咽旁間隙的解剖和腫瘤診斷

1、精品文檔、咽旁間隙正常解剖 咽旁間隙(parapharyngeal space , PPS)!位于咽肌環(huán)與咀嚼肌群和腮腺之間由 深筋膜圍成的脂肪間隙，左右各一，上自顱底，下至舌骨水平，大致呈倒置的錐 形。嚴(yán)格而言，咽旁間隙并非由深筋膜圍繞而成， 而是位于這些結(jié)構(gòu)之間的為脂 肪充填的一個間隙，其構(gòu)成和周圍結(jié)構(gòu)復(fù)雜，通過組織亦較繁雜，以往文獻(xiàn)對此 的表達(dá)很多，但常有所出入。咽旁間隙的內(nèi)側(cè)壁為頰咽筋膜，此筋膜上自顱底，包繞咽顱底筋膜和咽縮肌外側(cè)； 外側(cè)壁為翼內(nèi)外肌、腮腺和二腹肌后腹的筋膜；前界自上而下依次為蝶骨翼突內(nèi) 側(cè)板后緣及其頰咽筋膜、翼內(nèi)肌、腭舌肌及腭咽肌筋膜；后壁為覆蓋頸錐和錐前 肌的錐前筋

2、膜；頂部為巖錐和蝶骨大翼局部；底部為二腹肌后腹和舌骨大角連接 處及頜下腺的包膜。由此可見，咽旁間隙內(nèi)鄰鼻、口咽側(cè)壁，其內(nèi)側(cè)的主要結(jié)構(gòu) 有咽肌環(huán)、腭帆張肌、腭帆提肌、咽鼓管、咽隱窩和扁桃體等；外鄰翼內(nèi)外肌、 下頜骨、腮腺、二腹肌后腹等；后鄰頸錐橫突、頭長肌和頭前直肌頭長肌位于 頭前直肌之內(nèi)側(cè)；前鄰翼內(nèi)肌和翼內(nèi)板；上起自顱底；下止于頜下腺和舌骨。由莖突及其附著肌肉莖突舌骨肌、莖突咽肌和莖突舌肌、韌帶莖突舌骨和 莖突下頜韌帶和莖突咽筋膜組成的隔膜將咽旁間隙分為莖突前、 后兩個間隙或 稱莖突前、后區(qū)。莖突前間隙內(nèi)主要為脂肪組織，外側(cè)有腮腺深葉伸入，內(nèi)側(cè) 有腭帆張肌和腭帆提肌通過腭帆張肌位前部，呈扁三角

3、形，腭帆提肌位腭帆張 肌前方，呈橢圓形，間隙內(nèi)有許多神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)通過，包含下頜神經(jīng)第V 顱神經(jīng)第三支-V3神經(jīng)及其分支舌神經(jīng)、下牙槽神經(jīng)、潁神經(jīng)，上頜動脈及 其分支、咽升動脈、咽靜脈叢和淋巴組織等。莖突后間隙主要通過頸動脈鞘C S，其中包含頸內(nèi)動靜脈、IX -刈顱神經(jīng)、頸交感干、球體組織和淋巴結(jié)等。 有人認(rèn)為頸動脈鞘并不屬于咽旁間隙， 它是由深筋膜包裹的一個獨立的間隙， 下 達(dá)主動脈弓，分為舌骨上區(qū)和舌骨下區(qū)。其內(nèi)貫穿全長的成份有頸內(nèi)靜脈、 迷走 和交感神經(jīng)及頸深淋巴鏈；舌骨上區(qū)還有第IX -XO寸顱神經(jīng)和頸內(nèi)動脈，舌骨下 區(qū)為頸總動脈。但因頸動脈鞘為穿過咽旁間隙的結(jié)構(gòu)，且包裹的同為頸深筋膜

4、， 故多數(shù)文獻(xiàn)都將舌骨上頸動脈鞘歸于咽旁間隙的一局部。第IX-刈顱神經(jīng)在頸動脈鞘內(nèi)的位置接近，IX-XI顱神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈內(nèi)側(cè)，刈顱 神經(jīng)位于頸內(nèi)靜脈前內(nèi)側(cè)，其中迷走神經(jīng)于頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)靜脈之間前方下行， 并發(fā)出咽支并入舌咽神經(jīng)；舌咽神經(jīng)出頸靜脈孔后于頸內(nèi)動脈外側(cè)向前斜行止于 咽側(cè)壁和莖突咽肌；副神經(jīng)往前繞向頸內(nèi)靜脈外側(cè)向后止于胸鎖乳突肌和斜方 肌；舌下神經(jīng)與迷走神經(jīng)別離后，在頸內(nèi)靜脈前方下行，達(dá)下頜角水平向前發(fā)出 分支形成頸神。頸交感干走行于頸動脈內(nèi)側(cè)。以上結(jié)構(gòu)均位于莖突深面。雙側(cè)咽旁間隙的寬度和面積多數(shù)相等，國外統(tǒng)計30%E常人群中存在側(cè)別差異,國內(nèi)數(shù)據(jù)顯示僅個別人有差異,且無明顯統(tǒng)計意義

5、(P 0. 05)。咽旁間隙內(nèi)側(cè)毗鄰咽后間隙并與之相通， 前外與翼腭窩和潁下窩交通，向下與頜 下間隙相通，故炎癥極易在這些間隙間互相擴(kuò)散。、咽旁間隙腫瘤的組織來源精品文檔原發(fā)咽旁間隙月中瘤僅占頭頸部月中瘤 0.5%,病理種類多樣化，主要來源于通過其 間的神經(jīng)、血管、淋巴組織、結(jié)締組織和脂肪組織等，問或也有來自異位的腺體、 上皮和腦膜等組織。局部來自其鄰近各壁如腮腺深葉腮腺間隙、咽側(cè)壁深層咽粘膜間隙和肌肉咀嚼肌間隙的月中瘤可完全向咽旁間隙擴(kuò)展，與原發(fā)咽 旁間隙月中瘤難以區(qū)分，故文獻(xiàn)上多歸于一起論述，這局部月中瘤和來自頸動脈鞘月中 瘤的比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于原發(fā)咽旁間隙月中瘤。咽旁間隙月中瘤以良性居多，約占

6、80%其中以小唾腺來源的多形性腺瘤最常見， 約占30-50%,多數(shù)源發(fā)于腮腺深葉，少數(shù)來自頜下腺或咽旁間隙內(nèi)異位的腺體 組織。其次常見的良性月中瘤為神經(jīng)鞘膜瘤，約占 20-30%但亦有病例組報道神 經(jīng)鞘膜瘤的發(fā)病率高于多形性腺瘤，其中以來自頸動脈鞘的迷走神經(jīng)最多見， 其次為來自交感神經(jīng)，少數(shù)發(fā)生于舌咽神經(jīng)、V3神經(jīng)分支、XI和刈神經(jīng)等來自運動神經(jīng)如刈神經(jīng)者很罕見。第三位常見的咽旁間隙月中瘤為副神經(jīng)節(jié)瘤或化 學(xué)感受器瘤，來自頸動脈體、迷走神經(jīng)上的球體組織或頸靜脈球瘤向下擴(kuò)展。發(fā)病率再其次的月中瘤為血管性月中瘤，其中以靜脈性血管瘤多見。其它較少見的良性 月中瘤還有：其它神經(jīng)源性月中瘤如神經(jīng)纖維瘤和

7、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、其它良性腺瘤、脂肪瘤、鯉裂囊月中、纖維瘤、平滑肌瘤、淋巴管瘤、腦膜瘤、畸胎瘤和表皮囊月中等。發(fā)生于咽旁間隙的惡性月中瘤有惡性腺瘤 惡性多形性腺瘤、腺樣囊性癌、粘液表 皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等、多種神經(jīng)肉瘤、淋巴瘤或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、鱗癌、未分化 癌、血管肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、纖維肉瘤等。根據(jù)其來源可分三類：.涎腺源性：如良惡性多形性腺瘤、其它良惡性腺瘤等。.神經(jīng)源性：如神經(jīng)鞘膜瘤、神經(jīng)纖維瘤、神經(jīng)節(jié)細(xì)胞瘤、副神經(jīng)節(jié)瘤、腦膜 瘤、神經(jīng)纖維肉瘤等。.其它組織來源：如鯉裂囊月中、血管瘤、淋巴管瘤、纖維瘤、血管纖維瘤、頸 動脈瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、畸胎瘤、纖維脂肪瘤、粘液脂肪瘤、脊索瘤、表皮

8、 囊月中、血管纖維脂肪瘤等。惡性腫瘤有未分癌、鱗癌、淋巴瘤、橫紋肌肉瘤、粘 液表皮樣癌、平滑肌肉瘤和移行上皮癌等。由于經(jīng)過莖突前后間隙的組織和周圍結(jié)構(gòu)不同， 它們各自有其好發(fā)的月中瘤。莖突 前間隙多見腺瘤，尤其是多形性腺瘤，神經(jīng)源性月中瘤較少見。血管瘤、鯉裂囊月中、 脂肪瘤等一般也發(fā)生在莖突前間隙。源于莖突后間隙的月中瘤主要來自頸動脈鞘， 可見各種神經(jīng)源性月中瘤、血管異常、累及淋巴結(jié)的原發(fā)或繼發(fā)惡性月中瘤和各種感 染性反響性淋巴腺病等，其中以神經(jīng)鞘膜瘤最常見，其次為副神經(jīng)節(jié)瘤。三、臨床表現(xiàn)精品文檔各種咽旁間隙月中瘤臨床表現(xiàn)相似。 良性腫瘤生長緩慢，因病變部位隱匿，早期常 無病癥，神經(jīng)源性月中瘤

9、亦很少具有神經(jīng)病癥， 因此臨床診斷困難，不少病例是在 常規(guī)體檢時才偶然發(fā)覺的。多數(shù)病人在腫瘤較大（直徑達(dá)30MMz上）、出現(xiàn)鄰近 器官或神經(jīng)病癥后才就診。臨床常表現(xiàn)為咽部不適、吞咽不適、耳鳴耳悶或頸部 月中塊等，月中瘤大者可引起打鼾、呼吸困難、說話不清和張口困難等表現(xiàn)，亦可壓 迫或侵犯后組顱神經(jīng)引起聲嘶、吞咽嗆咳、聲帶麻痹、伸舌偏移和HORNER合癥等病癥（以惡性月中瘤者較多見），原發(fā)于腮腺的惡性月中瘤易引起面癱。 體檢可見 咽側(cè)壁隆起，扁桃體內(nèi)移或軟腭下塌，但外表光滑無新生物，多數(shù)觸之質(zhì)中血 管瘤較軟，局部病例下頜或上頸部可捫及月中塊。四、影像學(xué)檢查 因咽旁間隙部位深在，重要的神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)交

10、錯復(fù)雜，發(fā)生于該區(qū)的病變僅根據(jù) 臨床表現(xiàn)難以作出明確診斷，活檢亦較困難和危險，手術(shù)解剖難度高，故影像學(xué) 檢查作出正確診斷和了解月中瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系就顯得尤為重要。在無CT和MRI的時代，只能依靠平片、腮腺造影和血管造影來診斷咽旁間隙腫瘤。在咽側(cè)位和顱底位平片上可見咽側(cè)壁隆起， 并大致推斷月中瘤的范圍，除了含 有靜脈石的血管瘤能明確診斷外，對其它月中瘤均不能確診。而腮腺和血管造影只 能根據(jù)腮腺導(dǎo)管或血管的移位來推斷月中瘤是否來自腮腺、部位和大小等，診斷的價值均有很大限度。自CT和MRI技術(shù)開展以來，咽旁間隙月中瘤的診斷水平有了質(zhì)的飛速的提高。CT和MRI圖像能直接顯示月中瘤的形態(tài)、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血

11、供和與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系等，尤 其是螺旋掃描、動態(tài)掃描、三維重建等技術(shù)的不斷開展，對組織結(jié)構(gòu)的分辨率更 加提高，能更簡便和清楚地顯示月中瘤的血供和引流情況、與周圍結(jié)構(gòu)和血管的關(guān) 系，因而大多數(shù)咽旁間隙月中瘤均能在術(shù)前作出明確診斷。CT MRI平掃和增強(qiáng)等多種檢查方法結(jié)合有助于咽旁間隙月中瘤的診斷。MRI對軟組織的分辨率明顯高于CT,且具有流空效應(yīng)和直接三維顯像功能，在咽旁軟組 織集中地域的疾病診斷中具有較大優(yōu)勢，對于月中瘤與血管的關(guān)系的顯示也優(yōu)于 CT,已成為咽旁間隙月中瘤的最正確檢查方法。T1WI圖像可顯示解剖細(xì)節(jié)，T2WI圖像可提供更好的信號比照，從而更好地區(qū)分正常組織與病變，以及鑒別多種月中

12、 瘤。由于呼吸運動的影響，T2WI可采納快速自旋回波序列FS日以提高掃描速度， 減少偽影；梯度回波序列可顯示血管和鈣化；應(yīng)用脂肪抑制技術(shù)可更清楚地顯示 顱底骨質(zhì)破壞和咽旁間隙較小的月中瘤， 以及診斷脂肪瘤。幾種序列相互補(bǔ)充，可 提供更多的診斷信息。CTA或MRAP青楚地顯示月中瘤與頸內(nèi)外動脈的關(guān)系以及血管受壓和移位情況，對于局部副神經(jīng)節(jié)瘤或頸動脈有侵犯者，或手術(shù)中可能危及頸動脈的病例通常為 莖突后間隙月中瘤，需行DSA僉查，以更清楚地了解月中瘤與血管的情況或同時行 血管栓塞醫(yī)治。精品文檔咽旁間隙在鼻咽水平最大，橫斷面上呈前窄后寬的三角形，口咽部由上至下逐漸 變小，呈略不規(guī)則的四邊形。其脂肪組織

13、在 CT圖像上呈低密度，MRI圖像上為 高信號，有時其內(nèi)可見低信號的流空血管影。咽基底筋膜顯示為菲薄的低信號， 但深筋膜在MRI上難以顯示，顱神經(jīng)和頸交感干亦多不能顯示。文獻(xiàn)報道咽后問 隙的顯示率僅為1%錐前間隙顯示率達(dá)50犯上。從莖突、頸內(nèi)動脈鞘前緣至咽隱窩頂部作一連線， 連線前方即為莖突前間隙，此 連線相當(dāng)于莖突隔，其外側(cè)局部為莖突及附著肌肉，內(nèi)側(cè)局部為莖突咽筋膜，向 內(nèi)附著于咽隱窩的外側(cè)壁。從頸內(nèi)動脈前緣到椎前肌后緣的連線相當(dāng)于莖突后問 隙與咽后間隙的分界。如前所述，大多數(shù)人雙側(cè)咽旁間隙對稱，形態(tài)相仿，如影像上出現(xiàn)雙側(cè)不對稱、 移位、變形、縮小、消逝或鄰近結(jié)構(gòu)移位等均預(yù)示有占位性病變存在

14、的可能。五、影像診斷和鑒別診斷 以以下舉數(shù)例常見和罕見咽旁間隙月中瘤或鄰近月中瘤侵犯此間隙的病例來探討其 影像學(xué)表現(xiàn)和鑒別診斷。莖突前間隙腫瘤例1混合瘤女性，41歲。5年前偶然發(fā)覺左咽部月中大，外院曾診斷扁桃體月中和咽旁神經(jīng)源性 月中瘤。體檢左頸下頜緣后上方捫及月中塊，與咽側(cè)塊一體，有囊性感。影像表現(xiàn)：左咽旁間隙龐大橢圓形月中塊，幾乎占據(jù)整個咽旁間隙，邊界清楚，可 見包膜，外側(cè)與腮腺相連，下頜骨與莖突之間隙受壓擴(kuò)大，二腹肌前方受壓，略 向后移，莖突和頸內(nèi)動靜脈位于月中瘤前方， 受壓稍向前方移位，說明月中瘤位于莖 突前間隙，CT平掃呈低密度，增強(qiáng)后不均勻小片加強(qiáng)，月中瘤中有低密度囊樣區(qū)， MRI

15、T1W星上下混雜信號，其中大局部為低信號，不均勻加強(qiáng)，月中瘤周圍可見薄 層受壓的高信號脂肪組織，T2WI呈很高信號，其內(nèi)混雜低信號。診斷：咽旁間 隙混合瘤。頸側(cè)入路月中瘤切除術(shù)：在二腹肌后上緣見月中瘤，上達(dá)鼻咽頂。術(shù)后病理為多形性 腺瘤。例2混合瘤 男性，48歲。打鼾、發(fā)言不清10余年，加重一年，偶感呼吸不暢。體檢：右咽 側(cè)龐大月中塊，軟腭受壓下塌移位，懸雍垂移向健側(cè)，咽峽狹小。右頜下可捫及數(shù) 枚淋巴結(jié)，質(zhì)中。影像表現(xiàn)：右側(cè)咽旁間隙龐大月中瘤，大局部邊界清楚，周圍可見低信號的包膜， 月中瘤信號不均勻，T1呈中低混雜信號，內(nèi)有散在低信號囊變區(qū)， T2呈中高混雜 信號，囊變區(qū)呈高信號，T1增強(qiáng)月中

16、瘤呈不均勻加強(qiáng)，囊變區(qū)無加強(qiáng)。月中瘤位于精品文檔二腹肌前方，外與腮腺相連，二者之間無脂肪間隙，下頜骨與莖突之間距擴(kuò)大, 莖突、頸動脈鞘和頭長肌受壓后移。診斷：混合瘤可能大于神經(jīng)性月中瘤。頸側(cè)入路月中塊摘除術(shù)：月中瘤40X 60X 80MM:小，略呈啞鈴形，包膜完整，質(zhì)中 術(shù)后病理為多形性腺瘤，生長活潑。多形性腺瘤是發(fā)生于咽旁莖突前間隙的最常見的月中瘤，多數(shù)源自腮腺深葉，少數(shù)來自咽旁間隙內(nèi)的異位小唾腺組織或鼻口咽部腺瘤的侵犯。CT多呈中等密度，輕至中度加強(qiáng)，MRI多為T1較低、T2較高信號，中度加強(qiáng)。由于多形性腺瘤病 理上由多種組織構(gòu)成，且常含有粘液成份，故影像表現(xiàn)多不均勻，伴大小不等的 囊性灶

17、。以上二例月中瘤中可見大范圍的囊樣病灶，月中瘤在某些層面上與腮腺相連， 下頜骨與莖突之間距擴(kuò)大，故為源自腮腺深葉的多形性腺瘤， 侵犯咽旁間隙。區(qū) 分月中瘤是否來自腮腺深葉可依據(jù)月中瘤與腮腺之間有無脂肪間隙，這對于較小的月中瘤是一種有效的鑒別方法，但咽旁間隙月中瘤就診時往往已比擬大， 此時非腮腺來 源的月中瘤亦緊貼腮腺，造成鑒別困難。月中瘤在某些層面與腮腺相連則強(qiáng)烈提示該 月中瘤來自腮腺，且腮腺月中瘤常將咽旁間隙的脂肪推向內(nèi)側(cè)移位，其它月中瘤與二腹肌后腹的關(guān)系也有助于推斷，腮腺深葉自二腹肌后腹前外側(cè)伸入咽旁間隙，故發(fā)生月中瘤時造成該肌肉向后內(nèi)方移位，而咽旁間隙月中瘤向腮腺生長時往往將該肌壓 向外

18、側(cè)移位。但當(dāng)月中瘤很大時依據(jù)以上征象推斷其來源有時仍有困難。正確推斷 月中瘤是否來自腮腺有助于臨床制定正確的手術(shù)方法和途徑，如腮腺月中瘤是經(jīng)頸-腮腺入路，而非腮腺來源的咽旁間隙月中瘤經(jīng)頸或口腔入路進(jìn)行手術(shù)。例3低分化粘液表皮樣癌男性，30歲。發(fā)覺左耳后月中塊4月余，逐漸增大，伴張口受限及咽異物感。體 檢見左咽側(cè)壁內(nèi)移。咽部穿刺活檢為腺癌。影像表現(xiàn)：左鼻咽、口咽旁莖突前間隙龐大月中塊，外達(dá)下頜骨和腮腺，前抵翼板, 莖突和頸動脈鞘受壓后移。月中塊呈囊狀，其底部和內(nèi)后壁有不規(guī)則實質(zhì)性月中塊， 囊性區(qū)在CT圖像上為低密度，在MRIT1和T2圖像上皆呈高信號，月中瘤實質(zhì)區(qū)呈 中等密度，T1和T2中等信號

19、，有加強(qiáng)。診斷：鯉裂囊月中惡變可能。頸側(cè)入路手術(shù)：術(shù)中見褐色液體，月中瘤與血管粘連。術(shù)后病理為小唾腺來源惡性 月中瘤，低分化粘液表皮樣癌。粘液表皮樣癌亦為小唾腺來源月中瘤， 與多形性腺瘤一樣，來自腮腺深葉或咽旁間 隙內(nèi)異位唾腺細(xì)胞，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于多形性腺瘤。因月中瘤富含粘液成份，故呈囊 狀，但囊壁上的不規(guī)則結(jié)節(jié)提示其為惡性月中瘤。二、莖突前間隙腫瘤的鑒別診斷最需鑒別的腫瘤為多形性腺瘤與神經(jīng)鞘膜瘤。發(fā)生于莖突前間隙的神經(jīng)鞘膜瘤可 來自V3神經(jīng)分支舌神經(jīng)、下齒槽神經(jīng)或耳潁神經(jīng)，其發(fā)病率遠(yuǎn)低于多形性腺瘤， 但二者僅通過形態(tài)、CT密度和MRI信號有時難以鑒別。該二種月中瘤均可表現(xiàn)為 圓形光滑月中塊、不

20、均質(zhì)、增強(qiáng)不等、T1信號較低、T2信號較高和有囊性改變， 動脈造影均為乏血供月中瘤。因此，對于莖突前具有類似表現(xiàn)的月中瘤， 二者均應(yīng)考 慮。其鑒別要點為月中瘤是否來自腮腺，如來自腮腺則多考慮為多形性腺瘤， 如非 腮腺來源則神經(jīng)鞘膜瘤和源自咽旁間隙異位唾腺的多形性腺瘤均應(yīng)考慮，此時應(yīng)注意V 3神經(jīng)通路卵圓孔有無擴(kuò)大，如該孔有擴(kuò)大和骨汲取則提示月中瘤來自該神精品文檔經(jīng)分支。但應(yīng)注意發(fā)生于V 3神經(jīng)根部的月中瘤位于咀嚼肌間隙，可突向咽旁間隙， 因卵圓孔位于咽旁間隙外側(cè)，具下方屬咀嚼肌間隙，V3 穿過卵圓孔后分成多個 分支，局部穿過咽旁間隙。多形性腺瘤與血管瘤、脂肪瘤、鯉裂囊月中等鑒別較簡單。血管畸形和血管瘤多發(fā) 生在莖突前間隙，多數(shù)為靜脈