冠心病的診斷與治療

1、冠心病的診斷與治療第1頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一冠心病（coronary atherosclerotic heart disease）：指冠狀動脈粥樣硬化病變使血管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣或心肌橋壓迫），或是各種全身性因素引起心肌的氧供與需求失衡導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，統(tǒng)稱為冠狀動脈性心臟病（coronary heart disease，CHD），簡稱冠心病。第2頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一冠心病的臨床分型穩(wěn)定型心絞痛（Stable angina）急性冠脈綜合征(acute coronary syn

2、drome，ACS)特殊類型冠心病 第3頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一胸痛患者病史的采集既往史 心絞痛發(fā)作、心肌梗死、PCI、冠脈搭橋家族史 早發(fā)的冠心病家族史（男性65歲，女性1mm預(yù)激綜合征室性起搏心律正在服用地高辛第15頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一冠心病的輔助檢查2. 核素心肌灌注顯像藥物負(fù)荷（腺苷、潘生?。┖怂匦募」嘧@像對冠心病診斷的敏感性和特異性均高于運(yùn)動心電圖，對于微小冠狀動脈病變引起的X綜合征能夠顯示心肌缺血性改變。檢查結(jié)果正常者不必冠造 運(yùn)動核素心肌灌注顯像對于已明確診斷的冠心病患者可提供重要的預(yù)后信息；正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷

3、層顯像（PET）對于冠心病的診斷具有較高的靈敏性與特異性，但其價(jià)格昂貴，不易普及第16頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一冠心病的輔助檢查3. 冠狀動脈多層CT（螺旋CT ） 是顯示冠狀動脈病變及形態(tài)的無創(chuàng)檢查方法，是篩選和診斷冠心病的重要手段，有較高的陰性預(yù)測價(jià)值 若CT冠狀動脈造影未見狹窄病變，且病人癥狀不典型，可不進(jìn)行有創(chuàng)檢查4. 冠狀動脈造影 對于無創(chuàng)檢查難以確定的患者和高危（兩個以上的危險(xiǎn)因素）的心絞痛患者，冠狀動脈造影可明確冠脈的病變情況和明確診斷第17頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一冠心病的輔助檢查冠狀動脈造影的適應(yīng)癥（1）嚴(yán)重的穩(wěn)定性

4、心絞痛（CCS3級或以上）藥物不能控制者（2）心電圖示束支傳導(dǎo)阻滯，T波低平、倒置或高聳，非特異 性ST-T改變者（3）心臟停搏存活者（4）嚴(yán)重的室性心律失常（5）PCI或CABG術(shù)前方案的制定及術(shù)后再次發(fā)生中、重度心 絞痛者（7）無創(chuàng)評價(jià)屬中-高危的心絞痛患者需考慮大的非心臟手術(shù)時(shí)（6）無法解釋的心力衰竭第18頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一一、冠心病危險(xiǎn)因素的控制第19頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一1. 控制高血壓 目標(biāo)：140/90mmHg 老年患者收縮壓150mmHg 糖尿病或腎病130/80mmHg 蛋白尿125/75mmHg 24小

5、時(shí)平均值130/80mmHg 動態(tài)血壓 白晝平均值 135/85mmHg 夜間平均值 125/75mmHg第20頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一措 施治療性生活方式的改變初始治療藥物： 受體阻滯劑 ACEI ARB CCB 噻嗪類利尿劑第21頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一2. 控制高血脂第22頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一 治療血脂的“兩架馬車”改善生活方式的治療藥物治療第23頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一改善生活方式目標(biāo)：達(dá)到降低膽固醇膳食標(biāo)準(zhǔn)措施： 飽和脂肪總熱量的7% 膽固醇200mg/

6、天 減少反式脂肪酸的攝入 增加多不飽和-3脂肪酸（魚油或菜子油），水 果、蔬菜、可溶性纖維和粗糧的攝入、保持熱量平 衡，保持健康體重第24頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一合理膳食一、 每天喝一袋奶；二、 主食250-350克碳水化合物，6-8兩；三、 3份高蛋白食品。 （如50克瘦肉、100克豆腐100克魚蝦等）；四、 “有粗有細(xì)、不甜不咸、三四五頓、七八分飽”；五、 500克果蔬，即400克蔬菜、100克水果。 注意： 限鹽，20%）100mg/dl(2.6mmol/L)可選目標(biāo)： 70mg/dl(1.8mmol/L)100mg/dl(2.6mmol/L)100mg/

7、dl(2.6mmol/L)CHD極高危*70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)70mg/dl(1.8mmol/L)第27頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一*冠心病等危癥： 周圍血管疾病，癥狀性頸動脈疾病，糖尿病，腦卒中， 腹主動脈瘤* 10年風(fēng)險(xiǎn)：按照Framingham危險(xiǎn)評分，10年發(fā)生冠狀動脈事件的風(fēng)險(xiǎn)*極高?；颊撸阂汛_診動脈粥樣硬化心血管疾病加以下任意一項(xiàng)多個危險(xiǎn)因素（例如：糖尿病）嚴(yán)重的和控制不良的危險(xiǎn)因素（例如：吸煙）代謝綜合征（高甘油三脂及低HDL-C）急性冠脈綜合征第28頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星

8、期一常用降脂藥物他汀類：洛伐他?。?4080mg/晚辛伐他?。菏娼抵┍厥嫘?， 2080mg/晚普伐他?。好腊贅锋?zhèn)，普拉固，4080mg/晚氟伐他?。簛磉m可，4080mg /晚阿托伐他汀：立普妥，阿樂，1080mg /晚瑞蘇伐他?。嚎啥?，1040mg /晚血脂康：0.62.4g/日第29頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一常用降脂藥物貝特類：吉非貝齊：潔脂，諾衡，300600 mg，2次/日苯扎貝特：必降脂，200400 mg，3次/日非諾貝特：力平之， 200300 mg，1次/晚煙酸及其衍生物：煙酸緩釋劑：本悅，5001000mg，1次/晚阿昔莫司：樂脂平，50012

9、00 mg，2次/日 第30頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一3. 控制高血糖目標(biāo)： 糖化血紅蛋白：理想6.2%；尚可6.28.0% 空腹血糖：理想 4.46.1；尚可7.0 餐后2小時(shí)血糖：理想 4.48.0；尚可10.0措施：控制飲食 藥物治療積極治療其它危險(xiǎn)因子 第31頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一4.戒煙目標(biāo)： 完全戒煙，并避免再次吸煙措施： 詢問吸煙情況 了解戒煙意愿 制定戒煙計(jì)劃 指導(dǎo)采用戒煙藥物 避免被動吸煙第32頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一5. 控制體重目標(biāo)：體重指數(shù)24腰圍：男85，女80措施：評估體

10、重和腰圍對超重和肥胖者進(jìn)行指導(dǎo)（營養(yǎng)、運(yùn)動、改變行為）鼓勵超重者采用低熱量飲食并增加規(guī)律運(yùn)動第33頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一6. 運(yùn)動目標(biāo)：每天30分鐘，每周至少5天措施：病情穩(wěn)定的冠心病患者,每周5天,每天累計(jì)30分鐘,低到中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動,每周兩天訓(xùn)練耐力.心力衰竭和血運(yùn)重建后的高?；颊?在監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行有計(jì)劃的運(yùn)動第34頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一7. 心理社會因素對冠心病患者:篩查抑郁和焦慮尤其近期發(fā)生過心血管事件者對抑郁和焦慮者:由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員提供心理和行為干預(yù)中重度患者應(yīng)轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)師.第35頁，共58頁，2022年

11、，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一2006WCC 和ESC心血管疾病防控要點(diǎn)5個數(shù)字0（戒煙）30（每天鍛煉30分鐘）5（總膽固醇水平5 mmol/L）140（收縮壓140 mmHg）90(舒張壓90 mmHg) 第36頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一二. 冠心病的藥物治療第37頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一1.抗凝/抗血小板藥物血栓素A2(TXA2)抑制劑:拜阿司匹林，伯基，腸溶阿司匹林，75150mg/天推薦劑量100 mg/1次/天，懷疑ACS時(shí)300 mg嚼服 花生四烯酸 TXA2抑制了TXA2依賴的血小板聚集和血管收縮第38頁，共58頁

12、，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一1.抗凝/抗血小板藥物氯吡格雷：波立維用法：300600mg/日，維持量75mg/日 ADP + 信號轉(zhuǎn)導(dǎo)血小板受體 適應(yīng)癥：1.不能耐受阿斯匹林2.急性冠脈綜合征3.介入治療術(shù)后第39頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一1.抗凝/抗血小板藥物噻氯匹定：抵克力得用法：250500mg/次/日因副作用多，已很少使用。第40頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一2. 溶栓藥物1、尿激酶2、鏈激酶3、rt-PA4、瑞替普酶第41頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一3. 抗心絞痛藥物（1）受體阻滯劑作

13、用機(jī)制：減慢心率、減弱心肌收縮力、降低血壓，進(jìn)而減少心肌耗氧量，延緩心絞痛發(fā)作和增加運(yùn)動耐量適應(yīng)癥：心肌梗死病人的 二級預(yù)防（有效減少心臟事件，預(yù)防惡性心律失常事件），穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心絞痛，急性心肌梗死可有效降低心血管事件的發(fā)生率和死亡率第42頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一（1）受體阻滯劑比索洛爾：康可，博蘇，兼具脂溶性和水溶性的選擇性 1受體阻滯劑，2.520mg/日，分12次口服卡維地洛：達(dá)利全，脂溶性、非選擇性1、2受體和1受體阻斷劑，6.2550mg/日，分23次服用美托洛爾：脂溶性、選擇性1受體阻滯劑， 25200 mg/日，分23次服用；靜脈5 mg/次

14、，間隔 5min后可再給12次阿替洛爾：氨酰心安，水溶性選擇性1受體阻滯劑，25100mg/日，分12次口服治療目標(biāo)：用藥后心率降至5060次/分第43頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一受體阻滯劑的禁忌癥心率60次/min收縮壓0.24s嚴(yán)重阻塞性肺疾病或哮喘末梢循環(huán)灌注不良相對禁忌癥：哮喘病史周圍血管疾病胰島素依賴性糖尿病第44頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一（2）硝酸酯類作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈，降低心臟前負(fù)荷，減小室壁張力，減少回心血量擴(kuò)張動脈，降低心臟后負(fù)荷，減少左室射血阻力，心肌耗氧量下降擴(kuò)張冠狀動脈，并且擴(kuò)張偏心性病變血管，開放冠脈側(cè)枝循環(huán)，

15、降低冠脈阻力，增加冠脈血流量和氧供第45頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一Imdur-0007-5冠脈痙攣鈣拮抗劑冠脈狹窄受體阻滯劑硝酸酯硝酸酯適用于所有類型心絞痛第46頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一硝酸酯禁忌癥絕對禁忌證：該類藥物過敏相對禁忌癥：肥厚性梗阻型心肌病嚴(yán)重主動脈瓣狹窄低血壓(收縮壓90 mmHg)西地那非等PDE5抑制劑24小時(shí)內(nèi)第47頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一硝酸甘油四種給藥途徑1.舌下含服：硝酸甘油片，耐絞寧，0.5mg或0.6mg/次, 最大1.5mg，療效持續(xù)1.57分2.噴霧：硝酸甘油氣霧劑，

16、0.4mg/次，療效持續(xù)1.57分3.經(jīng)皮貼劑：硝酸甘油敷貼劑，釋放0.20.8mg/h，共釋 放12h4.靜脈：硝酸甘油注射劑，10100g/min，每510min 增加510g，直至癥狀控制、血壓正常者收縮 壓下降10mmHg，高血壓者下降30mmHg為有 效治療劑量，持續(xù)滴注2448h。注意：耐藥性的產(chǎn)生和預(yù)防 第48頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一二硝酸異山梨酯1.舌下：消心痛，515mg，療效持續(xù)60分以上2.口服：消心痛，1020mg/次，34次/日3.靜脈：愛倍，異舒吉，起始劑量30 g/min， 劑量范圍27mg/h第49頁，共58頁，2022年，5月2

17、0日，8點(diǎn)14分，星期一單硝酸異山梨酯口服藥物：依姆多，瑞德明，長效心痛治，欣康，山蘇，艾斯莫，長效異樂定，等用法：2040mg，2次/日（欣康，山蘇，長效 心痛治）4060mg，1次/日（依姆多， 瑞德明，艾斯莫，長效異樂定） 第50頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一（3）鈣拮抗劑非二氫吡啶類：1.地爾硫卓：合心爽， 合貝爽 30mg, 3次/日 90mg,1次/日 靜脈：10mg，515 g/ kg / min， 滴注時(shí)間48h2. 維拉帕米：異搏定， 緩釋異搏定 80120mg，3次/日 90mg， 3次/日 第51頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，

18、星期一（4）ACEI 或 ARBAMI早期使用能降低死亡率，尤其前6周，前壁心梗伴左室功能不全獲益最大。ACEI：卡托普利，苯那普利，福辛普利，西拉普 利，依那普利等ARB：氯沙坦，纈沙坦，厄貝沙坦，替米沙坦， 坎地沙坦第52頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一禁忌癥AMI急性期動脈收縮壓265mol/L）雙側(cè)腎動脈狹窄病史對ACEI過敏妊娠、哺乳婦女第53頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一思考題1.對冠心病高危病人如何進(jìn)行降調(diào)脂治療?2.2006WCC和ESC防控心血管疾病的5 個數(shù)字?3.硝酸酯類藥物的作用機(jī)制和靜脈用藥的特 點(diǎn)?第54頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一病例1男性，60歲，發(fā)作性胸骨中下段燒灼感伴頸部緊縮感2個月，每于清晨迎風(fēng)走路超過100米，或登樓梯快時(shí)發(fā)作，持續(xù)2-3分鐘，停止活動休息后緩解。既往血壓150/80mmHg，TC5.6mmol/L，LDL4.2mmol/L，TG3.1mmol/L，空腹血糖6.2mmol/L，餐后兩小時(shí)血糖8.1mmol/L。第55頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分，星期一病例1問題1、請作出正確診斷2、請分析危險(xiǎn)因素3、請給出正確的治療方案第56頁，共58頁，2022年，5月20日，8點(diǎn)14分