急性心肌梗塞.8.2課件

1、 急性心肌梗塞的護理瑞安市人民醫(yī)院 心內(nèi)科 倪麗平2016.08一、概 念急性心肌梗死（AMI）：是指因持久而嚴重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛、急性循環(huán)功能障礙以及反應心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變。臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常、心功能衰竭、發(fā)熱、白細胞計數(shù)和血清心肌損傷標記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進行性演變。二、病因 冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎上，并發(fā)粥樣斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動脈內(nèi)膜下出血或動脈持續(xù)性痙攣，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時，如該動脈與其它冠狀動脈間側枝循環(huán)原先未充分建立，即可

2、導致該動脈所供應的心肌嚴重而持久缺血。一小時以上即可致心肌壞死，在粥樣硬化的冠狀動脈管腔狹窄的基礎上，發(fā)生心排血量驟降（出血.休克或嚴重的心律失常）或左心室負荷劇增（重體力活動.情緒過分激動.血壓劇升或用力大便時）也可使心肌嚴重持久缺血，引起心肌壞 死飽餐（特別是進食多量脂肪時）血脂 升高，血液粘稠度增高，引起局部血流 緩慢，血小板易于聚集而 致血栓 形 成， 睡眠時迷走神經(jīng)張力增高，是冠狀動 脈 痙攣，都可加重心肌缺血而致壞死，心 肌梗死 即可發(fā)生于頻發(fā)心 絞 痛的 病人， 也可發(fā)生在原 來并無癥狀者中。 （二）主要表現(xiàn) 1、疼痛：最常見，也是最先出現(xiàn)的癥狀，性質可與過去曾發(fā)生過的心絞痛相似

3、，但程度較前嚴重，難以忍受，大汗，有瀕死感；疼痛持續(xù)時間長，一般大于30分鐘；休息或口含硝酸甘油不能緩解。少數(shù)不典型者可表現(xiàn)為上腹痛，易誤認為急腹癥：部分病人可放射至下頜、咽部、牙齦、頸部，常被誤診為相應的其他疾病 2、全身癥狀：可有發(fā)熱，T38左右，持續(xù)約一周，白細胞增高、血沉增快，一般發(fā)病在2428小時出現(xiàn)，為壞死物質吸收所致。3、胃腸道癥狀：上腹痛可以是首發(fā)癥狀和主要癥狀，也可以是放射痛的表現(xiàn)，伴有惡心、嘔吐等；多見于下壁心肌梗死，一般認為是壞死心肌對迷走神經(jīng)的刺激。4、心律失常：可以有多種類型的心律失常頻繁發(fā)作，以室性心律失常最常見，室性期前收縮最普遍，室撲/室顫最致命。 心肌梗死后在

4、24小時內(nèi)發(fā)生心律失常最多見和最為嚴重，是早期死亡的主要原因。一般前壁心肌梗死常出現(xiàn)室性心律失常，下壁心肌梗死常出現(xiàn)竇性心動過緩、房室傳導阻滯，而前壁心肌梗死出現(xiàn)傳導阻滯，是梗死范圍廣泛的表現(xiàn)。5、心力衰竭：可以是急性心肌梗死患者首發(fā)或唯一表現(xiàn)，主要是急性左心衰竭，嚴重者出現(xiàn)肺水腫甚至心源性休克；下壁心肌梗死時，若合并右室梗死，可出現(xiàn)急性右心衰竭。6、低血壓、休克：低血壓比較常見，當心肌損傷范圍廣泛，可發(fā)生心源性休克；右室心肌梗死時可出現(xiàn)右心衰竭及嚴重的休克。7、少數(shù)病人已心律失?；蛐牧λソ邽槭装l(fā)癥狀，可稱為“無痛心肌梗死”，多見于老人、有腦血管病變或糖尿病病人。（三）體征通常沒有特異性體征，

5、可完全正常；也可出現(xiàn)心率增快、心尖部S1減弱，血壓普遍下降。如出現(xiàn)并發(fā)癥可有相應體征。 水平性壓低 下斜性壓低 上斜性壓低心肌缺血的心電圖改變心絞痛發(fā)作時心電圖變化四、實驗室檢查血清酶 肌紅蛋白 cTn-I cTn-T CK CK-MB AST出現(xiàn)時間(h) 1-2 2-4 2-4 6 3-4 6-12100%敏感時間(h) 4-8 8-12 8-12 8-12 8-12 8-12 峰值時間(h) 4-8 11-24 24-48 12 10-24 24-48持續(xù)時間(d) 0.5-1 5-10 5-14 3-4 2-4 3-5 肌紅蛋白 出現(xiàn)最早cTn-I cTn-T 特異性最高六、治療 1、

6、一般治療 包括休息、加強監(jiān)護、建立靜脈通路等。無禁忌者即服用阿司匹林150-300mg，然后每日一次，3日后改為75-150mg每日一次，長期服用。2、保守治療對癥處理 解除疼痛可選用以下藥物：(1)哌替啶50-100mg肌肉注射或嗎啡5-10mg皮下注射，必要時1-2小時內(nèi)再注射一次。以后每4-6小時可重復使用(2)疼痛較輕者可用可待因肌注或口服。(3)硝酸脂類：硝酸異山梨醇脂或膠囊5-20mg每日三次。 (4)-受體阻滯劑：美托洛爾25-50mg每日2次；緩釋片100-200mg每日次；阿替洛爾12.5-25mg每日1次。(5)抗血小板凝集：低分子肝素鈉、有呼吸困難和發(fā)紺者通過鼻導管或面罩

7、給予間斷或持續(xù)給氧。 4、給藥方法 病人入住搶救室或重癥監(jiān)護病房，常規(guī)給予心電監(jiān)護、吸氧、鎮(zhèn)靜治療，嚴格臥床休息;建立靜脈通路，嚼服阿司匹林片0.3 g，口服硫酸氯吡格雷片300 mg，在使用瑞替普酶前皮下注射低分子肝素鈣4100U，之后予以瑞替普酶10 MU+10 MU，分2次間隔30 min緩慢靜脈注射，每次2 min5 min，并予阿司匹林片300 mg口服3 d，以后改為100 mg，每天1次，硫酸氯吡格雷片75 mg口服，每天1次。 5、監(jiān)測指標 持續(xù)心電監(jiān)護觀察有無心律失常發(fā)作;溶栓后2 h內(nèi)每30 min描記心電圖1次，觀察ST-T回降情況;嚴格按時間采血，監(jiān)測心肌酶酶峰變化;觀

8、察有無出血征象，包括皮膚黏膜出血點、血尿、便血、嘔血、鼻出血及病人意識情況。6、溶栓成功指標 心電圖抬高的ST-T于溶栓后2 h內(nèi)回降，在抬高最顯著的導聯(lián)回降50%;胸痛于溶栓后2 h內(nèi)基本消失;于溶栓開始不久出現(xiàn)再灌注心律失常;血清肌酸磷酸激酶峰值提前到發(fā)病14 h以內(nèi)。七、護理1、溶栓前觀察和護理立即置病人于搶救室，保持相對安靜，專人護理，床邊備多參數(shù)心電監(jiān)護儀、除顫儀、吸引裝置、呼吸機，均處于備用狀態(tài)，急救車內(nèi)備齊各種搶救藥品和物品。消除病人的緊張情緒，恰當應用語言和非語言溝通，要求護士沉著冷靜，動作有條不紊，適時用鎮(zhèn)定和藹的語氣囑病人絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。迅速建立兩條以上靜脈

9、通路，一條選用靜脈留置針，另一條靜脈通路可以根據(jù)血管情況選擇，因瑞替普酶與肝素存在配伍禁忌，不能經(jīng)同一輸液管路同時給藥，同時也方便多渠道補液及隨時應用搶救藥物，以備病情變化時能夠得到及時的治療，提高搶救成功率。吸氧：采用鼻導管吸氧，流量4 L/min 6 L/min，吸氧對休克或心功能衰竭的病人特別有益，并改善心肌的缺血缺氧，有助于減輕疼痛。心電監(jiān)護：持續(xù)進行心電圖、血壓、血氧飽和度、呼吸的監(jiān)測，密切觀察心律、心率、血壓和心功能的變化，必要時每15 min30 min記錄心電圖1次，并固定各導聯(lián)位置，以便觀察溶栓前后ST-T的動態(tài)演變，為治療方案提供客觀資料。積極準備藥物，正確配制藥液，保證用

10、藥劑量準確。遵醫(yī)囑立即采血化驗血細胞分析、血凝系列、肌鈣蛋白、心肌酶等，及時取回結果。遵醫(yī)囑應用胃黏膜保護劑，以預防消化道出血。2、溶栓時觀察和護理瑞替普酶每次用量為20 MU，常用的為5 MU1支;溶栓時每次取瑞替普酶10 MU溶于10 mL生理鹽水中，溶解時不可劇烈振蕩,以免使活力降低并產(chǎn)生大量的泡沫,使藥液難以抽盡,影響劑量準確,溶藥及從安瓿內(nèi)抽吸藥液時應采用斜面背側加壓法;2 min5 min緩慢靜脈注射完畢，間隔30 min后再取10 MU同上法注射，不需按體重調(diào)整劑量。準確記錄用藥開始和完畢時間，同時觀察穿刺部位有無滲出。嚴密觀察心電監(jiān)護情況，當缺血心肌經(jīng)溶栓得到血流再灌注時，由于

11、心肌細胞成活程度不同，很容易發(fā)生心律失常，應備好除顫儀和急救藥品。 八、護理措施 1、臥床休息護理 第一周內(nèi)絕對臥床休息，以減少心肌耗氧量。進食、洗漱、大小便等，一切生活有護理人員協(xié)助進行，盡量避免增加勞力，第二周除低血壓外，可在床上做深呼吸及伸展四肢等輕微運動或四肢被動運動，防止靜脈血栓形成。第3-5周如病情穩(wěn)定，可逐漸離床，在室內(nèi)逐步走動，運動次數(shù)視自身感覺而定，并因人而異逐漸恢復體力，有并發(fā)癥者，臥床時間應適當延長。2、飲食護理 應給與低鹽、低脂、低膽固醇、多維生素、少刺激性、清淡易消化的半流質，如稀飯。面條湯等，并少食多餐，每餐進食后不宜有飽脹的感覺，避免因過飽而加重心臟的負擔，忌煙、

12、酒，對下壁急性心肌梗死者常伴有惡心、嘔吐，對頻繁嘔吐者可暫禁食。體重超重者可控制總熱量，伴有糖尿病者應控制碳水化合物攝入量，并有心力衰竭者應適當限制食鹽。3、小便護理 發(fā)病后第3天仍未排便者，可適當使用緩瀉劑，有便意時應用開塞露塞入肛門內(nèi)或用石蠟油灌腸，注意排便時不能屏氣用力。有的患者因在床上不適應，排便困難，如心律、心率和血壓平穩(wěn)，無并發(fā)癥者可在床邊椅子上排便。有尿潴留者，可采用按摩腹部、聽流水聲、針刺穴位等，若以上方法無效，可尊醫(yī)囑給予導尿。 4、疼痛護理 心肌梗死患者常有劇烈的胸痛，疼痛可使及心肌耗氧量增加而導致心肌梗死面積擴大，因此護士要密切觀察患者胸痛性質，持續(xù)時間、部位，及時告訴醫(yī)

13、生，遵醫(yī)囑給予嗎啡、硝酸甘油等鎮(zhèn)痛劑，及時解除疼痛。 5、吸氧的護理 在急性心肌梗死早期，即使未合并左心衰竭或肺部感染疾病，也常有不同程度低氧血癥，可能由于細支氣管周圍水腫，是小氣道狹窄，增加氣道阻力，氣流量降低，局部換氣量減少。通常在發(fā)病早期用鼻塞給氧2448h，35L/min，任何室性早搏及室性心動過緩，房性心律失常等，及時發(fā)現(xiàn)，及時給予糾治。護士應正確識別各種心律失常的圖形，確保連續(xù)的心電監(jiān)測質量，控制惡性心律失常的發(fā)生。（2）血壓監(jiān)測 急性心肌梗死患者的嚴重并發(fā)癥隨時可發(fā)生，而心源性休克為主要的致死原因之一，及時發(fā)現(xiàn)是爭取搶救時間的關鍵。因血壓的高低可提示休克的發(fā)生，護士應每1530min測血壓、脈搏一次，如血壓下降，患者出現(xiàn)面色蒼白、口唇發(fā)紺、四肢厥冷、煩燥不安、出