三甲資料建檔歸檔培訓(xùn)課件

1、醫(yī)院評(píng)審中資料建檔培訓(xùn)三甲辦2014年8月職能部門管理文檔建檔文檔建檔方法與格式建立系統(tǒng)的完整的目錄文檔 按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)直接對(duì)應(yīng)建立文檔盒、文件夾的文檔目錄，且院微、格式、字號(hào)統(tǒng)一。文件盒的目錄文檔：側(cè)面目錄：按照醫(yī)院現(xiàn)有的文件盒尺寸（寬4；高20）建立側(cè)面文檔目錄支撐材料較多的可按節(jié)、款建側(cè)面目錄。如鏈接一所示。支撐材料較少的可按分類、款建側(cè)面目錄。如鏈接二所示。文件盒的正面目錄只按款和款的內(nèi)容對(duì)應(yīng)編制。如鏈接三所示。文件夾索引目錄文檔的建立主要是按款以及款的A.B.C所對(duì)應(yīng)的資料要求建立索引目錄。每個(gè)條款都必須建立索引目錄，不能二款共一個(gè)索引目錄。以表格的形式建立對(duì)應(yīng)目錄如示例一：鏈接四如果

2、標(biāo)準(zhǔn)中條款的內(nèi)容要求邏輯性強(qiáng)、相互關(guān)聯(lián)，可以按照其內(nèi)部邏輯結(jié)構(gòu)排序建立索引目錄。目錄只對(duì)應(yīng)到相應(yīng)的A、B、C內(nèi)容就可，不須再細(xì)化。如示例二。索引目錄文檔的格式目錄的格式要求統(tǒng)一、規(guī)范。如示例一：表格式樣一三是統(tǒng)一的格式要求：統(tǒng)一A4紙張；頁邊距：上、下：2.3 ；左：2.8 ；右：2.3 。一、醫(yī)療管理資料分類根據(jù)內(nèi)容涉及的部門/科室，可分為：職能科室資料（醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科）臨床科室資料：有具體指標(biāo)的臨床科室（麻醉科、重癥科）無具體指標(biāo)的臨床科室（其余所有臨床科室） 醫(yī)技科室二、醫(yī)療管理資料特點(diǎn)內(nèi)容繁雜，數(shù)量龐大相似內(nèi)容在不同章節(jié)條款中可能反復(fù)出現(xiàn)非一次性資料，需長期維護(hù)建檔資料涉及約150多個(gè)

3、條款分類后建立的資料夾約30多個(gè)三、資料分類方法：將條款中同類或近似的內(nèi)容歸類建檔。舉例： （1）如第二章第4節(jié)“住院、轉(zhuǎn)診、專科服務(wù)流程管理” 有2.4.1.12.4.5.1共6個(gè)條款，均為入院到出院過程中 的環(huán)節(jié)流程內(nèi)容，可以把資料建立在同一個(gè)資料夾中 住院服務(wù)流程 （2）部分同類內(nèi)容分散在不同章節(jié)中，可以歸為一類，如：“危急值”管理，在第三章的第2節(jié)和第6節(jié)均有內(nèi)容（3.2.3.1、3.6.1.1、3.6.2.1 ），可以歸為一個(gè)資料夾 臨床“危急值”管理 （3）“臨床路徑”管理，第一章有，第四章不同節(jié)不同款也有，可以歸為臨床路徑單病種資料夾資料夾建立的具體方法：根據(jù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)制定詳細(xì)的目

4、錄各資料夾均應(yīng)標(biāo)注所收錄的全部條款號(hào)按目錄內(nèi)容依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行創(chuàng)建，依次將支撐資料 歸檔放置合理劃分頁碼責(zé)任到人活頁形式更便于資料維護(hù)臨床科室資料建檔急診管理與持續(xù)改進(jìn)麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)臨床科室主要資料： 職責(zé)匯編、制度匯編、流程匯編、預(yù)案匯編醫(yī)療質(zhì)量與安全診療指南與操作規(guī)范醫(yī)療技術(shù)管理臨床路徑與單病種臨床繼續(xù)教育“危急值”報(bào)告及處理登記本 其他如診療流程、患者安全、手術(shù)管理等 制度落實(shí)的體現(xiàn)病歷 各專項(xiàng)指標(biāo)資料 有具體指標(biāo)的科室 各類匯編+ 5個(gè)檔案夾 + 1本危急值登記本 + 專項(xiàng)指標(biāo)檔

5、案夾無具體指標(biāo)的科室 各類匯編+ 5個(gè)檔案夾 + 1本危急值登記本專項(xiàng)指標(biāo)資料建檔： 與醫(yī)療管理職能部門的資料建檔方式基本相同 建立資料夾（根據(jù)內(nèi)容的量和分類確定數(shù)目） 以各條款標(biāo)準(zhǔn)為基礎(chǔ)建立目錄 按照目錄順序歸置相關(guān)支撐材料 資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容：院級(jí)管理制度、體系構(gòu)架、管理方案、考核標(biāo)準(zhǔn) （由醫(yī)務(wù)科提供）科室管理組織、管理方案（或計(jì)劃）、工作記錄 （需科室完成的內(nèi)容）主管職能部門檢查反饋 （職能部門定期檢查后整理成反饋表下發(fā)，科室及時(shí)歸檔）科室質(zhì)量管理分析總結(jié) （需科室完成的內(nèi)容）一、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度 （有公章的醫(yī)院發(fā)文復(fù)印件）（二）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理三級(jí)網(wǎng)絡(luò)構(gòu)

6、架圖 （體現(xiàn)”院級(jí)管理委員會(huì)主管職能部門科室”三級(jí))（三）醫(yī)院年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案 （有公章的醫(yī)院發(fā)文復(fù)印件）（四）臨床科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考評(píng)標(biāo)準(zhǔn) （只放本科室的考核標(biāo)準(zhǔn)）二、科室質(zhì)量與安全管理（一）科室年度醫(yī)療質(zhì)量與安全管理方案（或計(jì)劃）（二）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組成員及職責(zé)（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組日常工作記錄 1.疑難病例討論登記表 2.死亡病例討論登記表 3.術(shù)前討論登記表 4.醫(yī)療安全（不良）事件上報(bào)登記表（四）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理自查表（五）科室質(zhì)量與安全管理工作討論會(huì)議記錄表 診療指南及操作規(guī)范(二)資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容：科室主要疾病診療指南科室常用技術(shù)操作規(guī)

7、范 工作重點(diǎn)及注意事項(xiàng)：疾病/操作選擇常見病和常規(guī)操作/手術(shù)各10個(gè)左右注明參考書目統(tǒng)一的格式目 錄(模板)一、臨床診療指南1、.（病種名稱1）2、 .（病種名稱2） . . .二、技術(shù)操作規(guī)范（一）有創(chuàng)操作技術(shù)規(guī)范（本科室常用的操作） 1、 .（技術(shù)名稱1） 2、 .（技術(shù)名稱2） . （二）科室常規(guī)手術(shù)操作規(guī)范（手術(shù)科室需要有） 1、 .（手術(shù)名稱1） 2、 .醫(yī)療技術(shù)管理(三）資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容： 醫(yī)院技術(shù)管理相關(guān)制度 技術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入流程 （由醫(yī)務(wù)科提供） 科室醫(yī)師技術(shù)資質(zhì)匯總表 科室醫(yī)師技術(shù)資質(zhì)審批結(jié)果通知目錄： 一、醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)管理制度（一）（二）（三） 二、科室人員技術(shù)資質(zhì)（一）科室

8、執(zhí)業(yè)醫(yī)師名單（二）科室醫(yī)療技術(shù)操作人員資質(zhì)匯總表（科室人員各類資質(zhì)準(zhǔn)入后的匯總）臨床路徑與單病種管理（四）資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容：院級(jí)管理制度、規(guī)定科室管理組織科室路徑文本及表格科室臨床路徑管理工作記錄單病種質(zhì)量控制指標(biāo)、信息匯總、分析總結(jié)目錄1一、臨床路徑管理（一）醫(yī)院臨床路徑管理制度及規(guī)定（醫(yī)務(wù)科制定下發(fā)）（二）科室臨床路徑管理資料 1.科室臨床路徑實(shí)施小組成員名單及職責(zé) （科主任負(fù)責(zé)完成制定） 2.實(shí)施路徑病種的臨床路徑文本及路徑表單 （根據(jù)國家的路徑及表單修訂，按次序放） 3.科室臨床路徑管理信息月報(bào)表 4.科室臨床路徑管理工作季度分析 5.科室臨床路徑管理工作年度總結(jié)目錄2二、單病種質(zhì)量

9、管理 1.單病種質(zhì)量及信息上報(bào)規(guī)定（醫(yī)務(wù)科制定下發(fā)） 2.單病種質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)總結(jié) 3.單病種質(zhì)量工作年度總結(jié)繼續(xù)教育與培訓(xùn)（五） 資料夾內(nèi)放置的內(nèi)容： 年輕醫(yī)師培養(yǎng)（包括實(shí)習(xí)、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師） （培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)記錄） 科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) （學(xué)習(xí)計(jì)劃、學(xué)習(xí)記錄） 主管部門督導(dǎo)檢查反饋目錄一、醫(yī)院繼續(xù)教育培訓(xùn)實(shí)施方案（由醫(yī)務(wù)科制定下發(fā)）二、科室住院醫(yī)師培訓(xùn)管理（含進(jìn)修/實(shí)習(xí)醫(yī)師） 1、培訓(xùn)名單記錄表 2、科室年度培訓(xùn)計(jì)劃表 3、培訓(xùn)記錄三、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)管理 1、科內(nèi)業(yè)務(wù)計(jì)劃表 （需科室完成） 2、科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄四、科室人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)管理 1、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)記錄表 2、外出進(jìn)修學(xué)習(xí)結(jié)業(yè)證書或?qū)W分證書復(fù)印件五、主管部門督查反饋科室工作改進(jìn)記錄“危急值”報(bào)告及處理登記本登記本內(nèi)放置的內(nèi)容：院級(jí)管理制度、規(guī)定登記用表格（包括報(bào)告日期、科室、病人信息、 結(jié)果、報(bào)告人、接收人、處理結(jié)果等）本院“危急值”項(xiàng)目 (如之后有修訂，修訂版應(yīng)注明版次及修訂日期，將醫(yī)院發(fā)文復(fù)印件貼于課時(shí)正在使用的登記本該欄目上）醫(yī)技科室資料建檔各類匯編+ 4個(gè)資料夾 + 1本危急值登記本