三級中醫(yī)院評審細則藥事管理部分0508課件

1、三級中醫(yī)醫(yī)院等級評審標準解讀 -藥事管理部分中藥藥事管理（80分）5.1醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，合理遴選醫(yī)療機構內(nèi)使用的中藥。（2分）評價方法：查閱評審前3年相關資料評分細則：未對臨床使用中藥進行監(jiān)督、評價和指導，不得分；每年少于2次，扣1分。 支撐材料 定期召開藥事管理委員會，有會議記錄，人員簽到表。 藥事管理委員會遴選藥品、監(jiān)督、評價臨床用藥的材料 對重點監(jiān)控品種進行重點監(jiān)督，制定重點監(jiān)督品種目錄（中藥飲片、中成藥）合理使用中成藥、中藥湯劑及與西藥的正確配伍使用培訓、不合理處方、醫(yī)囑干預等5.2中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。（22分）5.2.2中藥房應當

2、遠離各種污染源，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。(2分)評價方法：實地查看評分細則：距污染源較近者，扣0.5分。缺少有效的通風、除塵、防積水、消防設施，每少1種扣0.5分。5.2中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。（22分）5.2.3中藥飲片調(diào)劑室面積100平方米；中成藥調(diào)劑室面積60平方米。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。（5分）評價方法：實地查看評分細則：中藥飲片調(diào)劑室面積低于100 m2，扣2分。中成藥調(diào)劑室面積低于60 m2，扣2分。中成藥與中藥飲片調(diào)劑室面積與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求不適應，每項扣1分

3、。5.2中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。（22分）5.2.4中藥房的設備（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應（2分）評價方法：實地查看。評分細則：不相適應，酌情扣分。5.2.5中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務相適應。（1分）評價方法：查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地查看。評分細則：不相適應，酌情扣分。 5.2中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。（22分）5.2.6中藥房負責人中，應當有副主任中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格的人員。（2分）評價方法：查閱本年度人事檔案及相關證明材料，并實地查看。評分細則：不符合要求，不得分。5.2中藥房設置達到醫(yī)院中藥房基本標準。（22分）5.2.8

4、制定以中藥內(nèi)容為主的在職教育培訓制度和培訓計劃，并組織實施。（2分）評價方法：查閱2年相關資料。評分細則：無培訓制度和培訓計劃，不得分； 有培訓計劃，未實施，扣1分。支撐材料： 制訂在職教育和培訓制度和培訓計劃； 每次培訓的講義、簽到表、考核試卷。 5.3嚴格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（18分）5.3.2中藥飲片驗收管理制度健全并落實到位，記錄完整。（3分） 評價方法：查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄、入庫清單。 評分細則：無制度或無記錄，不得分； 制度不完善，扣2分； 記錄不完整，扣2分。 支撐材料 中藥飲片驗收管理制度 中藥飲片驗收記錄、入庫清單5.3嚴格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管

5、理規(guī)范。（18分）5.3.4毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國家的相關法律法規(guī)。（2分）評價方法：查閱相關資料，實地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。評分細則：未按規(guī)定實行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定，每張扣0.2分。支撐材料： 毒性中藥飲片、麻醉藥品管理制度； 毒性中藥飲片、麻醉藥品管理的管理規(guī)范，雙人雙鎖，賬物相符。麻醉藥品須用麻醉藥品專用處方。 處方書寫規(guī)范（包括診斷、醫(yī)生的簽名、調(diào)配人員的雙簽名等），處方用名規(guī)范、劑量準確、用法正確。5.3嚴格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（18

6、分）5.3.5建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調(diào)劑復核，調(diào)劑復核率100%，每劑重量誤差應在5%以內(nèi)。（5分）評價方法：查閱相關資料，實地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。評分細則：無飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分； 未按規(guī)定審核或無復核簽字，每張?zhí)幏娇?.5分（最多扣2分）； 重量誤差不符合要求，每劑扣0.5分（最多扣2分）。支撐材料： 中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范 所有處方按規(guī)定審核、復核，并簽名 分量準確5.3嚴格執(zhí)行醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范。（18分）5.3.6具備受患者委托，按醫(yī)師處方（一人一方）應用傳統(tǒng)工藝（膏方、散劑等）進行加工等服務的能

7、力（5分）評價方法：查閱相關資料，實地考查。評分細則：無設備不齊全，能力不具備，不得分支撐材料： 膏方加工管理制度、膏方加工過程復核制度、膏方加工衛(wèi)生管理制度、臨方炮制工作制度、委托蘇州天靈制丸的協(xié)議 膏方加工記錄 粉碎、切片、過篩、制丸記錄5.4按要求積極使用小包裝中藥飲片。（5分）評價方法：查閱相關資料，實地考查。評分細則：小包裝中藥飲片少于300種，扣1.5分；臨床未使用，扣2分。支撐材料：使用小包裝的品種數(shù)；臨床處方。5.5嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范。（15分）5.5.1有與本單位實際情況相適應的煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序，嚴格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測工作。（4分）評

8、價方法：查資料，實地考查。評分細則：無工作制度和相關設備的標準化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。支撐材料： 煎藥房的工作制度和相關設備的標準化操作規(guī)程，不同儀器應有不同的操作規(guī)程。 科主任參與質(zhì)量控制、監(jiān)測工作記錄，每季度不少于一次。 醫(yī)護人員、住院病人的煎藥滿意度調(diào)查表。5.5嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范。（17分）5.5.3煎藥室應當定期消毒。煎藥設備設施、容器使用前應確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。（3分）評價方法：查資料，實地考查。評分細則： 未定期消毒、無清潔規(guī)程或無每日清潔記錄，不得分； 消毒記錄和

9、每日清潔記錄不完整，每項扣1 分。 支撐材料： 制定清潔、消毒規(guī)程 每日清潔記錄 定期消毒記錄 消毒液配制記錄5.5嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范。（15分）5.5.4煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）相適應。（1分）評價方法：實地考查。評分細則： 煎藥室面積與本單位的業(yè)務規(guī)模（煎藥工作量）不相適應，酌情扣分。支撐材料：煎藥室平面圖、工作量統(tǒng)計表5.5嚴格執(zhí)行醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范。（15分）5.5.6能提供中藥急煎服務（2分）評價方法：查閱相關資料評分細則： 不能提供急煎服務，或急煎服務不能在2小時內(nèi)完成，不得分。支撐材料：煎藥室急煎預案、排班，急煎記錄、收發(fā)記錄5.6嚴格執(zhí)

10、行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關規(guī)定。（3分） 評價方法：現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。 評分細則：中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定，每種扣0.5分。 支撐材料： 制定中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定； 醫(yī)師、調(diào)劑人員熟悉、掌握本院的中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付。中藥房調(diào)劑人員進行關于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付規(guī)定學習培訓、考試材料。5.7加強醫(yī)療機構中藥制劑管理（3分） 5.7.2中藥制劑的在醫(yī)療機構之間的調(diào)劑使用符合相關規(guī)定（1分）評價方法：查閱相關資料，并實地考查 評分細則：中藥制劑在醫(yī)療機構之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。 支撐材料： 5.8配備臨床

11、藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（12分）5.8.1醫(yī)院配備5名以上負責臨床藥師或每100張病床與臨床藥師配比0.6，提供中藥咨詢服務，促進中藥合理使用（3分） 評價方法：查閱相關資料，并實地考查。 評分細則：臨床藥師數(shù)量配備不足，每少1人，扣1分，無中藥咨詢窗口或工作臺，扣1分；無咨詢記錄，扣1分。 支撐材料：臨床藥學室工作制度、咨詢窗口崗位職責臨床藥學室工作排班、專業(yè)分工、開展臨床藥學工作資料中藥咨詢窗口平面圖、工作場所照片 與中藥有關的咨詢內(nèi)容與應用記錄5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（12分） 5.8.2建立中藥安全性監(jiān)測管理制度和中藥不良反應事件報告制度

12、，按規(guī)定報告中藥不良反應。（3分） 評價方法：查閱相關資料并抽查3份病歷。 評分細則：無制度或無中藥不良反應報告記錄，不得分； 未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。 支撐材料： 中藥安全監(jiān)測管理和中藥不良反應事件報告制度 臨床藥師參與查房會診記錄，合理用藥監(jiān)護記錄 有不良反應報告記錄并裝訂成冊，每例不良反應有可追索的原始病歷。5.8臨床藥師參與中藥藥物治療，促進安全與合理用藥。（12分）5.8.4對患者開展中藥及中藥合理用藥知識宣傳與教育。（2分） 評價方法：查看評審前3年相關資料。 評分細則：未開展宣傳教育，不得分；支撐材料： 膏方節(jié)、門診候藥區(qū)宣傳的照片 中藥房介紹正確煎藥、合理使用中藥的

13、視頻照片 合理用藥知識宣傳單 臨床藥師到社區(qū)、學校、病房進行合理用藥教育的照片藥事管理（30分）4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分4.1.1有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。（1分）評價方法：查閱相關資料（如供應商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。 評分細則：無藥品采購供應管理制度與流程或供應商資質(zhì)不全，不得分； 無固定的供應商，或未由藥學部門統(tǒng)一采購供應，扣0.5分； 藥品儲備不符合要求，扣0.5分。支撐材料： 藥品采購供應管理制度與流程； 醫(yī)院基本用藥目錄和根據(jù)其整理的醫(yī)院 “藥

14、品處方集”；供應商的資質(zhì)資質(zhì)檔案及列年調(diào)整品種目錄、首營品種首營材料 藥品入庫清單、省平臺采購截圖 適量的藥品儲備。4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分4.1.2有藥品效期管理相關制度與處理流程，有控制措施和記錄；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。（2分）評價方法：查閱相關資料，并實地考查。 評分細則：無藥品效期管理相關制度與處理流程，扣1分；無控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，扣0.5分；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標志，扣0.5分；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確

15、標示，扣0.5分。支撐材料：藥品效期管理相關制度與處理流程效期藥品跟蹤控制措施和相關記錄高危藥品管理制度、目錄；統(tǒng)一標示：近效期藥品（黃底黑字）、高危藥品（紅底黑字加特殊標志）警示標志?？此啤⒙犓?、多規(guī)藥品目錄并明顯標示，看似藥品照片上墻（四）標識及標簽鹽酸腎上腺素注射劑1mg:1ml（黑框 黃底 白色圖案）（粉色底 黑色加粗 宋體字 前面設置分級警示標識）我院高警示藥品管理制度4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（12分）4.1.3執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定,制定相應的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設施到位。（2分）評價方

16、法：查閱相關資料，并實地考查。 評分細則：無管理制度，扣1分；制度不完善，每項扣0.2分；安全設施不到位，每處扣0.2分；“麻、精”藥品未實行“五?！惫芾?，扣1分。支撐材料：特殊管理藥品（包括毒、麻、精神、放射性藥品）管理制度；安全設施目錄（藥庫、藥房的保險柜、防盜門等）；五專管理（專人負責、專柜加鎖、專用處方、專用帳冊、專冊登記）到位，帳物相符。4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分）4.1.4有存放于急診科、病房急救室（車）、手術室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程，并落實。（2分） 評價方法：查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。

17、 評分細則：無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。支撐材料：備用藥品管理和使用的制度與領用、補充流程；日常領用、補充制度的落實情況（領用記錄、退回記錄、補充記錄）藥劑、醫(yī)務等部門聯(lián)合定期檢查記錄、問題匯總與整改措施。4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分）4.1.5有病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。（1分） 評價方法：查閱上年度相關資料。 評分細則：無退藥相關規(guī)定，不得分；退藥無記錄，扣0.5分。支撐材料：退藥管理的相關規(guī)定備藥退藥質(zhì)量驗收記錄、當天發(fā)藥退回質(zhì)量驗收記錄4.1加強藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9

18、分）4.1.6建立有完善的藥品信息管理系統(tǒng)，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能為處方審核提供技術支持（1分） 評價方法：實地考查 評分細則：無監(jiān)控系統(tǒng)不得分；未聯(lián)網(wǎng)運行扣0.5分，不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務，扣0.5分支撐材料：合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)運行截屏4.2執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。（7分）4.2.1醫(yī)師處方簽名或簽章式樣應留樣備案，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。（1分）評價方法：查閱相關資料，并抽查上年度處方10張。評分細則：未分別在醫(yī)療管理、藥學部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣0.2分。

19、支撐材料：有處方權醫(yī)師的簽名或簽章留樣備案，并提示醫(yī)生不得隨意改簽名樣式。4.2執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.2醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。（4分）評價方法：抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥品的門診病歷。評分細則：不符合要求，每張?zhí)幏娇?.2分，每份病歷扣0.2分。支撐材料： 醫(yī)院基本用藥供應目錄、 處方、標簽使用藥品通 用名 處

20、方書寫的規(guī)范性，包括前綴、簽名、藥品名稱含劑型、規(guī)格，用法用量的準確性等。 調(diào)劑人員按處方管理辦法調(diào)劑處方，雙人核對、雙人簽名。 特殊藥品使用的專用病歷、專用處方4.2執(zhí)行處方管理辦法，開展處方點評，促進合理用藥。（8分）4.2.3按照醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結果，對不合理處方進行干預。（2分）評價方法：查閱上年度相關資料。評分細則：無制度，不得分； 組織不健全、責任不明確，扣0.5分； 無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，扣0.5分；未定期進行點評或未發(fā)布結果，扣0.5分； 未對不合

21、理處方進行干預，扣0.5分。支撐材料：處方點評制度及實施細則；處方點評專家組、處方點評小組組成、職責處方點評專家組、處方點評小組會議記錄；處方點評的結果及對不合理處方的干預、處罰結果在藥事通訊及院內(nèi)藥事通報上公示4.3按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（9分）4.3.1藥事管理組織下設抗菌藥物管理小組，人員結構合理、職責明確。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。（3分）評價方法：查閱相關資料。評分細則：組織不健全，人員結構不合理、職責不明確，不得分； 未開展培訓和考核，不得分。支撐材料： 醫(yī)院的抗菌藥物管理小組組成名單與職責等文件； 對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合

22、理應用培訓的講義、簽到記錄、考試試卷。4.3按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（11分）4.3.2醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標，實行獎懲管理。（1分）評價方法：查閱相關資料。評分細則：未納入考核指標，不得分。支撐材料： 醫(yī)院將抗菌藥物合理用藥情況納入質(zhì)控、績效考核指標的文件； 獎罰結果的公示材料4.3按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（9分）4.3.3醫(yī)院制定抗菌藥物臨床應用和管理實施細則、抗菌藥物分級管理制度，并檢查落實情況。（1分）評價方法：查閱相關資料，并抽查20張抗菌藥物處方。評分細則：無相關制度

23、，不得分； 制度不完善，扣0.5分； 處方不符合要求，每張扣0.2分。支撐材料： 抗菌藥物臨床應用和管理實施細則； 抗菌藥物分級管理制度； 特殊使用級抗菌藥物使用會診、審批記錄 特殊使用級抗菌藥物使用情況分析4.3按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（9分）4.3.4門診患者抗菌藥物使用率20%，住院患者抗菌藥物使用率60%，類切口（手術時間2小時）預防性抗菌藥物使用率30%。（2分）評價方法：查閱上年度相關資料。評分細則：每超過5個百分點，扣0.5分，每項指標最多扣1分。支撐材料：上年度抗菌藥物使用各項指標匯總、使用趨勢圖4.3按照抗菌藥物臨床應用指導原則等要求，

24、合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（9分）4.3.5醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。（2分）評價方法：查閱相關資料。評分細則：無采購目錄或未備案，不得分，無目錄外抗菌藥物臨時采購相關制度與程序，扣1分；未按照目錄進行采購，每種扣0.5分。支撐材料： 醫(yī)院抗菌藥物使用目錄并按規(guī)定向上級部門備案； 抗菌藥物目錄外品種臨時采購相關制度與采購流程 抗菌藥物目錄外品種臨時采購記錄、臨時采購審批表4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（5分）4.4.1制定藥品不良反應與藥害事件監(jiān)

25、測報告管理的制度與程序。按照規(guī)定報告藥物不良反應和藥害事件。（2分）評價方法：查閱相關資料，并抽查3份病歷。評分細則：無藥品不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理的制度與程序，或無不良反應報告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報不良反應，每例扣1分。支撐材料： 藥物不良反應與藥害事件監(jiān)測報告管理制度與程序； 藥物不良反應和藥害事件的報告記錄 藥物不良反應病歷用藥監(jiān)護記錄4.4有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應。（4分）4.4.2 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（2分）評價方法：查閱相關資料。評分細則：無應急預案或救治藥品目錄或保障方案，不得分。支撐材料： 突發(fā)事件藥事管理應急預案與調(diào)查處理

26、程序。 有應對重大藥害事件調(diào)集應急藥品的保障方案。突發(fā)事件醫(yī)療救治用藥品目錄其它與藥事管理有關的內(nèi)容第一章 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施1.2.4醫(yī)院對中醫(yī)藥特色指標（包括中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)比例60% 、中藥人員占藥學人員比例60%、中藥處方占處方總數(shù)的比例，中藥飲片處方占處方總數(shù)的比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。（4分）評價方法：查閱相關資料。評分細則：未定期進行考核、分析，不得分；分析不具體，酌情扣分（最少扣1分）。支撐材料：定期考核記錄分析記錄藥學人員培訓記錄（西學中）第二章 隊伍建設2.1.3中藥專業(yè)技術人員占藥學專業(yè)技術人員的比例60%。（5分）評價方法：查閱本年

27、度人事檔案及相關證明材料。評分細則：每低于標準1個百分點，扣 1 分。支撐材料：專業(yè)技術人員技術檔案第二章 隊伍建設2.1.7醫(yī)院院領導和醫(yī)務、護理、藥劑、教學、科研部門的主要負責人經(jīng)過省級以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識和管理知識的系統(tǒng)培訓。院長應經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓（6分）評價方法：查閱本年度人事檔案及相關證明材料。評分細則：院長不符合要求，扣2分；其他每人不不符合要求，扣1分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣0.5分）。支撐材料：科主任參加學習培訓的學分證明復印件或會議通知領導簽字后的復印件；相關負責人熟練掌握、了解中醫(yī)藥政

28、策、規(guī)章制度等文件，以及總結、考核等文字依據(jù)。第二章 隊伍建設2.2.4開展師承教育，制定師承教育計劃和具體措施。2.3.3開展中醫(yī)藥專業(yè)技術人員“三基”培訓。2.3.4中醫(yī)藥專業(yè)技術人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學分的比例達到100%。查閱評審前3年相關資料，并抽查1項具體措施的落實情況。查閱上年度相關資料。查閱上年度相關資料。第三章 臨床科室建設（170分）3.10.1常年應用的醫(yī)療機構中藥制劑5種。（3分）評價方法：查閱上年度醫(yī)療機構中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機構制劑注冊許可證。評分細則：無醫(yī)療機構中藥制劑，不得分；制劑每少1種，扣1分；有制劑但未生產(chǎn)，每種扣0.5分（最多扣2分）。支撐材

29、料：醫(yī)療機構制劑許可證、品種批件入出庫單第三章 臨床科室建設（170分）3.10.2中藥處方（飲片、中成藥、院內(nèi)制劑）處方數(shù)占門診總處方數(shù)的平均比例60%。中藥飲片處方數(shù)占門診總處方數(shù)的比例30%；或比例10%，但較上年度增長超過7個百分點；或10%比例20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或20%比例30%，但較上年度增長了3個百分點。 （7分）評價方法：查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。評分細則：每低于標準1個百分點，每個指標扣 1分。支撐材料：抽查1-2日門診處方第三章 臨床科室建設（170分）3.10.3中藥飲片處方數(shù)占門診人次的比例50%。（2分）評價方法：查閱上年度的統(tǒng)計資料，并

30、抽查核實。評分細則：每低于標準1個百分點，扣0.5分。三級中醫(yī)醫(yī)院以“以病人為中心，發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢提高中醫(yī)臨床療效”為主題的持續(xù)改進活動實施細則（征求意見稿）5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.1 建立中藥飲片采購供應制度，供應商資質(zhì)齊全，采購程序符合相關規(guī)定。（4分）評價方法：查閱中藥飲片采購制度、采購計劃、供應商資質(zhì)檔案。評分細則：無中藥采購制度或供應商資質(zhì)不符合要求,不得分；有偽、劣藥品及明令禁止購銷的產(chǎn)品，每種扣2分；采購制度不完善，扣2分。支撐材料 制定中藥飲片采購制度； 供應商要求：GMP，GSP，營業(yè)執(zhí)照，生產(chǎn)許可證，稅務登記證，組織機構代碼

31、，法人委托，法人委托人身份證、上崗證、社保證明等復印件加蓋單位紅章。 制定采購程序5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.2建立各供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理文件，制定評估細則，制定現(xiàn)場檢查評估方案，確定評估周期，企業(yè)反饋回執(zhí)，并對評估結論建立檔案。醫(yī)院根據(jù)對供藥企業(yè)的評估結果及時調(diào)整供應單位和供應方案。（6分）評價方法：查閱相關資料并現(xiàn)場考查。評分細則：無評估細則，不得分；評估細則不完善，扣1分；評估落實不到位，扣3分；未建立檔案，扣2分；檔案資料不完善，扣1分。支撐材料 制定供藥企業(yè)藥品質(zhì)量評估管理文件、評估細則及現(xiàn)聲評估方案。 建立評估檔案。根據(jù)對供藥企業(yè)的評估

32、結果及時調(diào)整供應單位和供應方案。5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.3 購進國家實行批準文號管理的中藥飲片，驗證注冊證書并將復印件存檔備查。（4分）評價方法：查閱相關資料。評分細則：無注冊證書或注冊證書與藥品不符，每個品種扣1分。支撐材料 有批準文號的中藥飲片供應公司資質(zhì)； 有批準文號的中藥飲片的注冊證復印件并加蓋紅章5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.4 中藥飲片驗收制度健全并落實到位，入庫記錄與不合格中藥飲片的退貨記錄完整。（4分）評價方法：查閱中藥飲片驗收管理制度及上年度進貨質(zhì)量驗收記錄或入庫清單以及退貨記錄。評分細則：

33、無制度或無記錄，不得分；制度不完善，扣 2分；記錄不完整，扣2分。支撐材料 制定中藥飲片驗收管理制度；質(zhì)量驗收記錄或入庫清單以及退貨記錄。5.1 制定中藥飲片質(zhì)量控制體系，確保中藥飲片質(zhì)量。（24分）5.1.5中藥飲片儲存管理規(guī)范，有保證質(zhì)量的管理制度和設施條件，做到定期養(yǎng)護并記錄。（6分）評價方法：查閱相關資料，并實地考查。評分細則：無儲存管理規(guī)范、制度，不得分；中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象，不得分；設施條件不完善，扣2分；養(yǎng)護記錄不完整，扣2分。支撐材料 制定中藥飲片儲存管理規(guī)范；保證質(zhì)量的管理制度和設施條件；定期養(yǎng)護并記錄。5.2 按照要求積極使用中藥小包裝飲片。小包裝中藥飲片品種不少于300種，且小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片的處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)與配方顆粒處方數(shù)）的比例30%。（5分）評價方法：查閱相關資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的中藥飲片處方。評分細則：小包裝中藥飲片少于300種，不得分；有小包裝中藥飲片，但小包裝中藥飲片處方數(shù)占門診中藥飲片處方總數(shù)（不含代煎處方數(shù)）的比例30%，每降低5個百分點，扣1.5分。支撐材料 應用小包中藥飲片；1個月的中藥飲片處方。5.3 制定并落實處方點評制度，合理應用抗菌藥物。（31分）5.3.1醫(yī)院配備5名以上專職從事臨床藥學工作的藥師或每100張病床與從事臨床藥學