鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)111課件

1、 中心靜脈置管技術(shù)與經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈置管技術(shù)的臨床應(yīng)用及護理鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床營養(yǎng)中心 蔣 婧中心靜脈置管術(shù)分類 根據(jù)置管途徑的不同分為:鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨上途徑鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)頸外靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈靜脈穿刺置管術(shù)經(jīng)外周靜脈插入中心靜脈導(dǎo)管置管術(shù)（PICC）穿刺部位的選擇（1）穿刺部位優(yōu)點缺點頸內(nèi)靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；到腔V的距離短而且直（右）；并發(fā)癥少。病人不舒適；覆蓋較困難；覆蓋較困難；穿刺點易被污染；氣切病人不合適；離頸動脈近。頸外靜脈易于定位，可視。插管和覆蓋困難；病人不舒適，并發(fā)癥較多；氣切病人不合適；鎖骨下 靜脈大血管，流

2、量大；病人舒適且容易覆蓋穿刺部位；靜脈炎可能性小。與肺尖近，易于造成氣胸；靠近鎖骨下動脈；止血困難。穿刺部位優(yōu)點缺點股靜脈血管較粗，易于定位和穿刺；急救時有優(yōu)勢。運動受制，易形成血栓和感染；可能穿入股動脈；覆蓋困難。肱靜脈易于穿刺，急救時 有優(yōu)勢。形成靜脈炎風(fēng)險增加；管尖端隨病人上肢運動。臍靜脈易定位，穿刺快；可容納較粗的導(dǎo)管并發(fā)癥多。貴要靜脈降低胸部并發(fā)癥;上臂抬90度時，導(dǎo)管直 接入中心V。形成靜脈炎風(fēng)險增加；管尖端隨病人上肢運動。頭靜脈易于穿刺；降低胸部并發(fā)癥。形成靜脈炎風(fēng)險增加；管尖端隨病人上肢運動。穿刺部位的選擇（2）大量、長時間靜脈輸液；病人外周靜脈無法使用；需要進行中心靜脈壓監(jiān)測

3、；病人需要全胃腸外營養(yǎng)（TPN）；病人要輸入多種不能混合的藥物或同時輸入多種液體；病人有可能取血樣或輸血；病人需要臨時進行血液透析；輸入高滲液體或刺激性較大的液體（如化療藥）。中心靜脈插管適應(yīng)征鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下途徑解剖 鎖骨下靜脈位于鎖骨后下方，其后上方有鎖骨下動脈伴行。鎖骨下靜脈是腋靜脈的直接延續(xù)。始于第一肋骨外側(cè)緣，向內(nèi)側(cè)走行，經(jīng)第一肋骨干1/3，通過前斜角肌前方至胸鎖關(guān)節(jié)后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈（無名靜脈）后，向下行至右第二肋軟骨上緣，左右頭臂靜脈匯合成上腔靜脈上右心房.鎖骨下V直徑約-2CM頸外靜脈：清晰可見，便于穿刺，但是與鎖骨下靜脈成90度角，不易置入上腔靜脈處。不

4、作為中心靜脈穿刺點。鎖骨下V體表標志：鎖骨下一橫指優(yōu)點： 易于固定缺點：有鎖骨阻擋，不易于直視觀察。并且，一旦誤穿入動脈，不易壓迫止血。頸內(nèi)V體表標志 胸鎖乳突肌頂角，境外靜脈內(nèi)側(cè)優(yōu)點：體表標志清晰，穿刺成功率高，易于置入中心靜脈處缺點：不易于固定。 另外，鎖骨下靜脈距右心房較近，當輸入大量高濃度溶液或刺激性較強的藥物時，由于管徑較粗，血流量較多，藥物隨時可被稀釋，因而對血管壁的刺激性較小，為其獨特之處。 胸導(dǎo)管在左側(cè)，行鎖骨下靜脈穿刺時，為避免損傷胸導(dǎo)管宜選用右側(cè)進行。在前斜角肌內(nèi)側(cè)有膈神經(jīng)，胸廓內(nèi)動脈和胸膜頂，在解剖上這些結(jié)構(gòu)相毗鄰，穿剌時嚴格掌握穿刺點及進針角度，以防損傷，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)

5、生。鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 1、詢問病史 首先做好解釋工作，解除思想顧慮以取得病人配合，詢問有無普魯卡因過敏史及肺部疾患。觀察有無畸形，如駝背、鎖骨上有無轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及手術(shù)疤痕等，同時聽診肺呼吸音有無異常；了解病人的白細胞、血小板及原發(fā)病及胸部外傷史、骨折史等。 2、體位 一般采用去枕側(cè)頭平臥位，或取頭低肩高位（肩下墊枕），必要時也可采取半坐位，雙肩外展，兩側(cè)上肢緊貼軀干伸直。頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，囑患者放松作深呼吸進行定位。鎖骨下靜脈穿刺置管的操作方法 穿刺點鎖骨下途徑鎖骨下靜脈穿 在鎖骨中、內(nèi)1/3段交界處或胸鎖關(guān)節(jié)與肩峰連線中點或乳頭向上作垂直平分線處再向下方1厘米處定點，注射器和穿刺針與胸壁皮膚呈3

6、045穿刺針指向胸鎖關(guān)節(jié)的后上方，緊貼在鎖骨的后下方進針，深度為3-5厘米。頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈鎖骨 先標出胸鎖關(guān)節(jié)，再沿胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣各畫一條線，形成一夾角，將該角頂點后移0.5-1cm處畫一點為進針點。胸鎖關(guān)節(jié)為穿刺方向。因此，在此處進針較淺，外側(cè)可避開臂從神經(jīng)和鎖骨下動脈內(nèi)側(cè)又與膈神經(jīng)保持一定距離，是比較安全可靠的進針點。3、步驟： (1) 常規(guī)皮膚清毒，戴無菌手套，鋪孔巾。 (2) 準備好中心特制穿刺針并連接注射器抽吸肝素鹽水（ 250 500ml+12500單位），用5ml注射器抽 1利多卡因5mL。 (3) 在預(yù)定進針點做局部浸潤麻醉，并試穿鎖骨下靜脈，方向為 胸鎖關(guān)節(jié)，角

7、度應(yīng)與皮膚呈 3545，深度一般為2 3cm，邊進針邊抽回血，回血通暢即達鎖骨下靜脈。 (4) 用準備好的特制穿刺針，沿試穿方向穿刺鎖骨下靜脈，在穿 刺同時抽吸回血，若見暗紅色血即證實已刺入鎖骨下靜脈， 左手固定針頭及注射器，右手將導(dǎo)絲推進器連接，自針尾端 小孔將導(dǎo)絲緩緩送進，導(dǎo)絲深度30cm，將導(dǎo)絲推進器與針頭 一并退出，保留導(dǎo)絲，將中心靜脈導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送入血管13 15cm即可，再將導(dǎo)絲退出，連接肝素冒，用另一注射器接7 號針頭插入肝素帽內(nèi)抽吸回血，沖凈后關(guān)閉導(dǎo)管上水止卡片 (5) 可用皮針縫合絲線與皮膚固定 (6) 無菌紗布或用無菌透氣膜封閉覆蓋固定穿刺點處，導(dǎo)管末端 固定于胸壁上， 急性

8、并發(fā)癥空氣栓塞心包填塞導(dǎo)管斷裂形成栓子穿刺進入動脈心律失常神經(jīng)損傷導(dǎo)管位置放置錯誤氣胸、血胸留置期并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)管相關(guān)性血栓形成胸腔積液、血管損傷中心靜脈插管并發(fā)癥急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（2）并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預(yù) 防心包填塞胸部或上腹部疼痛；心音遙遠，外周供血不足，ECG異常；呼吸困難，氣短，可能出現(xiàn)呼吸性堿中毒；病人出現(xiàn)煩躁、意識淡漠或昏迷等精神癥狀；胸部X線證據(jù)。病人進行氣管插管或氣管切開；心包引流。避免采用過硬或尖端銳利的導(dǎo)管；采用尖端經(jīng)過柔軟化處理的導(dǎo)絲；避免導(dǎo)管插入過深；盡可能從右側(cè)插管；確保導(dǎo)管固定。導(dǎo)管斷裂形成栓子穿刺點液體滲漏；心肺表現(xiàn)，如氣短；ECG異常；導(dǎo)管功能不正

9、常。撥除導(dǎo)管；用帶鉤的導(dǎo)管、骨籃、內(nèi)鏡或手術(shù)去除栓子。插管失敗時，將導(dǎo)管連同穿刺針同時撥出；用10cc以上注射器清除導(dǎo)管內(nèi)血栓。急性并發(fā)癥的預(yù)防及處理（3）并發(fā)癥表現(xiàn)處理預(yù)防穿刺進入動脈注射器內(nèi)的回血呈 現(xiàn)鮮紅色；回血有搏動；立即撥出穿刺針在穿刺點加壓1015分測生命體征。熟悉穿刺部位的解 剖學(xué)結(jié)構(gòu)；穿刺過程中可以進 入壓力測量。心律失常與心律失常相關(guān)的 心肺癥狀和體征；ECG和脈搏異常?；負軐?dǎo)管，使其尖端離右心房必要時使用人工起搏。用帶刻度導(dǎo)絲估計插管長度，X線確認；有束支傳導(dǎo)阻滯的病人，插管時準備好人工起搏設(shè)備。神經(jīng)損傷R困難聲音嘶啞，末 稍感覺異常瞳孔收縮，眼瞼部 分下垂，眼球內(nèi)陷。對癥

10、治療，理療。熟悉穿刺部位的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)；對不熟練的術(shù)者應(yīng)有人指導(dǎo)。并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預(yù) 防導(dǎo)管相關(guān)性感染局部皮膚紅斑、觸痛，有滲出物滲出物、導(dǎo)管或血細菌培養(yǎng)呈陽性；無明顯原因的發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛、惡心、高通氣等；嚴重時出現(xiàn)休克對可疑病例行導(dǎo)管細菌培養(yǎng)，陽性者更換導(dǎo)管；直接更換導(dǎo)管用感染菌敏感的抗菌素治療根據(jù)個案情況具體處理。嚴格無菌操作技術(shù)；無菌紗布或敷料覆蓋穿刺部位，并按時更換；及時撥除導(dǎo)管；使用抗感染導(dǎo)管；有效固定導(dǎo)管；注意輸液器材和液體未受污染。導(dǎo)管相關(guān)栓塞導(dǎo)管不通暢；穿刺部位水腫；栓塞癥狀如疼痛、水腫、皮膚顏色和溫度改變撥除導(dǎo)管；使用抗凝劑和溶栓劑治療；受影響部位保溫。避免使用過硬的導(dǎo)管和導(dǎo)絲；稀釋刺激性液體；及時撥除導(dǎo)管；肝素封管。 留置期并發(fā)癥的處理和預(yù)放（1）留置期并發(fā)癥的處理和預(yù)防（2）并發(fā)癥表 現(xiàn)處 理預(yù)防胸腔積液血管損傷胸腔積液有關(guān)癥狀，如胸痛、缺氧、X線見縱隔變寬等。停止給液體；給氧；X線確認診斷；撥除導(dǎo)管；胸腔或縱隔引流。盡可能使用帶有柔軟尖端的導(dǎo)管；盡可能從右側(cè)穿刺；穿刺過程不要使用暴力。覆蓋物的使用理想的敷料應(yīng)該具有如下特點：安全舒適，易于使用，可以觀察穿刺點情況，防水防菌，價格便宜；更換敷料時嚴格無菌操作，皮膚消毒區(qū)域應(yīng)大于使用的敷料大小；更換敷料時讓病人頭偏向另一側(cè)，以減少感染