精神分裂癥 理論課 2課件

1、 精神分裂癥（上）schizophrenia重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 2014 - 03夸 父：有歷史記載的最早精神分裂癥患者，喜歡在烈日下裸奔。朝著太陽方向狂跑，自已聲稱要去追求光明，早上向東跑，到了下午卻發(fā)現(xiàn)太陽在西邊。于是，來回往復(fù)，終于中暑而死。梵高（1853-1890），荷蘭人，后期印象畫派代表人物。教學(xué)目的：掌握精神分裂癥的臨床表現(xiàn)、診斷及治療教學(xué)重點：精神分裂癥的定義、臨床表現(xiàn)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療教學(xué)難點：精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷標(biāo)準(zhǔn)精神分裂癥：schizophrenia一、概述精神分裂癥：描述性定義病因未明的一組精神疾病多起病于青壯年，常緩慢起病有感知、思維、情

2、感、行為等多方面障礙以精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征精神分裂癥：描述性定義通常意識清晰智能尚好自然病程遷延多數(shù)呈復(fù)發(fā)和加重，慢性化和衰退的過程部分保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)歷史回顧：1857，Morel首先報道一組發(fā)病于青少年而有嚴(yán)重智能衰退的患者，提出早發(fā)性癡呆(demence precoce)。1870，E.Hecker稱之為青春型癡呆(hebephrenia)。1874，Kahlbaum稱之為緊張癥(catatonia)。1896，Kraepelin，將上述統(tǒng)稱為“早發(fā)性癡呆”1911，Bleuler提出了精神分裂癥（Schizophrenia）1911，Bleuler第一次提出了精神分裂癥（S

3、chizophrenia）這一概念。基本癥狀（ 4A癥狀）： association disorder（聯(lián)想障礙） affect abnormal (情感異常） ambivalence（矛盾意向） autism（內(nèi)向性）附加癥狀：幻覺、妄想等二、流行病學(xué) ：年齡：青壯年為主，以15-25歲居多性別：女性略高于男分布：城市高于農(nóng)村發(fā)病季節(jié)：春天、初夏三、病因與發(fā)病機(jī)制：（一）遺傳易感性 有精神分裂癥家族史，其患病率比正常人高6.2倍 單卵雙生子一個患病，另一個有50%的發(fā)病危險性 單卵雙生子的同病率約為雙卵雙生子的3倍，為普通人群的35-60倍對精神分裂癥的家系與雙生子、寄養(yǎng)子研究顯示：血緣關(guān)系

4、越近，患病風(fēng)險度越大： 一級親屬中約10%的發(fā)病危險性 雙親患病的子女發(fā)病危險性50%（一）遺傳易感性三、病因與發(fā)病機(jī)制：確切病因仍不清，可能與以下病因有關(guān)：（一）遺傳易感性（二）神經(jīng)發(fā)育假說（三）神經(jīng)生化假說（四）心理社會因素（二）神經(jīng)發(fā)育假說解剖和神經(jīng)病理學(xué)發(fā)現(xiàn)：精神分裂癥患者有邊緣系統(tǒng)和顳葉結(jié)構(gòu)縮小，半球不對稱等。影像學(xué)發(fā)現(xiàn)：部分患者有腦室（側(cè)腦室和第三腦室）擴(kuò)大和腦皮質(zhì)萎縮等。 1.多巴胺（DA）假說 2. 5-HT假說 3.谷氨酸假說 （三）神經(jīng)生化假說 1.多巴胺（DA）假說 2. 5-HT假說 3.谷氨酸假說 （三）神經(jīng)生化假說 陽性癥狀可能與DA功能亢進(jìn)有關(guān)陰性癥狀可能與腦結(jié)構(gòu)

5、異常及DA功能低下有關(guān)抗精神病藥物，因拮抗多巴胺D2受體對精神分裂癥陽性癥狀有效1.多巴胺（DA）假說： 1.多巴胺（DA）假說 2. 5-HT假說 3.谷氨酸假說 （三）神經(jīng)生化假說 1.多巴胺（DA）假說 2. 5-HT假說 3.谷氨酸假說 （三）神經(jīng)生化假說 證據(jù)：谷氨酸受體拮抗劑苯環(huán)已哌啶（PCP）可產(chǎn)生類似分裂癥的癥狀動物實驗：PCP所致的精神癥狀是由于DA的釋放引起DA與谷氨酸系統(tǒng)不平衡假說： DA系統(tǒng)功能強(qiáng)于谷氨酸系統(tǒng)功能，丘腦 信息過濾作用減少，導(dǎo)致陽性癥狀， 反之導(dǎo)致陰性癥狀。3.谷氨酸假說：三、病因與發(fā)病機(jī)制：確切病因仍不清，可能與以下病因有關(guān)：（一）遺傳易感性（二）神經(jīng)發(fā)

6、育假說（三）神經(jīng)生化假說（四）心理社會因素臨床上發(fā)現(xiàn)： 多數(shù)患者病前具有某些性格特征： 如主動性差、依賴性強(qiáng)、膽小、猶豫、孤僻、敏感、內(nèi)傾、害羞、思維缺乏邏輯性、好幻想等（分裂人格）。素質(zhì)應(yīng)激模式（stress-diathesis model）： 個體具有遺傳和/或神經(jīng)發(fā)育的易患素質(zhì)，當(dāng)受某些環(huán)境因素（生活應(yīng)激和/或軀體等）的作易感因素作用時，就極有可能患病。 四、臨床表現(xiàn) 臨床癥狀復(fù)雜多樣，不同個體、不同類型、疾病的不同階段，臨床表現(xiàn)可有很大差異。 總體上講，這類患者都有感知、思維、情感、意志行為的不協(xié)調(diào)，脫離現(xiàn)實環(huán)境。 案例： 患者，男，20歲，為某高校成績很好的二年級學(xué)生，在沒有任何原因

7、，也沒有和任何人商量的情況下，突然決定退學(xué)，并很快辦理退學(xué)的手續(xù)，當(dāng)親屬問起原因時，回答是很累，想休學(xué)1-2年，先自學(xué)，然后再說.（一）前驅(qū)期癥狀1.情緒變化 抑郁、焦慮、激越、情緒不穩(wěn)等。2.認(rèn)知改變可出現(xiàn)一些奇怪或含糊觀念, 學(xué)習(xí)工作下降。3.感知覺改變（對自身或外界）4.行為改變?nèi)缤丝s,興趣喪失、猜疑、社會功能下降等。 （一）前驅(qū)期癥狀 5.生理功能改變： 睡眠、食欲、乏力等。 前驅(qū)期的這些表現(xiàn)常不被外人重視。 絕大部分患者從出現(xiàn)輕度異常到癥狀明朗化 ?？沙掷m(xù)數(shù)月甚至數(shù)年之久。 （二）顯癥期癥狀 因子分析技術(shù)：五個亞癥狀群 1，幻覺、妄想癥狀群（陽性癥狀） 2，陰性癥狀群 3，瓦解癥狀群

8、 4，焦慮抑郁癥狀群 5，激越癥狀群 （二）顯癥期癥狀 1.陽性癥狀 （1）幻覺 幻覺：幻聽、幻視、等均可出現(xiàn)。 幻聽最常見： 非言語性，言語性（評論性、爭論性、命令性） 幻覺可影響患者的思維、行為。 （2）妄想 妄想的內(nèi)容與生活經(jīng)歷、受教育程度、文化背景等有一定聯(lián)系。 可出現(xiàn)各種妄想，以被害妄想、關(guān)系妄想最多見。 內(nèi)容越荒謬的妄想、原發(fā)性妄想等常提示精神分裂癥診斷。 （3）瓦解癥狀群 包括思維散漫、思維破裂、語詞新作、思維中斷、思維被奪、思維貧乏、邏輯倒錯性思維、病理性象征性思維等等。 思維障礙通過交談、觀察和患者的書寫材料獲得。 （二）顯癥期癥狀 2.陰性癥狀 （1）意志減退：患者從事有目

9、的性的意愿和動機(jī)減退 （2）快感缺乏：不能從日常生活中發(fā)現(xiàn)和獲得愉快感。減低其參與活動的動機(jī)。 （3）情感遲鈍： （4）社交退縮： （5）言語貧乏： 3.情感障礙（焦慮、抑郁癥狀） 情感遲鈍淡漠、情感反應(yīng)與思維、環(huán)境等不協(xié)調(diào) 抑郁癥狀在精神分裂癥的發(fā)生率25%左右 此外患者尚可出現(xiàn)迷惑、驚恐、孤獨感等4.意志行為障礙 意志減退甚至缺乏，表現(xiàn)孤僻離群，活動少，行為被動，缺乏主動性，嚴(yán)重者整日臥床，個人衛(wèi)生不能自理。 部分患者可出現(xiàn)激越和沖動控制能力減退，社交敏感性降低，嚴(yán)重者出現(xiàn)沖動攻擊等暴力行為，如兇殺行為，常受幻覺、妄想支配。4.意志行為障礙（激越癥狀）自殺：約50%有自殺企圖，約10%15

10、%最終死于自殺。原因最可能是抑郁癥狀。 怪異行為：如扮鬼臉、幼稚愚蠢的行為，傻笑等。5.定向力、記憶、智能 精神分裂癥病人對時間、地點、人物等一 般能正確定向，意識清晰。 一般沒有記憶和明顯的智能障礙，慢性患者，由于疾病缺乏社會交流、學(xué)習(xí)可有智 能減退。 6.自知力 患者有不同程度的自知力損害，對自身疾病的性質(zhì)、嚴(yán)重程度缺乏認(rèn)識，即缺乏自知力。 自知力缺乏是影響治療依從性的重要原因。 五、臨床分型 疾病發(fā)展到一定階段，根據(jù)患者的主要臨床相可分成若干類型: 單純型、青春型 、緊張型、偏執(zhí)型 和其他類型 。不同的類型除臨床表現(xiàn)不同外，在起病形式，病程經(jīng)過均有所不同。臨床分型對估計預(yù)后和治療有一定的

11、指導(dǎo)意義。 （一）單純型 青少年起病，進(jìn)展緩慢、持續(xù)，以陰性癥狀為主， 極少有幻覺妄想。 表現(xiàn)：孤僻離群、生活懶散、對親友冷淡、工作學(xué)習(xí)興趣減少、缺乏進(jìn)取心、本能欲望不足等。 早期不易被發(fā)現(xiàn) ，常被認(rèn)為是性格不開朗，不求上進(jìn)，病程多年才就診。 治療效果差。 （二）青春型 青春期起病，急性或亞急性起病，以思維、情感、行為不協(xié)調(diào)或解體為主要特征。 表現(xiàn)：思維破裂、言語零亂、情感不協(xié)調(diào)、喜怒無常，扮鬼臉、傻笑等。常本能活動亢進(jìn)、意向倒錯。 可有幻覺和片段妄想，病情進(jìn)展較快，可有短暫自發(fā)緩解，易復(fù)發(fā)。 治療效果較好。 （三）緊張型 青中年起病，緊張性木僵和緊張性興奮常交替出現(xiàn)。 緊張性木僵： 精神運動

12、抑制，終日臥床，不語不動，對周圍刺激無反應(yīng)?？捎邢灅忧?，違拗等。 緊張性興奮： 突然發(fā)生，言語單調(diào)刻板、行為沖動、可出現(xiàn) 傷人毀物行為。 持續(xù)數(shù)小時數(shù)日至數(shù)周。 可自發(fā)緩解，或轉(zhuǎn)入木僵狀態(tài)。 預(yù)后較好。（四）偏執(zhí)型 最多見，占精神分裂癥半數(shù)以上。多中年起病，緩慢發(fā)展。 臨床表現(xiàn)以妄想為主，常常伴有幻覺：開始敏感多疑，漸成妄想，以被害妄想、關(guān)系妄想多見。 患者早期可保持部分工作、學(xué)習(xí)能力，不易被發(fā)現(xiàn)。自發(fā)緩解少見。 盡早系統(tǒng)治療，預(yù)后較好。（五）其他 1.未分化型 指符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，但又不符合以上 型別標(biāo)準(zhǔn)的患者。 2.殘留型 符合精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，至少2年內(nèi)未完全緩解，目前病情有好

13、轉(zhuǎn)，但仍殘留個別癥狀。 （五）其他 3.精神分裂癥后抑郁 在病情好轉(zhuǎn)而未痊愈時出現(xiàn)的抑郁癥狀，持續(xù)2周以上。 原因有疾病本身、對疾病認(rèn)識產(chǎn)生、藥物副作用等。 自殺危險性高。精神分裂癥（下）sschizophrenia重慶醫(yī)科大學(xué)第五臨床學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 鐘家菊2014-03六、診斷與鑒別診斷 診斷標(biāo)準(zhǔn)：常用的有ICD-10、DSM-、CCMD-3 （一）診斷要點 結(jié)合病史、臨床癥狀、病程特征、體格檢查、精神檢查、實驗室檢查及心理測定等。 （一）診斷要點 1.癥狀特點 在意識清晰基礎(chǔ)上出現(xiàn)下述癥狀： （1）思維鳴響、被廣播、插入、被奪； （2）思維、行為等被影響、被控制等； （3）評論性幻聽（行為等

14、評論）假性幻覺等； （4）其他持續(xù)性的妄想，荒謬、與文化不相稱（與外星人交流、控制天氣等）。 （5）伴有轉(zhuǎn)瞬即逝無明顯情感內(nèi)容的妄想、持續(xù)數(shù)周或數(shù)月，每日均出現(xiàn)的幻覺等。 1.癥狀特點： （6）思維破裂或語詞新作；（7）緊張性行為，如木僵、蠟樣屈曲、違拗等。（8）陰性癥狀，如情感淡漠不協(xié)調(diào)、思維貧乏、行為退縮、社會功能下降等。（9）個人行為某些方面發(fā)生顯著而持久的性質(zhì)改變，表現(xiàn)興趣喪失、缺乏目的、生活懶散等。 2.病程特點 持續(xù)性病程，少部分患者在發(fā)作間歇期精神狀態(tài)可基本恢復(fù)到病前水平。 首次發(fā)病1個月或以上大部分時間內(nèi)存在上述1-4項癥狀中至少1個，或5-8中至少兩組明確的癥狀。 第9條僅用

15、于診斷單純型精神分裂癥，病程要求1年以上。 3.其他特點軀體和神經(jīng)系統(tǒng)檢查及實驗室檢查一般無陽性發(fā)現(xiàn)。一級親屬同類疾病陽性家族史等。（二）鑒別診斷 作出精神分裂癥診斷前，應(yīng)首先排除其他疾病。（依靠排除法作出診斷） 1.軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病 2.藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙 3.某些神經(jīng)癥性障礙（神經(jīng)衰弱等） 4.心境障礙 5.妄想性障礙 6.人格障礙（二）鑒別診斷1.軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病 能引起大腦功能異常的疾病都可能出現(xiàn)精神癥狀。 鑒別要點： 有軀體疾病病史，軀體疾病與精神癥狀的出現(xiàn)在時間上關(guān)系密切，癥狀的消長與原發(fā)病平行； 多在意識障礙背景上出現(xiàn)，幻覺常常為幻視，可晝輕夜重，無精神分

16、裂癥“特征性癥狀”； 體格檢查可有某些陽性發(fā)現(xiàn)； 實驗室檢查常?？烧业较嚓P(guān)證據(jù)。（二）鑒別診斷 2.藥物或精神活性物質(zhì)所致精神障礙 某些精神活性物質(zhì)（如興奮劑、酒精、阿片 類等）及藥物（如激素類等）可導(dǎo)致精神癥狀出現(xiàn)。 通過病史、癥狀出現(xiàn)與藥物使用在時間上密切相關(guān)等。（二）鑒別診斷 3.某些神經(jīng)癥性障礙（神經(jīng)衰弱等） 部分精神分裂癥患者早期或單純型患者，常出現(xiàn)神經(jīng)衰弱或強(qiáng)迫性神經(jīng)癥的癥狀。 鑒別要點： 神經(jīng)癥自知力充分，求治心切； 病史、檢查可發(fā)現(xiàn)精分癥癥狀； 一定時間的隨訪觀察。（二）鑒別診斷 4.心境障礙 與抑郁癥鑒別 ： 嚴(yán)重抑郁癥患者有思維遲緩、動作行為減少等， 有時可達(dá)亞木僵或木僵程

17、度，應(yīng)與緊張型木僵鑒別， 兩者的情感障礙有本質(zhì)的不同： 抑郁患者的情感不是淡漠，是低落，與周圍仍有情感上的交流； 緊張型患者表情淡漠，不語不動，或伴有違拗和緊張性興奮。與躁狂鑒別： 部分起病較急的精神分裂癥患者可表現(xiàn)興奮躁動，行為動作增多，應(yīng)與躁狂患者鑒別。躁狂患者情感活躍、生動，有一定感染力，協(xié)調(diào)”性興奮；躁狂患者常主動接觸別人。精神分裂癥患者為不協(xié)調(diào)的精神運動性興奮，動作單調(diào)而雜亂，有時怪異，與環(huán)境不協(xié)調(diào)；情緒并不高漲，常為呆板淡漠。還有精神分裂癥的其他癥狀，如思維破裂、幻覺、妄想等。5.妄想性障礙病前常有性格缺陷； 妄想結(jié)構(gòu)嚴(yán)密系統(tǒng),妄想內(nèi)容有一定現(xiàn)實基礎(chǔ)； 思維有條理和邏輯； 行為與情

18、感反應(yīng)與妄想觀念相一致； 無智能和人格衰退；一般沒有幻覺。與“精神分裂癥偏執(zhí)型”鑒別：妄想內(nèi)容常離奇、荒謬、有泛化，結(jié)構(gòu)松散而不系統(tǒng)；常伴有幻覺；隨著病程的進(jìn)展，常有精神或人格衰退。 6.人格障礙 某些精神分裂癥患者表現(xiàn)為假性病態(tài)人格，特別是青少年起病，進(jìn)展緩慢者。 鑒別要點 詳細(xì)了解病史，生活學(xué)習(xí)經(jīng)歷，個性特點等，要追溯到童年期。病態(tài)人格是一個固定的情緒、行為模式，可有量的變化，一般無精神病性癥狀。 精神分裂癥病前病后有明顯的不同，情感、行為有質(zhì)的異常，有精神分裂癥的某些癥狀等。 七、病程與結(jié)局 1.自然病程 國外有人對住院但從未使用抗精神病藥物的70例精神分裂癥患者的終生記錄分析發(fā)現(xiàn)，最終

19、結(jié)局良好占33%，中等占24 % ，明顯惡化占43 %。 2.長期預(yù)后 國外有研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥痊愈和完全緩解 為12%- 32 %；總體上有約2/3的患者可獲得滿意療效；未痊愈并在早期就惡化者占20%- 35 %。 3.病程類型與結(jié)局 WTO提出的病程類型（5種） 單次發(fā)作，完全持久的緩解； 單次發(fā)作，不完全緩解； 2次或多次發(fā)作，間歇期完全或基本正常； 2次或多次發(fā)作，間歇期殘留部分癥狀； 首次發(fā)作后即表現(xiàn)為持續(xù)的精神病態(tài)。 結(jié)局（5種） 完全持久的恢復(fù)正常； 病情多次復(fù)發(fā)，間歇期正?；蚧菊?； 社會性緩解伴人格缺損，可自我照顧或需督促； 維持在慢性狀態(tài)； 逐漸衰退。 4.影響預(yù)后的因

20、素 預(yù)示結(jié)局良好的因素： 女性，文化程度高，已婚，初發(fā)年齡較大，急性或亞急性起病，病前性格開朗，人際關(guān)系好， 病前職業(yè)功能水平高，以陽性癥狀為主者，情感癥狀較多，家庭社會支持多，治療及時、系統(tǒng)，維持治療依從性好等。 與上述相反者，為結(jié)局不良的因素。 八、治療與康復(fù) 總體治療原則： 1.抗精神病藥物治療是首選的治療措施； 2.健康教育、工、娛治療、心理社會干預(yù)等貫穿于治療全過程。 3.對部分藥物治療效果不佳和或有木僵、自殺、攻擊沖動的患者，急性期治療可單用或合用電抽搐治療。治療史反映了人類對精神分裂癥認(rèn)識的進(jìn)步中世紀(jì)的驅(qū)魔療法本世紀(jì)初期的心理分析治療1933年電休克治療1937年胰島素休克療法1

21、952年CPZ（吩噻嗪類）的問世1960S氯氮平的出現(xiàn)1990S第二代抗精神病藥物時代 （一）藥物治療 傳統(tǒng)抗精神病藥(第一代，DA拮抗為主) 吩噻嗪類：氯丙嗪（C.P.Z.)、奮乃靜、 三氟拉嗪等。 硫雜蒽類：泰爾登（chlorprothixene） 丁酰苯類：氟哌啶醇（haloperidol） 苯甲酰類：舒必利（sulpiride） 非典型抗精神病藥 又稱非傳統(tǒng)抗精神病藥 (第二代，DA與5-HT拮抗或多受體拮抗) 氯氮平(clozapine) 利培酮(risperidone) 奧氮平(olanzapine) 奎硫平(quetiapine) 1.一般原則 應(yīng)系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足療

22、程、單一用藥、個體化用藥的原則。 1）從小劑量開始，逐漸加到有效治療量 （增加速度視藥物及個體而定）。 2）維持量常為治療量的1/2-2/3（視個體定）。 3）高劑量時要密切評估治療反應(yīng)和不良反應(yīng)并合理調(diào)整，一般不要突然停藥。 2.選藥原則 應(yīng)根據(jù)患者對藥物的依從性、個體對藥物的反應(yīng)、副作用大小、長期治療計劃、年齡、性別、經(jīng)濟(jì)狀況等而定。 國外推薦非典型抗精神病藥利培酮(risperidone)、奧氮平(olanzapine)、奎硫平(quetiapine）為一線藥物，第一代和第二代抗精神病藥的氯氮平(clozapine)為二線藥物使用。 我國不少地區(qū)仍將傳統(tǒng)抗精神病藥物氯丙嗪、奮乃靜、舒必利

23、（sulpiride）等作為首選藥。 既往治療有效的藥，本次仍有效。 3.藥物治療程序與時間 包括： 急性治療期（至少4-6周） 鞏固治療期（至少6個月） 維持治療期（1年以上） 最終只有1/5病人可完全停藥） 對既往有1次以上發(fā)作者，應(yīng)長期維持治療。 4.合并用藥如患者持續(xù)出現(xiàn)焦慮、抑郁等，即使抗精神病藥物對陽性癥狀控制較好，仍應(yīng)合并用藥；如患者已使用合適的抗精神病藥，但仍表現(xiàn)持續(xù)的陽性癥狀，應(yīng)合并用藥或電抽搐治療（也可單獨應(yīng)用電抽搐治療）。聯(lián)合用藥以化學(xué)結(jié)構(gòu)不同、藥理作用不盡相同的較合適。達(dá)到預(yù)期治療目標(biāo)后仍以單一用藥為宜。 5.安全原則 使用抗精神病藥治療前，應(yīng)查血常規(guī)、肝、腎功能、心電圖等。 選用安全有效的藥物。 治療期間應(yīng)定期復(fù)查（尤其是肝功），發(fā)現(xiàn)問題及時處理。 （二）心理社