(qū)域也未見(jiàn)低密度 B 溶栓治療前的DWI：示右側(cè)MCA區(qū)域信號(hào) 增高，提示缺血C 溶栓治療前的SWI： 示左側(cè)腦室前角旁 有一小灶低密度，提示陳舊的MBsD 溶栓治療前的GRE-T2*：示對(duì)應(yīng)部位的 MBsE 溶栓治療后的CT：示原有MBs的部位高密 度灶，新的腦出血F 溶栓治療后的DWI：示MCA區(qū)域腦梗死G 溶栓治療后的SWI：示與CT部位一致的新 的低信號(hào)，新的腦出血臨床意義腦梗死病人二級(jí)預(yù)防過(guò)程中的腦出血缺血性卒中二級(jí)預(yù)防應(yīng)用抗凝和抗血小板藥物的過(guò)程中，腦出血的發(fā)生是人們非常關(guān)注的問(wèn)題許多研究認(rèn)為IM

11、Bs可能是一項(xiàng)新的危險(xiǎn)因素和預(yù)測(cè)指標(biāo)Asymptomatic microbleeds as a risk factor for aspirin-associated intracerebral hemorrhagesKS Wong, Chan YL. Liu JY. Gao S. Lam WW. Neurology. 2003， 60(3): 511-513 病例選擇：21例阿司匹林相關(guān)腦出血病人 21例性別、年齡、血壓與上述病人匹 配的應(yīng)用阿司匹林但無(wú)腦出血的病人影像學(xué)檢查：GRE-T2*：MBs的數(shù)目、部位 CT：腦出血統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：SPSS10.0GRE-T2*示左側(cè)基底節(jié)區(qū)癥狀性腦出血和

12、其它部位多發(fā)的MBsInfarctHemorrhageCerebral microbleeds as a risk factor for subsequent intracerebral hemorrhages among patients with acute ischemic strokeYH Fan, V Mok, WWM Lam, KS Wong. Stroke, 2003, (in press)研究背景MRI-GRE-T2*加權(quán)相發(fā)現(xiàn)的MBs被認(rèn)為是嚴(yán)重微小動(dòng)脈病變的證據(jù)，有進(jìn)一步發(fā)生出血的可能研究背景2關(guān)于其臨床意義，尚缺乏前瞻性研究的資料本研究旨在探討MBs的存在是否為急性缺血性

13、中風(fēng)患者隨后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素方法病例收集：前瞻性收集急性缺血性卒中，記錄患 者的臨床特點(diǎn)，包括性別、年齡、既 往病史以及卒中的嚴(yán)重程度等GRE-T2*：明確MBs的存在和數(shù)目隨訪：觀察卒中、其他血管性事件和死亡的發(fā)生 情況結(jié)果連續(xù)收集121急性腦梗死患者，平均年齡 67.9610.97歲其中43例(35.5%)存在MBs隨訪時(shí)間平均為27.15+11.68月，共有16 位患者復(fù)發(fā)卒中 121例患者的臨床特點(diǎn)MB(-)(n=78)MB(+)(n=43)全部(n=121)*存在MBs的患者舒張壓偏高，且有著較多的既往中風(fēng)病史# Fishers 精確概率計(jì)算法結(jié)果有無(wú)MBs的患者比較，腦梗死的復(fù)

14、發(fā)并無(wú)差別 (分別為5 例和 6例，p = 0.841)；但是隨訪過(guò)程中，分別有4例（9.3%，4/43）和1例（1.3%，1/78）患者發(fā)生腦出血 (p=0.053)5例發(fā)生腦出血的患者，其中3例應(yīng)用阿司匹林治療，另外兩例應(yīng)用抗凝治療2例腦出血發(fā)生于入組時(shí)原有無(wú)癥狀MBs的部位Baseline Later結(jié)論MBs可能是缺血性卒中患者發(fā)病后發(fā)生腦出血的危險(xiǎn)因素 Fan et al, Stroke 2003A 72-year-old lady was admitted to the Prince of Wales Hospital in Hong Kong because of sudden

15、onset of severe headache and collapse on 29th January 2003.She had a history of chronic hypertension and was hospitalized 3 months ago in another hospital with an ischaemic stroke.Aspirin Oct 92Jan 03A 87-year-old man with chonric hypertension for more than 15 years was admitted to the Prince of Wal

16、es Hospital because of acute ischaemic stroke with left hemiparesis in July 2002. Computerized tomography brain showed periventricular lucency, old infarct over basal ganglia and left occipital lobe. AspirinDWIT2GREJul 02Feb 03臨床意義CADASIL病人CADASIL病人中存在IMBs可能提示有很高的腦出血危險(xiǎn)應(yīng)用抗凝或抗血小板藥物治療有IMBs的CADSIL病人時(shí)，應(yīng)高度警惕腦出血的發(fā)生 總 結(jié)大腦微出血發(fā)生率：在健康人群中是最低在缺血性卒中中等在出血性卒中最高M(jìn)RI上發(fā)現(xiàn)的微出血不再被認(rèn)為是偶然的腦微出血是潛在的小血管病變的征