2022醫(yī)學(xué)課件妊娠合并心臟病【共享精品ppt】

1、妊娠合并心臟病妊娠、分娩、及產(chǎn)褥期均可使心臟病患者的心臟負(fù)擔(dān)加重而誘發(fā)心力衰竭，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，是我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡的第二位，為非直接產(chǎn)科死因的第一位。第一頁(yè)，共十九頁(yè)。妊娠對(duì)心血管系統(tǒng)的影響一、妊娠期：子宮增大、胎盤(pán)循環(huán)、母體代謝率增高、內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化需氧及循環(huán)血量，血容量、血流動(dòng)力學(xué)變化。1、孕婦總血容量增加：6周開(kāi)始，3234周頂峰30%45%，產(chǎn)后26周恢復(fù)正常。2、心率加快：血容量心排出量、心率。孕早期主要引起心排出量，孕46個(gè)月頂峰30%50%。孕中晚期需心率適應(yīng)血容量，分娩前12個(gè)月HR10次/分。對(duì)二尖瓣狹窄、肥厚性心肌病等血流限制性心臟病的影響。3、心音改變：孕晚期

2、心臟移位、心排除量、心率心尖部第一心音及肺動(dòng)脈瓣第二心音增強(qiáng)，并可有輕度收縮期雜音第二頁(yè)，共十九頁(yè)。二、分娩期：心臟負(fù)擔(dān)最重的時(shí)期1、血容量：每次宮縮約有250500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤(pán)娩出子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)血容量。2、心排血量：每次宮縮心排血量24%血壓、脈壓、中心靜脈壓。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣肺循環(huán)壓增加，使左右分流變成右左分流,紫紺。 4、血流動(dòng)力學(xué)劇變：產(chǎn)后腹腔內(nèi)壓驟減、大量血液內(nèi)臟，血流動(dòng)力學(xué)急劇變化心臟病孕婦極易心衰。 三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)仍是心臟負(fù)擔(dān)較重的時(shí)期 1、血容量：子宮收縮局部血液入體循環(huán)，孕期組織間潴留液也開(kāi)始回到體循環(huán)血容量。估仍應(yīng)警

3、惕心衰的發(fā)生。第三頁(yè)，共十九頁(yè)。妊娠合并心臟病的種類(lèi)和對(duì)妊娠的影響一、先天性心臟病1、左向右分流型先天性心臟病1、房間隔缺損：最常見(jiàn)20%。缺損面積1cm2多無(wú)病癥；缺損面積較大，由于妊娠分娩肺循環(huán)阻力，體循環(huán)阻力，分娩失血等導(dǎo)致右左分流，易發(fā)生心衰。宜早期人流。2、室間隔缺損：缺損面積1cm2 /m2體外表積，無(wú)其他并發(fā)癥，可順利妊娠分娩。假設(shè)缺損面積較大，常合并肺高壓，出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。3、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉：較大分流的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉大量動(dòng)脈血流向肺動(dòng)脈肺高壓出現(xiàn)紫紺和心衰，宜早期人流。第四頁(yè)，共十九頁(yè)。2、右向左分流型先天性心臟?。喊l(fā)四、艾森曼格綜合征。妊娠期母兒死亡率30%50%，這

4、類(lèi)婦女不宜妊娠。3、無(wú)分流型先天性心臟病1、肺動(dòng)脈口狹窄：輕度狹窄可妊娠分娩；重度狹窄瓣 口面積60%以上可發(fā)生右心衰，宜手術(shù)后再妊娠。 (2、主動(dòng)脈狹窄：妊娠合并主動(dòng)脈狹窄者較少見(jiàn)，預(yù)后較 差。輕度者可嚴(yán)密觀察下妊娠，重度者不宜妊娠。第五頁(yè)，共十九頁(yè)。 (3、馬方綜合征：又稱(chēng)夾層動(dòng)脈瘤，死亡原因多為動(dòng)脈血管 瘤破裂，不宜妊娠。二、風(fēng)濕性心臟病1、二尖瓣狹窄：占風(fēng)濕性心臟病2/33/4。妊娠血容量心率左室充盈時(shí)間左房左室受阻肺淤血肺水腫。輕度者可耐受妊娠，重度未手術(shù)者不宜妊娠2、二尖瓣關(guān)閉不全：妊娠外周阻力降低二尖瓣反流程度一般可耐受妊娠3、主動(dòng)脈關(guān)閉不全及狹窄：妊娠外周阻力降低主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不

5、全反流程度一般可耐受妊娠。嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄者需手術(shù)矯治后再妊娠。第六頁(yè)，共十九頁(yè)。三、妊娠期高血壓疾病性心臟?。喝焉锲诟哐獕杭膊≡袐D，既往無(wú)心臟病病癥及體征，而突然發(fā)生以左心衰為主的全心衰。 病因：妊娠期高血壓疾病時(shí)冠脈痙攣、心肌缺血、周?chē)?dòng)脈阻力、水鈉潴留、血黏度 預(yù)后：診斷及時(shí)，治療得當(dāng)，常能度過(guò)妊娠分娩，產(chǎn)后病因消除多不遺留器質(zhì)性心臟病。四、圍生期心肌?。褐赴l(fā)生于最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)的心肌病。 特征：無(wú)心血管疾病史的孕婦出現(xiàn)心肌收縮功能障礙。病因不清，缺乏特異性診斷手段。 治療：休息、低鹽飲食、強(qiáng)心利尿擴(kuò)血管。五、心肌炎：可發(fā)生于妊娠任何階段，是心肌本身局灶性或彌漫性炎性改變。主要

6、認(rèn)為與病毒感染有關(guān)，臨床表現(xiàn)缺乏特異性。心功能?chē)?yán)重受累者妊娠期心衰的危險(xiǎn)性很大。第七頁(yè)，共十九頁(yè)。妊娠合并心臟病對(duì)胎兒的影響不宜妊娠的心臟病患者一旦妊娠，或妊娠后心功能惡化者，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎兒生長(zhǎng)受限、胎兒窘迫及新生兒窒息的發(fā)生率均明顯升高。圍生兒死亡率是正常妊娠的23倍。一局部先心病與遺傳有關(guān)，雙親一方有先心病，其后代先心病及其他畸形的發(fā)生率較對(duì)照組增加5倍第八頁(yè)，共十九頁(yè)。妊娠合并心臟病的診斷妊娠本身可出現(xiàn)一系列酷似心臟病的病癥體征，心臟可輕度擴(kuò)大，心臟雜音。因而診斷時(shí)應(yīng)注意以下有意義的依據(jù)：一、妊娠前有心悸、氣短心衰史、風(fēng)濕熱史，體檢、心電圖、 X線曾診斷器質(zhì)性心臟病。二、心功異常

7、病癥：勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、 經(jīng)常胸悶胸痛等。三、查體發(fā)紺、持續(xù)性頸靜脈怒張。2級(jí)以上舒張期或3級(jí)以上 粗糙全收縮期雜音。心包摩檫音、舒張期奔馬律、交替脈 等。四、輔助檢查：心電圖嚴(yán)重心律失常； X線心臟明顯擴(kuò)大；超 聲心動(dòng)示心腔擴(kuò)大、心肌肥厚、瓣膜活動(dòng)異常、心臟結(jié)構(gòu) 畸形等。第九頁(yè)，共十九頁(yè)。心臟病患者心功分級(jí)一、據(jù)患者主觀分級(jí)I級(jí)：一般體力活動(dòng)不受限II級(jí)：一般體力活動(dòng)稍受限，活動(dòng)后心悸、輕度氣短，休息時(shí)無(wú)癥 狀。III級(jí)：一般體力活動(dòng)顯著受限，休息時(shí)無(wú)不適，輕微日常工作即感 不適、心悸、呼吸困難，或既往有心衰史。IV級(jí)：不能進(jìn)行任何體力活動(dòng)，休息時(shí)仍有心悸、呼吸困難等心衰

8、表現(xiàn)。第十頁(yè)，共十九頁(yè)。二據(jù)患者客觀分級(jí)A級(jí)：無(wú)心血管病的客觀依據(jù)B級(jí)：客觀檢查屬于輕度心血管病C級(jí)：屬于中度心血管病患者D級(jí)：屬于重度心血管病患者其中輕、中、重沒(méi)有明確的規(guī)定，可將患者的兩種分級(jí)并列，如II級(jí)C等第十一頁(yè)，共十九頁(yè)。心臟病患者耐受能力的判斷一、可以妊娠：心功能III級(jí)、無(wú)心衰史、無(wú)其他并發(fā)癥。二、不宜妊娠：心功能IIIIV級(jí)、有心衰史、有肺動(dòng)脈高壓、右 向左分流、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì) 菌性心內(nèi)膜炎、心肌炎遺留有嚴(yán)重心律不齊、圍生期心肌 病遺留心臟擴(kuò)大，上述患者孕期極易發(fā)生心衰。第十二頁(yè)，共十九頁(yè)。常見(jiàn)并發(fā)癥一、心衰：心衰最易發(fā)生在妊娠3234周、分娩期及產(chǎn)

9、褥期。二、亞急性感染性心內(nèi)膜炎：妊娠、分娩及產(chǎn)褥期易發(fā)生菌血癥使 病變的心臟易發(fā)生感染性心內(nèi)膜炎。三、缺氧和發(fā)紺：妊娠外周血管阻力降低發(fā)紺型先心病發(fā)紺加重； 肺動(dòng)脈高壓右向左分流缺氧發(fā)紺。四、靜脈栓塞、肺栓塞：妊娠時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，假設(shè)靜脈壓靜 脈血流淤滯深部靜脈血栓，一旦脫落肺栓塞可導(dǎo)致死亡。第十三頁(yè)，共十九頁(yè)。早期心衰的診斷一 、輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。二 、 休息時(shí)心率每分鐘超過(guò)110次，呼吸頻率每分鐘超過(guò)20次。三 、夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣。四 、肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕咯音，咳嗽后不消失。第十四頁(yè)，共十九頁(yè)。妊娠合并心臟病的防治一、妊娠期1、終止妊娠：

10、凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過(guò)12周時(shí)，終止妊娠其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)使之度過(guò)妊娠和分娩。對(duì)頑固性心衰的病例，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。2、定期產(chǎn)前檢查：能及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭的早期征象。20周，1次/2周；20 32周，1次/周；有早期心衰征象應(yīng)立即住院；孕期順利者，亦應(yīng)在3238周住院。第十五頁(yè)，共十九頁(yè)。3、防治心衰：1、防止過(guò)勞及情緒沖動(dòng)。每日至少10h 睡眠。2、高蛋白、高纖維素、低鹽、低脂肪飲食。孕期體重 10kg，16周后鹽入量45g/日。3、防治各種心衰誘因：如上呼吸道感染、貧血、心律失 常等。4、動(dòng)態(tài)觀察心臟功能：如超聲心動(dòng)圖

11、、心臟射血分?jǐn)?shù)、 每分心排出量、心臟排血指數(shù)及室壁運(yùn)動(dòng)等。5、心衰治療：與未孕者根本相同，但孕婦血液稀釋腎小 球?yàn)V過(guò)率，因此同量藥物在孕婦血中濃度偏低。心衰者原 那么上待心衰控制后再處理產(chǎn)科，但嚴(yán)重心衰內(nèi)科無(wú)效，也可 邊控制心衰邊緊急剖宮產(chǎn)。第十六頁(yè)，共十九頁(yè)。二、分娩期：妊娠晚期應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)姆置浞绞?、陰式分娩：心功能III級(jí)，胎兒不大，胎位正常，條件良好者可考慮嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下陰式分娩。 第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜劑消除緊張，有心衰征象那么半臥位，高濃度吸氧，抗菌素預(yù)防感染。 第二產(chǎn)程：防止屏氣，應(yīng)行會(huì)陰側(cè)切、胎頭吸引產(chǎn)鉗助產(chǎn)以縮短第二產(chǎn)程。 第三產(chǎn)程：產(chǎn)后腹部壓沙袋，防止產(chǎn)后出血，使用縮宮素。2、剖宮產(chǎn)：

12、對(duì)胎兒偏大，產(chǎn)道條件不佳及心功能IIIIV級(jí)者均應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)格限制輸液量。不宜妊娠者同時(shí)輸卵管結(jié)扎。三、產(chǎn)褥期：產(chǎn)后3日內(nèi)，尤其24h 內(nèi)仍是發(fā)生心衰的危險(xiǎn)時(shí)期，需充分休息抗感染。心宮能 III級(jí)者不宜哺乳。四、心臟手術(shù)指征：一般不主張?jiān)衅谑中g(shù)，盡可能在幼年、孕前或分娩后再行心臟手術(shù)。第十七頁(yè)，共十九頁(yè)。fE&jI-nM2rQ6vUazYeD%iH)mL1qP5uT9yXdC$hG(lK0pO4tS8xWcB!gF*kJ+oN3sR7wVbA#fE&jI-nM2rQ6vUazZeD%iH)mL1qP5uT9yYdC$hG(lK0pO4tS8xXcB!gF*kJ+oN3sR7wWb

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