糖尿病腎病的診斷治療進(jìn)展2011課件

1、糖尿病腎病的診治西安交通大學(xué)第二醫(yī)院腎病科張星映Diagnosis and Treatment of Diabetic Nephropathy內(nèi) 容1 234危害性及流行的趨勢病理及分期臨床表現(xiàn)診斷與鑒別診斷45治療及注意事項(xiàng)糖尿病的主要危害DM的主要微血管病變1型和2型DM最常見的合并癥之一終末期腎衰（ESRD）的重要原因DM病人尤其是年輕的1型DM病人死亡 的主要原因全球糖尿病發(fā)病人數(shù)趨勢圖糖尿病發(fā)病趨勢糖尿病發(fā)病人數(shù)趨勢圖糖尿病的發(fā)病率正常腎小球結(jié)節(jié)性的糖尿病腎小球硬化癥，系膜基質(zhì)重度增生（Masson400） 糖尿病腎小球硬化癥腎小球毛細(xì)血管動脈瘤樣擴(kuò)張 （）（Masson400） 糖

2、尿病腎小球硬化癥，IgG沿毛細(xì)血管 壁線樣沉積（熒光400 ） Mogensen分期期：腎小球高濾過和腎臟肥大期。 GFR約150ml/min。無明顯組織病 理學(xué)損害。期：正常白蛋白尿期。 尿蛋白排泄率（UAE）20 g/min 或 30mg/24h; GFR增高或正常約130150ml/min 腎小球基底膜（GBM）開始增厚和系膜 基質(zhì)增加。臨床病理表現(xiàn)與分期臨床病理表現(xiàn)與分期期：ESRD期（尿毒癥期） GFR呈進(jìn)行性下降，晚期10ml/min 大量蛋白尿，腎小球廣泛硬化、荒廢。糖尿病的診斷患者的主訴：三多一少消瘦（排除甲亢、腫瘤、長期的腹瀉、個(gè)別的系統(tǒng)性硬化癥病早期表現(xiàn)為消瘦、腎臟的小動脈

3、玻璃樣變，和SCL -70陽性 ）患者的主訴：三多一少肥胖型的患者并未出現(xiàn)明顯的無癥狀 一多（活動量減少，飲食量大的患者注意排除甲亢）微量蛋白尿最新認(rèn)識相關(guān)研究1.新的免疫檢測法Comper WD 的報(bào)道:微量蛋白尿傳統(tǒng)的免疫檢測法可能低估了尿白蛋白的濃度。目前所用的檢測方法：（放射免疫法）和高效液相色譜法的總和等于免疫反應(yīng)性和免疫無反應(yīng)性蛋白尿的總和。 Kidney Int 2004 May;65(5):1850-1855從微量蛋白尿預(yù)測DN相關(guān)研究Comper WD對T2DM 634個(gè)尿樣進(jìn)行檢測結(jié)論：T1DM病人進(jìn)展到微量蛋白尿的時(shí)間病史均數(shù)為為3.9年T2DM進(jìn)展到微量蛋白尿的時(shí)間為1

4、.23.5年,均數(shù)為2.4年,其可信度為95% Kidney Int 2004 May;65(5):1850-1855尿液的采集及檢測的方法過夜晨尿標(biāo)本精確；至少應(yīng)在6個(gè)月內(nèi)連續(xù)查3次尿，其中2次UAE 20-200g/min方可診斷；放免法較為敏感(傳統(tǒng)的認(rèn)識)； 高效液相色譜法(如果不做怎么辦 ？)標(biāo)本4條件下保存！鑒別診斷UEA持續(xù)大于200g /min或常規(guī)尿蛋白定量0.5g/ 24h,即診斷為臨床糖尿病腎病, 應(yīng)注意鑒別糖尿病的合并下列情況,尤其對DM病史6年者。糖尿病伴發(fā)的泌尿系感染(如腎盂腎炎)患者同時(shí)伴有尿急、尿頻、腰痛。尿菌檢查陽性抗感染后尿蛋白減少或定性檢查為陰性。糖尿病人

5、合并呼吸道、消化道感染、可使尿蛋白排出增多鑒別診斷嚴(yán)重的血尿注意排除腎乳頭壞死、腎腫瘤。如有明顯的血尿、蛋白尿、高血壓且病程5-10年應(yīng)注意免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎炎，應(yīng)做眼底檢查，必要時(shí)做腎穿刺活檢。疑及腎小球腎炎有腎穿刺指征。運(yùn)動后2-MG升高對DN預(yù)測2-微球蛋白（2-MG）的改變糖尿病人的尿蛋白陰性,在運(yùn)動后的30min和60min尿中2-MG明顯增加其后可能在5年后發(fā)生DN如何保護(hù)T2DM腎臟的貯備力Guizar, J M腎功能的貯備力Functional renal reserve (FRR) FRR是診斷潛在的DN一個(gè)重要的工具。FRR：腎容量（防感染空飲食） 微量尿蛋白（胰島素） G

6、FR（過勞腎損傷） 高脂血癥（調(diào)整）胰島素抵抗(節(jié)食運(yùn)動) 高濾過（低鹽 低蛋白 低蛋白飲食可能是飲食治療保護(hù)FRR的手段之一 腎活檢適應(yīng)征臨床考慮DN而無視網(wǎng)膜病變,病程10年者,因DN幾乎合并視網(wǎng)膜病變,可進(jìn)行腎穿以除外其它病變。腎盂靜脈造影和血管造影易引起腎衰，尤其是年齡50歲，病程10年，原有糖尿病合并癥者應(yīng)特別慎重，腎衰一般發(fā)生在檢查操作后48-72h.腎盂靜脈造影和血管造影處理 注意腎功能 用非離子型造影劑 用前做過敏試驗(yàn) 水化治療35日，多飲水，必要時(shí)輸液 保護(hù)腎小管 發(fā)生腎衰竭及時(shí)治療糖尿病腎病的診斷1型糖尿病=型糖尿病2型糖尿病=型糖尿病糖尿病病因?qū)W分類（WHO。1999）

7、1. 1型糖尿病：A自身免疫性 B特發(fā)性 2. 2型糖尿病 3. 其他特異性 4. 妊娠糖尿病糖尿病病因?qū)W分類(WHO,1999)糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)(WHO,1999) 靜脈血漿葡萄糖值mmol/L(mg/dl) 空腹血糖 隨機(jī)血糖 OGTT2h血糖糖尿病 126(7.0) 11.1(200) 11.1(200) 血糖穩(wěn)定損害 空腹血糖受損 6.1(110)7.0(126)糖耐量減退 7.8(140)11.1(200)正常 6.1(110) 7.8(140)早期診斷DNUAE 20-200g/min (30-300mg/24hr)即微量蛋白尿期，臨床診斷為早期DN。 出現(xiàn)微量白蛋白尿時(shí)，平均病程

8、已超過五年。（放射免疫即免疫反應(yīng)性）和高效液相色譜法的總和等于免疫反應(yīng)性和免疫無反應(yīng)性蛋白尿的總和。糖尿病腎病的診斷糖尿病病史（810年）2040%患者可發(fā)生腎臟早期損害指標(biāo)（尿微量白蛋白，IgG）視網(wǎng)膜病變 (糖尿病眼底視網(wǎng)膜背景性改變)DM病人如能排除其他原因引起的腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性或間歇性蛋白尿，要注意排除腎性糖尿，腎功能不全即要考慮DN的診斷。若伴有DM特異性視網(wǎng)膜病變，DN診斷確定腎臟病理表現(xiàn)DN的治療飲食控制運(yùn)動療法藥物治療 DN的飲食治療 早期限制蛋白質(zhì)攝入量。 適量的蛋白（0.8g/kg/日）減慢GFR 下降速度。 低白蛋白血癥和浮腫患者，除限制鈉鹽外， 以每日0.6 g/k

9、g 優(yōu)質(zhì)蛋白為主；適量增加碳水化合物的攝入量，保證足夠熱 卡，以避免蛋白質(zhì)和脂肪分解增加；服用-酮酸或羥酸，通過轉(zhuǎn)氨酶作用生成各種 必需氨基酸，減少氮質(zhì)代謝產(chǎn)物。飲食處方主食，主食量（兩）=標(biāo)準(zhǔn)體重/10+1.0； 這是按輕體力勞動強(qiáng)度制定的一個(gè)基礎(chǔ)量。 標(biāo)準(zhǔn)體重Kg=身高-100，勞動強(qiáng)度應(yīng)分為輕、中、重三個(gè)等級擋次。增加一個(gè)等級勞動強(qiáng)度主食加1.5兩。勞動強(qiáng)度按照輕、中、重劃分. 實(shí)際體重，如比標(biāo)準(zhǔn)體重每增加5kg 則減主食1兩，減少5公斤加主食1兩. 主食量特別大者可采取階梯性下調(diào)不可一步位。飲食控制舉例舉例：某男，身高172cm，體重82Kg 標(biāo)準(zhǔn)體重應(yīng)為17210072Kg 82-7

10、2=10Kg 105= 2(兩)主食量標(biāo)準(zhǔn)體重12 10該患者的主食量=72/10+1-2=6.2(市兩)因患者超過正常體重10Kg,故需要-2控制血糖DN早期和進(jìn)入ESRD前的治療尤為重要。嚴(yán)格控制血糖在非臨床DN期具有預(yù)防腎臟病變進(jìn)展的作用。對已有臨床DN的患者，保持正常的血糖水平似不能阻滯或逆轉(zhuǎn)腎病的進(jìn)展，因此應(yīng)充分認(rèn)識早期防治的重要性。藥物治療 口服降糖藥雙胍類降糖藥 腎功能正常時(shí)，推薦使用；輕度腎功能不全時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格禁止使用，該類藥可引起乳酸性酸中毒。磺脲類降糖藥 禁用長效類，其可引起嚴(yán)重持續(xù)性低血糖； GFR30ml/min, 禁用磺脲類；磺脲類降糖藥糖適平(Gliquidone,G

11、lurenorm)首選第二代磺脲類降糖藥吸收快而完全，該藥主要在肝臟代謝，形成羥基化和甲基化代謝產(chǎn)物 美吡達(dá)(Glipizid)代謝產(chǎn)物部分由腎臟排出，其代謝產(chǎn)物活性弱，故不易引低血糖反應(yīng)。(瑞怡寧，滅糖尿)糖酐酶抑制劑減輕餐后高血糖；不引起肌酐升高，DN腎功能正常和輕度腎功能不全時(shí)可應(yīng)用阿卡波糖(acarbose);明顯腎功能減退常伴有胃腸道癥狀，可加重不良反應(yīng)。胰島素增敏劑-噻唑烷二酮類吡格列酮是噻唑烷二酮類抗糖尿病藥物，屬胰島素增敏劑，糖尿病患者慎用，膀胱癌的患者禁用。 可從小劑量開始15mg 每日一次可與胰島素、磺脲類、或者雙胍類合用，腎損害的患者:單用本品不需調(diào)整劑量，故對此類患者本

12、品不宜于二甲雙胍合用。18歲以下的人群患者、兒童勿服。本品不宜用于T1DM或DM酮癥酸中毒患者，水腫、嚴(yán)重心衰患者患者慎用。胰島素的應(yīng)用胰島素強(qiáng)化療法：可明顯降低微血管病變的發(fā)病率，臨床療效優(yōu)于常規(guī)的胰島素療法； 應(yīng)密切監(jiān)測血糖水平以調(diào)整胰島素用量。單純飲食和口服降糖藥控制不佳并已有腎功能不全患者，盡早使用胰島素血糖波動大、不穩(wěn)定的型DM患者，應(yīng)使用胰島素泵或胰島素注射，進(jìn)行胰島素強(qiáng)化治療。胰島素的應(yīng)用腎衰時(shí)，腎小管對胰島素的降解明顯減少，血漿胰島素半衰期延長，胰島素應(yīng)用劑量應(yīng)相應(yīng)減少。原則：首選短效；其次為中效；個(gè)體化治療禁止使用長效 。胰島素的用量用那種胰島素胰島素的強(qiáng)化治療目標(biāo)血糖控制目

13、標(biāo)：空腹：6mmol/L 三餐后2h：8mmol/L 凌晨3時(shí)：4.46.1mmol/L 不發(fā)生低血糖 HgbA1c 4.48.0 % 血脂正常 血壓130/80mmHgBMI 女24 男25DCCT強(qiáng)化治療的方案1983年1989年美國的糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(yàn)（Diabetes control and complications trial，DCCT）強(qiáng)化治療者采用外源性胰島素輸注泵或每日三次以上的胰島素注射，并以多次的血糖監(jiān)測為指導(dǎo)。結(jié)論：強(qiáng)化治療能有效地延緩1DDM患者視網(wǎng)膜病變，腎病和神經(jīng)病變的發(fā)生和發(fā)展。2型糖尿病的微血管病理改變和1型糖尿病微血管的病理改變基本相同。從1993年20

14、11.9年我們對大約420多例2型糖尿病腎病進(jìn)行了胰島素強(qiáng)化治療。我們對年齡在4065的2型糖尿病患者進(jìn)行胰島素的強(qiáng)化治療與未行強(qiáng)化治療的患者進(jìn)行比較明顯的延緩了患者視網(wǎng)膜病變，腎病和神經(jīng)病變。Insuling強(qiáng)化治療的方案Kg-1d-1d-1劑量不變剩余胰島素量的全部1/10剩余胰島素量的1/2第一時(shí)間段 35日第二時(shí)間段 35日 第三時(shí)間段 35日每日三次每日三次每日三次所需胰島素的1/2由患者叫護(hù)士或者自行注射 改進(jìn)的強(qiáng)化治療方法血糖監(jiān)測及胰島素用量每 35日為一個(gè)時(shí)間段測血糖：每時(shí)間段第一日測空腹、三餐后2h 凌晨3時(shí)。根據(jù)血糖水平調(diào)整胰島素用量。胰島素用量的調(diào)整方法:第一段，每日給患

15、者所需胰島素量的1/2 第二段，每日再給所剩余需胰島用量的1/2。第三段每日給所需胰島素量的90-100%。改進(jìn)的強(qiáng)化治療方法每日所需胰島素量的計(jì)算方法是：用進(jìn)口的胰島素用量一般為國產(chǎn)胰島素的2/3亦可按下列公式計(jì)算：胰島素 IU=（患者血糖值mmol / L6/8）0.036體重(kg) 式中6/8為空腹-6 /三餐后2h-8血糖值 0.036為葡萄糖mmol質(zhì)量1800.6(全身體液所占比值)3(3g葡萄糖需1U進(jìn)口胰島素)所得的一個(gè)常數(shù)舉例說明某男性，46歲，體重70Kg，2型糖尿病患者分別測得早餐后2h血糖中餐后2h血糖晚餐后2h血糖分別為20mmol/L ,26mmol/L 18mm

16、ol/L分別計(jì)算出第一 時(shí)間段三胰島素量=（20-8）0.036 70 2 = 早餐前：15.12 IU (15) 中餐前 22.68 IU (22) 晚餐前 12.6 IU (12) 這例患者治療方案 12 IU15 IU22 IU早餐前中餐前晚餐前按3g尿糖給1u胰島素(進(jìn)口),但對腎糖閾增高減低者無參考價(jià)值(有腎小球硬化者)根據(jù)每餐前尿糖定性“+”多少估計(jì)胰島素用量,每個(gè)“+”尿糖約需要進(jìn)口胰島素3個(gè)單位。例如：三餐前尿糖為 + + + 則所需諾和靈用量,早餐前12 IU，午餐前9 IU 晚餐前6 IU胰島素治療的副作用和并發(fā)癥全身反應(yīng)：低血糖反應(yīng) 過敏反應(yīng)：極少見，由IgE引起 用那種

17、胰島素1920193019401950196019701980199020001973 單組分胰島素1987 人胰島素1996 胰島素類似物1938 NPH insulin1953 長效胰島素胰島素的發(fā)展史1923 動物胰島素B鏈A鏈SSSSSSSSSSSA-chainB-chain112130B29PROB28LYS強(qiáng)化治療選用胰島素建議 動物胰島素（普通胰島素）與人胰島素相比分子結(jié)構(gòu)差異較大，生物學(xué)效應(yīng)較差用量較大。偶然有過敏，個(gè)別患者不能用。生物合成人胰島素，未發(fā)現(xiàn)過敏與人胰島素分子結(jié)構(gòu)相同，效能相同，但在體內(nèi)的達(dá)峰效應(yīng)延遲，注射后半小時(shí)進(jìn)食，半小時(shí)起效 23小時(shí)達(dá)峰賴脯胰島素與人胰島素

18、分子結(jié)構(gòu)類似，進(jìn)食前注射未發(fā)現(xiàn)過敏，15分鐘內(nèi)起效，1小時(shí)達(dá)峰，解決了高峰延遲的問題Owens et al, 19902400040008001200hr020404.06.08.0Insulin (mU/l)Glucose (mmol/l) 生理性的胰島素分泌模式及與血糖的關(guān)系進(jìn)餐正常2型糖尿病患者胰島素分泌第一時(shí)相消失2型糖尿病血漿胰島素正常人與T2DM患者胰島素分泌曲線正常人胰島素分泌第一時(shí)相胰島素的選擇2型糖尿病胰島素分泌的第一時(shí)相的消失因而導(dǎo)致餐后的高血糖賴脯胰島素能迅速的吸收并達(dá)峰，糾正第一時(shí)相的低胰島素血癥，有效平穩(wěn)的降低餐后的高血糖。優(yōu)泌樂50含50%的賴脯胰島素+50%精蛋白

19、鋅賴脯胰島素，不僅具有較好地控制餐后由于餐后第一時(shí)相的低胰島素血癥，降低餐后高血糖，同時(shí)能夠糾正T2DM基礎(chǔ)的高血糖。3002001000789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mU/L)血糖(mg/dL)時(shí) 間健康人胰島素和血糖曲線 4:0025507516:0020:00 24:004:00BreakfastLunchDinnerPlasma Insulin U/ml) Ideal Basal/Bolus Insulin Pattern8:0012:008:00Time2型糖尿病患者全天血糖變化 時(shí)間(h)4003002001

20、00066101418222血漿葡萄糖(mg/dL) 2型糖尿病患者 正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐201510 5 0血漿葡萄糖(mmol/L)Adapted from Polonsky KS et al. N Engl J Med. 1988;318:1231-1239.抗高血壓治療高血壓，可加重尿蛋白的排出，加速糖尿病腎病的進(jìn)展和腎功能的惡化，早期抗高血壓的治療可以減少尿蛋白的排出。一般糖尿病患者的降壓目標(biāo)是130/80mmHg；老年或伴嚴(yán)重冠心病的糖尿病患者血壓目標(biāo)是140/90mmHg。（2010高血壓指南） 抗高血壓的聯(lián)合用藥： ACEIARBCCB-RI 1-RI 利尿劑硝酸酯類血管緊張素轉(zhuǎn)化

21、酶抑制劑DN最主要的治療藥物該類藥對DN高血壓及腎臟病變治療具有特殊保護(hù)作用阻止血漿及腎組織內(nèi)Ang-生成，改 善腎血流動力學(xué)。抑制Ang-及局部多種細(xì)胞因子。抑制腎小球系膜細(xì)胞、纖維母細(xì)胞和巨噬細(xì)胞活性和過度增生，減輕腎間質(zhì)纖維化。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑抑制GBM增厚，防止硫酸肝素蛋白聚糖等負(fù)電荷丟失，減低膜通透性，減少UAE；對血壓正常，已有持續(xù)性微量蛋白尿者亦可改善腎功能，減少UAE。增加骨骼肌對胰島素敏感性，易于控制血糖。首選（ACEI）在降壓的 同時(shí)還能擴(kuò)張腎小球出球動脈，從而降低腎小球內(nèi)的壓力,改善GFR和UAE 常用卡托普利(captopril) 12.525mg tid po 或賴諾普利(lisinopril)、鹽酸貝那普利(benazepril HCl)、福辛普利鈉（fosinopril Na) 10mg qd po ;腎功能不全患者，多選后兩種雙通道排泄藥物。老年患者或疑有單側(cè)腎功能狹窄患者，用藥后一周或十天內(nèi)應(yīng)復(fù)查腎功能以調(diào)整用藥，當(dāng)Cr350mol/L,應(yīng)慎用；DN低腎素、低醛固酮血癥時(shí)，ACEI的應(yīng)用可加重高血鉀；ACEI勿和大劑量利尿劑、NSAIDs合用，易出現(xiàn)低血容量癥狀，加重腎功能損害。Ang-受體拮抗劑（ARB