評審標準解讀與迎評準備-臨床科室課件

1、評審標準解讀與迎評準備（臨床科室） 2012年7月內(nèi) 容評審方法介紹相關(guān)評審標準解讀對策或建議一、評審方法介紹1、查閱文檔： 2、現(xiàn)場抽問/考：3、演練、實地操作4、問卷調(diào)查5、追蹤、訪談（追蹤方法學醫(yī)院評價，是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點）6、評審結(jié)果判定、7、評審獲得通過的要求 一、評審方法介紹2、現(xiàn)場抽問/ 考： 制度、職責、專業(yè)理論、操作規(guī)程 1）要求人人必須掌握和過關(guān) 2）定期學習：制定計劃，分層、崗位及專業(yè)，利用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務學習和會議落實 3）培訓、練習：操作 4）考核：提問、筆試、技能一、評審方法介紹3、演練、實地操作群體傷、多發(fā)傷搶救主任查房一、評審方法介紹4、問卷調(diào)查：滿

2、意度、意見、建議 病人滿意度調(diào)查 員工滿意度調(diào)查一、評審方法介紹5、追蹤、訪談（追蹤方法學醫(yī)院評價） 以往的評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現(xiàn)場查看等方法，醫(yī)院只要按標準做好資料就可，評審者不能在評審期內(nèi)準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性，難以發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)與流程中的疏失及風險，也給醫(yī)院提供了弄虛作假的機會。 追蹤方法學醫(yī)院評價正好克服了上述缺陷。一、評審方法介紹5、追蹤、訪談追蹤哪些病人？前五項疾病診斷病人病情比較復雜的病人訪查當日手術(shù)或檢查的病人訪查當日或隔日出院的病人接受跨專業(yè)治療的病人與感染預防控制及藥物管理有關(guān)的病人（關(guān)聯(lián)系統(tǒng)追蹤評價）病人需門診追蹤治療的病人追蹤訪查什么？依病人接受

3、照護服務的路徑追蹤觀查單位間、跨部門間交接情形確認提供哪些重要的照護或服務評價不同服務間之整合及協(xié)調(diào)成效確認服務過程中潛在問題一、評審方法介紹追蹤、訪談- 訪談（2）3） 訪談ICU、CCU醫(yī)師、護士、患者家屬 評價要點：患者評估，門禁，監(jiān)護儀等設(shè)備管理，應急處置，用藥安全，醫(yī)療文書，感染控制等4）訪談治療室護士評價要點：藥品管理，冰箱，化療，感染控制5）訪談手術(shù)室醫(yī)師、護士、患者家屬評價要點：身份識別，手術(shù)部位確認，術(shù)前準備，麻醉，Time-out程序，麻醉護理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護等6）訪談清潔工評價要點：廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工具管理 6、評審結(jié)果判定 判定原則

4、是要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。一、評審方法介紹 以病歷首頁信息數(shù)據(jù)，用于提取醫(yī)院完成第七章第一節(jié)、第二節(jié)、第四節(jié)與第六節(jié)部分或全部的結(jié)果指標。質(zhì)量信息一、評審方法介紹7、評審獲得通過的要求 第一章至第六章獲得通過的要求一、評審方法介紹7、評審獲得通過的要求 各項標準條款要素審核能滿足要求的時限一、評審方法介紹 信息提供時限 第四章：每節(jié)條款 “科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團隊，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并按照規(guī)定開展活動并有記錄。有質(zhì)量管

5、理制度落實措施保障安全” 中所列的質(zhì)量監(jiān)測指標。 首次參加三級醫(yī)院評審者，為評審前6個月（半年）。 7、評審獲得通過的要求 一、評審方法介紹二、評審標準解讀（一）科室日常管理（二）醫(yī)療質(zhì)量控制（三）手術(shù)管理（四）科室服務（五）患者安全 1. 分級管理、責任明確(P111 MQI5.3)1）住院診療活動是在科主任領(lǐng)導下完成，實行分級管理。2）根據(jù)床位、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。3）診療小組的組長由副主任醫(yī)師及以上人員擔任，對本組收治患者的診療活 動承擔責任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。4）對各級各類人員有明確的崗位職責與技能要求。 （一）科室日常管理 3. 診療計劃/方案的制定每一位住院患者均

6、有適宜的診療計劃/方案，且具體、可行，包括檢查、治療、護理計劃等。診療計劃方案對檢查結(jié)果應加以分析判斷。適時向患者說明診療計劃及出院指導。按程序調(diào)整診療計劃或方案，并分析調(diào)整原因和背景。上述診療活動由高級職稱醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。（一）科室日常管理 4.檢驗檢查(MQI.5.2.1.1)嚴格遵循臨床檢驗、影像學檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應證。進行有創(chuàng)檢查前，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果的分析與評價意見應記錄在病程記錄中。 （一）科室日常管理 6. 規(guī)范使用腸道外營養(yǎng)按處方（醫(yī)

7、囑）由藥學部門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制GMP規(guī)范要求。不具備藥學部門集中配制條件，須由經(jīng)藥學部門培訓與考核合格的注冊護理人員配制。（一）科室日常管理 7.規(guī)范使用激素類藥物與血液制劑有激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。有評價用藥情況的記錄。按照規(guī)范與程序使用激素類藥物及血液制劑。（一）科室日常管理 8. 規(guī)范使用腫瘤化學治療等特殊藥物有腫瘤化學治療等特殊藥物的使用指南或規(guī)范，方便查詢。對可能發(fā)生的不良反應有處置預案，藥學部門能提供必要的信息支持。對腫瘤化學治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫(yī)師和臨床藥師通過病例討論確定。 藥學部門能為此類特殊藥品

8、的新制劑、新采購藥品提供詳細的使用說明文件。 （一）科室日常管理 10. 出院隨訪有對出院指導與隨訪工作管理制度和要求。經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導、營養(yǎng)指導、康復訓練指導等服務，包括在生活或工作中的注意事項等。出院患者出院記錄主要內(nèi)容記錄完整。交給每位患者的副本與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。建立與完善住院患者出院后的隨訪與指導流程，并落實。為相應的社區(qū)醫(yī)師提供治療建議方案。有對特定患者（根據(jù)臨床/科研需要）定期隨訪制度，隨訪形式包括：書面隨訪、召回、家訪等，并有記錄。 （一）科室日常管理1.科室質(zhì)量管理組織(P76 MQI.1.2.3、MQI.1.2.4、P116 MQI5

9、.7.1)有科室質(zhì)量與安全管理小組，科主任為第一責任人。有科室質(zhì)量與安全管理工作計劃并實施。有科室質(zhì)量與安全工作制度并落實。負責本科室質(zhì)量與安全指標資料的收集和分析?？剖屹|(zhì)量管理人員，通過質(zhì)量管理培訓，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制 2.科室質(zhì)量與安全指標P116 MQI5.7.2住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院等；患者安全類指標；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標。定期分析質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平。 （二）醫(yī)療質(zhì)量控制（二）醫(yī)療質(zhì)量控制3.依法執(zhí)業(yè)人員資質(zhì)合格。開展的診療活動符合國家相關(guān)法律法規(guī)及規(guī)

10、范要求。 4. 規(guī)范診療行為MQI.5.2.1有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南（適用）。有相關(guān)制度、規(guī)范和指南的培訓，醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度、規(guī)范和指南。 落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。對新制定與更新后的臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓相關(guān)人員，新的指南/規(guī)范是先培訓、后執(zhí)行。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制（二）醫(yī)療質(zhì)量控制5.病歷管理1有病歷書寫基本規(guī)范與住院病歷質(zhì)量監(jiān)控管理規(guī)定。2將病歷書寫基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%。3病歷書寫為臨床醫(yī)師“三基”訓練主要內(nèi)容之一。4將病歷質(zhì)量評價結(jié)果用于臨床醫(yī)師技能考核，并有反饋。5有院科兩級病歷質(zhì)控人員，定期開展

11、質(zhì)控活動，有記錄。 （二）醫(yī)療質(zhì)量控制6.縮短平均住院日 (MQI.5.7.4) （） 1)對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。2)有縮短平均住院日的具體措施。（1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預 約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、術(shù)前準備等）。（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè)，合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。3)應用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。 7. 重點患者管理(MQI.5.7.5) （） 對住院時間超過30天的患者進行管理與評價有明確管理規(guī)定。各臨床科室由科主任與管理團隊將住院時間超過30天的患者，作大查房重點的程序，有評價分析的記錄。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制

12、8.單病種過程質(zhì)量控制(P110 MQI.5.2.3)有單病種過程質(zhì)量等質(zhì)控指標，管理臨床診療活動。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制（三）手術(shù)管理二、評審標準細則解讀 1. 授權(quán)管理醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。（1）手術(shù)分級授權(quán)管理制度，具體落實到每一位手術(shù)醫(yī)師。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符制度落實。醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序，并落實。手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。（三）手術(shù)管理 2.術(shù)前病情評估(P121 MQI.6.2.1)有患者病情評估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實驗室資料等綜合評估。有術(shù)前討論制度。根據(jù)手術(shù)分級和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包

13、括：（1）患者術(shù)前病情評估的重點范圍。（2）手術(shù)風險評估。（3）術(shù)前準備。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風險與利弊。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。對術(shù)前討論有明確的時限要求并記錄在病歷中。對相關(guān)崗位人員進行培訓。（三）手術(shù)管理 3. 手術(shù)計劃(P121 MQI.6.2.2)為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。有手術(shù)患者術(shù)前準備的相關(guān)管理制度。完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續(xù)后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。 （三）手術(shù)管理 4.術(shù)前知情同意(MQI.

14、6.3.1)有落實患者知情同意管理的制度與程序。（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（2）手術(shù)前應向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。（3）腫瘤手術(shù)應以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。（4）手術(shù)前應向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利弊及其他可選擇辦法等。對術(shù)前履行知情同意有明確的時限要求，并記錄。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進

15、行相關(guān)教育與培訓。（三）手術(shù)管理 5. 重大手術(shù)報告審批制度(MQI.6.4.1)有重大手術(shù)（包括急診情況下）報告審批管理的制度與流程。明確需要報告審批的手術(shù)目錄。對臨床科室手術(shù)醫(yī)師進行相關(guān)教育與培訓。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（三）手術(shù)管理 6. 急診手術(shù)管理(MQI.6.4.2)有急診手術(shù)管理的制度與流程。對相關(guān)人員進行教育與培訓。相關(guān)人員知曉上述制度和流程。有主管部門監(jiān)管。 （三）手術(shù)管理7. 手術(shù)中預防性抗菌藥物應用(MQI.6.5)根據(jù)抗菌藥物臨床應用指導原則，結(jié)合本院實際，制定手術(shù)預防性抗菌藥物臨床應用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。對相關(guān)人員進行培訓。相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。有

16、醫(yī)務處、護理部、醫(yī)院感染管理科及臨床藥學等部門的監(jiān)管職責。監(jiān)管的范圍、程序與評價有明確要求。（三）手術(shù)管理 8. 術(shù)后首次病程(MQI.6.6.1)1）手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后 24 小時內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫， 主刀簽名）。2）參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。3）相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。 （三）手術(shù)管理 9. 術(shù)后病理檢查(MQI.6.6.2)對手術(shù)后標本的病理學檢查有明確的制度與流程。手術(shù)室有具體措施保障制度與程序的執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度及流程。（三）手術(shù)管理 10. 術(shù)后患者管理(MQI.6.7.1)有術(shù)后患者管理制度與流程。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)

17、者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。（2）每位患者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中。（3）在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復、或再手術(shù)或放化療等方案。（4）對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。相關(guān)人員知曉上述制度與流程。 （三）手術(shù)管理 11. 術(shù)后并發(fā)癥處理(MQI.6.7.2)相關(guān)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。手術(shù)后并發(fā)癥的預防措施落實到位。對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型、高危手術(shù)患者有風險評估、有預防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)。 相關(guān)人員知曉上述常規(guī)與措施。 （三）手術(shù)管理 12. 手術(shù)質(zhì)量評價(MQI.6.8.1 )將手術(shù)并發(fā)癥的預防措施與控制指標作為科室的質(zhì)量與

18、安全管理、評價的重點內(nèi)容。對相關(guān)人員進行質(zhì)量與安全管理培訓與教育。 （三）手術(shù)管理13.手術(shù)質(zhì)量與安全指標分析(MQI.6.8.2 )對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。住院重點手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計劃重返再次手術(shù)例數(shù)。手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風險評估表”的要求分類）。圍術(shù)期預防性抗菌藥的使用。單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（三）手術(shù)管理 14. 非計劃再次手術(shù)(MQI.6.8.3 )有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室

19、質(zhì)量評價的重要指標。把“非計劃再次手術(shù)”指標作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護理人員培訓。（三）手術(shù)管理（四）住院服務二、評審標準解讀 1. 入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務執(zhí)行留觀、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度，并有相應的服務流程。有部門間協(xié)調(diào)機制，并有專人負責。能為患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院提供指導和各種便民措施。有科室沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度與流程，并告知患者原因和處理方案。轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相關(guān)準備，選擇適宜時機。經(jīng)治醫(yī)師應向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科可能導致的后果，獲取患者或近親屬的知情同意。

20、有病情和病歷等資料交接制度并落實，保障診療的連續(xù)性。相關(guān)醫(yī)務人員熟悉并遵循上述制度與流程。 （四）住院服務 2. 參?；颊叻誋S.5.1向患者提供基本醫(yī)療保障相關(guān)制度的咨詢服務。向患者介紹基本醫(yī)療保障支付項目供患者選擇，優(yōu)先推薦基本醫(yī)療、基本藥物和適宜技術(shù)。維護參保人員的權(quán)益，提供基本醫(yī)療保障相關(guān)信息。對于基本醫(yī)療保障服務范圍外的診療項目應事先征得參?；颊叩闹橥?。 （四）住院服務 3. 履行告知義務，尊重患者合法權(quán)益（HS.6.1 )醫(yī)務人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。醫(yī)務人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險告知的同時

21、，能提供不同的診療方案。醫(yī)務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫(yī)患溝通。對實施手術(shù)、麻醉、高危診療操作、特殊診療（如化療）或輸血、使用血液制品、貴重藥品、耗材等時履行書面知情同意手續(xù)。 （四）住院服務 4. 保護患者隱私（HS.6.5)有保護患者隱私權(quán)的相關(guān)制度和具體措施。有尊重民族習慣和宗教信仰的相關(guān)制度和具體措施。醫(yī)務人員熟悉相關(guān)制度，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。醫(yī)護人員自覺保守患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。有私密性良好的診療環(huán)境。 多人病室各病床之間有間隔設(shè)施。 在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。（四）住院服務二、評審標

22、準細則解讀（五）患者安全 1. 查對制度（PSG.1.2） 有標本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動時患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應讓患者或其近親屬陳述患者姓名。至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。各科室嚴格執(zhí)行查對制度。（五）患者安全 2. 身份識別（PSG.1.4） 患者轉(zhuǎn)科交接時執(zhí)行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的轉(zhuǎn)接。對重點患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識別和交接流程有明確的制

23、度規(guī)定。對無法進行患者身份確認的無名患者，規(guī)定身份標識的方法和核對流程。對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫(yī)務人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪同人員陳述患者姓名。（五）患者安全 3. 腕帶使用（PSG.1.5） 對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規(guī)定。至少在重癥醫(yī)學病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生兒科（室）使用“腕帶”識別患者身份。對手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者，以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身份。 1.有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。2.對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。（五）患者安全 4.

24、 醫(yī)囑開具（PSG.2.1） 有制度規(guī)定醫(yī)囑開具的格式和要素，并與實際執(zhí)行一致。對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。門診處方合格率80%。住院處方合格率80%。（五）患者安全 5. 口頭醫(yī)囑（PSG.2.2.1） 有制度規(guī)定緊急搶救情況下可以使用口頭醫(yī)囑，并與實際執(zhí)行一致。醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復述確認，雙人核查后方可執(zhí)行。下達的口頭醫(yī)囑及時補記。 （五）患者安全 6. 危急值報告 （PSG.2.3、PSG.6.1、 PSG.6.2） 有制度規(guī)定臨床危急值報告范圍和報告流程。相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程。醫(yī)技部門（含臨床實驗室、病理、醫(yī)學影像部門、電生理檢查與內(nèi)窺鏡、血藥

25、濃度監(jiān)測等）有“危急值”項目表。接獲危急值報告人員復述確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)生報告，并做好記錄。醫(yī)生接獲臨床危急值后及時追蹤與處置。 （五）患者安全 7. 執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范（PSG.4.1） 對員工提供手衛(wèi)生培訓。有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。洗手正確率85%。 （五）患者安全 8. 特殊藥品管理（PSG.5.1） 嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的使用管理制度。有制度規(guī)定麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。相關(guān)員工知曉管理要求，

26、并遵循。有制度規(guī)定高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。 對包裝相似、聽似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放有明晰的“警示標識”隨機抽查相關(guān)員工知曉管理要求、具備識別技能。 （五）患者安全 9. 處方管理（PSG.5.2.1） 所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字。 有藥師審核處方或用藥醫(yī)囑相關(guān)制度。對于住院患者，應由醫(yī)師下達醫(yī)囑，藥學技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥，護理人員按時發(fā)藥，確保服藥到口。開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應用。 有靜脈用藥調(diào)配與使用操作規(guī)范及輸液反應應急預案。正確執(zhí)行核對程序90%。 （五

27、）患者安全 10. 防范跌倒、墜床 （ PSG.7.1、 PSG.7.2） 有防范跌倒、墜床制度，并體現(xiàn)多部門協(xié)作。對住院患者跌倒/墜床風險評估及根據(jù)病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施并有記錄。醫(yī)院環(huán)境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛(wèi)生間及地面防滑。對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，主動告知跌倒、墜床危險，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等。員工知曉患者發(fā)生墜床或跌倒的處置及報告程序。 （五）患者安全11. 防壓瘡（ PSG.8.1、 PSG.8.2）有壓瘡風險評估與報告制度、工作流程。

28、有壓瘡診療與護理規(guī)范。 （五）患者安全 12. 醫(yī)療安全（不良）事件上報（ PSG.9.1） 有醫(yī)務人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的教育和培訓。 有多種途徑便于醫(yī)務人員報告醫(yī)療安全（不良）事件。每百張床位年報告10件。醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率100%。 （五）患者安全 13. 患者參與醫(yī)療安全活動 （ PSG.10.1、 PSG.10.2） 有醫(yī)務人員履行患者參與醫(yī)療安全活動責任和義務的相關(guān)規(guī)定。針對患者病情，向患者及其近親屬提供相應的健康教育，提出供選擇的診療方案。宣傳并鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動，如在就診時提供真實病情和有關(guān)信息對保障診療服務質(zhì)量與安全的重要性。 邀請患者主動參與

29、醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有具體措施與流程。鼓勵患者向藥學人員提出安全用藥咨詢。（五）患者安全 14. 手術(shù)部位標記（PSG3.2） 涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記制度。手術(shù)部位標記執(zhí)行率100%。對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確規(guī)定?；颊咚瓦_術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位。 （五）患者安全 15.三步安全核查（PSG3.3.1） 第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻醉安全檢

30、查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。 第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。 第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。準備切開皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護士共同遵照“手術(shù)風險評估”制度規(guī)定的流程，實施再次核對患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級等內(nèi)容，并正確記錄。手術(shù)