2022年慢性病工作計劃

1、第PAGE28頁共NUMPAGES28頁2022年慢性病工作計劃工作計劃隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病、2型糖尿病等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛(wèi)生室的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃一、工作目標1、完善慢

2、病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和_居民進行健康體檢等多種方式，嚴格貫徹執(zhí)行_歲級以上患者首診測血壓制度，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室

3、隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立基層居民健康檔案，基層服務人口基線調(diào)查率達到_%以上；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度；對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。、高血壓、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費測血壓、血

4、糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫基層高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)

5、患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行隨訪和管理，并填寫基層糖尿病患者管理卡。對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生

6、活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖?；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出_次，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過村委會、醫(yī)療站點等發(fā)放給基層人群。、做好慢病宣傳日。以慢病相關宣傳為主線，通過“世界高血壓日”(_月_日)、“世界無煙日”(_月_日)、“全國高血壓日”(_月_日)和“聯(lián)合國糖尿病日”(_月_

7、日)等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開展健康咨詢、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開展了健康教育和知識傳播。、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進行培訓，每季度_次，必要時酌情增加培訓次數(shù)，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。五、評估、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，_歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。六、督導和

8、考核、我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。、各村衛(wèi)生室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。_衛(wèi)生院2022年慢性病工作計劃（二）隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病等慢性疾病發(fā)病率呈上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果，我區(qū)_年創(chuàng)省級慢病示范區(qū)領導辦公室充分認識到慢性病防治的重要性，將健康教育；高血壓、糖尿病、重性精神病人的管理

9、基本公共衛(wèi)生服務工作列為重點，采取指派專人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特制定今年健康教育，慢性病管理計劃如下：一、老年人管理、督導1、對轄區(qū)_歲及以上老年人進行登記管理。2、每年為_歲及以上老年人進行_次健康管理，包括影響健康的危險因素咨詢指導和干預，進行一般體格檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、空腹血糖、血脂和心電圖檢測等。3、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。對存在危險因素且未納入其他疾病健康管理的居民建議定期復查。對老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。二、高血壓管理、督導1、對_歲以上人群

10、實行門診首診測血壓，對血壓異常者應登記造冊。2、對高血壓患者進行登記管理，每年對原發(fā)性高血壓患者進行面對面隨訪至少_次，每次隨訪要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導。3、每年至少進行_次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重，一般體格檢查和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。4、管理人群血壓控制情況。三、糖尿病管理、督導1、重點對_歲以上人群進行篩查(門診服務、健康體檢等)。2、對2型糖尿病患者進行登記管理，每年對確診的2型糖尿病患者進行至少_次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行一般體格檢查、免費空腹血糖檢測及用藥、飲食、運動、心理等

11、健康指導。3、每年至少進行_次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合，內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查(含足背動脈搏動檢查)和口腔、視力、聽力、運動能力檢查，并進行健康評價和健康指導。4、管理人群血糖控制情況。四、重性精神病管理、督導1、對轄區(qū)確診的重性精神病患者進行登記管理。2、在專業(yè)機構(gòu)指導下對在家居住的病情穩(wěn)定和基本穩(wěn)定患者進行治療隨訪，填寫隨訪記錄表，每年隨訪不少于_次。3、對重性精神病患者進行健康檢查。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行_次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖、心電圖。4、注重重

12、性精神疾病患者管理各環(huán)節(jié)規(guī)范；每年至少進行_次綜合評價；對恢復期重性精神病患者進行康復指導，實施康復訓練；發(fā)現(xiàn)復發(fā)或加重征兆時，給予相應處理或指導轉(zhuǎn)診，并進行危機干預。五、健康教育1、針對健康素養(yǎng)基本知識和技能、優(yōu)生優(yōu)育、食品安全問題等內(nèi)容，向轄區(qū)居民，尤其是重點人群提供健康教育宣傳信息，利用各種健康主題日或節(jié)假日開展健康教育咨詢服務，在醒目位置設置健康教育宣傳欄并定期更新內(nèi)容。2、針對轄區(qū)重點健康問題，定期舉辦健康知識講座，講授健康素養(yǎng)基本知識和技能，指導居民糾正不利于身心健康的行為和生活方式。3、針對公共衛(wèi)生問題，配合開展_應對的宣傳教育。六、死因監(jiān)測管理、督導1.轄區(qū)內(nèi)上報_人數(shù)達標率是

13、否有_。2.轄區(qū)內(nèi)上報死亡及時率是否大于_%。2022年慢性病工作計劃（三）隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛(wèi)生項目服務的考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)蕭縣慢性病防治相關文件的要求，特

14、制定今年慢性病防治工作計劃。一、工作目標1、利用居民健康檔案和_居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。2、建立居民_歲以上首診量血壓制度。3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立蕭縣趙莊鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理、評價，村衛(wèi)生室協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，我院隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳

15、，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。二、建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康檔案，服務人口基線調(diào)查率大于_%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標1、發(fā)現(xiàn)及篩查登記高血壓患者；2、對高血壓患者進行規(guī)范化管理，管理率_%，其血壓控制率_%；3、居民高血壓防治知識知曉率達_%。四、糖尿病工作目標1、發(fā)現(xiàn)并登記糖尿病患者；2、對糖尿病患者進行規(guī)范化管理，管理率_%，血糖控制率到_%；五、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開

16、展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。2022年慢性病工作計劃（四）隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。為建立健全符合我鎮(zhèn)經(jīng)濟社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范以及上級_部門關于高血壓患者和型糖尿病患者健康管理服務規(guī)范的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，制定本年度工作計劃。一、工作目標(一)總目標：通過實施基本公共

17、衛(wèi)生服務慢性病管理項目，對城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關危險因素實施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。(二)年度目標：2、高血壓、糖尿病病人控制率達到_%。二、項目范圍和內(nèi)容(一)高血壓患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過規(guī)范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。1、高血壓患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：(1)機會性篩查就醫(yī)。在醫(yī)生診療過程中，通過血壓測量發(fā)現(xiàn)或確診高血壓患者。血壓測量點。如在社區(qū)內(nèi)的藥店、居委會等場所設置血壓測量點，增加檢出機會。(2)重點人群篩查開展_歲及以上居民首診測血壓；高危人群篩查，

18、如超重、肥胖等高危人群。(3)人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時血壓的測量和詢問，發(fā)現(xiàn)患者。(4)健康體檢，在居民健康體檢或單位_的健康體檢時查出的高血壓患者，特別是無癥狀的高血壓患者。(5)通過健康教育或健康咨詢，發(fā)現(xiàn)高血壓患者。2、高血壓患者的規(guī)范管理對確診的高血壓患者，應及時更新或建立居民健康檔案，按高血壓患者健康管理服務規(guī)范進行管理。村衛(wèi)生室每年要提供至少四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪記錄；認真填寫居民健康檔案各類表單，如高血壓患者隨訪服務登記表、雙向轉(zhuǎn)診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合

19、。3、高血壓患者的干預(1)健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高社區(qū)人群自我保健意識，引導社會對高血壓防治的_；(2)飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒精等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；(3)體力活動：重視運動形式和運動量，適量運動；在社區(qū)內(nèi)結(jié)合全民健_活方式行動開展多種形式的活動；(4)精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。加強高血壓患者的自我管理，基層衛(wèi)生專業(yè)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導。(二)型糖尿病患者管理早發(fā)現(xiàn)、早診斷社區(qū)糖尿病患者，及時登記患者信息，為及早治療和隨訪管理奠定基礎，有效降低型糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。1、型糖尿病患者發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)途徑：(1)機會性篩

20、查：在各種臨床診療過程中，通過檢查血糖在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷糖尿病患者；(2)高危人群篩查：建議高危人群(如有糖尿病家族史等)每年應至少進行一次血糖檢測；(3)健康檔案：人群在居民健康檔案建立過程中詢問、檢查血糖時發(fā)現(xiàn)糖尿病患者；(4)健康體檢：通過個人或單位_的健康體檢，檢查出糖尿病患者；(5)主動檢測。通過健康宣傳教育，促使患者主動與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系，檢查血糖。2、型糖尿病患者的管理對確診的型糖尿病患者進行登記，更新或建立居民健康檔案，按型糖尿病患者健康管理服務指南進行管理。衛(wèi)生院村衛(wèi)生室應依據(jù)病情對糖尿病患者采取有針對性的管理方式，每年至少進行四次面對面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進行空

21、腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對飲食、運動、心理等健康指導，做好隨訪記錄。認真填寫居民健康檔案各類表單，不缺項漏項，做好備案。建議型糖尿病患者每年至少進行一次健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。3、型糖尿病患者干預措施(1)宣傳教育。通過宣傳教育開展一系列的活動，提高人群對糖尿病的認知度，在社區(qū)內(nèi)營造出支持性環(huán)境。(2)飲食干預。飲食治療和干預是糖尿病防治中最基礎和重要的一環(huán)，控制攝入總量，把握飲食調(diào)控的原則。建議使用健_活小工具。(3)運動干預。兼顧適量、經(jīng)常性和個體化的原則，有針對性的指導糖尿病患者進行運動，降低和穩(wěn)定血糖，控制體重。(4)精神因素。平衡心理，緩解緊_壓力。在對型糖尿病患者管理和干預

22、時，要加強患者的自我管理和支持，提高患者隨訪的依從性。(三)其他慢性病的管理對轄區(qū)內(nèi)其他慢性病患者進行登記，如精神疾病等，開展有針對性的宣傳教育活動，結(jié)合全民健_活方式行動開展系列宣教活動，倡導健康的生活方式。2022年慢性病工作計劃（五）工作目標1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進行網(wǎng)路直報工作，制定慢病網(wǎng)絡直報工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人，慢性病工作計劃。疾控中心每季度對慢病報告工作進行檢查、督導，并寫出簡報。2、利用居民健康檔案和_居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率

23、。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立_區(qū)疾控中心管理、評價，綜合性醫(yī)院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制，工作計劃慢性病工作計劃。5、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病計算機檔案檔案管理系統(tǒng)。

24、二、建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率大于_%；2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、高血壓工作目標1、發(fā)現(xiàn)并至少登記高血壓患者_名；2、對至少_名以上的患者進行規(guī)范化管理，其血壓控制率_%；3、發(fā)現(xiàn)并至少登記高危人群_名；4、高危人群每年至少測_次血壓得比例達_%；5、對高危人群的干預有記錄及效果評價；6、_歲以上居民_年至少測_次血壓得比例達_%；7、居民高血壓防治知識知曉率達_%。四、糖尿病工作目標1、發(fā)現(xiàn)并至少登記糖尿病患者_名；2、至少對其中_名糖尿病患者進行規(guī)范化管理，血糖控制率到_%；3、發(fā)現(xiàn)并登記高危人群_名，

25、每年至少測_次血糖的比例達_%；4、高危人群防治知識知曉率達_%；5、對高危人群和普通人群進行健康教育有記錄和效果評價。五、實施計劃建立慢病網(wǎng)絡直報系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。(一)、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡直報系統(tǒng)，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進行網(wǎng)絡直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實到人。(二)、高血壓、糖尿病的管理、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出

26、的高血壓、糖尿病患者以及_市慢病報告網(wǎng)絡所報告的屬于本社區(qū)的高血壓、糖尿病患者，建立高血壓、糖尿病患者管理卡并將所有信息錄入相關的數(shù)據(jù)庫，進行微機化管理第四篇：慢性病管理工作計劃慢性病管理工作計劃為了落實市、縣防病工作會議精神，扎實做好高血壓、結(jié)核病、糖尿病等慢性病的防治工作，慢性病管理工作計劃。根據(jù)縣慢性病管理工作計劃，聯(lián)系我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：(一)、任務目標1.執(zhí)行_歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖。2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達_%以上，有效隨訪率達_%。3.轄區(qū)內(nèi)_歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達_%，糖

27、尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達_%以上，工作計劃慢性病管理工作計劃。4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。(二)具體措施1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達_%以上。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告。4、對戶籍人口實施_歲以上社區(qū)居民首診測血壓，_歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達_%，糖尿病達_%)，

28、規(guī)范管理和隨訪率均達_%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。6、掌握轄區(qū)_歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。9、按照各類慢病防治的需要，積極開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。2022年慢性病工作計劃（六）(一)、任務目標1.執(zhí)行_歲以上社區(qū)居民首診測血壓制度；每年至少測一次血壓和血糖，慢性病防治工

29、作計劃。2.對新發(fā)現(xiàn)的高血壓、糖尿病病人必須建立規(guī)范完整的檔案資料，建檔率和規(guī)范管理率達_%以上，有效隨訪率達_%。3.轄區(qū)內(nèi)_歲以上戶籍居民高血壓發(fā)現(xiàn)登記率應達_%，糖尿病發(fā)現(xiàn)登記率應達_%以上。4.高血壓、糖尿病、腦卒中和腫瘤的上報資料準確、完整、及時。(二)具體措施1、有專人負責社區(qū)各項慢病防治工作。2、發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)核病人立即轉(zhuǎn)區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)進一步檢查，不準開抗癆藥。3、對傳染性肺結(jié)核病人實施全程督導治療。規(guī)范服藥率要達_%以上，工作計劃慢性病防治工作計劃。并及時囑病人按時做必須的檢查和送痰復查，出現(xiàn)副反應及時處理或報告。4、對戶籍人口實施_歲以上社區(qū)居民首診測血壓，_歲以上居民每年至少

30、測一次血壓和血糖，做好居民的周期性體檢(一年一次或二年一次)。5、掌握轄區(qū)居民高血壓、糖尿病人數(shù)，有規(guī)范完整的病歷檔案和名冊登記(高血壓發(fā)現(xiàn)登記率達_%，糖尿病達_%)，規(guī)范管理和隨訪率均達_%以上。每季、半年、年終的評估中等各項工作指標，血壓控制達標率、血糖控制達標良好率和個案效果評估，均應達到要求。6、掌握轄區(qū)_歲以上老年人群(常住人口)的基本情況并有花名冊，健康檔案等資料齊全，開展老人周期性體檢工作，有開展工作記錄及資料。7、按要求對重點人群督導訪視，并有記錄。8、按照慢性病防治要求，及時、準確、完整、規(guī)范地將慢病防治工作相關原始資料統(tǒng)計成報表，按時上報。9、按照各類慢病防治的需要，積極

31、開展相應的慢病防治，健康宣教育及健康促進工作。2022年慢性病工作計劃（七）隨著經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個人、家庭和社會帶來沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預防為主”的道路。根據(jù)上級慢性病防治相關文件的要求，特制定_年我院慢性病管理工作計劃。一、工作目標1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長分管此項

32、工作，醫(yī)教科具體負責實施，責任落實到人。2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4、創(chuàng)建無煙醫(yī)院，無煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執(zhí)行，醫(yī)院后勤工作人員及病區(qū)設置控煙督導員，對進入我院公共場所的人員進行控煙宣傳，對吸煙人員進行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。5、對我院健康食堂進行規(guī)范化管理，對職工進行健

33、康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進行一次健康知識竟賽，有記錄可查。二、疾病監(jiān)測工作目標對心腦血管事件及腫瘤病人進行登記，對死亡病人進行死因監(jiān)測并登記上報金山社區(qū)疾婦站，對_歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進行登記并上報金山疾婦站進行相應管理。三、實施計劃建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門診免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記并上報金山社

34、區(qū)疾婦站。3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總?cè)藬?shù)，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進行詳細登記并上報金山疾婦站進行管理。4、對社區(qū)進行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫(yī)護人員進行業(yè)務知識培訓，每年對醫(yī)院職工進行慢性病知識培訓。5、不定期邀請上級醫(yī)院專家對我院醫(yī)護人員進行業(yè)務培訓。四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病高危人群。2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個體健康指導相結(jié)合的方法，開展健康教育以

35、改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。根據(jù)基層人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛(wèi)生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會對慢性非傳染性疾病的關注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。4、建立高血壓、糖尿

36、病防治知識宣傳欄，每1季度更換_次內(nèi)容，在導診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。5、在轄區(qū)舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。6、在轄區(qū)開展免費測血壓、血糖活動。五、培訓按照高血壓防治基層實用規(guī)范、中國高血壓防治指南、中國糖尿病防治指南對我院的醫(yī)務人員進行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。六、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，_歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治

37、療情況。七、督導和考核我院醫(yī)教科負責對各臨床科室進行督導和考核，考核意見及時反饋到被檢科室或到個人，以便及時改進工作。各村相關科室要制定內(nèi)部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規(guī)章制度，加強自我檢查。2022年慢性病工作計劃（八）一、工作目標對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行指導，對_歲以上人群實行門診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實行接診制度，對轄區(qū)內(nèi)患者進行登記管理。高血壓患者每_月隨訪一次，糖尿病患者每季度隨訪一次，隨訪工作必須落到實處。正確對患者進行體格檢查，并進行用藥、飲食、運動、心理等健康指導，慢性病患者管理率達_%以上，控制率達_%以上。1、建立慢病基礎信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡對糖尿

38、病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領導分管此項工作，責任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。3、加強社區(qū)高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎，從群體防治著眼，個體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價我院協(xié)助診斷、個體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。5、加強健康教育和健康促進，定期開展

39、高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統(tǒng)。二、建檔工作目標1、建立社區(qū)居民健康檔案，社區(qū)服務人口基線調(diào)查率達到_%;2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。三、實施計劃建立慢病工作制度;對社區(qū)一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。1、高血壓、糖尿病的檢出利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務中心的診療、社區(qū)免費測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。2、

40、高血壓、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進行登記建檔并規(guī)范化管理。3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，根據(jù)高血壓防治基層實用規(guī)范的要求進行臨床評估，實行分級管理和隨訪，并填寫社區(qū)高血壓患者管理卡。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現(xiàn)高血壓防治基層實用規(guī)范中規(guī)定的.情形時及時轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支持。4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進行

41、隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥物和非藥物治療。當患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室，繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進行自我管理支持。血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。三、社區(qū)一般人群的健康促進根據(jù)社區(qū)人群的健康需求，在社區(qū)廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區(qū)人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。1、在我院及村衛(wèi)生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每_月更換_次內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過居委會、醫(yī)

42、療站點等發(fā)放給社區(qū)人群。2、在轄區(qū)每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動。3、在轄區(qū)各村開展免費測血壓、血糖活動。四、評估1、過程評估高血壓、糖尿病建檔動態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，_歲患者首診測血壓開展情況，就診者的滿意度等。2、效果評估高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規(guī)范治療情況。我院負責對轄區(qū)內(nèi)的村衛(wèi)生室督導和考核，考核意見及時反饋到被檢單位，以便及時改進工作。羅家洼衛(wèi)生院2022年慢性病工作計劃（九）為建立健全符合我鎮(zhèn)社會發(fā)展水平的慢性病管理系統(tǒng)，對城鄉(xiāng)居民的慢性病實施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實好國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范及上級有關部門要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際情況，特制定本計劃：一、居民健康檔案管理1、摸清轄區(qū)內(nèi)居民總戶數(shù)和總?cè)丝跀?shù)。2、為轄區(qū)內(nèi)居民建立健康檔案，在_年建檔率_%的基礎上，今年要求完成_%，力爭_%。3、通過建檔，掌握0_個月兒