二級預(yù)防指南及風(fēng)險評估

1、二級預(yù)防指南及風(fēng)險評估A 高收入國家B 低收入國家過去40年間全球卒中發(fā)病率差別加大，高收入國家卒中發(fā)病率減少42，低或中等收入國家增加100。從2000年到2008年，中低等收入國家卒中的發(fā)生首次超過高收入國家20。Lancet Neurol 2009; 8: 35569全球卒中負擔(dān)：發(fā)病率S Claiborne Johnston, Lancet Neurol 2009; 8: 345543卒中死亡的全球分布（年齡性別標(biāo)化后）腦血管病是中國第一位死亡原因腦血管病醫(yī)療費用增長數(shù)據(jù)來源：1993年及2003年國家衛(wèi)生服務(wù)總調(diào)查，中華人民共和國衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心。5腦卒中復(fù)發(fā)率高中國城市急診卒中登

2、記研究（n=1091）與加拿大卒中登記的比較 房顫 高血壓 心肌梗死 糖尿病 高脂血癥 卒中史/TIA史 吸煙地區(qū)中國加拿大構(gòu)成比（） 高 危 因 素0.010.020.030.040.050.060.070.08.813.058.556.013.016.322.017.929.041.520.016.921.0未用抗栓藥的主要原因是“醫(yī)生未建議”PRESS-China協(xié)作組中國七城市門診連續(xù)病例的橫斷面調(diào)查： 近1/4的患者未應(yīng)用抗血小板藥物； 未用藥的最主要原因為“醫(yī)生未建議”，提示中國神經(jīng)科專科醫(yī)生執(zhí)行指南仍有諸多不足，未來制定二級預(yù)防醫(yī)療改進措施的主要切入點為加強醫(yī)生的培訓(xùn)與教育。中國

3、卒中雜志，2007，2（4）Adapted from the American Heart Association. Get With The Guidelines; 2001. 應(yīng)用循證醫(yī)療改善溝通和交流確保依從性系統(tǒng)臨床實踐循證醫(yī)學(xué)指南架起知識和實踐之間的橋梁改善醫(yī)療改善預(yù)后臨床試驗證據(jù)國家指南卒中二級預(yù)防形勢嚴峻規(guī)范化治療綱領(lǐng)2010中國卒中指南出臺 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 20102003 EUSI歐洲卒中指南2006 AHA/ASA美國卒中指南2008 ESO歐洲卒中指南2008 AHA/ASA美國卒中指南2009卒中抗血小板中國專家共識

4、2010中國卒中二級預(yù)防指南new2005 中國腦血管病防治指南中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南修訂歷程歷時一年廣泛征求意見深入討論幾易其稿2010中國缺血性腦卒中/TIA指南的三項基本原則132010中國缺血性腦卒中/TIA二級預(yù)防指南核心內(nèi)容缺血性卒中TIA二級預(yù)防的三大基石高血壓中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）： 154160 脂代謝異常 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）： 15

5、4160 抗血小板藥物在非心源性缺血性卒中/TIA二級預(yù)防中的應(yīng)用 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）： 154160 2010中國缺血性卒中/TIA二級預(yù)防指南推薦意見（1）癥狀性頸動脈狹窄70%99%的患者，推薦實施CEA（級，A級）（2）癥狀性頸動脈狹窄50%69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CEA（級，A級），可能最適用于近期（2周內(nèi)）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者（III級，C級）（3）建議在最近一次缺血事件發(fā)生后2周內(nèi)施行CEA（級，B級）（

6、4）不建議給頸動脈狹窄70%）的患者，無條件作CEA時，可考慮行CAS（IV級，D級）。如果有CEA禁忌證或手術(shù)不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（級，B級）。對于高齡患者行CAS要慎重（級，B級）（2）癥狀性顱內(nèi)動脈狹窄患者行血管內(nèi)治療可能有效（級，B級）（3）支架植入術(shù)前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術(shù)后至少1 個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月 (IV級，D級)大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組指南寫作組，2010中國缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南，中華神經(jīng)科雜志 2010；43（2）： 154160 頸動脈

7、內(nèi)膜剝脫術(shù)顱內(nèi)外動脈狹窄血管內(nèi)治療CREST研究結(jié)果結(jié)局支架CEA圍手術(shù)期卒中4.1%2.3%圍手術(shù)期 MI1.1%2.3%圍手術(shù)期卒中/MI/死亡 +長期同側(cè)卒中7.2%6.8%同側(cè)卒中2.0%2.4%Clarke et al, ISC 2010, San Antonio年齡70歲患者行CEA預(yù)后更好; 年輕患者行支架術(shù)預(yù)后更好雖然CEA看似是重度頸動脈狹窄的優(yōu)選治療，頸動脈支架成形術(shù)也是一種可行的選擇2010中國缺血性腦卒中/TIA指南指導(dǎo)思想 危險分層策略風(fēng)險評估分層合適的預(yù)防措施誰是面臨卒中復(fù)發(fā)的高危人群？危險分層的意義和可行性不同人群的危險因素分布不同，復(fù)發(fā)率不同大量證據(jù)證明對高危者

8、干預(yù)獲益更多療效與安全性權(quán)衡藥物經(jīng)濟學(xué)意義心血管疾病得到廣泛應(yīng)用哪類人群復(fù)發(fā)卒中易損病人每年的動脈粥樣硬化血栓形成事件%發(fā)生臨床事件的風(fēng)險隨著危險因素個數(shù)的增多而升高Caro J. Eur Heart J 2001; 22(abstr suppl): 522.年事件發(fā)生率 (%) 危險因素的個數(shù)%21.8% 5.5%012345678 個或更多個0510152025*Sudden death defined as death documented within 1 hour and attributed to coronary heart disease (CHD); Includes onl

9、y fatal MI and other CHD death; does not include non-fatal MI 1. Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333339. 2. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol 1992; 49: 857863. 3. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:13331363. 4. Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381386. 與普通人群相比風(fēng)險增高心肌梗死卒中5

10、7倍334倍123 倍19倍24倍（僅包括致死性心梗和其他冠心病死亡）423倍2缺血性卒中心肌梗死外周動脈疾病有過卒中史患者再發(fā)危險顯著升高有多個部位臨床表現(xiàn)的患者心血管事件發(fā)生率更高所有P 17742ItemsAge age 70 age 60 age 60 /75 diabetesdiabetesarterialDiabetessystolic RRprior strokehypertensionarterialantihypertentscoronary hearthemiaparesishypertensionsmokingdiseaseaphasiaPrior MICardiac d

11、iseasecardiac failureduration of Other cardio-atrial fibrillationstroke index eventsymptoms 10min /vascular diseaseleft ventricular(vs. TIA)1hPAD hypertrophySmoking prior IS / TIAReferenceDAgostino. StrokeKernanRothwell. LancetDiener. Exp Opin1994;25:40-32000;31:456-622005;366:29-36Pharmacother2005;

12、6(5):755-764.SPI-II危險分層項目得分充血性心衰3糖尿病3既往卒中3年齡超過70歲2卒中（非TIA)2嚴重高血壓1冠心病1The Stroke Prognosis Instrument II (SPI-II)28Stroke. 2000;31:456-462房顫患者卒中危險分層CHADS2=cardiac failure, hypertension, age, diabetes, and stroke（doubled）Risk factorsScoreC近期心衰史 CHF1H高血壓病史 HP1A 75歲 AGE 1D糖尿病 DM1S2腦卒中/TIA史 Stroke2Relati

13、onship between CHADS2 score and annual risk of stroke1CHADS2 score年卒中率CHADS 2 計分（NVAF）Hersi A, Wyse DG. Management of atrial fibrillation. Curr Probl Cardiol. 2005;30(4):175233. Gage BF, Waterman AD, Shannon W, et al. JAMA. 2001;285(22):28642870.卒中伴發(fā)AF的防治華法林抗凝，調(diào)整INR 2-3（I 類 A級）卒中史、TIA、全身栓塞 2個以下因素（ 7

14、5歲、高血壓、心衰、LVEF 35%、糖尿?。?阿司匹林 325mg 或華法令以下任意一個因素（65歲、女性、高血壓、心衰、LVEF 35%、糖尿病、CAG）ABCD2評分缺血性卒中發(fā)生比率%ABCD2評分越高卒中風(fēng)險越高TIA臨床卒中風(fēng)險評估TIA危險分層Stroke.2009;40:2276-2293.ABCD2+MRI 預(yù)測TIA后卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險分值A(chǔ)BCD2ABCD2+MRI1年齡60歲年齡60歲1血壓140/90 mmHg 血壓140/90 mmHg 21臨床癥狀偏癱 單純構(gòu)音障礙臨床癥狀偏癱 單純構(gòu)音障礙12癥狀持續(xù)時間10-59分鐘60分鐘以上癥狀持續(xù)時間10-59分鐘60分鐘以上

15、1糖尿病糖尿病DWI 病變情況血管閉塞 90天內(nèi)發(fā)生卒中AUC = 07895% CI（068 to 087）AUC = 08895% CI（079 to 094）Coutts SB et al. Int J Stroke 2008ABCD2增加CT或DWI評估Giles MF,et al.Addition of brain infarction to the ABCD2 score(ABCD2I). Stroke. 2010 Jul 15. Epub ahead of print ABCD2I0.78AUCABCD2 0.66來自國際多中心協(xié)作研究，納入4574例TIA患者，研究ABCD2評

16、分和在此基礎(chǔ)上增加DWI或CT檢出腦梗死對未來發(fā)生卒中的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，引入影像學(xué)評估可顯著提高卒中的預(yù)測能力住院條件ABCD2評分3分 。(Class IIa, Level of Evidence C)。ABCD2評分02分，在門診兩天內(nèi)不能完成診斷性檢查 (Class IIa, Level of Evidence C)。ABCD2評分02分，并且其他證據(jù)證實患者的事件是由于局部缺血所致 (Class IIa, Level of Evidence C)。對于TIA的患者，如果符合下列條件之一，應(yīng)該在發(fā)病72小時內(nèi)收入院治療基于臨床的預(yù)測模型基于臨床和影像的預(yù)測模型項目得分既往1個月內(nèi)TI

17、A或卒中病史1大動脈粥樣硬化2心源性卒中2小動脈閉塞0其他原因3原因不明1項目得分新舊程度不同的多發(fā)梗死1不同循環(huán)系統(tǒng)的同時梗死1多發(fā)急性梗死1孤立皮層梗死1既往1個月內(nèi)TIA或卒中病史1入院時CSS分型為大動脈粥樣硬化或其他原因1缺血性卒中90天復(fù)發(fā)風(fēng)險預(yù)測(Recurrence Risk Estimator at 90 days, RRE-90)H.Ay, et al. Neurology 2010;74:128-135AUC：0.70(0.63-0.77)AUC：0.80(0.73-0.86)，較前者增加影像學(xué)評估，顯著提高預(yù)測能力基于臨床的預(yù)測模型基于臨床和影像的預(yù)測模型H.Ay, e

18、t al. Neurology 2010;74:128-135RRE-90 預(yù)測效度Essen卒中風(fēng)險評分1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;348:1329-1339基于CAPRIE卒中亞組開發(fā)的卒中預(yù)測模型 “從二級預(yù)防的角度看，對腦卒中患者進行科學(xué)的危險分層尤為重要，比如，采用Essen腦卒中危險評分?！盓SSEN評分的應(yīng)用高危，卒中風(fēng)險4中危，

19、卒中風(fēng)險6ESSENESSEN6的卒中極高危患者比例較低(僅96位患者，占1.4%)，未納入卒中高危：動脈粥樣硬化性卒中以及既往有腦梗死病史、冠心病、糖尿病或周圍血管病 易損斑塊或動脈-動脈栓塞1210864200123456ESSEN波立維 75mg阿司匹林 325mg波立維優(yōu)于阿司匹林卒中事件率/年(%)前瞻性、國家、醫(yī)院登記入組時間：2007年8月2008年7月資助：國家科技部11.5科技支撐重大項目研究人群：年齡大于18歲、發(fā)病時間在15天內(nèi)的確診為急性卒中和TIA患者終點事件卒中事件復(fù)發(fā)：致死性+非致死性卒中復(fù)發(fā)聯(lián)合血管事件 ：卒中事件復(fù)發(fā)+其他血管事件（心血管事件+周圍血管事件）隨

20、訪時間點：發(fā)病1年中國國家卒中登記（CNSR)中ESSEN的效度分析患者入選流程圖22216 enrolled inpatients13616 Ischemic stroke and TIA18580 1st visit & agreed to participate follow-up studies 120 with diagnosis as undetermined 1765 transferred from other hospitals 314 missing baseline 1437 didnt consent for follow-up studies 1381 Atrial

21、fibrillation 851 lost follow-up3254 (28.6%) minor stroke1061 (9.3%) TIA7069 (62.1%) stroke NIHSS311384 Analyzed 近49%的患者ESSEN評分3高危（48.7%）患者比例（%）ESSEN評分得分分布ESSEN3的高?；颊撸渲信c聯(lián)合血管事件的復(fù)發(fā)增加！比例（%）*6分的卒中患者比例較低，共20人，僅占0.2%不同ESSEN評分對卒中復(fù)發(fā)/聯(lián)合血管事件的預(yù)測價值ESSEN3的高危患者，其卒中事件與聯(lián)合血管事件的復(fù)發(fā)高于3分的患者比例（%）不同ESSEN評分對卒中復(fù)發(fā)/聯(lián)合血管事件的預(yù)測價

22、值 AUC卒中復(fù)發(fā) 0.571 (0.559-0.584)聯(lián)合血管事件0.575 (0.564-0.586)近1/3卒中患者出院時均未給予抗血小板治療！ESSEN評分3分ESSEN評分3 P3分高?；颊呓邮芰寺冗粮窭讖娀寡“逯委熁颊弑壤?） 單用ASA 單用氯吡格雷 ASA+氯吡格雷 兩者都不用 P.0001ESSEN危險評分工具也適用中國人群年復(fù)發(fā)率4%年復(fù)發(fā)率17%ESSEN-REACH注冊研究ESSEN - CNSRChristian Weimar, et al. Stroke, 2009, 40:350-354. ESSEN-REACHESSEN-CNSR卒中復(fù)發(fā)0.62 (0.

23、57-0.67)0.571 (0.559-0.584) 聯(lián)合血管事件0.65 (0.60-0.69)0.575 (0.564-0.586最新前瞻性研究：肯定Essen評分對卒中復(fù)發(fā)和心血管死亡的預(yù)測價值4種評分預(yù)測卒中復(fù)發(fā)的ROC曲線第一次前瞻性研究，對來自10家德國卒中中心2381例卒中/TIA患者評價4種評分的預(yù)測價值，隨訪1年結(jié)果顯示4種評分均具有有效的預(yù)測價值，并優(yōu)先推薦簡單易算的Essen評分Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-9353研究同時發(fā)現(xiàn)：Essen3分的高?；颊吣曜渲袕?fù)發(fā)率顯著高于Essen3分的低危患者卒中年復(fù)發(fā)率4.2% （9

24、5%CI，3.0%-5.5%） 卒中年復(fù)發(fā)率7.4% （95%CI，4.9%-9.8%） P=0.001Weimar C, et al. Stroke 2010;41(3):487-93ATCFASTEREXPRESSESPS-2ESPIRIT回顧缺血性卒中抗血小板治療的循證歷程Algra and van Gijn (1996) J Neurol Neurosurg Psychiatr 60: 197-19913%6171例缺血性卒中/TIA患者，10項隨機對照研究的薈萃分析： ASA降低卒中患者血管事件風(fēng)險僅13% 30-40%患者服用ASA期間仍出現(xiàn)新發(fā)腦缺血事件薈萃分析顯示，阿司匹林降低

25、卒中患者血管事件風(fēng)險為13%CAPRIE：預(yù)防缺血性事件再發(fā)，氯吡格雷比阿司匹林多降低8.7%的相對危險1,2累積事件發(fā)生率（心肌梗死、缺血性卒中或血管性死亡）隨訪月數(shù)8.7%*總計相對風(fēng)險降低04812160369121518212427303336p = 0.043氯吡格雷75mg/d（n = 9,599）CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Antiplatelet Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.*意向治療分析阿司匹林325mg/d（n = 9,586

26、）前瞻性、隨機、雙盲研究19,185例新發(fā)心梗、卒中、外周動脈疾病患者兩者安全性相當(dāng)(除外對阿司匹林耐受性差的患者)累積事件發(fā)生率(%)對于既往有缺血性事件的患者，氯吡格雷比ASA多降低14.9%的相對風(fēng)險1. AntithromboticTrialists Coliaboration, BMJ, 2002:324:71-862. CAPRIE Steering Committee. Lancet, 1996, 348:1329-13393. Ringleb PA, et al. Stroke, 2004;35:528-532.ATC: 阿司匹林vs安慰劑4阿司匹林劑量(75mg-1500mg

27、) 65項臨床試驗的mata分析 59.395例心腦血管事件高?；颊?P30天178 （1.7%）54 （0.5%）因頭痛永久性終止治療的患者593 （5.9%）87 （0.9%）第7天眩暈或頭重腳輕1365 （13.6%）908 （9.1%）暈厥7天149 （1.5%）76 （0.8%）研究的頭6個月偏頭痛562 （5.9%）314 （3.3%）N Engl J Med 2008;359.在氯吡格雷基礎(chǔ)上長期加用ASA，預(yù)防血管事件的療效并未優(yōu)于單用氯吡格雷RRR: 6.4% (p=0.244)氯吡格雷75mg/d+ASA75mg/d氯吡格雷75mg/dIS, MI, VD, 因急性缺血性事

28、件再入院累積事件發(fā)生率0.000.040.080.120.160.20隨訪月數(shù) 0 3 6 9121518主要終點 (ITT)Diener H, Lancet 2004;364:331-3371.Hankey GJ,et al. Lancet Neurol,2010; 9: 273842010 Lancet最新Meta分析：氯吡格雷降低缺血性事件相對危險可達22%，顯著優(yōu)于ASA(僅13%)氯吡格雷ASA抗血小板治療應(yīng)該使用多長時間?動脈粥樣硬化血栓形成疾病患者3年事件率高達28.4%，是一年事件率的兩倍！* 所有的事件率經(jīng)年齡和性別校正European Heart Journal Advance