查房科室：急診科護(hù)理查房課件

1、護(hù)理查房急診科 時(shí)間就是生命 The time is life科室護(hù)理人員結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)介護(hù)士總數(shù)27人主管護(hù)師3人，護(hù)師5人，護(hù)士19人。入院時(shí)體溫 36.2、脈搏 57次/min、呼吸 17次/min、血壓 160/100mmHg，同時(shí)給予生理鹽水250ml，硝酸甘油注射液5mg靜脈點(diǎn)滴。7:30 遵醫(yī)囑靜脈取血查血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、 心三 項(xiàng)、腎功 能。同時(shí)生理鹽水250ml， 紅花黃色素150mg另開靜脈通道?；颊叱?續(xù)后背部疼痛，情緒緊張、易激動(dòng)。 病歷介紹7:35 阿司匹林300mg，氫氯吡格雷 300mg口服7:38 依諾肝素鈉0.6ml 皮下注射7:50 再次復(fù)查心電圖，無(wú)明顯變化。生

2、命體征平穩(wěn)，患者訴后背部疼痛較 前減輕。病歷介紹8:10 化驗(yàn)室報(bào)出檢查結(jié)果，肌紅蛋白 46ng/ml肌鈣蛋白 0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶0.2 ng/ml ，凝血酶原時(shí)間（秒）11.6 s，凝血酶原時(shí)間百分活動(dòng)度104.7%，凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率0.93，部分活化凝血 酶原時(shí)間 24.2s，凝血酶時(shí)間15.9s，其他無(wú)異常。根據(jù)檢查結(jié)果，醫(yī)生確診為急性心肌梗死， 并向家屬交待病情，建議溶栓治療，家屬同意并配合治療。病例介紹患者 農(nóng)民 育有四兒一女，均身體健康，老伴健在，經(jīng)濟(jì)條件一般，本人有農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)，既往有高血壓、冠心病史，否認(rèn)家族遺傳病史，無(wú)溶栓禁忌癥。病例介紹8:50 第二

3、次給予溶栓藥物期間，患者發(fā)生 再灌注心律失常，遵醫(yī)囑給予阿托品 0.5mg，利多卡因50mg靜脈推注。9:00 心電圖示竇性心律，患者主訴疼痛明 顯減輕。9:20 患者病情平穩(wěn)，生命體征平穩(wěn)，為進(jìn) 一步治療收入內(nèi)二科。病例介紹相關(guān)因素：與溶栓治療有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效控制護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù) （2）備齊搶救藥品及物品評(píng)價(jià)：出現(xiàn)心律失常及得到有效治療護(hù)理診斷 2-再灌注心律失常護(hù)理診斷 4-心輸出量減少相關(guān)因素：與心臟的前負(fù)荷增加有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：病人的生命體征在正常范圍內(nèi)。護(hù)理措施：臥床休息，保持環(huán)境安靜，嚴(yán)密心電監(jiān)測(cè)，持續(xù)低流量給氧，控制輸液速度，備好急救藥物和搶救設(shè)備。評(píng)價(jià)

4、：患者生命體征平穩(wěn)。相關(guān)因素：與心肌收縮力顯著減弱有關(guān)。護(hù)理措施：（1）嚴(yán)密觀察病人有無(wú)呼吸困難、咳嗽、咳痰、少尿、頸靜脈怒張、低血壓、心率加快等。（2）避免情緒激動(dòng)、飽餐、用力排便等可加重心臟負(fù)擔(dān)的因素。護(hù)理診斷 5-潛在并發(fā)癥：心力衰竭相關(guān)因素：與劇烈疼痛伴瀕死感有關(guān)預(yù)期目標(biāo)：患者恐懼心理減輕，積極配合治療。護(hù)理措施：（1）遵醫(yī)囑積極給予硝酸酯類藥物及溶栓治療，減輕疼痛。 （2）向病人解釋疾病過程與治療，取得患者的配合，減少患者的恐懼。（3）給予心理支持，鼓勵(lì)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。評(píng)價(jià)：患者恐懼心理減輕，積極配合治療。護(hù)理診斷 6-恐懼 心肌梗死（myocardial infarction）

5、 心肌梗死的基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)尚未充分建立。 心肌梗死的原因多數(shù)是不穩(wěn)定粥樣斑塊破潰，繼而出血或管腔內(nèi)血栓形成，使血管腔完全閉塞，少數(shù)情況是粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可以使冠狀動(dòng)脈完全閉塞。病因 （3）全身癥狀：一般在疼痛發(fā)生后2448h出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、心動(dòng)過速、白細(xì)胞增高和血沉增快等。臨床表現(xiàn)（4）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴惡心、嘔吐、上腹脹痛。腸脹氣亦不少見，重者可發(fā)生呃逆。（5）心律失常：大部分病人都有心律失常，多發(fā)生在起病12天，24h內(nèi)最多見，心律失常以室性心律失常最多。（6）低血壓和休克：疼痛常伴有血壓下降，部分病人出現(xiàn)休克表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)并發(fā)癥 （3）心力衰竭 主要是急性左心衰竭。由于心肌收縮力顯著減弱所致，出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、發(fā)紺、煩躁不安、心率加快、肺部濕羅音等。（4）心臟破裂：少見，常在起病1周內(nèi)出現(xiàn)，多為心室游離壁破裂，偶有室間隔破裂。并發(fā)癥 （5）乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：造成二尖瓣關(guān)閉不全，心尖區(qū)可聞及響亮的吹風(fēng)樣收縮期雜音，易引起心力衰竭。 （7）近期進(jìn)行過較長(zhǎng)時(shí)間的心肺復(fù)蘇（超過10min），或有損傷的心肺復(fù)蘇，組織穿刺活檢。 （8）對(duì)擴(kuò)容或升壓藥無(wú)效的休克。 （9）糖尿病合并視網(wǎng)膜病變。溶栓治療的禁忌癥2、相對(duì)禁忌癥 （1）年齡大于75歲的病人