中國雙相障礙防治指南

1、中國雙相障礙防治指南雙相障礙的概念也稱雙相情感障礙，一般是指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作， 雙相障礙 (bipolardisorder ， BP)又有抑郁發(fā)作的一類心境障礙。躁狂發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為情感高漲、言語增多、活動(dòng)增多 ; 而抑郁發(fā)作時(shí)則出現(xiàn)情緒低落、思維緩慢、活動(dòng)減少等癥狀。病情嚴(yán)重者在發(fā)作高峰期還可出現(xiàn)幻覺、妄想或緊張性癥狀等精神病性癥狀。雙相障礙一般呈發(fā)作性病程，躁狂和抑郁常反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)，但也可以混合方式存在，每次發(fā)作癥狀往往持續(xù)相當(dāng)時(shí)間 ( 躁狂發(fā)作持續(xù)1 周以上，抑郁發(fā)作持續(xù)2 周以上 ) ，并對(duì)患者的曰常生活及社會(huì)功能等產(chǎn)生不良影響。本指南的診斷分類以中國 CCMD-妁主。但在CC

2、MD-訃將躁狂癥(反復(fù)發(fā)作的輕躁狂或躁狂癥) 作為心境障礙中一獨(dú)立單元，與雙相障礙并列。但在心境障礙的長期自然病程中，始終約 1,) ，且這些患者的家族史、病前人格、生物學(xué)特征、僅有躁狂或輕躁狂發(fā)作者實(shí)為少見 (治療原則及預(yù)后等與兼有抑郁發(fā)作的雙相障礙相似。因此， ICD-10及DSM-盼類系統(tǒng)已將之列入雙相障礙。止匕外，CCMD-3f ICD-10將環(huán)性心境障礙與雙相障礙分列，置于持續(xù)性心境障礙中，但除癥狀較輕及病期較長外，它與雙相障礙無本質(zhì)區(qū)別，在DSM-沖已將其列入雙相障礙中。由于中國精神障礙防治指南系列未設(shè)躁狂癥及環(huán)性心境障礙分冊(cè)，為讀者使用方便，本指南將此二疾病單元也列入雙相障礙中一

3、并討論。但不包括分裂情感性精神病病程中的雙相表現(xiàn)。與抑郁障礙相比，雙相障礙的臨床表現(xiàn)更復(fù)雜，治療更困難，預(yù)后更差，自殺風(fēng)險(xiǎn)更大。因而，長期以來，本病一直受到精神衛(wèi)生工作者的高度重視。雙相障礙的流行病學(xué)及防治現(xiàn)狀雙相障礙的流行概況1898年，克雷丕林(Kraepelin) 首先提出躁狂與抑郁同屬一個(gè)精神疾病單元，認(rèn)為躁狂與抑郁交替發(fā)作是其主要特征，并命名為躁狂抑郁性精神病( 躁郁癥 ) 。這是最早的雙相概念。 1957 年， Leorlhard 根據(jù)長期隨訪研究資料，將躁狂抑郁癥分為單相及雙相兩個(gè)亞組，認(rèn)為它們可能具有異源性。后來，這一觀點(diǎn)得到學(xué)術(shù)界的廣泛認(rèn)同，并被反復(fù)引用。但20 世紀(jì) 80

4、年代以前，北美精神病學(xué)界受 Bleuler 學(xué)術(shù)觀點(diǎn)的影響，將許多具有精神病性癥狀的雙相障礙患者大多誤診為精神分裂癥。至1980年，美國精神病學(xué)會(huì)出版的DSM-符雙相障礙病程中伴有短期精神病性癥狀的躁狂或抑郁發(fā)作與精神分裂癥進(jìn)行了疾病實(shí)質(zhì)性的區(qū)分，對(duì)雙相障礙的正確認(rèn)別有利于發(fā)現(xiàn)其客觀的患病率。診斷概念的變遷、沿用標(biāo)準(zhǔn)的寬嚴(yán)等都曾影響雙相障礙的流行病學(xué)研究結(jié)果。此外，隨著抑郁障礙患病率的不斷增高以及抗抑郁劑的問世及應(yīng)用，雙相障礙的流行情況也在不斷變化。因?yàn)榭挂钟魟┛纱侔l(fā)轉(zhuǎn)躁，不少抑郁障礙患者最后轉(zhuǎn)為雙相障礙。 Altshuler 等(1995) 調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 35, 抑郁癥患者接受抗抑郁劑治療過程

5、中轉(zhuǎn)發(fā)躁狂或輕躁狂而成為雙相障礙，由此增加了雙相障礙的患病率。國外雙相障礙流行狀況西方發(fā)達(dá)國家20 世紀(jì) 70,80 年代的流行病學(xué)調(diào)查顯示，雙相障礙終生患病率為 3.0,3.4, , 90 年代則上升到 5.5,7.8,(Angst, 1999)。Goodwin等(1990)報(bào)道雙相I 型患病率為 1, ，雙相 I 型與 ?型合并為3, ，若再加上環(huán)性心境障礙則超過4, 。雙相障礙發(fā)病年齡高峰在15,19 歲，首次多為抑郁發(fā)作，往往一至數(shù)次抑郁發(fā)作后再出現(xiàn)躁狂或輕躁狂發(fā)作。男女性別間患病率相近。 25,50, 的雙相障礙患者有過自 殺行為， 11,19, 自殺身亡。年輕患者首次診斷后的第一年

6、內(nèi)尤其容易發(fā)生自殺。有資料顯示，本病患者心血管疾病患病率較一般人群增加 20, ，約 40, 的患者同時(shí) 合并有物質(zhì)依賴?？梢?，雙相障礙是一種嚴(yán)重危害人們心身健康的精神障礙。2.1.2 中國雙相障礙流行情況目前，我國對(duì)雙相障礙的流行病學(xué)問題還缺乏系統(tǒng)的調(diào)查。從現(xiàn)有資料看來，我國不同地區(qū)雙相障礙流行病學(xué)調(diào)查得到的患病率相差懸殊。如中國內(nèi)地12 地區(qū)(1982) 協(xié)作調(diào)查發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患病率僅為 0.042,( 包括僅有躁狂發(fā)作者) ，而臺(tái)灣省(1982 1987)在 0.7,1.6, 之間，香港特區(qū) (1993) 男性為 1.5, 、女性為1.6, 。同為華人地區(qū)，臺(tái)灣與香港較接近，但較大陸高出

7、約 35 倍。這種差別雖可能與經(jīng)濟(jì)和社會(huì)狀況有關(guān)，但更主要的原因可能是流行病學(xué)調(diào)查方法學(xué)的差別。國內(nèi)外雙相障礙的防治現(xiàn)狀20 世紀(jì) 50 年代以來，隨著抗精神病藥和抗抑郁劑應(yīng)用于精神科臨床實(shí)踐，特別是 60 年代以后以鋰鹽為代表的心境穩(wěn)定劑的廣泛應(yīng)用，雙相障礙的防治水平有了長足的進(jìn)展。 80 年代以后，由于對(duì)診斷概念和有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)的修正，醫(yī)生對(duì)雙相障礙診斷水平也有了很大的提高。但盡管如此，目前就全球范圍而言，雙相障礙的識(shí)別率和及時(shí)治療率依然不能令人滿意。來自歐美國家的統(tǒng)計(jì)資料(Lewis ， 2000) 顯示，首次出現(xiàn)肯定的雙相障礙臨床癥狀后，要經(jīng)過平均8 年才能得到確診; 現(xiàn)癥雙相障礙病人中

8、，有69, 的患者曾被誤診為“單相”抑郁、焦慮癥、精神分裂癥、人格障礙和物質(zhì)依賴等。雙相障礙患者接受治療的情況更加不能令人滿意。來自美國的統(tǒng)計(jì)調(diào)查(Lish等， 1994)發(fā)現(xiàn) : 雙相障礙患者發(fā)病后要經(jīng)過平均 10 年才能得到首次治療， 50, 以上的現(xiàn)癥患者在長達(dá)5 年以上的時(shí)期內(nèi)未接受過治療，其中 36, 甚至長達(dá) 10 年以上未接受治療。上述資料是否具有良好的代表性尚不得而知，但也反映出西方發(fā)達(dá)國家對(duì)雙相障礙的診療狀況還存在不足，包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家情況就更為嚴(yán)重。20世紀(jì)90年代，世界衛(wèi)生組織(WHO就各國精神衛(wèi)生服務(wù)狀況進(jìn)行多國合作調(diào)查之后，發(fā)起在全球綜合醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普

9、及精神衛(wèi)生知識(shí)，其中的一個(gè)重點(diǎn)就是心境障礙。 90年代后期，我國也開始在精神科專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院開展了旨在提高雙相障礙診斷水平和推動(dòng)規(guī)范化治療的工作，診斷和治療水平有了一定的改善，但與國際水準(zhǔn)和現(xiàn)實(shí)需要還有相當(dāng)?shù)木嚯x。雙相障礙所致的疾病負(fù)擔(dān)和我們的任務(wù)目前，國際上推行以傷殘調(diào)整生命年(DAIY)的減少作為疾病負(fù)擔(dān)的指標(biāo)，它包括生命年的減少及有能力的生命年的減少。WHO(199所發(fā)表的1990年全球疾病負(fù)擔(dān)研究報(bào)告指出，在15,44歲年齡組，DALYM少最多的前10位疾病中，精神疾病占五 項(xiàng)，依次為抑郁癥、自殺、雙相障礙、分裂癥及酒, 藥物依賴 ; 中國各種疾病DALY減少超過 1, 的前 25

10、 位中，抑郁癥為第二位，雙相障礙為第十三位，遠(yuǎn)較許多常見的軀體疾病為高。估計(jì)至2020年，我國雙相障礙將上升到第H一位。WHO(1999)艮告，1998年神經(jīng)精神疾病占全球各種疾病DALY1少中的10,而雙相障礙占其中的11,。有鑒于此，首先必須通過各種途徑加強(qiáng)心理衛(wèi)生知識(shí)的普及教育，提高廣大人民群眾重視心理健康的意識(shí)，正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待心理障礙或精神疾病及其患者，扭轉(zhuǎn)社會(huì)歧視及個(gè)人羞恥感，促使患者及時(shí)就醫(yī)治療的欲望。其次，在醫(yī)學(xué)教育和公共衛(wèi)生服務(wù)方面，應(yīng)認(rèn)真貫徹“生物 - 心理 -社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，將其融合于醫(yī)學(xué)教育和公共衛(wèi)生服務(wù)的全過程。同時(shí)，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)院校精神醫(yī)學(xué)教學(xué)工作，以及對(duì)綜合醫(yī)院和基層醫(yī)

11、療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的畢業(yè)后繼續(xù)教育工作，提高臨床醫(yī)生對(duì)精神疾病包括雙相障礙的識(shí)別和處理能力。此外，應(yīng)繼續(xù)致力推行在綜合醫(yī)院提供精神科和臨床心理科等相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)，適應(yīng)包括雙相障礙在內(nèi)的許多精神障礙患者到綜合醫(yī)院求醫(yī)的現(xiàn)實(shí)需要。再者，應(yīng)提高精神衛(wèi)生專科從業(yè)人員的專業(yè)素質(zhì)和服務(wù)水平，對(duì)目前雙相障礙診斷和治療過程中存在的問題進(jìn)行調(diào)查，并針對(duì)這些問題開展學(xué)術(shù)講座、交流，學(xué)習(xí)最新的診療知識(shí)，開展理論和實(shí)用性的研究，以提高我國在該領(lǐng)域的防治水平。最后，應(yīng)將雙相障礙的防治工作納入社區(qū)醫(yī)療服務(wù)的范疇。特別是雙相障礙需要實(shí)行長期治療的策略，這就要求定期隨訪，按時(shí)提供維持治療所需要的藥物，監(jiān)測患者對(duì)治療的依從性及

12、各種藥物不良反應(yīng)，針對(duì)患者面臨的心理問題提供相應(yīng)的心理服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)并給予及時(shí)的治療。因此，應(yīng)采取在精神衛(wèi)生專科機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)，完善雙相障礙的防治體系，提高患者康復(fù)率及生活質(zhì)量，減輕其所造成的社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。雙相障礙的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制雙相障礙發(fā)病的原因尚不十分清楚。目前傾向認(rèn)為，遺傳與環(huán)境因素在其發(fā)病過程中均有重要作用，而以遺傳因素的影響更為突出。這些因素可能通過影響中樞神經(jīng)信息傳遞過程等，導(dǎo)致躁狂和抑郁等情感癥狀。雙相障礙的主要危險(xiǎn)因素遺傳是雙相障礙最為主要的危險(xiǎn)因素。雙相障礙具有明顯的家族聚集性，其遺傳傾向較精神分裂癥、重性抑郁障礙等更為突出，但其遺傳方式不符合常染色體顯

13、性遺傳，屬多基因遺傳。家系研究發(fā)現(xiàn)，雙相 I 型障礙先證者的一級(jí)親屬患雙相 I型障礙者，較對(duì)照人群高 8,18 倍。約半數(shù)雙相 I 型障礙患者，其雙親中至少有一方患心境障礙，且常常是重性抑郁障礙。父母中若一方患有雙相 I 型障礙，其任一子女患心境障礙的機(jī)率約為 25,; 若父母雙方均患有雙相 I 型障礙，其子女患心境障礙的機(jī)率達(dá)50,75, 。雙生子研究發(fā)現(xiàn)，單卵雙生子雙相 I 型障礙的同病率達(dá)33,90, ，而雙卵雙生子約 5,25, 。包括使用限制性片段長度多態(tài)性技術(shù)（RFLPs）在內(nèi)的分子遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙可能與第5、第11 號(hào)及性染色體上的基因異常有關(guān)，但研究結(jié)果缺乏良好的重復(fù)性

14、。已經(jīng)明確，與雙相障礙有關(guān)的第5號(hào)染色體上有D1受體基因，而第11號(hào)染色體上有D2 受體基因和兒茶酚胺類神經(jīng)遞質(zhì)合成的限速酶酪氨酸羥化酶基因。可見，遺傳、中樞神經(jīng)信息傳遞過程與雙相障礙三者之間，可能存在復(fù)雜而密切的關(guān)聯(lián)。雙相障礙的其他危險(xiǎn)因素年齡雙相障礙主要發(fā)病于成人早期。一般而言，雙相障礙的發(fā)病年齡早于抑郁障礙（平均 26.5 歲） 。調(diào)查資料顯示，雙相 I 型的平均發(fā)病年齡為 18 歲，而雙相?型稍晚，平均約為21.7歲（Burke等，1990）。大多數(shù)患者初發(fā)年齡在20,30歲之間，發(fā)病的高峰年齡在15,19歲（weissman等，1988）。少數(shù)患者更早或更晚發(fā)病。發(fā)病較晚的雙相障礙患

15、者，病情往往較輕，但發(fā)作可能較為頻繁，且躁狂相持續(xù)時(shí)間往往較長 （Perris ， 1966;Broadhead 等， 1990） 。決定發(fā)病年齡高峰的內(nèi)在生物學(xué)機(jī)制目前并不清楚，可能涉及: 個(gè)體神經(jīng)發(fā)育過程、內(nèi)分泌與激素水平、遺傳決定的表達(dá)過程等。性別雙相 I 型障礙男女患病機(jī)會(huì)均等，性別比約為 1:1（Benazzi ， 1997） ，而快速循環(huán)、雙相?型則以女性常見（Leibenluft ， 1997） 。男性患者多以躁狂發(fā)作的形式發(fā)病，而女性患者首次發(fā)作大多表現(xiàn)為抑郁發(fā)作，或者病程中更易出現(xiàn)抑郁發(fā)作、混合發(fā)作 （Robb 等， 1998） ，更易在更年期、產(chǎn)后出現(xiàn)發(fā)作（Blehar 等

16、， 1998） ，這種差異可能與包括內(nèi)分泌（ 如性腺和甲狀腺） 等在內(nèi)的多種因素有關(guān)。地域、種族和文化與抑郁障礙不同，不同國家或地區(qū)、不同的種族與文化背景之間，雙相障礙的 發(fā)病率、患病率和表現(xiàn)形式等都非常相似。這些資料強(qiáng)烈地提示，雙相障礙可能是獨(dú)立于這些外部環(huán)境因素而發(fā)病的（APA， 1996;Weissrnan 等， 1996） 。季節(jié)部分雙相障礙患者的癥狀發(fā)作可具有一定的季節(jié)性，即初冬（10,11 月）為抑郁發(fā)作，而夏季（5,7 月） 出現(xiàn)躁狂發(fā)作。有資料顯示，女性患者有一個(gè)夏季發(fā)作高峰，而男性患者缺乏著明顯的高發(fā)季節(jié)（sIahail 等， 1998） 。社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況與抑郁障礙多見于社會(huì)經(jīng)

17、濟(jì)地位較低人群不同，雙相障礙發(fā)病似乎與社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況缺乏有明顯的關(guān)系。但國外有少數(shù)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，雙相障礙較多發(fā)生在高社會(huì)階層人群中（Beb-bington 等， 1995） ?；橐黾凹彝ヒ蛩嘏c已婚人群相比，雙相障礙在離婚或獨(dú)居者中更常見。而雙相障礙患者離婚率比普通人群高 3 倍以上 （C0ryell 等， 1993） 。一般認(rèn)為，良好的婚姻關(guān)系有可能推遲雙相障礙的發(fā)生，減輕發(fā)作時(shí)的癥狀，減少癥狀和疾病的復(fù)發(fā)。社會(huì)心理因素社會(huì)心理因素造成的精神緊張，可能促發(fā)本癥。許多雙相障礙患者在遭遇精神創(chuàng)傷如考試失敗、失戀、失業(yè)等之后發(fā)病，或者這些因素導(dǎo)致病情惡化或引起疾病復(fù)發(fā)。人格目前沒有任何確切的證據(jù)，說明

18、雙相障礙的發(fā)生與某種特殊的人格障礙有關(guān)。但也有人提出，具有情感旺盛性人格特征（ 具明顯外向性格，精力充沛、睡眠需要少）者易患雙相障礙（Akiskal ， 1996） 。臨床上，遇有這類人格特征的患者出現(xiàn)抑郁發(fā)作時(shí)，應(yīng)警惕是否屬于雙相障礙，或是否會(huì)發(fā)展成雙相障礙，使用抗抑郁劑治療時(shí)應(yīng)特別注意誘發(fā)躁狂發(fā)作的問題，以按雙相障礙處理為宜。物質(zhì)及酒精濫用雙相障礙患者常常合并有物質(zhì)及酒精濫用，這是精神科臨床上相當(dāng)常見的共病現(xiàn)象 (co-morbidity) ，共病率可高達(dá)40, 。兩者是否存在某種共同的遺傳學(xué)基礎(chǔ)，目前尚不清楚。雙相障礙的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制雙相障礙的神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制尚不十分清楚，可能涉及包括神經(jīng)

19、化學(xué)、神經(jīng)內(nèi)分泌等在內(nèi)的多個(gè)環(huán)節(jié)。神經(jīng)生物化學(xué)因素在中樞，5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)能神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)功能紊亂與雙相 障礙關(guān)系最為密切。有研究發(fā)現(xiàn)，不論抑郁還是躁狂，患者腦脊液中5 HT的代謝產(chǎn)物5.羥呷咪乙酸(5-HIAA)濃度都是降低的，而NE代謝產(chǎn)物3-甲氧基-4-羥基 苯乙二醇(MHPG在抑郁時(shí)降低，躁狂時(shí)增高；隨著抑郁癥狀的緩解，MHP僵漸恢 復(fù)，而5-HIAA濃度持續(xù)降低。由此推測，5-HT缺乏可能是躁狂癥狀和抑郁癥狀的 共同生化基礎(chǔ)，是易患雙相障礙的素質(zhì)標(biāo)記(trait rnarker); 但僅有 5-HT 缺乏并不一定導(dǎo)致患病，需兼有NE異常才會(huì)表現(xiàn)臨床癥狀，NE

20、異?？赡苁请p相障礙的狀 態(tài)標(biāo)記 (statemarker):NE 不足出現(xiàn)抑郁癥狀，亢進(jìn)則表現(xiàn)躁狂癥狀。但存在與之矛盾的研究結(jié)果。細(xì)胞外信使物質(zhì)如神經(jīng)遞質(zhì)、激素等作為第一信使，負(fù)責(zé)細(xì)胞間信息傳遞過程，一般不進(jìn)入靶細(xì)胞內(nèi)部。第二信使就是第一信使刺激靶細(xì)胞后由胞漿產(chǎn)生的信息分子，是胞外信息與胞內(nèi)效應(yīng)之間不可缺少的中介物。目前已知的第二信使有環(huán)磷酸腺苷(cAMP)及細(xì)胞膜磷酸肌醇(PI) 代謝產(chǎn)物三磷酸肌醇(IP3) 等。已經(jīng)明確，鳥苷酸結(jié)合蛋白(G蛋白)能通過調(diào)控cAMPffi IP3的生成，影響跨膜信息傳遞過程。G蛋白有GsGi、Gp Go等多種類型。其中，Gs Gi參與受體與腺甘酸環(huán)化酶(AC

21、)的偶聯(lián)，而Gp和Go#與受體與磷脂酶C(PLC)的偶聯(lián)。Gs、Gp分別通過介導(dǎo)激活A(yù)c和PLG 刺激cAMP IP3的生成；而Gi和Go則通過介導(dǎo)抑制Ac和PLC而減少eAMPffi IP3 的產(chǎn)生。目前，已知B受體通過Gs,而a2受體、5HT1受體和DA受體通過Gi與 Ac偶聯(lián)，al受體、5-HT2受體通過Gp與PLC偶聯(lián)。最近有研究發(fā)現(xiàn)，雙相障礙患 者存在G蛋白活性異常增強(qiáng)，表現(xiàn)為躁狂病人 Gp蛋白活性增強(qiáng)，而抑郁病人 Gs功 能亢進(jìn)。碳酸鋰對(duì)Gp Gs兩種蛋白均有抑制作用，因而對(duì)情感活動(dòng)具有雙向調(diào)節(jié) 作用。神經(jīng)內(nèi)分泌因素在心境障礙特別是重性抑郁患者，神經(jīng)內(nèi)分泌異常程度雖然不重，臨床表現(xiàn)

22、也不突出，但卻相當(dāng)常見，尤其是下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）和下丘腦-垂體-甲狀 腺素軸（HPT） 。有人推測，甲狀腺素機(jī)能減退與臨床上抑郁和躁狂的快速轉(zhuǎn)換有關(guān)，部分雙相障礙病人尤其是女性及難治性患者存在臨床下甲狀腺功能低下，出現(xiàn)TSH 高。雙相障礙的臨床評(píng)估與診斷分類臨床評(píng)估雙相障礙臨床評(píng)估的目的在于 : 確認(rèn)是否存在躁狂或抑郁癥狀，以及癥狀的具體內(nèi)容和嚴(yán)重程度; 掌握發(fā)作及波動(dòng)情況、持續(xù)時(shí)間、病程特點(diǎn) ; 了解癥狀對(duì)患者社會(huì)功能所造成的影響 ; 探詢有無可能的病因及其他可能引起此種情況的社會(huì)、心理或軀體因素，從而為診斷和制定臺(tái)適的治療方案提供依據(jù)。病史收集鑒于精神疾病的特殊性，病史采集應(yīng)

23、囊括所有可能的信息來源，包括患者本人和知情者，觀察的和敘述的，橫斷的 （現(xiàn)癥 ）和縱向的 （病程 ） 。但是，應(yīng)注意: 由于癥狀的影響，雙相障礙患者自己所提供的信息往往與真實(shí)情況有一定的差距，躁狂患者過于樂觀，而抑郁患者往往夸大面臨的困難。因此，要根據(jù)所獲得的信息做出正確判斷。不一致時(shí)，需要補(bǔ)充信息進(jìn)行核實(shí)。這些基本原則，適用于包括雙相障礙在內(nèi)的各種精神疾病。對(duì)于雙相障礙的診斷和治療，全面的病史收集尤為重要， 特別是與躁狂和抑郁發(fā)作病程和 I 臨床特點(diǎn)有關(guān)的資料。發(fā)病年齡雙相障礙的起病年齡比較早，一般以 45 歲以下居多，若首次發(fā)作為躁狂相，年齡常更早，在20 歲左右。因此，即便是首次就醫(yī)，仔

24、細(xì)追問既往發(fā)作史，哪怕是不典型的輕度、短暫的發(fā)作，?？傻玫娇隙ɑ卮鸩⒆匪莸角嗄昶凇２∏靶睦砩鐣?huì)因素主要詢問近期有無不良生活事件的發(fā)生，如工作變動(dòng)、婚戀變故等，以及對(duì)患者的影響，并注意弄清這些社會(huì)心理因素與精神癥狀在發(fā)生時(shí)間和表現(xiàn)形式上的聯(lián)系。臨床現(xiàn)象學(xué)特征包括起病的急緩，所有精神和行為方面的表現(xiàn)，應(yīng)特別了解情感癥狀，是否有 TOC o 1-5 h z 躁狂或抑郁的核心癥狀及相應(yīng)的附加癥狀?它們是每天且每天大部分時(shí)間內(nèi)都存在?持續(xù)存在時(shí)間有多久?是否有精神病性癥狀?如有，要了解它們?cè)诓〕讨信c情感癥狀的消長關(guān)系以及其表現(xiàn)與心境是否協(xié)調(diào)?有無自殺意念和行為或自傷、沖動(dòng)行為?其精神活動(dòng)與環(huán)境的關(guān)系，以

25、及是否協(xié)調(diào)?病程特征既往發(fā)作情況，尤其是躁狂或輕躁狂，以及混合性發(fā)作史和病程特點(diǎn)對(duì)雙相障礙的診斷和處理尤為重要。應(yīng)詢問既往是否有過類似的發(fā)作，或與現(xiàn)在完全相反的狀態(tài)，哪怕是非常輕度的、不典型的發(fā)作。應(yīng)特別注意而又耐心地詢問容易被忽略的躁狂或輕躁狂發(fā)作的證據(jù)，如“是否有過一段時(shí)間持續(xù)存在心情特別好，腦子特別靈活，精力特別充沛?”常見的情況是，患者由抑郁緩解轉(zhuǎn)向輕躁狂時(shí)，患者或家屬認(rèn)為是抑郁好轉(zhuǎn)而不認(rèn)為后來出現(xiàn)的輕躁狂是病態(tài)。應(yīng)詳細(xì)追問發(fā)作次數(shù)及臨床特點(diǎn)，包括每次發(fā)作是躁狂還是抑郁，或是兩相癥狀同時(shí)存在。癥狀的嚴(yán)重程度; 持續(xù)時(shí)間 ; 間歇期的長短，有無殘留癥狀，間歇期社會(huì)功能狀態(tài)是否能恢復(fù)到病前

26、水平; 有無需要注意的特別情況，如沖動(dòng)、自傷自殺企圖及行為等; 有無季節(jié)性發(fā)病規(guī)律; 是否發(fā)生于產(chǎn)后，是否與月經(jīng)周期有關(guān)。治療情況應(yīng)詢問歷次發(fā)作的治療情況，包括各種治療手段及其療效，詢問所有使用過的藥物、各種藥物的最大劑量、療程、起效時(shí)間、主要的不良反應(yīng)及療效。有無維持治療，維持期的劑量和效果，治療對(duì)病程的影響，有無誘發(fā)躁狂或抑郁以及促發(fā)兩者快速交替。過去史和共病要警惕心境癥狀由軀體疾病或使用某些藥物所引發(fā)的可能性，特別是40 歲以后初發(fā)躁狂者。如甲狀腺功能亢進(jìn)，使用類固醇激素，均可引起躁狂樣發(fā)作。重點(diǎn)詢問目前及以往酒精和藥物依賴、進(jìn)食異常、廣泛性焦慮、驚恐障礙、社交焦慮癥等情況，以及人格障礙

27、等問題。對(duì)女性患者，應(yīng)注意詢問有無產(chǎn)后精神病史和經(jīng)前期緊張癥。雙相障礙抑郁發(fā)作時(shí)常伴有焦慮癥狀，這種情況會(huì)增加自殺的風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)人史需注意詢問孕期母親有無健康問題、酗酒或?yàn)E用藥物問題，出生時(shí)有無先天缺陷或損傷，早年心理發(fā)育階段有無親子分離、是否存在不良的家庭教育和生活環(huán)境，有無家庭暴力和虐待等。個(gè)性特征要注意是否明顯外向性、易激惹、沖動(dòng)。是否為情感旺盛型素質(zhì)或環(huán)性心境素質(zhì)。學(xué)校生活、工作狀況及人際關(guān)系有無不尋常之處。個(gè)人婚姻狀況、有無分居、離婚或喪偶等。女性應(yīng)了解月經(jīng)周期與心境障礙的關(guān)系。家族史要注意了解兩系三代有無精神疾病、精神異常和行為異常史，特別是有無雙相障礙的家族史，有無情感旺盛型素質(zhì)的家

28、庭成員、家族成員自殺史或酒, 藥長期依賴史。若為陽性，應(yīng)繪制家系圖。家族中如果有雙相障礙史，則治療抑郁而誘發(fā)躁狂的危險(xiǎn)性增加。家庭患病成員的藥物治療史可能有助于臨床上的藥物選擇。一般而言，對(duì)一位患病成員有效的藥物，極有可能對(duì)另一位患病成員也會(huì)同樣有效。體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查由于雙相障礙無特異性生物學(xué)指標(biāo)，故體格檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查按一般常規(guī)進(jìn)行，結(jié)合病史資料，為排除雙相障礙可能由軀體疾病或物質(zhì)依賴所致，以及為了解藥物治療的禁忌證及不良反應(yīng)的空白對(duì)照，應(yīng)進(jìn)行有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查。由于部分雙相障礙患者（ 尤以女性 ） 可能有臨床或臨床下甲狀腺功能低下，因此應(yīng)做甲狀腺實(shí)驗(yàn)室功能測定。對(duì)過度興奮及進(jìn)食不好者應(yīng)注

29、意水、鹽代謝及酸堿平衡的了解。在治療過程中進(jìn)行藥物血濃度測定，以保證療效、監(jiān)測毒副反應(yīng)及治療依從性。精神檢查雙相障礙有兩種基本發(fā)作形式: 抑郁和躁狂。因此，要注意圍繞這兩方面的癥狀進(jìn)行精神檢查。同時(shí)，也不要忽略其他伴隨癥狀，如焦慮癥狀、精神病性癥狀等。有關(guān)抑郁狀態(tài)的精神檢查內(nèi)容可參見中國抑郁障礙防治指南，這里重點(diǎn)介紹躁狂狀態(tài)的精神檢查。對(duì)躁狂發(fā)作尤其是病情嚴(yán)重者，精神檢查的困難之處是他們往往受精神癥狀的影響，接觸交談常因注意力不能集中，言語活動(dòng)過多或激惹發(fā)怒而難以順利進(jìn)行。因此，就更需要檢查者的耐心和技巧，檢查宜安排在單獨(dú)的安靜環(huán)境中進(jìn)行; 對(duì)易激惹患者，注意不要發(fā)生正面沖突或辯論，檢查的宗旨

30、在于了解患者的精神病理狀況而非明辨是非。精神檢查包括通過言語交談以了解患者的思維、情感、意志、智力、語言、感知和意識(shí)等精神活動(dòng)，以及通過觀察患者自然狀態(tài)下的外表、行為、言語等外在表現(xiàn)來了解內(nèi)在精神活動(dòng)，兩者不可或缺。一般描述對(duì)意識(shí)狀態(tài)的描述是基本的。雙相障礙患者的意識(shí)一般是清晰的，但病情十分嚴(yán)重者可有輕度的意識(shí)障礙。應(yīng)注意儀態(tài)的整潔程度和合適性，有無過度打扮或不加修飾 ; 夸張的體態(tài)語言 ; 動(dòng)作的量、幅度、敏捷性; 語量、語速、語調(diào)和音量; 對(duì)檢查者的態(tài)度是友好還是輕蔑、敵意、高傲、嘲弄; 對(duì)檢查的合作程度。感知覺注意患者有無與心境協(xié)調(diào)或不協(xié)調(diào)的幻覺，以及有無人格解體和非現(xiàn)實(shí)感。心境和情感情

31、緒抑郁或高漲是雙相障礙的核心癥狀，但也有相當(dāng)部分患者并不能主訴有抑郁或高漲的情感體驗(yàn)。檢查躁狂或抑郁癥狀時(shí)，應(yīng)注意外顯的表情、興趣和內(nèi)心的體驗(yàn)。檢查者還應(yīng)該注意，有的抑郁心境表現(xiàn)為興趣缺乏，有的躁狂沒有情感高漲卻表現(xiàn)為易激惹。檢查時(shí)應(yīng)特別注意詢問其高漲或低落的情緒是否為持續(xù)性，即一天中是否大部分時(shí)間都存在，這種情況是否每天都是如此。因?yàn)樵谂R床上，檢查者常只重視癥狀的有或無，錯(cuò)將因外界因素引起的短時(shí)相應(yīng)情緒反應(yīng)視為病態(tài)，而忽略病理性心境障礙常是缺乏外界因素的，并在一定時(shí)間內(nèi)是持續(xù)存在的，因此容易造成誤診。此外，還需注意與情感淡漠和精神運(yùn)動(dòng)遲滯造成的表達(dá)困難相區(qū)別。情緒抑郁是消極的、負(fù)面的情緒表達(dá)

32、增加，情感淡漠時(shí)情感表達(dá)的減少或缺乏。此外，注意情感反應(yīng)的適切性。思維注意患者交談主動(dòng)還是被動(dòng)?語流、語速、語調(diào)如何?談話主題是否隨境轉(zhuǎn)移 ?內(nèi)容是否夸大或自卑自責(zé)?是否伴有較多的手勢或軀體語言?言語內(nèi)容是否流暢、連貫或有邏輯性?談話是否有對(duì)象?興奮話多是否在人多時(shí)更加突出?一般而言，雙相障礙患者的思維形式障礙，躁狂發(fā)作時(shí)表現(xiàn)為思維奔逸、思維隨境轉(zhuǎn)移、音聯(lián)、意聯(lián)，而情緒低落時(shí)則出現(xiàn)思維緩慢、遲鈍等。處于極度興奮狀態(tài)的躁狂患者思維聯(lián)想速度極快，而言語表達(dá)往往跟不上聯(lián)想，因此聽上去話題之間內(nèi)在聯(lián)系不緊密，容易誤為思維松弛，此時(shí)可以根據(jù)患者的情緒背景、行為與外界環(huán)境的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行判斷。雙相障礙患者最多

33、見的思維內(nèi)容障礙是躁狂期的夸大妄想和抑郁期的罪惡妄想。此外，也可有各種偏執(zhí)觀念、顯患觀念、強(qiáng)迫觀念、自殺觀念等，應(yīng)注意思維內(nèi)容與情感基調(diào)的協(xié)調(diào)性?？赏ㄟ^詢問諸如“有無特別的能力，大量的財(cái)富”等獲悉躁狂患者有無夸大妄想。有時(shí)患者會(huì)表現(xiàn)出一種高傲或不可一世的態(tài)度，提示夸大妄想存在的可能，或是自我評(píng)價(jià)過高。認(rèn)知功能大部分患者能正確定向，但由于注意力渙散，可能在檢查中不能正確回答有關(guān)周圍客觀事物的問題。醫(yī)生應(yīng)該判斷患者能否講出大致的曰期和時(shí)間?？梢罁?jù)患者的言談舉止，來判斷其能否對(duì)當(dāng)前環(huán)境做出正確定向。記憶檢查結(jié)果受注意力集中程度的影響，躁狂發(fā)作時(shí)患者的被動(dòng)注意增強(qiáng)和老年期抑郁發(fā)作時(shí)的假性癡呆，均影響認(rèn)

34、知功能的檢查結(jié)果。意志躁狂患者自我控制能力降低，其意志行為常是沖動(dòng)性或非理性的，如隨便購物、交友、性亂交或盲目投資等。自知力嚴(yán)重躁狂發(fā)作者一般無自知力 ; 嚴(yán)重躁狂患者常因判斷力損害而做出非理智行 為，甚至可觸犯法律。輕中度躁狂患者自知力大多可保持完好。有關(guān)量表的應(yīng)用及其臨床意義除了病史收集和軀體、精神和實(shí)驗(yàn)室檢查外，量化工具的應(yīng)用是評(píng)估的重要輔助手段。量化工具主要有兩大類: 診斷用和癥狀評(píng)估用。診斷量表用于輔助疾病診斷，條目繁多，耗時(shí)較長; 癥狀量表用于測量癥狀的嚴(yán)重程度，一般條目較少。此外，還有人格測定等心理測評(píng)量表，作為診斷輔助工具。診斷量表根據(jù)不同的診斷體系，有多種配套的診斷工具，如與

35、DSM-配套的定式臨床診斷檢查提綱（SCID）；與ICD-10配套的神經(jīng)精神病學(xué)臨床評(píng)定量表（SCAN）;與ICD-10 和DSM-?勻能配套的復(fù)合性國際診斷檢查問卷（CIDI）;與CCMD.配套的RTHD-LVS 等。由于這些診斷工具多為定式或半定式，涉及各項(xiàng)可能的診斷，同時(shí)考慮了共病 問題，需經(jīng)過專門培訓(xùn)后才能使用，故較少作為臨床常規(guī)應(yīng)用，更多用于研究。癥狀量表可分為自評(píng)和他評(píng)兩類。癥狀量表可作為疾病的一般資料、評(píng)估有無靶癥狀及其程度，如定期隨訪評(píng)定可作病情變化的監(jiān)測指標(biāo)及反映療效的指標(biāo)。Beth-Rafaelsen躁狂量表和 Young躁狂量表Bech-Rafaelsen 躁狂量表（Be

36、th-Rafaelsen Mania Scale , BRM用口 Young躁狂 量表（Young Mania Rating Scale , YMRSf!目前應(yīng)用最廣的兩個(gè)評(píng)定躁狂癥狀嚴(yán)重 程度的他評(píng)量表。兩個(gè)量表有許多相似之處: 評(píng)定采用會(huì)談與觀察相結(jié)合的方式，由經(jīng)過量表訓(xùn)練的精神科醫(yī)師進(jìn)行臨床精神檢查后，綜合家屬或病房工作人員提供 的資料進(jìn)行評(píng)定。一次評(píng)定約需20 分鐘左右。評(píng)定的時(shí)間范圍一般規(guī)定為最近1周。BRMST 11個(gè)條目，分0,4分5級(jí):（O）無該項(xiàng)癥狀或與患者正常時(shí)的水平相 仿;（1） 癥狀輕微 ;（2） 中度 ;(3) 較重 ;(4) 嚴(yán)重。每個(gè)條目都有工作用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果主

37、要看總分，能反映治療效果的變化。YMRSe有11個(gè)條目，4個(gè)條目是0,8分9級(jí)，剩余的7個(gè)條目 是0,4分5級(jí)評(píng)分。國內(nèi)：BRMS勺使用歷史較長些，判斷標(biāo)準(zhǔn)為 0,5分無明顯躁狂 癥狀;6,10分有肯定躁狂癥狀，22分以上有嚴(yán)重躁狂癥狀。YMRSI前尚無中國常 模，國外常以 20 分作為有無躁狂的分界值。2 漢密爾頓抑郁量表漢密爾頓郁量表(Hamiltonl3epression Scale , HAM皿目前最經(jīng)典，也是目前臨床上應(yīng)用最普遍的抑郁癥狀他評(píng)量表，具有相當(dāng)好的一致性，能較好地反映臨床癥狀嚴(yán)重程度，且條目數(shù)量適中，有明確的操作用評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，簡便易行。HAMDt 17項(xiàng)、21項(xiàng)和 24 項(xiàng)

38、 3 種版本，應(yīng)用較廣的是17 項(xiàng)和 24 項(xiàng)版本。評(píng)定應(yīng)由經(jīng)過訓(xùn)練的專業(yè)人員進(jìn)行，由評(píng)定員采用交談與觀察相結(jié)合的方式，按量表內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行檢查后評(píng)分，個(gè)別項(xiàng)目尚需向家屬或病房工作人員收集資料。做一次評(píng)定約需15,20 分鐘，這主要取決于病人的病情嚴(yán)重程度及其合作情況，如嚴(yán)重阻滯時(shí)，所需時(shí)間更長。評(píng)定的時(shí)間范圍一般為評(píng)定當(dāng)時(shí)或1 周內(nèi)的情況。評(píng)定結(jié)果主要看？總分，一般白劃分線為：HAMD1頤版本總分？24分，可能有嚴(yán)重抑郁 ;?17 分，可能是輕或中度抑郁;?7 分，沒有抑郁癥狀;?7 個(gè)因子分 : 焦慮 /軀體化、體重、認(rèn)識(shí)障礙、曰夜變化、阻滯、睡眠障礙和絕望感。漢密爾頓焦慮量表漢密爾頓焦慮

39、量表(Hamilton Anxiety Scale , HAMA)!評(píng)定焦慮癥狀最經(jīng)典的也是最常用的他評(píng)量表。由于雙相障礙和焦慮常同時(shí)存在，故抑郁發(fā)作時(shí)也常需要評(píng)定焦慮的嚴(yán)重程度。HAMAW HAMDJ項(xiàng)目內(nèi)容有交叉，因而不能據(jù)此作鑒別。HAMAT 14個(gè)項(xiàng)目，采用0,4分的5級(jí)評(píng)分法，無工作用評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。主要結(jié)果為總分和軀體性、精神性兩大因子分。按照全國量表協(xié)作組提供的資料，總分超過29分，可能為嚴(yán)重焦慮; 超過 21 分，肯定有明顯焦慮; 超過 14 分，肯定有焦慮; 超過7分，可能有焦慮；小于6分，沒有焦慮。一般以HAMA14總、分14分為分界值。抑郁自評(píng)量表抑郁自評(píng)量表(Sdf-Rati

40、ng Depression scale , SDS應(yīng)應(yīng)用最廣的抑郁癥狀自 我測評(píng)工具之一，簡便易用，主要用于抑郁癥狀的篩選。SDSt 20個(gè)條目，按癥狀出現(xiàn)的頻度分為 4 級(jí)。為了防止主觀偏向，其中一半條目設(shè)置為反向提問，評(píng)定時(shí)間范圍為最近l 周內(nèi)。總分的陽性分界值為 41 分。4.2 雙相障礙的診斷和鑒別診斷根據(jù)中國精神疾病分類和診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)(CCMD-3),臨床診斷主要依據(jù) 4 個(gè)方面 : 癥狀即臨床相，嚴(yán)重程度，病程和排除其他疾病。躁狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)以心境高漲為主，與其處境不相稱，可以從高興愉快到欣喜若狂，某些病例僅以易激惹為主。病情輕者社會(huì)功能無損害或僅有輕度損害，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺

41、、妄想等精神病性癥狀。癥狀標(biāo)準(zhǔn) : 以情緒高漲或易激惹為主，并至少有下列 3 項(xiàng) ( 若僅為易激惹，至少需 4 項(xiàng)):注意力不集中或隨境轉(zhuǎn)移 ; TOC o 1-5 h z 語量增多;思維奔逸(語速增快、言語迫促等) 、聯(lián)想加快或意念飄忽的體驗(yàn);自我評(píng)價(jià)過高或夸大;精力充沛、不感疲乏、活動(dòng)增多、難以安靜，或不斷改變計(jì)劃和活動(dòng) ;魯莽行為 (如揮霍、不負(fù)責(zé)任，或不計(jì)后果的行為等);睡眠需要減少;性欲亢進(jìn)。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn): 嚴(yán)重?fù)p害社會(huì)功能，或給別人造成危險(xiǎn)或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn):1) 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)1 周。2) 可存在某些分裂性癥狀，但不符合分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)

42、，在分裂癥狀緩解后，滿足躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少1 周。排除標(biāo)準(zhǔn): 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致躁狂。.2.2 輕蹂狂發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)除了社會(huì)功能無損害或僅輕度損害外，發(fā)作符合躁狂發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。.2.3 抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)以心境低落為主，與其處境不相稱，可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，甚至發(fā)生木僵。嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀。某些病例的焦慮與運(yùn)動(dòng)性激越很顯著。癥狀標(biāo)準(zhǔn) : 以心境低落為主，并至少有下列 4 項(xiàng) : TOC o 1-5 h z 興趣喪失、無愉快感;精力減退或疲乏感;精神運(yùn)動(dòng)性遲滯或激越 ;自我評(píng)價(jià)過低、自責(zé)，或有內(nèi)疚感;聯(lián)想困難或自覺思考能力下降;反復(fù)出現(xiàn)想死的念頭或有自

43、殺、自傷行為 ;睡眠障礙，如失眠、早醒，或睡眠過多 ;食欲降低或體重明顯減輕;性欲減退。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn) : 社會(huì)功能受損，或給本人造成痛苦或不良后果。病程標(biāo)準(zhǔn) :符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已持續(xù)2 周?？纱嬖谀承┓至研园Y狀，但不符合分裂癥的診斷。若同時(shí)符合分裂癥的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，在分裂癥狀緩解后，滿足抑郁發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)至少2 周。排除標(biāo)準(zhǔn) : 排除器質(zhì)性精神障礙，或精神活性物質(zhì)和非成癮物質(zhì)所致抑郁。.4 鑒別診斷軀體疾病可能與躁狂、抑郁發(fā)作有關(guān)的軀體疾病種類眾多，臨床上主要依據(jù)病史、體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，以及精神癥狀與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸之間的關(guān)系加以鑒別。此外，某些軀體疾病的治療藥物也可誘發(fā)躁狂或抑郁發(fā)

44、作。物質(zhì)或酒精濫用所致精神障礙物質(zhì)或酒精濫用可誘發(fā)類似混合發(fā)作的癥狀。主要依據(jù)病史資料和精神活性物質(zhì)定性進(jìn)行鑒別。精神分裂癥在嚴(yán)重躁狂發(fā)作期與精神分裂癥的鑒別有一定的困難。與精神分裂癥相比，躁狂發(fā)作常急性起病并快速進(jìn)展，患者的情緒反應(yīng)與周圍環(huán)境具有一定的聯(lián)系，與內(nèi)心體驗(yàn)相一致，且富有感染力 ; 一般來說，思維內(nèi)容不荒謬、具有一定的現(xiàn)實(shí)性和可理解性，多有相一致的情緒背景; 若伴有精神病性癥狀，則其出現(xiàn)在情緒癥狀的高峰階段，持續(xù)時(shí)間較短，經(jīng)過治療后較快消失; 間歇期社會(huì)功能保持相對(duì)完好，多無殘留癥狀。半數(shù)患者有心境障礙家族史。木僵狀態(tài)常出現(xiàn)在嚴(yán)重抑郁發(fā)作階段，此時(shí)與精神分裂癥緊張型頗難鑒別，但抑郁

45、性木僵往往是逐漸發(fā)生的，之前常有抑郁情緒，木僵往往是不完全的，罕見有大小便無法自理、肌張力增高、蠟樣屈曲和空氣枕頭等癥狀，也不伴有精神緊張性興奮。仔細(xì)觀察時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)患者的眼神往往與檢查者保持一定的交流，或者眶中含淚，或者對(duì)情感刺激保持一定的反應(yīng)，而且木僵一旦解除，其情緒低落的抑郁特征便暴露無遺，與精神分裂癥的淡漠和精神病性癥狀為主的特征形成對(duì)照。注意缺陷與多動(dòng)障礙(ADHD)青少年期雙相障礙躁狂發(fā)作應(yīng)與ADHEJ目鑒別，因?yàn)閮烧叨加谢顒?dòng)過多、行為沖動(dòng)等表現(xiàn)。但后者發(fā)病年齡早，一般開始于兒童期，病程為慢性而非發(fā)作性，沒有相對(duì)明確的開始和結(jié)束，無情緒高漲和精神病性癥狀等特征。經(jīng)前期緊張癥經(jīng)前期緊

46、張癥的焦慮、情緒不穩(wěn)、易激惹與躁狂或抑郁的前驅(qū)期癥狀類似。鑒別要點(diǎn)是癥狀的時(shí)限性，即與月經(jīng)周期有明確的關(guān)系，且隨著月經(jīng)的來潮而自發(fā)緩解。4.3 臨床亞型及其臨床表現(xiàn)形式中國CCMD-3f WHO： ICD-10亞型分類及臨床表現(xiàn)形式由于中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版與世界衛(wèi)生組織的國際疾病分類接軌，在雙相障礙亞型分類及臨床表現(xiàn)形式相同，共一并介紹。31 雙相障礙 (F31)目前發(fā)作符合某一型躁狂或抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前有相反的臨床相或混合性發(fā)作，如在躁狂發(fā)作后又有抑郁發(fā)作或混合性發(fā)作。31.1 雙相障礙，目前為輕躁狂目前發(fā)作符合30.1 輕躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1 次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。31 2

47、雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的躁狂目前發(fā)作符合30.2 無精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1 次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的躁狂目前發(fā)作符合30 3 有精神病性癥狀的躁狂標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1 次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)。雙相障礙，目前為輕抑郁目前發(fā)作符合32.1 輕抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1 次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。雙相障礙，目前為無精神病性癥狀的抑郁目前發(fā)作符合32.2 無精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1 次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。雙相障礙，目前為有精神病性癥狀的抑郁目前發(fā)作符合32.3 有精神病性癥狀的抑郁標(biāo)準(zhǔn)，以前至少有1 次發(fā)作符合某一型躁狂標(biāo)準(zhǔn)。雙相障礙

48、，目前為混合性發(fā)作目前發(fā)作以躁狂和抑郁癥狀混合或迅速交替( 即在數(shù)小時(shí)內(nèi) ) 為特征，至少持續(xù) 2 周躁狂和抑郁癥狀均很突出 ;以前至少有1 次發(fā)作符合某一型抑郁標(biāo)準(zhǔn)或躁狂標(biāo)準(zhǔn)。91 雙相障礙，目前為快速循環(huán)發(fā)作在過去 12 個(gè)月中，至少有4 次情感障礙發(fā)作，每次發(fā)作符合30.1 輕躁狂或30 躁狂發(fā)作、 32 ， 1 輕抑郁或 32 抑郁發(fā)作，或情感障礙的混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。33 持續(xù)性心境障礙33.1 環(huán)性心境障礙癥狀標(biāo)準(zhǔn): 反復(fù)出現(xiàn)心境高漲和低落，但不符合躁狂和抑郁發(fā)作癥狀標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn): 社會(huì)功能受損較輕。病程標(biāo)準(zhǔn): 符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已2 年，但這 2 年中，可有數(shù)月心境正常間歇

49、期。 TOC o 1-5 h z 排除標(biāo)準(zhǔn):心境變化并非軀體病或精神活性物質(zhì)的直接后果，也非分裂癥及其他精神病性障礙的附加癥狀;排除躁狂或抑郁發(fā)作，一旦符合相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)即診斷為其他類型情感障礙。各亞型的特點(diǎn)可歸納如附表3.1 。臨床亞型目前主要臨床相精神病性癥狀社會(huì)功能受損雙相障礙目前為輕躁狂輕躁狂無輕或無目前為無精神病性癥狀的躁狂躁狂無重目前為有精神病性癥狀的躁狂躁狂有重目前為輕抑郁輕抑郁無輕或無目前為無精神病性癥狀的抑郁抑郁無重目前為有精神病性癥狀的抑郁抑郁有重目前為混合性發(fā)作躁狂抑郁混合 , 轉(zhuǎn)換 有或無重目前為快速循環(huán)發(fā)作躁狂 , 抑郁， 4 次, 年 有或無重持續(xù)性心境障礙環(huán)性心境障礙輕

50、度高漲 , 輕度低落周期交替， 2 年以上無輕或無精神病性癥狀指幻覺、妄想，或緊張綜合征等癥狀。輕躁狂和輕抑郁主要指癥狀的嚴(yán)重度相對(duì)較低，沒有造成社會(huì)功能影響或只有輕度影響?；旌闲园l(fā)作指發(fā)作時(shí)躁狂和抑郁癥狀混合或( 在數(shù)小時(shí)內(nèi) ) 迅速交替持續(xù)2 周以上，躁狂和抑郁癥狀均很突出 ; 以前應(yīng)有過抑郁或躁狂發(fā)作?？焖傺h(huán)發(fā)作特指過去12 個(gè)月中，至少有4 次情感障礙發(fā)作，每次發(fā)作形式不論，但符合輕躁狂或躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作、或混合性發(fā)作標(biāo)準(zhǔn)。環(huán)性心境障礙是一種慢性情緒障礙，主要表現(xiàn)為輕躁狂癥狀和抑郁癥狀交替出現(xiàn)，但其癥狀數(shù)量和嚴(yán)重度均未達(dá)到躁狂發(fā)作或抑郁發(fā)作的程度，以往曾歸于人格障礙。4.3.2 D

51、SM-? 亞型分類另一種常用的是以美國診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第 4版(DSM-?)為代表的亞型分類。它規(guī)定，只要有躁狂或輕躁狂發(fā)作就是雙相障礙。根據(jù)是躁狂發(fā)作還是輕躁狂發(fā)作來劃分雙相 I 型和雙相 ?型。雙相 I 型障礙 : 只要目前或病史中有達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的躁狂發(fā)作或混合發(fā)作便屬于雙相 I 型。根據(jù)發(fā)作次數(shù)和本次發(fā)作的臨床相又分成6 種臨床發(fā)作形式，除附表3-2 所列 5 種，還有一個(gè)未特定型。雙相?型障礙: 指有反復(fù)的抑郁發(fā)作及輕躁狂發(fā)作，但從無躁狂發(fā)作。環(huán)性心境障礙: 在 2 年中有多次不符合躁狂或抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)的輕躁狂或抑郁癥狀的時(shí)期，交替出現(xiàn)。而在兩組癥狀周期間可有不超過2 個(gè)月的正常間隙期。附

52、表3-2 DSM-?雙相障礙的亞型分類臨床亞型本次發(fā)作以往發(fā)作雙相 I 型障礙單次躁狂發(fā)作躁狂最近為輕躁狂發(fā)作輕躁狂躁狂 , 混合最近為躁狂發(fā)作躁狂抑郁 , 躁狂 , 混合最近為混合發(fā)作混合抑郁 , 躁狂餛臺(tái)最近為抑郁發(fā)作抑郁躁狂,混合雙相?型發(fā)作抑郁,輕躁狂抑郁,輕躁狂環(huán)性心境障礙未達(dá)癥狀標(biāo)準(zhǔn)的躁狂, 抑郁癥狀交替無4.4 病程特征及預(yù)后起病首次躁狂發(fā)作多發(fā)生于青年期，躁狂和輕躁狂的起病通常較急，前者是精神科急診情況之一，可在數(shù)曰內(nèi)迅速發(fā)展至疾病狀態(tài); 抑郁發(fā)作起病相對(duì)較緩，通常在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)逐漸發(fā)生，前驅(qū)期可有持續(xù)數(shù)周到數(shù)月的焦慮癥狀。自然病程躁狂發(fā)作和混合發(fā)作的自然病程大概是數(shù)周到數(shù)月，

53、平均3 個(gè)月左右 ; 而抑郁發(fā)作持續(xù)時(shí)間通常6 個(gè)月至 1 年，平均為 9 個(gè)月。部分患者的病程可呈自限性，輕度發(fā)作即便不加治療也可能在一段時(shí)間后自發(fā)緩解。躁狂和抑郁的發(fā)作沒有固定的順序，可連續(xù)多次躁狂發(fā)作后有一次抑郁發(fā)作。也可能反過來，或躁狂和抑郁交替發(fā)作，但很少有混合發(fā)作發(fā)展成躁狂發(fā)作的情況。發(fā)作間歇期癥狀可完全緩解，也有 20,30, 的雙相 I 型和 15, 的雙相?型患者持續(xù)存在情緒不穩(wěn)。間歇期的長短不一，可從數(shù)月到數(shù)年。隨著年齡增長和發(fā)作次數(shù)的增加，正常間歇期有逐漸縮短的趨勢。抗抑郁治療可促發(fā)躁狂給雙相障礙處于抑郁發(fā)作的病人使用抗抑郁治療有誘發(fā)躁狂的風(fēng)險(xiǎn)，并可能增加發(fā)作的頻度，甚至

54、導(dǎo)致快速循環(huán)發(fā)作。其中，傳統(tǒng)的環(huán)類抗抑郁藥如丙咪嗪、阿米替林、氯丙咪嗪、麥普替林等誘發(fā)躁狂的可能性比較大。另外，有文獻(xiàn)報(bào)道，ECT也有可能誘發(fā)躁狂。快速循環(huán)惡性病程快速循環(huán)發(fā)作是一種特殊的病程形式，其快速程度一般是指1 年內(nèi)有 4 次 （ 或 2個(gè)循環(huán) ） 以上的躁狂和抑郁發(fā)作。極快速循環(huán)者甚至可以 48 小時(shí)為一循環(huán)，兩相間常無明顯的間歇期，常被看做是雙相障礙中的惡性病程形式，臨床上終止其循環(huán)頗為棘手。快速循環(huán)可以是自發(fā)性病程，也可以是抗抑郁治療特別是抗抑郁藥促發(fā)躁狂或輕躁狂后轉(zhuǎn)變而成。其中，以三環(huán)類最易誘發(fā)，選擇性5 一羥色胺再攝取抑制劑相對(duì)較少。有資料顯示，舒必利、阿普唑侖等也可能誘發(fā)快

55、速循環(huán)。預(yù)后雖然雙相障礙可有自限性，但如果不加治療，復(fù)發(fā)幾乎是不可避免的。未經(jīng)治療者中， 50, 的患者能夠在首次發(fā)作后的第一年內(nèi)自發(fā)緩解，其余的在以后的歲月里緩解的不到 1,3 ，終生復(fù)發(fā)率達(dá)90, 以上，約有15, 的患者自殺死亡， 10,轉(zhuǎn)為慢性狀態(tài)。在應(yīng)用鋰鹽治療雙相障礙以前，患者一生平均有9 次發(fā)作。長期的反復(fù)發(fā)作，可導(dǎo)致患者人格改變和社會(huì)功能受損。 1,3 的雙相 I 型障礙患者有慢性癥狀和明顯的社會(huì)功能缺損。只有躁狂發(fā)作的雙相 I 型比有抑郁發(fā)作者預(yù)后好，但雙相 I 型混合發(fā)作或快速循環(huán)型的預(yù)后更差。對(duì)雙相 I 型患者的 4 年追蹤研究發(fā)現(xiàn)，病前職業(yè)狀況不良、酒依賴、有精神病性特

56、征、抑郁特征、發(fā)作間歇期的抑郁特征和男性與不良預(yù)后有關(guān); 躁狂發(fā)作期短暫、晚年發(fā)病、無自殺觀念和共病情況者預(yù)后較好。5 雙相情感障礙的治療治療原則綜合治療原則盡管各類用于治療雙相障礙的精神藥物有了長足的發(fā)展，但雙相障礙各種發(fā)作的急性期治療及預(yù)防復(fù)發(fā)的療效仍不盡如人意。應(yīng)采取精神藥物、軀體治療、物理治療、心理治療（ 包括家庭治療） 和危機(jī)干預(yù)等措施的綜合運(yùn)用，其目的在于提高療效、改善依從性、預(yù)防復(fù)發(fā)和自殺，改善社會(huì)功能和更好提高患者生活質(zhì)量。長期治療原則由于雙相障礙幾乎終生以循環(huán)方式反復(fù)發(fā)作，其發(fā)作的頻率遠(yuǎn)較抑郁障礙為高，尤以快速循環(huán)病程者為甚。因此，雙相障礙常是慢性過程障礙，其治療目標(biāo)除緩解急

57、性期癥狀外，還應(yīng)堅(jiān)持長期治療原則以阻斷反復(fù)發(fā)作。醫(yī)生應(yīng)在治療開始前即向患者和家屬明確交代長期治療的重要性及實(shí)施辦法，爭取良好的依從性。長期治療可分為 3 個(gè)治療期。5.1.2.1 急性治療期此期治療目的是控制癥狀、縮短病程。注意治療應(yīng)充分，并達(dá)到完全緩解，以 免癥狀復(fù)燃或惡化。如非難治性病例，一般情況下 6,8 周可達(dá)到此目的。鞏固治療期從急性癥狀完全緩解后即進(jìn)入此期，其目的是防止癥狀復(fù)燃、促使社會(huì)功能的恢復(fù)。一般而言，此期間主要治療藥物 （ 如心境穩(wěn)定劑 ） 劑量應(yīng)維持急性期水平不變。鞏固治療期的時(shí)間長短原則上是按發(fā)作的自然病程，但在臨床實(shí)踐中不易掌握。一般鞏固治療時(shí)間為 : 抑郁發(fā)作 4,

58、6 個(gè)月，躁狂或混合性發(fā)作2,3 個(gè)月。如無復(fù)燃，即可轉(zhuǎn)入維持治療期。此期配合心理治療十分必要，以防止患者自行減藥或停藥，促進(jìn)其社會(huì)功能恢復(fù)。維持治療期此期治療目的在于防止復(fù)發(fā)，維持良好社會(huì)功能，提高患者生活質(zhì)量。對(duì)已確診的雙相障礙患者，可在第二次發(fā)作（ 不論是躁狂還是抑郁） 緩解后即應(yīng)給予維持治療。在維持治療期，對(duì)原治療措施可以在密切觀察下進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，或小心減去在聯(lián)合治療中的非心境穩(wěn)定劑藥物，或相應(yīng)減少劑量。但經(jīng)驗(yàn)說明，使用接近治療劑量者比低于治療劑量者的預(yù)防復(fù)發(fā)效果要好。以鋰鹽為例，一般保持血鋰濃度在0.6,0.8 mmol,L 為宜。但維持治療并不能完全防止雙相障礙病情復(fù)發(fā)。因此，應(yīng)教

59、育患者和家屬了解復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)，以便他們自行監(jiān)控，及時(shí)復(fù)診。導(dǎo)致復(fù)發(fā)的誘因可能是: 軀體情況，明顯的社會(huì)心理因寨，服藥依從性不良或藥物劑量不足。因此，在維持治療期間應(yīng)密切監(jiān)測血藥濃度并囑患者定期復(fù)診觀察。復(fù)發(fā)的早期表現(xiàn)可能為出現(xiàn)睡眠障礙或情緒波動(dòng)，此時(shí)可及時(shí)給予相應(yīng)處理，如短期應(yīng)用苯二氮卓類藥（Benzodiazepines , BDZs誡增加原藥劑量，以避免發(fā)展成完全發(fā)作。如病情復(fù)發(fā)，則應(yīng)及時(shí)調(diào)整原維持治療藥物的種類和劑量，盡快控制發(fā)作。維持治療應(yīng)持續(xù)多久尚無定論。如過去為多次發(fā)作者，可考慮在病情穩(wěn)定達(dá)到既往發(fā)作 2,3 個(gè)循環(huán)的間歇期或 2,3 年后，再邊觀察邊減少藥物劑量，逐漸停藥，以避

60、免復(fù)發(fā)。在停藥期間如有任何復(fù)發(fā)跡象應(yīng)及時(shí)恢復(fù)原治療方案，緩解后應(yīng)給予更長維持治療期。此期間應(yīng)去除可能存在的社會(huì)心理不良因素及施以心理治療（ 包括家庭治療） ，更有效的提高抗復(fù)發(fā)效果。5.1.3 患者和家屬共同參與治療原則由于雙相障礙呈慢性反復(fù)循環(huán)發(fā)作性病程，而又需要長期治療。為取得患者與家屬的認(rèn)同與合作，必須對(duì)他們雙方進(jìn)行相關(guān)的健康教育。這種教育應(yīng)是長期的、定期的、或根據(jù)需要而安排。這種教育最好以醫(yī)生與患者及其家屬共同參與的聯(lián)誼會(huì)形式進(jìn)行，有固定的內(nèi)容。同時(shí)，醫(yī)生應(yīng)就其疑慮和面臨的問題與他們進(jìn)行充分的討論，針對(duì)性的解決問題。討論的內(nèi)容可以包括雙相障礙的疾病本質(zhì)、臨床表現(xiàn)、病程特點(diǎn)、治療方法及有