兒童過敏與預(yù)防

1、兒童過敏與預(yù)防第1頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一？1、第2頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一主要內(nèi)容 免疫應(yīng)答 過敏增多 嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題過敏的癥狀和過敏歷程 過敏的主要風(fēng)險因素 過敏的預(yù)防第3頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一Immune response ?免疫應(yīng)答* 適當(dāng)?shù)拿庖邞?yīng)答 清除外來抗原*不適當(dāng)應(yīng)答如應(yīng)答過高 會致過敏 如應(yīng)答過低 易致嚴(yán)重感染 對自身組織應(yīng)答 自身免疫性疾病2c第4頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一特異性免疫系統(tǒng)是如何工作的?IgA 免疫反應(yīng)IgE 過敏反應(yīng)腸道

2、特殊的淋巴結(jié)（派氏集合淋巴結(jié)）Th0 淋巴細(xì)胞 非炎性反應(yīng)方向Th1炎性反應(yīng)方向，即過敏方向Th2B細(xì)胞B飲食中的蛋白質(zhì)（抗原）IFN-rIL-4APC第5頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一過敏日益增多嚴(yán)重的公共醫(yī)療健康問題 在發(fā)達(dá)國家,過敏日益增多每34兒童中就有一名罹患過敏；目前由過敏引發(fā)的哮喘，估計達(dá)到三億，預(yù)計到2025年會增加至四億。在中國和發(fā)達(dá)國家一樣也呈快速上升趨勢第6頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一兒童過敏人數(shù)急劇增加 近幾十年西方工業(yè)國家兒童特應(yīng)性皮炎的流行狀況Elchenfield 2003第7頁，共58頁，2022年，5月

3、20日，17點(diǎn)13分，星期一上海市0歲14歲兒童支氣管哮喘患病率10 年內(nèi)上升了153%上海醫(yī)學(xué)會兒科呼吸組. 上海市0 歲14 歲兒童支氣管哮喘患病情況調(diào)查. 臨床兒科雜志, 2002, 20(3): 146-149兒童過敏人數(shù)急劇增加第8頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一過敏為什么會增加?第9頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一衛(wèi)生學(xué)假說由于衛(wèi)生條件的過度改善，使早期感染機(jī)會減少第10頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一 出現(xiàn)特應(yīng)癥的嬰兒出生后1個月內(nèi)，雙歧桿菌的定植率低 (72% vs 健康嬰兒96%)出生后1年內(nèi)，雙歧

4、桿菌的定植率更低 (17-39% vs 健康嬰兒42-69%)過敏嬰兒與非過敏嬰兒的腸道菌群不同Bjrkstn et al 2001第11頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一幾十年前西方膳食結(jié)構(gòu)中N6/N3比例為1目前西方膳食結(jié)構(gòu)中N6/N3比例為為10-25/1過敏性疾病發(fā)病率上升與膳食中ARA/DHA(EPA)比例提高有關(guān)第12頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一按病因分類根據(jù)引起過敏性疾病的原因進(jìn)行分類食物過敏塵螨、花粉癥藥物過敏其它原因（溫、濕度變化等）第13頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一主要內(nèi)容 免疫系統(tǒng)回顧 過

5、敏增多 嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題過敏的癥狀和過敏歷程 過敏的主要風(fēng)險因素 過敏的預(yù)防第14頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一兒童過敏的癥狀和過敏歷程 臨床表現(xiàn)食物過敏特應(yīng)性皮炎 過敏性鼻炎 過敏性哮喘 過敏歷程第15頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一食物過敏發(fā)病率為2%-4%， 但根據(jù)家長主訴可高達(dá)成28%。對攝入食物抗原（牛奶和大豆蛋白）產(chǎn)生的全身或粘膜免疫反應(yīng)。 臨床表現(xiàn):進(jìn)食后半小時發(fā)作的休克表現(xiàn)伴胃腸道癥狀和唇舌腫脹。可伴有哮喘、麻疹和濕疹發(fā)作有些為12-72小時后出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹瀉和特應(yīng)性皮炎癥狀多發(fā)生于幼兒期，暫時性的，2歲以后逐步改善和

6、消失兒童免疫學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 楊錫強(qiáng) 主編 P526第16頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一常見引起兒童過敏的食物小麥牛奶雞蛋花生大豆魚、蝦堅果貝類第17頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一2022/9/2NRC/N&H RF食物過敏的流行病學(xué)食物嬰兒成人牛奶*2.5%0.3%雞蛋1.3%0.2%花生0.8%0.6%堅果0.2%0.5%魚0.1%0.4%貝殼類0.1%2.0%合計6%3.7%* 約70%牛奶過敏的嬰兒存在 IgE 介導(dǎo)的反應(yīng)第18頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一食物過敏交叉反應(yīng)同類食物交叉反應(yīng) 對牛奶過敏

7、, 對羊奶、馬奶也可能過敏 對雞蛋過敏，對鴨蛋、鵝蛋也可能過敏不同類食物交叉過敏 對牛奶過敏，40%會對豆蛋白過敏因此，當(dāng)嬰兒發(fā)生食物過敏時，食物替代是不安全的第19頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一特應(yīng)性皮炎-1臨床表現(xiàn): 紅斑、丘疹、水泡、滲出、結(jié)痂和奇癢80%伴IgE升高多有家族史兒童免疫學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 楊錫強(qiáng) 主編 P526第20頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一Atopic dermatitis; association with respiratory aeroallergen proteins (protein contact

8、dermatitis due to barrier defect?)特應(yīng)性皮炎-2第21頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一治療前治療1周后特應(yīng)性皮炎-3第22頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一過敏性鼻炎/結(jié)膜炎過敏性鼻炎: 吸入外界過敏原引起的以鼻癢、打噴嚏、流涕為主要癥狀(又稱枯草熱)過敏性結(jié)膜炎：結(jié)膜充血和水腫兒童免疫學(xué) 人民衛(wèi)生出版社 楊錫強(qiáng) 主編 P460第23頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一過敏性哮喘 由過敏原引起的發(fā)作性咳嗽和 帶哮鳴音的呼氣性呼吸困難 1-6歲患兒多見，3歲內(nèi)發(fā)病兒童免疫學(xué) 人民衛(wèi)生出版社

9、楊錫強(qiáng) 主編 P462第24頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一過敏歷程1特應(yīng)性疾病的自然歷程（根據(jù)Grab和Wahn1991年的研究結(jié)果）伴隨著兒童年齡的增長，過敏性疾病的表現(xiàn)會發(fā)生階段性變化，各系統(tǒng)持續(xù)地出現(xiàn)不同過敏癥狀的現(xiàn)象，被稱為過敏進(jìn)程（Allergy March）。食物過敏通常是這一進(jìn)程的第一步。第25頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一過敏歷程2過敏歷程（allergy march)生命早期阻斷過敏歷程對過敏預(yù)防有十分重要意義！ 惡性循環(huán)食物過敏螨蟲花粉過敏濕疹消化道過敏癥喘息鼻炎、過敏性哮喘、 慢性特應(yīng)性皮炎（濕疹）一種過敏原多種過敏

10、原累及一個組織/器官累及多個組織/器官第26頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一總結(jié)：過敏癥狀及過敏歷程過敏性疾病的發(fā)生與年齡呈現(xiàn)一定相關(guān)性，在生命的早期阻斷過敏歷程對過敏預(yù)防具有重要意義第27頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一主要內(nèi)容 免疫系統(tǒng)回顧 過敏增多 嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題過敏的癥狀和過敏歷程過敏的主要風(fēng)險因素 過敏的預(yù)防第28頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一引起兒童過敏的主要風(fēng)險因素內(nèi)因：嬰兒本身因素遺傳因素（占50%）外因飲食因素非特異性環(huán)境風(fēng)險因素第29頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一

11、過敏風(fēng)險：嬰兒發(fā)育不成熟免疫應(yīng)答Th2占優(yōu)勢，使過敏風(fēng)險增加腸道粘膜屏障發(fā)育不成熟第30頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一緊密連接已關(guān)閉腸道粘膜功能的不成熟緊密連接未關(guān)閉缺乏抗原處理和消化功能腸粘膜的滲透性強(qiáng)（緊密聯(lián)結(jié)“tight junction”未關(guān)閉）第31頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一過敏風(fēng)險與遺傳因素嬰兒發(fā)生過敏性疾病的風(fēng)險與特應(yīng)性遺傳史的關(guān)系（Croner1992）第32頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一引起兒童過敏的主要風(fēng)險因素內(nèi)因：嬰兒本身因素遺傳因素（占50%）外因飲食因素非特異性環(huán)境風(fēng)險因素第33頁

12、，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一普通牛奶配方中含有大量大分子完整牛奶蛋白，是致敏性很強(qiáng)的異種食物蛋白。大豆蛋白配方也含有完整的大分子異種食物蛋白，構(gòu)成潛在的過敏原。早期攝入異種蛋白 主要環(huán)境風(fēng)險因素第34頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一攝入異種蛋白與過敏的關(guān)系 過敏與否取決于:嬰兒第一次接觸過敏原的年齡：不能過早過敏原類型及致敏強(qiáng)度接觸時間長短和頻率Chandra 1989Fergusson1990過敏“時間窗”：嬰兒早期的一個特定的時間段，在這段時間內(nèi)過敏體質(zhì)嬰兒食物過敏風(fēng)險非常高。第35頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星

13、期一 出現(xiàn)特應(yīng)癥的嬰兒出生后1個月內(nèi)，雙歧桿菌的定植率低 (72% vs 健康嬰兒96%)出生后1年內(nèi)，雙歧桿菌的定植率更低 (17-39% vs 健康嬰兒42-69%)過敏嬰兒與非過敏嬰兒的腸道菌群不同Bjrkstn et al 2001第36頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一幾十年前西方膳食結(jié)構(gòu)中N6/N3比例為1目前西方膳食結(jié)構(gòu)中N6/N3比例為為10-25/1過敏性疾病發(fā)病率上升與膳食中ARA/DHA(EPA)比例提高有關(guān)第37頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一非特異性環(huán)境風(fēng)險因素 被動吸煙孕期或產(chǎn)后被動吸煙，可增加嬰兒發(fā)生過敏的風(fēng)險?？?/p>

14、氣污染對過敏性疾病的影響被過高估計在前東德和其它一些東歐國家進(jìn)行的研究顯示，盡管這些國家的空氣污染程度明顯高于西方國家，過敏性疾病的發(fā)病率卻較低Halken 2000; Strannegard 2001von Mutius 1992第38頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一小結(jié)：兒童過敏的主要風(fēng)險因素 嬰兒Th2占優(yōu)勢的免疫應(yīng)答狀況及腸道粘膜的發(fā)育不完善使之過敏風(fēng)險增加遺傳因素亦影響過敏性疾病的發(fā)生早期攝入異種蛋白主要的環(huán)境風(fēng)險因素腸道菌群組成和膳食中DHA/ARA水平影響過敏發(fā)生第39頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一主要內(nèi)容 免疫系統(tǒng)回顧 過敏

15、增多 嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題過敏的癥狀和過敏歷程 過敏的主要風(fēng)險因素 過敏的預(yù)防第40頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一兒童過敏性疾病的預(yù)防三級預(yù)防概念所有嬰兒都應(yīng)預(yù)防一級(早期)飲食預(yù)防過敏第41頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一過敏預(yù)防一級預(yù)防: 防止產(chǎn)生IgE和其他類型的免疫致敏。一級預(yù)防最理想；二級預(yù)防: 機(jī)體致敏后預(yù)防疾病發(fā)生。二級預(yù)防應(yīng)加強(qiáng)；三級預(yù)防: 發(fā)病情況下預(yù)防疾病的嚴(yán)重性。三級預(yù)防專業(yè)醫(yī)生較為熟悉。第42頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一所有嬰兒都應(yīng)預(yù)防 * 低過敏風(fēng)險組發(fā)生過敏的兒童人數(shù)與中度風(fēng)險組和高風(fēng)

16、險 組的人數(shù)總和相等第43頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一 母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的飲食補(bǔ)充劑 (免疫營養(yǎng)物，如益生菌 劑、長鏈多不飽和脂肪酸LC-Pufas) 延遲嬰兒引入固體食物的時間：六個月后添加輔食一級預(yù)防的營養(yǎng)措施第44頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一 母乳喂養(yǎng) 低敏嬰兒配方奶粉 母體 (及嬰兒) 的飲食補(bǔ)充劑 (免疫營養(yǎng)物，如益生菌 劑、長鏈多不飽和脂肪酸LC-Pufas) 延遲嬰兒引入固體食物的時間一級預(yù)防的營養(yǎng)措施第45頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一 低致敏性蛋白質(zhì) 可預(yù)防

17、/ 減少致敏反應(yīng) 對有蛋白質(zhì)過敏史的患兒具有確切的治療性營養(yǎng)作用低敏配方奶粉定義第46頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一根據(jù)酶水解、超高溫、超濾的程度，可分為： 適度水解配方 (pHF)：保留部分抗原性（致敏性） 完全水解配方 (eHF)：幾乎沒有抗原性（致敏性）根據(jù)蛋白質(zhì)來源，可分為： 乳清蛋白或酪蛋白水解產(chǎn)物低敏蛋白水解產(chǎn)物第47頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一適度水解 / 完全水解的不同作用適度水解pHF完全水解eHF抗原減少 幾乎無抗原誘導(dǎo)口服免疫耐受性無主動免疫反應(yīng)預(yù)防致敏和特應(yīng)性疾病 ?第48頁，共58頁，2022年，5月20日，1

18、7點(diǎn)13分，星期一適度水解蛋白配方可誘導(dǎo)口服免疫耐受 蛋白質(zhì)來源致敏性過敏的觸發(fā)口服免疫耐受誘導(dǎo)pHF + + +eHF - - -第49頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一p=0.048p=0.004p0.05p0.02p=NSp0.05p0.05適度水解乳清蛋白配方 vs 牛奶配方的預(yù)防過敏研究特應(yīng)性皮炎的累積發(fā)病率適度水解乳清蛋白可減少特應(yīng)性皮炎的發(fā)病率第50頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一 嬰兒期的過敏預(yù)防何時預(yù)防： 4-6月齡以前，出生時就應(yīng)開始。 若水解配方奶粉的喂養(yǎng)從6月齡后才開始，則對高風(fēng)險 兒童無效。 嬰兒何時開始使用水解配方第

19、51頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一“危險奶瓶” Dangerous Bottle對于新生嬰兒，一滴普通牛奶配方已足以使他（她）致敏。即使是母乳喂養(yǎng)的嬰兒，如果偶爾接觸牛奶配方，也同樣會產(chǎn)生致敏，這被稱為“危險奶瓶”。當(dāng)已致敏的嬰兒再次遇到相同的過敏原時，他（她）有可能發(fā)生過敏癥狀。因此，第一口奶對嬰兒預(yù)防過敏至關(guān)重要！第52頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一預(yù)防治療(尤其是“高風(fēng)險”嬰兒)(過敏嬰兒)避免致敏嬰兒發(fā)生過敏反應(yīng)主動調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)(口服耐受)以達(dá)長期預(yù)防目的目標(biāo)人群產(chǎn)品概念實(shí)例NAN HAALFARE, ALTHERA適度水解配方奶(過敏原減少100 倍 仍保留適度抗原性)完全水解配方奶 (無抗原性)適度水解配方與完全水解配方的區(qū)別及適用范圍第53頁，共58頁，2022年，5月20日，17點(diǎn)13分，星期一總結(jié)：一級過敏預(yù)防通過加熱和酶水解制成的適度水解嬰兒配方奶可用于牛奶過敏的一級預(yù)防完全水解配方用于牛奶過敏的治療適度水解HA配方奶可誘導(dǎo)口服免疫耐受，