泌尿系結(jié)石2教學(xué)課件

1、泌尿系結(jié)石 2021/7/91前言，泌尿系結(jié)石，又稱尿石癥。是腎輸尿管，膀胱，尿道結(jié)石的總稱。多見于青壯年，不但影響勞動，嚴(yán)重者可危及生命。結(jié)石的形成與環(huán)境全身及泌尿系疾病有關(guān)。有一定地嘔吐。如世界上泰國，埃及，印度，非洲，智利，巴西。我國廣東，湖南，湖北，安徽，江蘇等地是高發(fā)區(qū)。2021/7/92一 泌尿系解剖（一） 腎：腎位于，右腎門對第二腰椎橫突，左腎門對第一腰椎橫突。長10-12cm，寬5-6,厚3-4cm重120-150克1.腎實(shí)質(zhì): (1).皮質(zhì): 為外層, 由腎小管腎小球構(gòu)成。部分皮質(zhì)伸入髓質(zhì)椎體間成為腎柱。(2).髓質(zhì):為內(nèi)層, 由10-12個椎體所構(gòu)成。2.腎盂: 有上、中、

2、下三個腎盞。2021/7/93(二).輸尿管: 起自腎盂膀胱三角。1. 長：男性27-30cm 女性25-28cm 平均26cm 右側(cè)短1cm 2. 壁: 分三層 (1).外層:為筋膜 (2).中層 : 為三層肌肉，內(nèi)外為縱形肌，中為橫形肌 。 (3).內(nèi)層: 為粘膜3.直徑: 平均0.2-0.5cm 有三個生理狹窄與2個膨大段。(1).狹窄段: 1).腎盂輸尿管連接處，直徑0.2cm 2).經(jīng)過骼總動脈分支處, 直徑0.3cm3).膀胱壁段直徑0.1-0.2cm(2).膨大處: 1)腰段直徑0.6cm 2）盆腔段 直徑0.4cm2021/7/94（三）.膀胱: 是儲尿器官, 伸縮力較大。 壁

3、分四層:漿膜層,肌肉層,粘膜下層,粘膜層。（四）.尿道 : 女性尿道短， 長約2.5-5cm 直徑0.8男性尿道長17-20cm 直徑0.8cm , 男女性尿道均可擴(kuò)至1-1.3cm。男性尿道:1.前尿道:尿道外口球部膜部 長15cm 2.后尿道:尿道內(nèi)口前列腺(3cm)膜部(1cm) 長4cm 膜部是尿生殖膈,該處易斷。2021/7/95一 結(jié)石成分 結(jié)石產(chǎn)生的部位 腎 膀胱（一） 結(jié)石的成分: 由核心+基質(zhì)+晶體組成，有極少數(shù)無核心。核心 血塊、 纖維蛋白，細(xì)菌碎屑，管型，細(xì)菌，各種異物均可成為結(jié)石的核心。基質(zhì) 粘蛋白（主要為羥丁氨酸，亮氨酸） 粘多糖（果糖 巳糖 氨基巳糖） 每塊結(jié)石含基

4、質(zhì)2.5%晶體草酸鈣，磷酸鈣，磷酸鎂銨，尿酸和等組成。2021/7/96結(jié)石種類所占比例X線顯形程度外觀尿酸鹼度尿路感染草酸鈣（或草酸鈣磷酸鈣混合結(jié)石）80-84%佳褐色，質(zhì)硬，表面不平，桑葚狀或星狀突起也有光滑的在酸性或中性尿中形成常無感染磷酸鈣磷酸鎂銨混合結(jié)石6-9%尚佳灰白色，質(zhì)脆，表面粗糙，常呈鹿角狀在鹼性尿中形成pH7尿有感染尿酸鹽6-10%不易顯影黃色或褐色，質(zhì)硬，圓形，表面光滑或粗糙呈顆粒狀在酸性尿中形成pH6尿常無感染胱氨酸1-2%不顯黃色，臘樣在酸性尿中形成常無感染磺胺石纖維石尿臘石粘蛋白石黃嘌呤石靛藍(lán)石其它腎功能障礙。（三）感染: 常合并感染。感染細(xì)菌:大腸桿菌 其次變形桿

5、菌等。二 預(yù)防 （一）多飲水: 成人要2000ml/日 尿不濃縮，尿鹽不易沉淀。 （二）解除尿路梗阻 : 控制感染, 如狹窄，前列腺肥大應(yīng)手術(shù)，避免長期臥床。 （三）飲食: 根據(jù)結(jié)石成分，可調(diào)節(jié)飲食預(yù)防。1 草酸鈣結(jié)石病人少吃菠菜，土豆等。2 磷酸鹽結(jié)石不吃磷鈣飲食，并酸化尿液。3尿酸鹽結(jié)石吃低蛋白飲食，吃豆類及蔬萊。 口服碳酸氫鈉, 鹼化尿液。4 去除病因 : 甲狀旁腺功能亢進(jìn)，應(yīng)切除甲狀旁腺。2021/7/912腎輸尿管結(jié)石 2021/7/913 尿路結(jié)石的形成主要在腎，多為單側(cè)，雙側(cè)占10%，男多于女，多見于青壯年。腎盞內(nèi)結(jié)石可呈鹿角狀或鑄形。一 臨床表現(xiàn)（一） 癥狀1.疼痛: 腎結(jié)石，

6、無梗阻可不痛。若結(jié)石活動突然阻塞，可突然絞痛。 疼痛性質(zhì)：為陣發(fā)性絞痛，疼痛沿輸尿管走行放射，可向大腿內(nèi)側(cè)，會陰部放射。疼痛時難以忍受，面色蒼白出冷汗?？梢鸸Ｗ枭隙畏e液，合并感染可出現(xiàn)發(fā)熱、膀胱刺激征(即尿頻、尿急、尿痛)。2.血尿: 結(jié)石運(yùn)動時損傷粘膜出血，常在絞痛后出現(xiàn)，顯微鏡下血尿。又稱運(yùn)動性血尿。尿常規(guī)見RBC超過 03個/ HP。1. 感染: 結(jié)石刺激可出現(xiàn)慢性炎癥，尿中有WBC及膿細(xì)胞，急性發(fā)作時發(fā)熱。嚴(yán)重者可引起膿腎。2. 腎功能障礙:如梗阻完全，可導(dǎo)致腎積水、腎功衰、尿毒癥。2021/7/914(二).體征輸尿管走行區(qū)有壓痛，腎區(qū)有叩痛，腎盂積水時可捫及腫大的腎臟，叩痛更明顯

7、。(三).輔助檢查1.血常規(guī): 有感染時WBC 中性粒細(xì)胞增高。2.尿常規(guī): 絞痛后RBC增多，感染時WBC 增高 可有膿球。3. 腎功: 當(dāng)嚴(yán)重腎功損害時，腎功能測定異常。4. B超: 可了解腎內(nèi)結(jié)石大小,有否積液。1. X線 腹平片，絕大多數(shù)90%可顯影 。 2. 腎盂靜脈造影 3. 作膀胱鏡，插管逆行腎盂造影4. 同位素腎圖：可早期提示腎功有無障礙。2021/7/915一 診斷 （一） .有腎絞痛史(二).腎區(qū)叩痛(三).X線檢查: 約90%可顯影。2021/7/916一 治療（一） 非手術(shù)一般0.5cm結(jié)石可考慮非手術(shù)排石1鎮(zhèn)痛: 腎絞痛者應(yīng)鎮(zhèn)痛:杜冷丁50-100mg+阿托品0.5m

8、g2排石:1).大量飲水，飲水后跳躍活動 。2).中藥：金錢草，海金沙，滑石，雞內(nèi)金，芍藥， 川楝子，烏藥，甘草，元胡 膀胱刺激征明顯：用八正散加味，木通，車前子，扁蒿，梔子，滑石，金錢草，石葦，瞿麥，甘草。3溶石: 酸化尿液：治療磷酸鹽結(jié)石。 鹼化尿液：治療尿酸和胱胺酸結(jié)石、磺胺石。4.體外振波碎石凡大于0.5cm以上有梗阻癥狀者均可采用。對于活動性結(jié)石，有一面接觸液體效果更好。鑄形結(jié)石效差，碎石結(jié)合排石療法效更好。 2021/7/917（一） 手術(shù)療法對于大于1cm以上結(jié)石，體外振波，無效者可手術(shù)。1.腎盂切開取石：對于腎盂內(nèi)活動性結(jié)石效好，腎盞內(nèi)鑄形結(jié)石困難。2.腎實(shí)質(zhì)切開取石：腎盞內(nèi)鑄

9、形結(jié)石或腎盞內(nèi)大結(jié)石可用此法但出血多。3.腎切除：檢查對側(cè)腎功能好者，可切除無功能病腎。適用于一側(cè)腎結(jié)石伴嚴(yán)重腎功能損害。多數(shù)巨型鑄形結(jié)石，結(jié)石合并慢性感染積水，有高血壓者。4.輸尿管切開取石：結(jié)石嵌在輸尿管上有梗阻者。現(xiàn)已可碎石排除。 2021/7/918(三).其它治療1激光碎石術(shù): 碎石細(xì)小易排除。 2經(jīng)皮腎盂鏡取石碎石術(shù): 1976年Fernstrom首次成功取石后，現(xiàn)在一些國家開始常規(guī)用。我國1984年北京醫(yī)學(xué)院泌尿外科研究所，引進(jìn)金屬腎盂鏡，開展經(jīng)皮腎盂鏡取石成功，結(jié)石大者可在腎盂鏡的直視下用機(jī)械，超聲波，液電，激光等方法碎石。1）適應(yīng)癥: 腎盂腎盞內(nèi)結(jié)石。結(jié)石15mm先碎石后取。

10、2）禁忌癥：有出血傾向，結(jié)石過大填滿腎盞者。過于肥胖，穿刺針達(dá)不到腎盂者。3）取石方法 : 先持硬麻醉，在B超引導(dǎo)下穿刺，然后在X線監(jiān)視下擴(kuò)大穿刺道，擴(kuò)充F24-30. 然后放鏡子取石。 2021/7/919膀胱及尿道結(jié)石2021/7/920一 病因 1. 原發(fā)性膀胱結(jié)石:在膀胱內(nèi)形成的結(jié)石。多見于10歲以下的男孩。近年已明顯減少。老年前列腺增生，可形成膀胱結(jié)石。2. 繼發(fā)性膀胱結(jié)石: 來自腎臟。3. 尿道結(jié)石: 多數(shù)來自膀胱和腎。少數(shù)因尿道狹窄或尿道而形成。 膀胱結(jié)石的成分:多數(shù)是磷酸鹽(磷酸鎂銨)結(jié)石。因尿潴留，可引起細(xì)菌感染，細(xì)菌分解尿素產(chǎn)生氨 pH提高, 粘蛋白和細(xì)菌本身及感染產(chǎn)物形成

11、結(jié)石核心，晶體的沉積而成結(jié)石。 膀胱內(nèi)異物，如鐵絲，線，尿管等均可形成結(jié)石。2021/7/921二病理 每次排尿時結(jié)石對膀胱的機(jī)械性刺激引起慢性膀胱炎。炎癥的輕重取決于結(jié)石大小，表面光滑度。病程長短而異。表現(xiàn)為膀胱充血水腫，潰瘍出血。如結(jié)石嵌在膀胱出口，可引起輸尿管擴(kuò)張，腎積水。三。臨床表現(xiàn) （一）排尿困難: 尿流中斷,改變體位可緩解。并劇痛,疼痛從恥骨上向會陰部陰莖放射痛。極為痛苦，兒童?？摁[喊叫，牽拉陰莖或搓揉會陰。 （二）血尿: 結(jié)石損害粘膜，可出現(xiàn)終末血尿 （三）膀胱刺激征:（尿頻，尿急、尿痛）結(jié)石刺激膀胱引起,感染則加重,可出現(xiàn)膿尿。 （四）尿石嵌頓 : 結(jié)石嵌在尿道內(nèi)，局部疼痛，尿流變細(xì)，可引起尿淤留，可繼發(fā)感染。結(jié)石常嵌在尿道狹窄部（前列腺部，尿道球部，舟狀窩外口處）2021/7/922一 治療（一） 非手術(shù)療法 : 結(jié)石1cm 估計(jì)能排除者可非手術(shù)排石治療。（二） 手術(shù): 膀胱結(jié)石主要采用手術(shù)治療，特別是較大者。1.手術(shù)方法: 恥骨上膀胱取石。2.尿道內(nèi)口: 用金屬尿管將結(jié)石推入膀胱內(nèi)再行恥骨上膀胱取石。 3.尿道外口結(jié)石: 可剪大外尿口，用鉗子夾取。 （三）碎石 1機(jī)械（用鉗子夾碎）2.超聲，液電，激光，經(jīng)膀胱鏡，將超聲探頭對準(zhǔn)結(jié)石，液電與超聲，超聲能量小。碎石時間長。但不損傷軟組織，可邊碎邊吸將碎屑全都吸出，不易復(fù)發(fā)。 取