局解病例分析

1、1.帽狀腱膜下血腫男性，34歲，頭頂部受鈍物打擊后3小時(shí)，神志清楚，查體頭皮有淤斑，顱頂部有壓痛，頭皮大范圍觸之較軟，有明顯波動(dòng)感，頭部X線攝片未見骨折。問題：(1) 為什么頭皮腫脹有大范圍波動(dòng)感？(2) 分析頭皮各層損傷后不同表現(xiàn)的解剖學(xué)基礎(chǔ)。分析 ：覆蓋于顱部的軟組織，由淺入深分為五層，依次為皮膚、淺筋膜（皮下組織） 、帽狀腱膜及顱頂?。~、枕?。?、腱膜下疏松結(jié)締組織和顱骨外膜。其中，淺部3層緊密連接，因此，臨床上的所謂“頭皮”，即此3層的合稱。深部?jī)蓪舆B接疏松，較易分離。帽狀腱膜前連額肌肌腹，后連枕肌肌腹，兩側(cè)逐漸變薄，續(xù)于顳筋膜，形如帽子蓋于顱部，因此，帽狀腱膜下的血腫，范圍較大，甚至

2、可延及全頭。顱骨外膜則受顱縫限制，因此顱骨外膜下血腫則比較局限。2.顳部硬膜外血腫男性，35歲，因體位性暈厥倒地，右顳部撞于硬物受傷后6小時(shí)入院?；颊邆笠欢然杳?，隨后完全清醒，未引起重視。于傷后4小時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐，并再度陷入昏迷，家人遂將其急送醫(yī)院。查體：右側(cè)瞳孔稍散大，頭顱側(cè)位X線攝片顯示顴弓骨折、顳骨線性骨折。問題：(1) 為什么顳部易于受傷？(2) 傷者為什么會(huì)先昏迷，后清醒，再昏迷的癥狀？(3) 為什么會(huì)影響到瞳孔？(4) 先后癥狀出現(xiàn)的解剖學(xué)依據(jù)是什么？(5) 還可作何檢查可明確診斷？分析 ：在顴弓中點(diǎn)上方約二橫指處，額、頂、顳、蝶四骨在此相接，稱為翼點(diǎn)。此處顱骨較為薄弱，內(nèi)有腦

3、膜中動(dòng)脈前支通過，此處受到打擊，易發(fā)生骨折，并常伴有腦膜中動(dòng)脈撕裂出血，形成硬膜外血腫。進(jìn)行性意識(shí)障礙是顱內(nèi)血腫的主要癥狀，其變化過程與原發(fā)性腦損傷的輕重和血腫形成的速度密切相關(guān)?；颊邆笠欢然杳?，隨后完全清醒，但隨著出血量的增加，顱內(nèi)壓升高，便出現(xiàn)惡心、嘔吐，并再度陷入昏迷。由于動(dòng)眼神經(jīng)受壓，故出現(xiàn)右側(cè)瞳孔散大。CT檢查可明確診斷。3.左側(cè)聽神經(jīng)瘤患者女性，48歲，兩年前左耳偶爾出現(xiàn)耳鳴，近半年來逐漸加重，聽力明顯減弱1個(gè)月，伴有左側(cè)面部麻木感，但痛溫覺尚存，左側(cè)面肌運(yùn)動(dòng)障礙，近期已完全面癱，同時(shí)伴有味覺障礙，近半個(gè)月聲音稍有嘶啞，尚無吞咽困難。問題：(1) 為什么聽覺障礙和面癱會(huì)相伴出現(xiàn)？

4、(2) 為什么出現(xiàn)面癱但痛溫覺尚存？(3) 為什么會(huì)出現(xiàn)聲音嘶??？(4) 味覺改變和面癱之間有何解剖學(xué)聯(lián)系？(5) 還需作何進(jìn)一步檢查？分析 ：面神經(jīng)、前庭蝸神經(jīng)經(jīng)內(nèi)耳門出顱，面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)在內(nèi)耳道內(nèi)空間狹小，極易受占位性病變壓迫。該病人兩年前即開始出現(xiàn)耳鳴，并逐漸加重，聽力明顯減弱，同時(shí)伴有面部麻木感和面癱，應(yīng)首先考慮左側(cè)聽神經(jīng)瘤的可能性。因?yàn)槁犐窠?jīng)瘤為良性，多為單側(cè)，占顱內(nèi)腫瘤發(fā)病率的8%10%，病情進(jìn)展較為緩慢。近期出現(xiàn)聽力障礙、面癱和味覺障礙，應(yīng)考慮面神經(jīng)和前庭蝸神經(jīng)同行段受損。因?yàn)槊嫔窠?jīng)含有支配面肌的運(yùn)動(dòng)纖維和司味覺的鼓索神經(jīng)，鼓索神經(jīng)自面神經(jīng)出顱前在面神經(jīng)管內(nèi)分出，穿巖鼓裂出鼓

5、室至顳下窩，加入舌神經(jīng)。病人近半月聲音稍有嘶啞，可能由于腫瘤生長向后侵犯到了后方自頸靜脈孔出顱的部分迷走神經(jīng)的纖維（迷走神經(jīng)中的特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維支配咽、喉的橫紋?。?。MRI檢查可進(jìn)一步明確診斷。2.甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者女性，38歲，中學(xué)教師；因發(fā)現(xiàn)頸部腫脹伴有性情急躁、失眠、消瘦3個(gè)月而就診?；颊咦允?，近3個(gè)月來經(jīng)常易怒，性情急躁，容易激動(dòng)，怕熱，易出汗，夜間失眠，疲乏無力，有時(shí)低熱；家人訴說患者近來食欲亢進(jìn)，但體重不斷減輕，時(shí)常無原因的哭泣，月經(jīng)亦不正常。檢查所見，中年女性，消瘦，表情焦慮煩躁，顏面潮紅，體溫37.2，心率105次/分鐘，血壓為120/60mmHg。患者雙眼球明顯突出，眼睛不

6、能閉合，結(jié)膜輕度充血。頸部甲狀腺區(qū)明顯腫脹，觸診發(fā)現(xiàn)甲狀腺呈彌漫性腫大，兩側(cè)對(duì)稱，質(zhì)地軟，表面光滑，無結(jié)節(jié)，可隨吞咽上、下移動(dòng)；甲狀腺區(qū)聽診可聽到連續(xù)性吹風(fēng)樣雜音。令患者伸舌，可見舌尖有輕微震顫，雙手向前平舉時(shí)，亦見雙手微顫。實(shí)驗(yàn)室血清檢查，患者T3高出正常值4倍，T4高出正常值2.5倍?；颊呋A(chǔ)代謝率約為50%。根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)。該病的治療包括藥物治療、放射性碘治療和手術(shù)治療三種。應(yīng)根據(jù)患者的年齡、性別，病情輕重病程長短，以及有無其他伴發(fā)癥等多種因素選用合適的治療方案。問題：(1) 腫大的甲狀腺隨吞咽上、下移動(dòng)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？(2) 腫大的甲狀腺有可能

7、壓迫哪些器官，并引起什么癥狀？為什么？(3) 若行外科手術(shù)治療應(yīng)作何種切口？要經(jīng)頸部哪些層次方可顯露甲狀腺？(4) 手術(shù)中應(yīng)注意避免哪些結(jié)構(gòu)？為什么？(5) 術(shù)后聲音嘶啞的可能原因是什么？(6) 根據(jù)所學(xué)的知識(shí)，你能解釋患者的哪些癥狀和體征？分析：甲狀腺功能亢進(jìn)癥，簡(jiǎn)稱甲亢，系由多種原因?qū)е碌募谞钕偌に胤置谶^多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一種臨床綜合征。甲亢可分為原發(fā)性甲亢、繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤甲亢三種。其中原發(fā)性甲亢約占85%90%，其他兩種較為少見。原發(fā)性甲亢表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性、兩側(cè)對(duì)稱性腫大，常伴有眼球突出，病人性情急躁，容易激動(dòng)，失眠、怕熱、多汗，食

8、欲亢進(jìn)，但反而消瘦、心悸、脈壓差增大、內(nèi)分泌功能紊亂，女性易發(fā)生月經(jīng)失調(diào)。實(shí)驗(yàn)室檢查可見T3、T4明顯增高，基礎(chǔ)代謝率增高。該病女性多見，男女之比為1: 4，發(fā)病年齡多在2040歲。原發(fā)性甲亢的病因尚未完全明確。目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，此類病人血液中存在刺激甲狀腺的自身抗體，能夠刺激甲狀腺上皮細(xì)胞增生，大量分泌甲狀腺素。甲狀腺有合成、貯存和分泌甲狀腺素的功能。甲狀腺素能調(diào)節(jié)人體的基礎(chǔ)代謝，其主要作用為加快全身細(xì)胞利用氧的效能，加速蛋白質(zhì)、碳水化合物和脂肪的代謝，促進(jìn)人體的生長發(fā)育。甲亢病人由于甲狀腺激素分泌過多，導(dǎo)致甲狀腺濾泡細(xì)胞增生肥大，細(xì)胞呈立方形或柱形，甚至成為乳頭狀而折疊凸入濾泡

9、腔內(nèi)，另外，甲狀腺內(nèi)可有淋巴細(xì)胞浸潤，形成淋巴濾泡，從而使甲狀腺發(fā)生彌漫性、對(duì)稱性腫大。甲亢病人由于甲狀腺功能亢進(jìn)，因而甲狀腺內(nèi)血管增生，血流量增多，這也是造成甲狀腺腫大的原因之一；另外，在甲狀腺區(qū)所聽到的連續(xù)性吹風(fēng)樣雜音，就是由于血流量增多而引起的血管雜音。甲亢病人由于眶內(nèi)及球后組織中有大量脂肪細(xì)胞、淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤，粘多糖及透明質(zhì)酸增多，導(dǎo)致眶內(nèi)及球后組織容積增加，而使眼球向外突出。甲亢病人由于甲狀腺激素分泌過多，導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率升高、代謝亢進(jìn)，從而引起精神過敏、焦慮煩躁、失眠緊張、激動(dòng)易怒、心動(dòng)過速、脈壓增大、食欲亢進(jìn)但消瘦、疲乏無力、怕熱、多汗、內(nèi)分泌失調(diào)等一系列由于神經(jīng)、循環(huán)、消化

10、等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的臨床癥狀。甲狀腺的兩側(cè)葉位于喉下部和氣管頸部的前外側(cè)，上極平甲狀軟骨中點(diǎn)，下極至第6氣管軟骨。甲狀腺峽位于第24氣管軟骨前方。甲狀腺側(cè)葉的后內(nèi)側(cè)與喉和氣管、咽和食管以及喉返神經(jīng)相鄰，后外側(cè)與頸動(dòng)脈鞘和鞘內(nèi)的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈和迷走神經(jīng)，以及位于椎前筋膜深面的頸交感干相鄰。甲狀腺腫大時(shí)，向后可壓迫喉和氣管，咽和食管，引起呼吸困難和吞咽困難；若壓迫喉返神經(jīng)可引起聲音嘶??；若向后外方壓迫交感干時(shí)可引起Horner綜合征，即患側(cè)瞳孔縮小、眼裂變窄（上瞼下垂所致）和眼球內(nèi)陷等。甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢的常用而有效的方法之一。術(shù)前應(yīng)充分考慮手術(shù)指征，做好術(shù)前準(zhǔn)備

11、。術(shù)中多采用頸部橫切口，依次切開皮膚、淺筋膜、頸筋膜淺層（封套筋膜）、舌骨下肌群、頸筋膜中層（氣管前筋膜）和甲狀腺纖維囊，暴露甲狀腺。氣管前筋膜在此處形成甲狀腺鞘，即甲狀腺假被膜。在甲狀腺兩側(cè)葉的內(nèi)側(cè)及峽部的后面，假被膜增厚并與甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨及氣管軟骨環(huán)的骨膜愈著，形成甲狀腺懸韌帶，因此吞咽時(shí)腫大的甲狀腺可隨吞咽而上、下移動(dòng)。由于甲狀腺上動(dòng)脈與喉上神經(jīng)外支伴行，甲狀腺下動(dòng)脈與喉返神經(jīng)有復(fù)雜的交叉關(guān)系，故手術(shù)中結(jié)扎甲狀腺上、下動(dòng)脈時(shí)應(yīng)注意勿傷及喉上神經(jīng)外支和喉返神經(jīng)，否則術(shù)后會(huì)引起患者聲音嘶啞。另外，甲狀旁腺位于甲狀腺囊鞘之間，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)甲狀旁腺，避免發(fā)生誤傷、挫傷或造成血液供應(yīng)受損，否

12、則可引起甲狀旁腺功能減退，造成病人血鈣降低，焦慮，肢端或口周麻木，腕、足痙攣，甚至發(fā)生咽喉及膈肌痙攣，引起窒息。3. 急性感染性喉炎伴喉梗阻男性患兒，3歲，發(fā)熱、咳嗽伴呼吸困難2天?；純河?天前開始發(fā)熱、咳嗽，最高體溫38.5。在家口服抗生素及鎮(zhèn)咳藥不見好轉(zhuǎn)，而且癥狀不斷加重，并出現(xiàn)呼吸困難，急來院就診。檢查所見，患兒呼吸極度困難，驚恐不安，犬吠樣咳嗽，聲音嘶啞，鼻翼煽動(dòng)，口唇發(fā)紺，面色蒼白，吸氣樣喉鳴伴三凹征，咽喉紅腫，體溫39.6，脈搏105次/分鐘；雙肺呼吸音低，可聞到哮鳴音，心音低鈍，心率快。診斷為急性感染性喉炎伴喉梗阻而急癥入院。入院后立即給予吸氧，靜脈滴注抗生素及腎上腺皮質(zhì)激素并對(duì)

13、癥治療，但上述癥狀并未緩解，患兒任處于極度呼吸困難和嚴(yán)重缺氧狀態(tài)，隨即施行氣管切開術(shù)。術(shù)后患兒病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)抗生素治療，拔管后痊愈出院。問題：(1) 急性感染性喉炎引起呼吸困難、喉梗阻的原因是什么？(2) 為何要為患兒施行氣管切開術(shù)？(3) 氣管切開時(shí)患兒應(yīng)取何體位？為什么？(4) 氣管切開時(shí)應(yīng)做何切口？需經(jīng)過哪些層次方可暴露氣管？應(yīng)在什么部位切開氣管？(5) 氣管切開時(shí)應(yīng)注意避免損傷哪些結(jié)構(gòu)？分析：急性感染性喉炎系由病毒或細(xì)菌感染引起，為常見的呼吸道急性感染性疾病之一。常見于6個(gè)月至3歲的嬰幼兒，冬春季節(jié)多發(fā)。嬰幼兒喉在頸部的位置相對(duì)教較高，且舌根距喉較近，另外小兒喉腔相對(duì)狹窄，喉軟骨柔軟，

14、對(duì)呼吸道的支撐能力差，容易使呼吸道在吸氣時(shí)塌陷。急性感染性喉炎發(fā)生時(shí)，喉粘膜發(fā)生急性彌漫性炎癥，造成喉粘膜嚴(yán)重充血、水腫，使呼吸道更加狹窄，加之小兒喉的上述特點(diǎn)，故可引起喉梗阻。急性感染性喉炎在經(jīng)藥物對(duì)癥治療后仍無好轉(zhuǎn)，而且出現(xiàn)喉梗阻，危及患兒生命時(shí)應(yīng)盡快實(shí)行氣管切開術(shù)。氣管切開術(shù)是將氣管頸部前壁切開，插入氣管套管，重新建立通暢呼吸道的手術(shù)，多為解除嚴(yán)重喉梗阻而行。另外對(duì)于昏迷病人、神經(jīng)系統(tǒng)病人、外傷等患者引起的下呼吸道分泌物阻塞，也需行氣管切開，進(jìn)行吸引，以解除分泌物的梗阻。所以，氣管切開術(shù)往往是一項(xiàng)非常緊急的手術(shù)，應(yīng)用廣泛，各科醫(yī)生都應(yīng)該掌握這一手術(shù)。手術(shù)時(shí)患者取仰臥位，肩下墊一小枕使頭呈

15、后仰位，使氣管更加貼近皮膚，便于術(shù)中暴露氣管。自環(huán)狀軟骨下緣向下至胸骨上窩處沿頸前中線作一正中切口，依次切開皮膚、頸淺筋膜、頸筋膜淺層（包括胸骨上間隙的前、后兩層），向兩側(cè)分開舌骨下肌群，再切開頸筋膜中層，即氣管前筋膜，即可暴露氣管?？稍诘?4氣管軟骨環(huán)或第56氣管軟骨環(huán)處切開氣管前壁，插入氣管套管。新的呼吸通道即可建立。氣管切開可分為高位、中位和低位3種。高位切開指在環(huán)甲膜處橫向切開，或在第12氣管軟骨環(huán)切開，稱為緊急氣管切開術(shù)。一般在病人已窒息或甚為緊迫的情況下進(jìn)行，待病人恢復(fù)正常呼吸后再改行低位切開。中位氣管切開指在34氣管軟骨環(huán)切開，為臨床常用的切開部位。低位氣管切開是指在第56氣管軟

16、骨環(huán)切開，多為便于施行鼻、咽、喉及口腔等處大手術(shù)時(shí)而施行。氣管切開時(shí)應(yīng)始終不要偏離中線，避免損傷頸部大血管。由于小兒患者氣管細(xì)軟，有時(shí)會(huì)將大血管當(dāng)做氣管切開，引起致命大出血。若難以區(qū)別的，可用空針穿刺，如有空氣抽出即可確認(rèn)為氣管，否則抽出血?jiǎng)t為大血管。另外，在胸骨上間隙內(nèi)有頸靜脈弓，避免損傷出血，必要時(shí)可結(jié)扎切斷。若進(jìn)行中位氣管切開，應(yīng)注意分離保護(hù)甲狀腺峽。若甲狀腺峽較窄而位置較低，可將其向下牽拉；若較寬而位置偏高，可將其中部切斷結(jié)扎，以充分暴露第3、4氣管軟骨環(huán)。若進(jìn)行低位氣管切開時(shí)，分離暴露氣管時(shí)，勿過于向下分離，以免誤傷胸膜頂，引起氣胸，尤其幼兒的右側(cè)胸膜頂較高，常突入頸部，故損傷機(jī)會(huì)較

17、多。幼兒因胸腺、左頭臂靜脈和主動(dòng)脈弓等結(jié)構(gòu)可高出頸靜脈切跡，故術(shù)中勿傷及上述結(jié)構(gòu)。另外，氣管切開時(shí)應(yīng)充分考慮氣管的毗鄰關(guān)系，勿傷及周圍結(jié)構(gòu)。例如，切開氣管時(shí)勿將刀尖插入過深，避免損傷食管前壁，造成氣管食管瘺，也要避免將氣管拉向一側(cè)而切開氣管后方的食管。4.斜頸女性患兒，3歲。其母訴說，患兒出生時(shí)為難產(chǎn)，臀先露，產(chǎn)程較長。出生后兩周內(nèi)發(fā)現(xiàn)患兒右側(cè)頸部有紡錘形隆起腫塊，表面皮膚正常，不紅，溫度正常，觸摸和頭部被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)患兒哭鬧，有疼痛樣反應(yīng)。數(shù)月后腫塊消失，局部亦無觸壓痛?；純阂粴q左右時(shí)，右側(cè)頸部原發(fā)生腫塊處的肌呈一條索狀，頭向右側(cè)傾斜，而顏面部轉(zhuǎn)向左側(cè)，且面部?jī)蓚?cè)不對(duì)稱。檢查所見，患兒發(fā)育欠佳，

18、營養(yǎng)不良，頭不能主動(dòng)豎直而偏向右側(cè)，甚至在醫(yī)生幫助下也無法擺直。做頭部運(yùn)動(dòng)時(shí)，可見右側(cè)胸鎖乳突肌攣縮，呈纖維索條狀?；純侯伱孓D(zhuǎn)向左前方，面部不對(duì)稱，右側(cè)短而扁，而左側(cè)長而圓，雙眼雙耳不在同一平面。根據(jù)病史及癥狀和體征，診斷為先天性肌性斜頸。入院后給與手術(shù)矯正。問題：(1) 復(fù)習(xí)胸鎖乳突肌的起止和作用。(2) 先天性肌性斜頸的病因是什么？(3) 手術(shù)治療時(shí)應(yīng)注意勿損傷哪些結(jié)構(gòu)？分析 ：斜頸是小兒常見的姿勢(shì)畸形，可由多種疾病引起。先天性斜頸可分為骨性斜頸和肌性斜頸，其中肌性斜頸最為常見。骨性斜頸系由頸椎發(fā)育缺陷，如半椎體畸形所致；肌性斜頸是由某種原因致一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化、攣縮、變性，使頭頸的位置

19、歪斜，并引起面部變形。但使胸鎖乳突肌變性的原因至今仍不十分清楚。一般認(rèn)為分娩過程中的產(chǎn)傷或難產(chǎn)都可造成胸鎖乳突肌缺血、出血、血腫機(jī)化、肌纖維變性。另外，根據(jù)先天性斜頸患兒中有50%在出生時(shí)為臀位，認(rèn)為胎兒在子宮內(nèi)位置異常，使正在發(fā)育和分化的胸鎖乳突肌被過份地壓向肩部，也妨礙胎頭正常進(jìn)入盆腔，導(dǎo)致臀顯露或其他異常分娩，產(chǎn)程延長，使已發(fā)生畸形的胸鎖乳突肌在分娩時(shí)重受損傷。但是，也有人提出在胎位正常、分娩正常，甚至剖腹產(chǎn)的嬰兒中也有發(fā)生肌性斜頸者，因而認(rèn)為胸鎖乳突肌纖維化在母體內(nèi)已經(jīng)形成，是先天性或遺傳因素所致。為什么一側(cè)胸鎖乳突肌變性、攣縮時(shí)會(huì)引起斜頸？這要根據(jù)胸鎖乳突肌的起、止及功能來分析。胸鎖

20、乳突肌位于頸部?jī)蓚?cè)皮下，左右各一。該肌從兩個(gè)頭分別起自胸骨柄的前面和鎖骨內(nèi)1/3處。胸骨頭為腱性，鎖骨頭僅在緊鄰起點(diǎn)處為腱性，其余大部分為肌性，而且鎖骨頭位于胸骨頭的深面。兩頭約在頸中部會(huì)合后斜向后上方止于顳骨乳突和枕骨上項(xiàng)線的外側(cè)半。此肌在起點(diǎn)部面向前，而在止點(diǎn)處卻面向外，所以自起點(diǎn)至止點(diǎn)，改肌走向上、后、外方。根據(jù)胸鎖乳突肌的起止和纖維走向，可知一側(cè)胸鎖乳突肌收縮使頭偏向同側(cè)，同時(shí)旋轉(zhuǎn)頭部使面部轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，頦部朝向上方；兩側(cè)同時(shí)收縮可使頭后仰，仰臥時(shí)雙側(cè)收縮可抬頭。了解了胸鎖乳突肌的作用后，就知道一側(cè)胸鎖乳突肌纖維化、攣縮、變性后就變成了無功能的索條，相當(dāng)于一側(cè)的胸鎖乳突肌收縮所產(chǎn)生的結(jié)果。

21、因此，先天性斜頸所產(chǎn)生的病變主要限于胸鎖乳突肌，其他的畸形都是繼發(fā)的，系由頭部位置異常所引起。先天性肌性斜頸的治療可采用非手術(shù)療法和手術(shù)療法。前者適應(yīng)于1歲以內(nèi)的嬰兒，后者適應(yīng)于1歲以上的患兒。最佳手術(shù)年齡為14歲，年齡超過12歲的患者，雖然面部和頸部畸形已難于矯正，但手術(shù)治療仍可使畸形有所改善。手術(shù)采用胸鎖乳突肌切斷術(shù)?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側(cè)，頸過伸位。在鎖骨內(nèi)側(cè)1/3處上方1 cm處作一橫切口，依次切開皮膚、頸淺筋膜及位于淺筋膜內(nèi)的頸闊肌、包繞胸鎖乳突肌的頸筋膜淺層的前層，暴露胸鎖乳突肌。此時(shí)可見胸鎖乳突肌已變?yōu)橹旅艿睦w維索條。然后顯露胸鎖乳突肌起于胸骨和鎖骨部的腱，并將其切斷、切除；也

22、可用彎血管鉗緊貼腱的后方向上游離該肌約3 cm，其上、下用兩把血管鉗分別鉗夾之，在兩鉗之間切除改肌2.5 cm。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)頸闊肌和附近的筋膜亦有攣縮，應(yīng)同時(shí)將其切除。經(jīng)以上手術(shù)，若斜頸仍未得到滿意的矯正，可在乳突下作一橫切口，分離胸鎖乳突肌在乳突的止點(diǎn)，并將該肌在止點(diǎn)處切斷。術(shù)后將頭置于過度矯正位，然后用矯形支架，或用頭頸胸石膏固定4周。去除支架或石膏后立即進(jìn)行頸肌的手法牽引訓(xùn)練，避免角度粘連攣縮。胸鎖乳突肌切斷術(shù)簡(jiǎn)而易行，是治療先天性肌性斜頸的有效方法。術(shù)中應(yīng)熟悉頸部的局部解剖學(xué)關(guān)系，在切斷及切除胸鎖乳突肌在胸骨和鎖骨的起端時(shí)，要注意勿傷及其深面的鎖骨下動(dòng)脈和鎖骨下靜脈，嚴(yán)防損傷出血。血腫等

23、并發(fā)癥；左側(cè)頸根部尚有胸導(dǎo)管注入左靜脈角，亦應(yīng)避免損傷之。若將胸鎖乳突肌切除一段，或切斷其在乳突的止點(diǎn)時(shí)，應(yīng)注意勿損傷面神經(jīng)、副神經(jīng)及頸外動(dòng)脈的分支枕動(dòng)脈、耳后動(dòng)脈及其伴行靜脈。若切除胸鎖乳突肌附近的增厚、攣縮的筋膜時(shí)，應(yīng)注意其深面的頸動(dòng)脈鞘的內(nèi)容和膈神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，切勿損傷。1.動(dòng)脈導(dǎo)管未閉8歲的男孩，醫(yī)生在體檢聽診時(shí)發(fā)覺其左胸第二肋間近胸骨角處有機(jī)械樣雜音，收縮期末最響并伴有震顫。其他檢查正常，患者自述既往體育活動(dòng)時(shí)容易疲勞，運(yùn)動(dòng)耐力較其他男孩低。胸部CT檢查。影像學(xué)報(bào)告：胸部增強(qiáng)CT掃描、MPR重建后顯示，肺動(dòng)脈主干與主動(dòng)脈弓部間可見一細(xì)管狀結(jié)構(gòu)相互溝通。診斷為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（從左至右的血

24、液分流）。問題：(1) 簡(jiǎn)述動(dòng)脈導(dǎo)管的位置、胚胎學(xué)起源，出生前的功能及出生后閉鎖。(2) 特征性“機(jī)械樣”雜音是如何形成的？(3) 臨床上哪些情況會(huì)導(dǎo)致經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管血液的從右至左的分流？(4) 手術(shù)中尋找動(dòng)脈導(dǎo)管的方法？分析：動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒期為一連接左肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓之間的血管。出生后動(dòng)脈導(dǎo)管閉鎖形成一條纖維結(jié)締組織索-動(dòng)脈韌帶，又稱為動(dòng)脈導(dǎo)管索，長0.32.5cm，連于主動(dòng)脈弓下緣與肺動(dòng)脈干分叉處的稍左側(cè)。動(dòng)脈導(dǎo)管在生后2個(gè)月內(nèi)閉合，若逾期未閉合，即為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，先天性心臟病之一。出生前，動(dòng)脈導(dǎo)管的管徑可能和肺動(dòng)脈或主動(dòng)脈一樣粗。動(dòng)脈導(dǎo)管在胎兒出生前的功能是讓大部分肺動(dòng)脈血繞過未擴(kuò)張的肺，直

25、接進(jìn)入主動(dòng)脈。胎兒期，未擴(kuò)張肺內(nèi)的血管阻力較高，胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈和臍動(dòng)脈的阻力相對(duì)較低，肺動(dòng)脈的血液較易經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管流入主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈。這種分流方式可使血液直接經(jīng)過臍動(dòng)脈進(jìn)入胎盤進(jìn)行血液成分交換。出生后由于主動(dòng)脈壓高于肺動(dòng)脈壓，無論在心的收縮期或舒張期中，血液均由左至右的分流，即由主動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入肺動(dòng)脈。血液從處于高壓的主動(dòng)脈經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)入低壓的肺動(dòng)脈所形成的湍流而產(chǎn)生典型的、持續(xù)響亮的“機(jī)械樣”雜音。由于無論在收縮期還是舒張期壓力都存在，因此雜音呈持續(xù)性。未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管較粗，分流至肺動(dòng)脈的血量大增可引發(fā)肺血管疾?。ㄈ鐒?dòng)脈硬化癥），肺動(dòng)脈的高阻力導(dǎo)致右心室及肺動(dòng)脈壓力升高，從而引起肺動(dòng)

26、脈的血液經(jīng)動(dòng)脈導(dǎo)管到主動(dòng)脈的返流（從右至左的分流）。結(jié)果使低氧量的血液經(jīng)肺動(dòng)脈進(jìn)入主動(dòng)脈弓及胸主動(dòng)脈?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺，并有右心室的增大。出生后動(dòng)脈導(dǎo)管未閉是一種較為常見的先天性畸形，多見于女性，男女比例約為1：3。與懷孕早期母親感染風(fēng)疹病毒有關(guān)。大部分情況下動(dòng)脈導(dǎo)管未閉畸形單獨(dú)存在，也可同時(shí)并存其他畸形。主動(dòng)脈弓左前方有一個(gè)三角形區(qū)，稱動(dòng)脈導(dǎo)管三角，其前界為左膈神經(jīng)，后界為左迷走神經(jīng)，下界為左肺動(dòng)脈。三角內(nèi)有動(dòng)脈韌帶、左喉返神經(jīng)和心淺叢。該三角是臨床手術(shù)尋找動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)志。左喉返神經(jīng)緊貼動(dòng)脈韌帶(或動(dòng)脈導(dǎo)管)左側(cè)、向后繞主動(dòng)脈弓凹緣的下方后上升，手術(shù)中也常以左喉返神經(jīng)作為尋找動(dòng)脈導(dǎo)管的標(biāo)志。2.

27、食管癌侵及氣管和鎖骨58歲，男性。因嚴(yán)重氣短（呼吸困難）和吞咽困難而急診入院?；颊咧髟V7個(gè)月來有進(jìn)行性吞咽困難和疼痛，只能靠流質(zhì)食物進(jìn)食，體重減輕11公斤。出現(xiàn)氣短已半個(gè)月，且不時(shí)出現(xiàn)劇烈的陣發(fā)性咳嗽，伴血色痰，偶爾噴出的血液約150ml?；颊呓?周來聲音變嘶啞并發(fā)現(xiàn)左肩有一腫塊，活動(dòng)時(shí)疼痛。體格檢查：患者十分消瘦，表情痛苦。臉呈暗紫色，呼吸困難。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)呼吸和發(fā)音時(shí)右側(cè)聲襞均處于半外展?fàn)顟B(tài)。脈搏快，體溫38.3。胸部X線檢查顯示縱隔增寬，左肩腫塊所在的左鎖骨外側(cè)半骨質(zhì)被破壞。食管鋇餐顯示食管在氣管杈平面有阻塞征象。診斷為食管癌侵及氣管和鎖骨。問題：(1) 食管癌為何引起氣短和咳嗽？(2)

28、 為何聲音會(huì)變嘶??？(3) 食管癌可能會(huì)累及縱隔的哪些臟器？(4) 食管癌的擴(kuò)散途徑？分析：食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜內(nèi)，故早期患者并無吞咽困難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。隨著癌腫增大，侵及食管四周，突入食管腔內(nèi)，患者會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，初期對(duì)吞咽固體食物困難，而后對(duì)半流質(zhì)、流質(zhì)也困難，因此患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良、脫水而逐漸消瘦。由于食管黏膜受損，出現(xiàn)水腫、糜爛，繼發(fā)感染，所以吞咽時(shí)出現(xiàn)胸骨后灼痛、鈍痛。癌腫可穿透食管壁，侵入縱隔或心包等食管外組織，引起持續(xù)性胸痛等一系列癥狀。如侵犯喉返神經(jīng)，引起聲音嘶啞，侵入胸主動(dòng)脈，引起大量嘔血，并

29、可能導(dǎo)致立即致命的出血。如侵入氣管，形成食管氣管瘺，食物返流入呼吸道，可引發(fā)陣發(fā)性咳嗽，進(jìn)食時(shí)嗆咳及肺部感染等。為什么胸段食管癌時(shí)左側(cè)喉返神經(jīng)麻痹較右側(cè)常見？這是由于兩側(cè)喉返神經(jīng)的行徑不同，右側(cè)喉返神經(jīng)僅與食管的頸部有聯(lián)系。了解食管胸段的解剖關(guān)系有助于認(rèn)識(shí)為何縱隔其他結(jié)構(gòu)和器官易被癌腫侵襲。食管胸段除了與氣管和左主支氣管毗鄰?fù)?，還與胸膜腔、肺、主動(dòng)脈等毗鄰，也可能受侵害。由于左主支氣管與食管的關(guān)系較右主支氣管更密切；故左主支氣管受累更為常見。另一方面，右側(cè)縱隔胸膜插入食管與主動(dòng)脈之間而形成食管后隱窩，因此，食管癌可向胸膜擴(kuò)散。右側(cè)縱隔胸膜受侵害較左側(cè)更常見。食管癌主要經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。食管的毛細(xì)淋巴

30、管互相吻合成黏膜下淋巴管叢，由叢形成集合淋巴管注入鄰近的淋巴結(jié)。食管頸部注入氣管旁淋巴結(jié)，食管胸部上段注入氣管支氣管淋巴結(jié)和氣管旁淋巴結(jié)，而下段注入縱隔后淋巴結(jié)和胃左淋巴結(jié)。因此，食管癌可經(jīng)上述淋巴通道轉(zhuǎn)移至這些局部淋巴結(jié)，繼而廣泛轉(zhuǎn)移至全身，上至頸部淋巴結(jié)，下至腹主動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)。另外癌腫亦可經(jīng)局部淋巴結(jié)直接入胸導(dǎo)管，經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。本例食管癌侵及氣管并轉(zhuǎn)移至鎖骨。早期作食管吞鋇X線檢查可及時(shí)診斷食管癌，對(duì)臨床懷疑而未能確診者，食管鏡檢查并取組織作病理檢查，可明確診斷。如頸部淋巴結(jié)腫大，可取淋巴結(jié)病理檢查，以確定是否轉(zhuǎn)移。食管癌應(yīng)強(qiáng)調(diào)早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。治療原則仍是以手術(shù)治療、放療、

31、化療法及綜合治療。3. 左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷67歲，男性。氣短，呼吸有哮鳴音，持續(xù)性咳嗽，咯血痰和左胸不適，這些癥狀約始于4個(gè)月前并逐漸惡化。夜間因咳嗽劇烈難以入睡，患病后食欲下降，體重減輕5公斤。檢查：患者明顯消瘦、虛弱，左肺后下部叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)該處呼吸音消失。胸部X線檢查顯示：患者左肺下葉萎陷。經(jīng)支氣管造影顯示左肺下葉支氣管腔阻塞。支氣管鏡檢查見左肺下葉支氣管內(nèi)有一腫塊阻塞管腔，取活組織標(biāo)本行病理檢查，診斷為鱗狀上皮癌。局麻下摘除雙側(cè)頸深下淋巴結(jié)的鎖骨上淋巴結(jié)(斜角肌淋巴結(jié))活檢顯示，癌細(xì)胞巳轉(zhuǎn)移至斜角肌淋巴結(jié)。診斷為左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷。問題：(

32、1) 支氣管癌細(xì)胞擴(kuò)散的解剖學(xué)途徑？(2) 腫瘤可能會(huì)累及哪些縱隔臟器？(3) 癌細(xì)胞如何轉(zhuǎn)移至斜角肌淋巴結(jié)？(4) 肺癌手術(shù)切口及進(jìn)入胸腔的層次？分析 ：肺癌多數(shù)源于支氣管黏膜上皮，也稱為支氣管癌。資料表明，長期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。癌腫發(fā)生后，可向支氣管腔內(nèi)或鄰近的肺組織生長，并可通過淋巴、血液或支氣管轉(zhuǎn)移。起源于主支氣管或肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺的周圍部，稱為周圍型肺癌。肺癌早期，特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀。待癌腫在較大的支氣管長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，若影響支氣管引流繼發(fā)肺部感染時(shí)，可咳膿痰，常為痰中帶血。有的肺癌

33、患者，由于癌腫阻塞較大的支氣管，臨床上可出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。肺癌的早期診斷、早期治療是獲得較好療效的關(guān)鍵。X線檢查，中央型肺癌早期可無異常征象，當(dāng)癌腫阻塞支氣管后，影響引流，有關(guān)肺段或肺葉出現(xiàn)肺炎征象。若支氣管管腔完全阻塞后，引起肺葉萎陷，或一側(cè)全肺不張，周圍型肺癌X線可在肺部發(fā)現(xiàn)周圍孤立性、圓形或橢圓形陰影。由于脫落的肺癌細(xì)胞可隨痰液咳出，痰細(xì)胞學(xué)檢查，可找到癌細(xì)胞。支氣管鏡檢查可在支氣管腔內(nèi)直接看到腫瘤，并可取小塊組織進(jìn)行病理學(xué)檢查。肺癌可由支氣管壁向支氣管腔內(nèi)生長，也可直接擴(kuò)散侵入鄰近的肺組織，以及侵犯胸腔內(nèi)其他組織和器官。例如，壓迫或侵犯喉返神經(jīng)，可引起聲音嘶??；壓迫或侵

34、犯膈神經(jīng)，可引起同側(cè)膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，大量積液，易影響肺擴(kuò)張而引起氣促，有時(shí)侵犯胸膜和胸壁可引起劇烈胸痛；侵入縱膈，可壓迫食管，引起吞咽困難，壓迫上腔靜脈，可引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫。肺癌常見的擴(kuò)散途徑是經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞首先侵入肺淋巴管，然后進(jìn)入肺淋巴結(jié)、支氣管肺淋巴結(jié)、氣管支氣管下、上淋巴結(jié)，以及氣管旁淋巴結(jié)和縱隔淋巴結(jié)，最后侵及鎖骨上淋巴結(jié)。由于胸部氣管旁淋巴結(jié)與頸部氣管旁淋巴結(jié)之間有淋巴管相通，而后者則注入頸深下淋巴結(jié)，所以癌腫可轉(zhuǎn)移至頸深下淋巴結(jié)的鎖骨上淋巴結(jié)（斜角肌淋巴結(jié)）。臨床上可見到肺癌轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，即所謂交叉轉(zhuǎn)移，這可能因雙

35、側(cè)氣管旁淋巴結(jié)或縱隔淋巴結(jié)之間有淋巴管相通連所致。肺癌晚期可經(jīng)血液轉(zhuǎn)移。癌細(xì)胞可直接進(jìn)入肺靜脈，隨體循環(huán)經(jīng)血液轉(zhuǎn)移至全身各器官和組織，如肝、骨骼、腦、腎等。肺癌的治療主要采用手術(shù)治療、放射治療和藥物治療。手術(shù)治療適應(yīng)于早期患者，主要目的要徹底切除原發(fā)癌腫和清掃局部及縱隔淋巴結(jié)。本例患者癌腫已轉(zhuǎn)移至雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)，不宜作手術(shù)治療。若為早期患者，根據(jù)肺癌的位置，可經(jīng)肋間行后外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)胸部切口進(jìn)胸，行肺葉切除。手術(shù)時(shí)患者取側(cè)臥位，切口自脊柱旁向前下，沿肋切至肋軟骨處。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌組織薄弱的“聽三”角處切開胸壁肌層，向前切開背闊肌和前鋸肌，向后上切斷斜方肌和菱形肌，

36、暴露肋骨；切開肋骨外面骨膜，分離肋骨內(nèi)面骨膜，將肋骨切除，切開肋骨內(nèi)面骨膜，顯露壁胸膜，切開壁胸膜，即進(jìn)入胸腔。4. 右肺中、下葉支氣管異物阻塞2歲的女孩，突然窒息。其母發(fā)現(xiàn)后馬上為其拍背后略有緩解，但不久又開始咳嗽并有呼吸困難。送醫(yī)院急診，醫(yī)生詢問小兒咳嗽、呼吸困難前是否吃過什么東西，其母認(rèn)為可能誤食了花生。體格檢查：小兒有咳嗽、呼吸困難等呼吸道刺激癥狀，右胸運(yùn)動(dòng)受限。右肺呼吸音減弱。右側(cè)胸中、下部叩診音為濁音。影像學(xué)報(bào)告：胸部CT平掃顯示，右肺中、下葉支氣管開口處有異物堵塞；右側(cè)支氣管未見明確顯示，左側(cè)支氣管顯示良好。支氣管鏡檢查：麻醉后行支氣管鏡檢查支氣管，在CT提示的右肺中、下葉支氣管

37、處發(fā)現(xiàn)異物。經(jīng)支氣管鏡將異物鉗出，為一?；ㄉ?。診斷為右肺中、下葉支氣管異物阻塞。問題：(1) 異物為何易進(jìn)入右主支氣管，阻塞右肺中、下葉的解剖學(xué)基礎(chǔ)？(2) 右肺葉膨脹不全的影像學(xué)表現(xiàn)如何？(3) 肺膨脹不全時(shí)對(duì)心臟、縱隔結(jié)構(gòu)的位置及膈肌運(yùn)動(dòng)有何影響？分析 ：右主支氣管較左主支氣管粗而短，男性平均長2.1cm，女性平均長1.9cm。右嵴下角男性平均為21.96，女性平均為24.7 ，故右主支氣管走行較陡直，經(jīng)右肺門入右肺。故臨床上氣管墜入的異物多數(shù)進(jìn)入右主支氣管，在施行支氣管鏡檢查或支氣管插管時(shí)，右主支氣管也較易于進(jìn)入。由于右主支氣管的解剖形態(tài)特征使異物更易掉入其內(nèi)。常見的異物包括果仁、豆粒、

38、果凍、假牙和牙科材料（如：牙齒修補(bǔ)材料）。右肺下葉支氣管與右主支氣管相延續(xù)，因此，異物常易阻塞在下葉支氣管的近端開口處，該處位于右肺中葉支氣管開口的下方，因此異物阻塞常易造成右肺中、下葉的阻塞。一側(cè)主支氣管的完全阻塞，最終會(huì)導(dǎo)致該側(cè)整個(gè)肺的膨脹不全及塌陷。支氣管的完全阻塞導(dǎo)致無氣體進(jìn)入，肺中的氣體被肺泡吸收造成肺的無氣狀態(tài)而塌陷。阻塞的肺葉支氣管所屬的肺葉內(nèi)的氣體被吸收后會(huì)引起該肺葉的塌陷。因此，根據(jù)阻塞位置的不同，塌陷可發(fā)生在整個(gè)肺、或者肺葉、支氣管肺段。常見的右肺中、下葉支氣管阻塞，使塌陷的肺組織呈軟組織密度。因此，在X線片上，塌陷的右中、下肺葉呈現(xiàn)為密度均一的陰影，右側(cè)胸中、下部叩診音為

39、濁音。而正常肺組織含氣則呈透亮度較高的暗區(qū)。由于肺葉內(nèi)沒有氣體積聚，造成大面積的肺葉塌陷，而胸壁又是完整的，心臟及縱隔就被推向支氣管阻塞側(cè)，且吸氣時(shí)更明顯。此時(shí)，正常側(cè)的膈運(yùn)動(dòng)正常，而塌陷側(cè)的膈肌運(yùn)動(dòng)明顯減弱，使右側(cè)膈抬高。1.腹股溝斜疝患者男性，62歲，農(nóng)民；因右側(cè)陰囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫塊1年而入院。1年前因腹部用力，右側(cè)陰囊內(nèi)出現(xiàn)一腫塊，伴有輕度脹痛，平臥并用手?jǐn)D按后腫塊消失。此后，腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥休息后或用手將腫塊向腹部擠按，則腫塊可消失。檢查發(fā)現(xiàn)患者右側(cè)陰囊內(nèi)有一腫塊，質(zhì)地軟，捫之不痛，透光試驗(yàn)陰性；腫塊回納腹腔后將手指尖經(jīng)陰囊皮膚伸入腹股溝淺環(huán)，感覺淺環(huán)擴(kuò)大，令患者咳

40、嗽時(shí)指尖有沖擊感。用手指緊壓腹股溝深環(huán)，病人站立或咳嗽時(shí)，腫塊不再出現(xiàn)，但手指移開后，腫塊則由外上向內(nèi)下方鼓出。其他檢查均未見異常。診斷為右側(cè)腹股溝斜疝。問題：(1) 什么是腹股溝疝？如何區(qū)別腹股溝斜疝和直疝？(2) 腹股斜疝的發(fā)生機(jī)制是什么？分析：從腹股溝韌帶上方的腹股溝區(qū)形成的疝稱為腹股溝疝。腹股溝疝分為斜疝和直疝兩種。斜疝從位于腹壁下動(dòng)脈外側(cè)的腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，向內(nèi)、下、前斜行，經(jīng)腹股溝管出腹股溝外環(huán)進(jìn)入陰囊或大陰唇。直疝從腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)，不經(jīng)腹股溝管，而通過腹股溝三角從腹股溝管的后壁突出。腹股溝區(qū)是腹壁的薄弱區(qū)。這是由于腹外斜肌在此處移行為較薄的腹外斜肌腱膜，其下方還形成一裂口（淺環(huán)）

41、；腹內(nèi)斜肌與腹橫肌下緣均未達(dá)到腹股溝韌帶的內(nèi)側(cè)部，致使該區(qū)無肌肉復(fù)蓋；男性有輸精管，女性有子宮圓韌帶通過腹股溝管，在此形成潛在性裂隙。另外，站立時(shí)，該區(qū)所承受的腹內(nèi)壓力比平臥時(shí)高三倍，故此處易發(fā)生疝。腹股溝斜疝的基本癥狀是在陰囊內(nèi)或大陰唇處有一腫塊、腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，平臥或休息時(shí)可回納消失。若腫塊不能回納發(fā)生嵌頓，將會(huì)引發(fā)急性腸梗阻，腸管壞死，必須急癥處理。本例患者屬重體力勞動(dòng)者，右側(cè)陰囊內(nèi)的腫塊反復(fù)出現(xiàn)，符合腹股溝斜疝的癥狀，檢查所見體征特別是透光試驗(yàn)陰性，完全支持該病的診斷。2.胃潰瘍急性穿孔患者男，45歲，農(nóng)民；因上腹部突發(fā)性劇烈疼痛，伴惡心、嘔吐4小時(shí)急診入院?；颊?/p>

42、于3年前開始出現(xiàn)噯氣、反酸伴周期性上腹部疼痛，疼痛多在飯后半小時(shí)到一小時(shí)出現(xiàn)，持續(xù)12小時(shí)后可自行緩解。本次發(fā)病為飽餐后不久，突然感到上腹部劇烈疼痛，呈刀割樣，伴惡心、嘔吐，很快感到全腹疼痛。檢查見患者取平臥姿態(tài)，表情痛苦，身體不敢翻動(dòng)，面色蒼白，出冷汗，肢體發(fā)冷，脈搏快而細(xì)弱，腹式呼吸減弱，不敢深吸氣；腹肌緊張，腹部呈“板狀腹”，全腹有壓痛和反跳痛，以上腹部明顯。X線檢查顯示膈下可見半月形游離氣體。診斷為胃潰瘍并發(fā)急性穿孔 。問題：(1) 患者為什么出現(xiàn)板狀腹、壓痛、反跳痛和腹式呼吸減弱？(2) 患者為什么膈下出現(xiàn)游離氣體？(3) 若給患者施行胃大部切除時(shí)應(yīng)結(jié)扎哪些動(dòng)脈？這些動(dòng)脈來自何處？走

43、行于何處？手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保護(hù)哪些器官？分析：胃潰瘍多發(fā)生在4050歲之間的男性，半數(shù)以上潰瘍發(fā)生于胃小彎，亦可發(fā)生于賁門附近或胃后壁。其主要癥狀為上腹痛，可為鈍痛、灼痛、脹痛。痛疼常發(fā)生于進(jìn)餐后0.51小時(shí)，在下次進(jìn)餐前自行緩解。部分病人可只表現(xiàn)上腹隱痛不適、飽脹、厭食、噯氣、泛酸等癥狀。病史可達(dá)幾年或十幾年。其常見的并發(fā)癥是出血和急性穿孔。胃潰瘍急性穿孔后，因大量的胃內(nèi)容物進(jìn)入腹膜腔引起彌漫性腹膜炎。主要表現(xiàn)為突發(fā)性劇烈腹痛、持續(xù)加重，痛疼先出現(xiàn)于上腹，后漫延至全膜。腹肌緊張，呈板狀，有壓痛和反跳痛。穿孔后，胃腸道內(nèi)的氣體可進(jìn)入腹腔，產(chǎn)生氣腹。站立時(shí)作X線檢查，在膈下可見半月形游離氣體陰影。叩

44、診時(shí)肝濁音界縮小或消失。本例病人至少已有3年的胃潰瘍病史。本次因飽餐誘發(fā)急性穿孔，突發(fā)上腹部劇烈刀割樣痛疼，引起彌漫性腹膜炎，病人出于休克狀態(tài)。對(duì)于潰瘍病合并急性穿孔的病人，除癥狀輕，一般情況尚好的單純性，較小的空腹穿孔可采用非手術(shù)治療外，一般應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)可采用單純穿孔縫合術(shù)和徹底性手術(shù)-胃大部切除術(shù)。行胃大部切除術(shù)時(shí)應(yīng)沿胃小彎分離結(jié)扎胃右血管、胃左血管；沿胃大彎分離結(jié)扎胃網(wǎng)膜右血管和胃網(wǎng)膜左血管。術(shù)中應(yīng)注意勿損傷結(jié)腸中動(dòng)脈；在游離胃大彎時(shí)只能將胃網(wǎng)膜左、右動(dòng)脈弓發(fā)出并分布至胃大彎的短支結(jié)扎，保留動(dòng)脈弓于大網(wǎng)膜；勿過多游離十二指腸殘端，以避免損傷十二指腸上動(dòng)脈和胰十二指腸上動(dòng)脈，否

45、則殘端缺血，影響愈合。術(shù)中還應(yīng)注意勿損傷膽胰管及胰腺等器官。3.急性闌尾炎患者男性，22歲，自述平時(shí)身體健康，6小時(shí)前覺上腹部疼痛，但不甚嚴(yán)重，呈陣發(fā)性；4小時(shí)后疼痛轉(zhuǎn)移至右下腹，呈持續(xù)性加重，伴惡心嘔吐，全身乏力，頭痛。檢查見患者仰臥位，右下肢屈曲，體溫38.6，脈搏90次min，右下腹肌緊張，有壓痛，McBurney點(diǎn)壓痛明顯，有輕度反跳痛。白細(xì)胞計(jì)數(shù)為18109L，中性粒細(xì)胞占85%，診斷為急性闌尾炎。問題：(1) 急性闌尾炎發(fā)生轉(zhuǎn)移性腹痛的機(jī)理是什么？(2) 急性闌尾炎發(fā)生右下腹壓痛反跳痛的原因是什么？患者為何取右下肢屈曲的姿勢(shì)？(3) 手術(shù)切除闌尾時(shí)應(yīng)作何切口？術(shù)中須經(jīng)過哪些層次方可

46、顯露闌尾？(4) 術(shù)中如何尋找闌尾，可能遇到哪些異常情況?在何處結(jié)扎闌尾動(dòng)脈？分析 ：急性闌尾炎最常見的癥狀是典型的轉(zhuǎn)移性腹痛，腹痛始于上腹部和臍周，數(shù)小時(shí)后轉(zhuǎn)移并固定于右下腹，并呈持續(xù)性疼痛。其原因是闌尾的內(nèi)臟感覺神經(jīng)與臍周的軀體感覺神經(jīng)均傳入到第10、11胸脊髓節(jié)，闌尾炎早期因管腔阻塞、擴(kuò)張和管壁肌收縮而刺激闌尾管壁內(nèi)的內(nèi)臟感覺神經(jīng)，從而引起臍周內(nèi)臟牽扯性疼痛。數(shù)小時(shí)后，當(dāng)闌尾炎發(fā)展到化膿、壞疽或穿孔階段，炎癥侵及闌尾附近的壁腹膜而刺激軀體神經(jīng)時(shí)，引起右下腹軀體性疼痛，并出現(xiàn)McBurney點(diǎn)（臍與右髂前上棘連線的中、外13交界點(diǎn)）的壓痛和反跳痛等體征。本例患者具有典型的急性闌尾炎的癥狀和

47、體征?；颊哐雠P位，右下肢屈曲，說明提示該患者闌尾位置較深或在盲腸后位靠近腰大肌處，右下肢屈曲位可使腰大肌松弛，避免對(duì)闌尾的刺激，減輕疼痛。因此，臨床上用“腰大肌試驗(yàn)”作為急性闌尾炎的體征之一。急性闌尾炎手術(shù)取右下腹斜切口，即經(jīng)臍與右髂前上棘連線的中、外13交界處，并與連線垂直的切口，長約810 cm，其中13在連線之上，23在連線之下。依次切開皮膚、淺筋膜、分別沿腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌纖維方向逐層將其腱膜及其在切口內(nèi)的肌性部斜行分開，分離時(shí)注意防止損傷髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。用手指分離切口周圍的腹橫筋膜和壁腹膜。切開腹橫筋膜和壁腹膜進(jìn)入腹膜腔，即可尋找闌尾。尋找闌尾時(shí)，先找到盲腸，再沿3

48、條結(jié)腸帶向盲腸頂端追蹤，即可找到闌尾。如按上法找不到闌尾，應(yīng)考慮闌尾位置異常，如盲腸后位等。找到闌尾后，在闌尾系膜處結(jié)扎并切斷闌尾血管，切除闌尾并行荷包縫合，最后逐層縫合腹壁各層。4.急性腸梗阻患者男性，38歲，搬運(yùn)工人；因急性腹痛伴嘔吐4小時(shí)入院?；颊呶顼埡蠹撮_始搬運(yùn)貨物，1小時(shí)后突感腹中部陣發(fā)性疼痛，伴惡心。隨后疼痛逐漸加重為陣發(fā)性絞痛，伴大量嘔吐，嘔吐物為所進(jìn)食物和胃液。檢查見患者眼窩下陷，皮膚彈性差，口唇干燥，呻吟不止，輾轉(zhuǎn)不安；腹脹明顯，可見腸形，腹部聽診腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲?；颊咦园l(fā)病后無肛門排便排氣。X線檢查見腸腔內(nèi)有氣體，可見多個(gè)液平面。診斷為急性腸梗阻 。問題：(1) 什么

49、是腸梗阻？根據(jù)所學(xué)知識(shí)解釋腸梗阻的癥狀與體征。(2) 若行外科手術(shù)治療時(shí)，一般作什么切口？須經(jīng)哪些層次可進(jìn)入腹膜腔？(3) 如何根據(jù)腸管的特征確定腸梗阻的部位？分析：腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道稱為腸梗阻，其突出表現(xiàn)是腹痛、嘔吐、腹脹和肛門停止排便排氣。引起腸梗阻的原因有多種，由于腸腔堵塞，腸管受壓或腸壁病變引起的腸腔變狹小，致使腸內(nèi)容物通過受阻，稱為機(jī)械性腸梗阻；由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，造成腸麻痹，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，稱為動(dòng)力性腸梗阻，或麻痹性腸梗阻；由于腸系膜血管栓塞使腸管血運(yùn)障礙，引發(fā)腸麻痹，而使腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，稱為血運(yùn)性腸梗阻。此外還可根據(jù)梗阻的部位

50、高低分高位性腸梗阻和低位性腸梗阻，根據(jù)梗阻的程度又可分完全性腸梗阻和不完全性腸梗阻等等。診斷時(shí)應(yīng)根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)、體征和腹部X線檢查，判斷腸梗阻的類型。本例病人應(yīng)屬機(jī)械性、完全性腸梗阻。由于梗阻部位以上腸蠕動(dòng)陣發(fā)性增強(qiáng)，引起陣發(fā)性絞痛；由于腸胃內(nèi)容物不能下行，出現(xiàn)大量嘔吐；由于腸內(nèi)大量氣體不能自肛門排出，積存于梗阻以上的腸腔內(nèi)，所以出現(xiàn)腹脹及腸形（即膨脹的腸管）；腸腔內(nèi)大量的氣體和液體積存在梗阻部位以上，腸蠕動(dòng)時(shí)即可聽診到氣過水聲，腸鳴音亢進(jìn)，X線檢查時(shí)可見腹部有多個(gè)液平面及腸腔大量氣體；病人由于頻繁嘔吐，胃腸液大量丟失，出現(xiàn)嚴(yán)重脫水及電解質(zhì)紊亂等癥狀和體征。治療時(shí)，應(yīng)首先糾正因腸梗阻所引起

51、的全身生理功能紊亂，并盡快解除梗阻。手術(shù)治療腸梗阻一般取右下腹旁正中切口（正中線右側(cè)旁開23 cm處縱行切開），依次切開皮膚、淺筋膜，腹直肌鞘前層，切斷腹直肌附著在鞘前壁上的腱劃，將腹直肌牽向外側(cè)，按皮膚切口的位置，切開腹直肌鞘后層、腹橫筋膜和壁腹膜進(jìn)入腹膜腔，探查梗阻部位，明確梗阻原因，確定進(jìn)一步的手術(shù)方案，施行手術(shù)。手術(shù)探查梗阻部位時(shí)應(yīng)根據(jù)小腸和大腸的解剖特點(diǎn)，區(qū)別梗阻發(fā)生在大腸還是小腸。如果發(fā)生在小腸，還得區(qū)分是空腸還是回腸。5.肝門靜脈高壓癥患者男性，52歲，工人，因大量嘔血而急癥入院?；颊哂?0余年的乙型肝炎病史。近年來常有疲乏、無力、食欲不振等癥狀。上周起時(shí)有大便發(fā)黑、嗜睡、厭食，

52、人院前一天突然大量嘔血，血色鮮紅，大便呈柏油祥。檢查見患者呈半昏迷狀態(tài)，身體消瘦，脈搏快，細(xì)弱，脾臟明顯腫大，肝臟肋下可觸及，腹部膨隆，腹水征陽性，腹壁靜脈曲漲，呈“海蛇頭”狀；腹部超聲檢查顯示明顯腹水征，肝密度異常，肝門靜脈擴(kuò)張，脾臟腫大。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示肝功能嚴(yán)重?fù)p害。診斷為肝硬化合并肝門靜脈高壓癥。問題：(1) 引起肝門靜脈高壓的原因有哪些？(2) 肝門靜脈高壓時(shí)，肝門靜脈內(nèi)的血液通過哪幾條途徑流往腔靜脈系統(tǒng)。(3) 解釋患者出現(xiàn)嘔血、黑便、腹壁靜脈曲張、脾腫大以及肝腹水的原因。(4) 常用的肝門靜脈分流術(shù)的解剖學(xué)基礎(chǔ)是什么？分析：肝硬化是一種慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。我國以病毒性肝炎所致

53、肝硬化為主，國外以酒精中毒多見。其臨床表現(xiàn)以肝功能損害和肝門靜脈高壓為主，晚期常出現(xiàn)消化管出血等并發(fā)癥。肝門靜脈高壓的病理基礎(chǔ)是廣泛的肝細(xì)胞變性壞死、肝細(xì)胞結(jié)節(jié)再生、結(jié)締組織增生及纖維化導(dǎo)致肝硬化，以及嚴(yán)重的肝臟血液循環(huán)障礙。由此引起肝門靜脈系統(tǒng)阻力增加和血流量增多最終導(dǎo)致肝門靜脈高壓癥。脾腫大、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)的建立和開放以及腹水是肝門靜脈高壓癥的三大臨床表現(xiàn)。脾腫大是由于肝門靜脈高壓，脾長期淤血而致。肝門靜脈壓力升高，消化器官和脾的回心血流經(jīng)肝受阻，導(dǎo)致門、腔靜脈系統(tǒng)許多部位之間建立門腔靜脈側(cè)支循環(huán)。主要有：肝門靜脈系的胃左靜脈與上腔靜脈系的食管靜脈吻合形成的食管靜脈叢；肝門靜脈系的直腸上

54、靜脈與下腔靜脈系的直腸中、下靜脈吻合形成的直腸靜脈叢；肝門靜脈系的附臍靜脈通過臍周靜脈網(wǎng)與腹壁上靜脈、胸腹壁靜脈、腹壁下靜脈和腹壁淺靜脈相吻合，形成肝門靜脈與上、下腔靜脈之間的吻合。食管靜脈叢靜脈曲張，管壁變薄，當(dāng)粗糙的食物通過時(shí)易破裂出血，導(dǎo)致嘔血，柏油樣便，甚至出現(xiàn)失血性休克。臍周靜脈迂曲可呈現(xiàn)“海蛇頭”樣。腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)，原因是肝門靜脈壓力增高，腹腔內(nèi)臟血管床壓力增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔形成腹水，此外肝功受損，血漿中白蛋白降低，引起血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲，是引起腹水的重要原因。對(duì)嚴(yán)重的肝門靜脈高壓病人，外科常采用腸-腔靜脈吻合術(shù)或者脾-腎靜脈吻合術(shù)進(jìn)行分流，

55、使腸系膜上靜脈或者腎靜脈的血液不經(jīng)過肝門靜脈和肝，直接回流到下腔靜脈，從而達(dá)到緩解肝門靜脈高壓的目的。本例病人有十余年的乙型肝炎病史，具有典型的肝硬化和肝門靜脈高壓癥的癥狀和體征。入院前出現(xiàn)急性大量嘔血和柏油樣便，說明食管下段已發(fā)生靜脈破裂，病人已處失血性休克狀態(tài)。需采取急救措施，防止大量出血，危及病人生命。1.骨盆骨折合并臟器破裂男性患者，28歲。因車禍1 h急診入院。檢查時(shí)見患者髖部及會(huì)陰部腫脹，皮下有淤斑。骨盆片示兩側(cè)恥骨上下支骨折伴移位。試插導(dǎo)尿管及膀胱穿刺均引流出鮮血。急診手術(shù)探查見膀胱前壁縱形裂口，后尿道完全斷裂。引入氣囊導(dǎo)尿管并留置膀胱造瘺管。10 d后膀胱造瘺管流出大量鮮血，經(jīng)

56、牽引氣囊壓迫、加強(qiáng)沖洗、抗感染、止血等治療無效，輸血1600 ml方能維持血壓。急行雙側(cè)髂動(dòng)脈造影，見右髂內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支有造影劑外溢，并迅速蔓延至膀胱和前列腺周圍。經(jīng)導(dǎo)管注入明膠海綿顆粒栓塞治療，效果滿意。4 d后再次大出血，色鮮紅。輸血600 ml后緊急手術(shù)，結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，切開膀胱取出約800 ml血凝塊，見鮮血自膀胱頸部涌出，常規(guī)處理后恢復(fù)順利，無尿道狹窄形成。問題：(1) 骨盆骨折時(shí)，可能會(huì)損傷哪些臟器、血管和神經(jīng)？導(dǎo)致什么后果？(2) 對(duì)嚴(yán)重骨盆骨折的患者為何可以結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)靜脈予以止血，結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈會(huì)導(dǎo)致盆臟臟器缺血性壞死嗎？(3) 手術(shù)修補(bǔ)膀胱應(yīng)作什么切口，須經(jīng)過哪些層次方可暴露

57、膀胱？分析：嚴(yán)重的骨盆骨折常伴有尿道、膀胱、直腸、骼內(nèi)動(dòng)脈和骶叢等損傷。尿道損傷較為常見，多發(fā)生在后尿道。病人有尿痛，尿道出血，排尿障礙，膀胱膨脹和會(huì)陰部血腫。滲尿范圍因損傷部位不同而異。后尿道膜上部破裂時(shí)因有尿生殖膈的限制，外滲尿液局限于膀胱周圍；尿道球破裂時(shí)，外滲的尿液可隨會(huì)陰淺筋膜蔓延至陰莖、陰囊和前腹壁。尿外滲容易引起組織壞死和感染。在未確定診斷前，嚴(yán)禁自行排尿，應(yīng)在無菌技術(shù)操作下行導(dǎo)尿術(shù)，導(dǎo)尿成功后，留置導(dǎo)尿管2周，以免尿外滲。骨盆骨折時(shí)，骨折斷端可刺破膀胱，在膀胱膨脹時(shí)尤易發(fā)生。如破裂在前壁或兩側(cè)未被腹膜覆蓋的部分，尿滲入膀胱周圍組織，可引起腹膜外盆腔蜂窩組織炎，直腸指檢有明顯壓痛

58、和周圍軟組織浸潤感；如破裂在膀胱頂或后壁腹膜覆蓋部分，尿液進(jìn)入腹腔，可出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐等腹膜刺激征。病人除有休克、下肢部疼痛外，可有排尿障礙。腹膜內(nèi)膀胱損傷的患者通常不排尿。導(dǎo)尿時(shí)，如無尿道損傷導(dǎo)尿管可以順利進(jìn)入膀胱，但不能導(dǎo)出尿液或僅導(dǎo)出少量血尿。如診斷困難，可經(jīng)尿管注入50100ml無菌生理鹽水，如不能吸出等量液體，則表明膀胱已破裂。經(jīng)抗休克治療待病人情況好轉(zhuǎn)后，可立即進(jìn)行膀胱探查術(shù)。腹膜外膀胱破裂無腹膜刺激征，一般癥狀較輕，患者有時(shí)仍可自主排出少量血尿，導(dǎo)尿也可能導(dǎo)出相當(dāng)量的含血尿液。向膀胱內(nèi)注入生理鹽水時(shí)，回流量較多。尿外滲癥狀比較嚴(yán)重的患者，下腹部腫脹發(fā)硬，向上下蔓延；嚴(yán)重者可上

59、至季肋區(qū)，下達(dá)會(huì)陰。在病人一般情況允許時(shí)，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行腹膜外膀胱探查術(shù)。直腸破裂，病人可出現(xiàn)下腹部疼痛，有里急后重感；如果損傷的部位在直腸中、下1/3交界以上，直腸內(nèi)容物刺激腹膜可出現(xiàn)腹膜刺激征，如損傷在中、下1/3交界以下，內(nèi)容物出現(xiàn)在肛門周圍，使其發(fā)生嚴(yán)重感染。直腸周圍感染常為厭氧菌感染；如在腹膜反折部以上可引起彌漫性腹膜炎。合并直腸破裂的病人，骨盆損傷一般都比較嚴(yán)重，且多合并休克。直腸指檢時(shí)有壓痛，手指染有血跡，有時(shí)可摸到裂口。無論是腹膜內(nèi)外直腸破裂，都需先作剖腹探查術(shù)。一方面為了探察腹腔，另一方面可作橫結(jié)腸造痿術(shù)，使糞便改道。骨盆骨折也可導(dǎo)致骶叢及其分支損傷，出現(xiàn)臀部或下肢局部麻木，感

60、覺減退消失，肌肉萎縮等。組成骨盆諸骨主要為松質(zhì)骨，臟器周圍有甚多的動(dòng)脈及靜脈叢，血液供應(yīng)豐富。骨折后可引起廣泛出血，甚至沿腹膜疏松結(jié)締組織間隙蔓延到腎區(qū)或膈下。髂內(nèi)外動(dòng)脈或靜脈或其分支均可被撕裂或斷裂，引起骨盆內(nèi)大出血。病人可有腹脹及腹痛及腹膜刺激癥狀；大血管破裂可因出血休克迅速致死，是嚴(yán)重骨盆骨折患者死亡的主要原因。為了與腹腔內(nèi)出血鑒別，須進(jìn)行診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進(jìn)入腹膜后隙，而誤認(rèn)為腹腔內(nèi)出血。常用的方法為病人側(cè)臥一分鐘后，取下腹部髂前上棘內(nèi)上方23cm處為穿刺點(diǎn)，然后向另一側(cè)側(cè)臥，再按上法穿刺，可以避免錯(cuò)誤。血管損傷的患者常陷于休克狀態(tài)，對(duì)于這種病人，除積極抗休克搶。救外應(yīng)積