13-子宮肌瘤癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷(ufs-qol)

1、12345附錄13子宮肌瘤癥狀及健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷（UFS-QOL）患者姓名首字母縮寫：年齡：日期：Hb：g/lB超肌瘤：單發(fā)/多發(fā)婚姻：已婚/其他月經(jīng)情況：絕經(jīng)前/絕經(jīng)后生育次數(shù)：0/16教育程度：1小學(xué)及以下2中學(xué)3大學(xué)及以上術(shù)后肌瘤情況：總體重量g下面列出的是患子宮肌瘤的婦女可能出現(xiàn)的癥狀。對于下面每一個問題，請結(jié)合您自身與子宮肌瘤或月經(jīng)相關(guān)的實(shí)際情況，回答在過去3個月里該癥狀對您產(chǎn)生的困擾程度，答案沒有對錯之分。請回答每一個問題，并在最合適的選項(xiàng)框上打勾。如果您沒有這個癥狀，請選擇“完全沒有”。在過去的3個月里，下述癥狀對您的困擾程度量化評分輕度輕度中度嚴(yán)重很嚴(yán)重1.月經(jīng)量增多123

2、452.經(jīng)血成塊口口3月經(jīng)期延長123454月經(jīng)周期不規(guī)律123455.下腹部不適123456.日間尿頻123457.夜間尿頻123458.乏力感12345下面的問題是有關(guān)子宮肌瘤癥狀對您生活的影響，請根據(jù)您過去3個月的實(shí)際情況作答，答案沒有對錯之分。請?jiān)谧钸m合的選項(xiàng)框上打勾。如果該癥狀對您沒有影響，請選擇“從來沒有”。在過去的3個月里由子宮肌瘤引起的下述癥狀發(fā)生的頻率是從來沒有很少有有時(shí)有大部分時(shí)間總是9.您為月經(jīng)不準(zhǔn)時(shí)或經(jīng)期長短不定感到緊張嗎？1234510.您會對外出旅游感到緊張嗎？1234511.您的健身鍛煉被干擾了嗎？1234512.您感到疲憊不堪嗎？1234513.您的健身或其他鍛

3、煉的時(shí)間減少了嗎？1234514.您覺得生活失控嗎？15.您擔(dān)心月經(jīng)期出血弄臟內(nèi)衣褲嗎？1234516.您的工作效率下降了嗎？1234517.白天您會感覺到困倦或昏昏欲睡嗎？1234518.您發(fā)覺自己體重增加了嗎？1234519.您進(jìn)行平日的活動感到力不從心嗎？1234520.您的社交活動受影響了嗎？1234521.您會感到腹部的外觀變化嗎？1234522您擔(dān)心經(jīng)期弄臟床單嗎？1234523.您感到傷心、氣餒、無望嗎？1234524.您覺得情緒低落、沮喪嗎？1234525您感覺到精疲力竭了嗎？1234526.您擔(dān)心子宮肌瘤影響自己的健康嗎？1234527.您在計(jì)劃安排活動時(shí)格外小心嗎？1234528.您會為需要攜帶額外的衛(wèi)生巾、內(nèi)用衛(wèi)生棉條及衣褲來應(yīng)付意外情況而感到不便嗎？29.因月經(jīng)問題給您造成過尷尬局面嗎？1234530.您對未來有不確定感嗎？1234531.您感到煩躁易怒嗎？1234532.您擔(dān)心經(jīng)期弄臟外衣嗎？1234533.月經(jīng)期間您穿衣尺碼會受到影響嗎？1