顱內(nèi)壓增高幻燈片

1、顱內(nèi)壓增高第一節(jié) 概述顱內(nèi)壓增高是神經(jīng)外科常見的病理綜合征，是顱腦損傷、腦腫瘤、腦積水、腦出血和顱內(nèi)炎癥等所共有的征象，由于上述疾病使顱腔內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致顱內(nèi)壓持續(xù)在2.0KPa(200mmH2O)以上，從而引起相應(yīng)的綜合征，稱為顱內(nèi)壓增高。概述了解顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和顱內(nèi)壓增高的機制是學(xué)習(xí)和掌握神經(jīng)外科學(xué)的重點和關(guān)鍵1顱內(nèi)壓的形成和正常值2顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)和代謝3顱內(nèi)壓增高的原因4顱內(nèi)壓增高的病理生理顱內(nèi)壓的形成和正常值形成：顱腔的內(nèi)容物包括腦組織、腦脊液和血液三種，這三種內(nèi)容物使顱腔內(nèi)保持一定的壓力，稱為顱內(nèi)壓。正常成人和顱縫閉合的兒童，其顱腔的容積保持不變，約為1400-1500ml。正常值：

2、由于顱內(nèi)的腦脊液介于顱腔壁和腦組織之間，一般以腦脊液的壓力來代表顱內(nèi)壓，通過側(cè)臥位腰椎穿刺或直接腦室穿刺測量來獲得該壓力為成人70-200mmH2O，兒童50-100mmH2O顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償顱內(nèi)壓可有小范圍的波動，它與血壓和呼吸關(guān)系密切，收縮期顱內(nèi)壓略有增高，舒張期顱內(nèi)壓稍下降，呼氣時壓力略有增高，吸氣時稍降。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)除部分依靠顱內(nèi)的靜脈血被排擠到顱外的血液循環(huán)中外，主要是通過腦脊液的增減來調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)與代償當顱內(nèi)壓低于70mmH2O時，腦脊液的分泌增加，而吸收減少，使顱內(nèi)腦脊液量增多。相反，腦脊液分泌減少而吸收增多。另外，當顱內(nèi)壓增高時，有一部分腦脊液被擠入脊髓蛛網(wǎng)膜下腔，也起

3、到一定的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的作用。顱內(nèi)壓增高的原因顱腔內(nèi)容物的體積增大，如腦組織體積增大（腦水腫）、腦脊液增多（腦積水）、顱內(nèi)靜脈回流受阻或過度灌注，腦血流量增加，使顱內(nèi)血容量增多。顱內(nèi)占位病變使顱腔空間相對變小，如顱內(nèi)血腫、腦腫瘤及腦膿腫等先天性畸形使顱腔容積變小，如狹顱癥、顱底凹陷等顱內(nèi)壓增高的病理生理影響顱內(nèi)壓增高的因素：年齡、病變的擴張速度、病變部位、伴發(fā)腦水腫的程度、全身系統(tǒng)性疾病顱內(nèi)壓增高的后果：腦血流量降低，腦缺血甚至腦死亡、腦移位和腦疝、腦水腫、庫欣反應(yīng)、胃腸功能紊亂及消化道出血、神經(jīng)源性肺水腫年齡因素嬰幼兒、小兒的顱縫未閉合或尚未牢固融合，顱內(nèi)壓增高可使顱縫裂開而相應(yīng)地增加顱腔容積，

4、從而緩和和延長了病情的進展。老年人由于腦萎縮使顱腔的代償空間增多，故病程亦較長病變的擴張速度（一）Langlitt1965年在狗的顱內(nèi)硬腦膜外放置一小球囊，每小時將1ml液體注入囊內(nèi)，使之逐漸擴張。開始由于有上述顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)功能的存在，顱內(nèi)壓的變動很小或不明顯；隨著球囊的繼續(xù)擴張，調(diào)節(jié)功能的逐漸耗竭，顱內(nèi)壓增高逐漸明顯。當顱內(nèi)的液體在注入到4ml終于達到一個臨界點，這是只要向囊內(nèi)注入極少量的液體，顱內(nèi)壓就會有大幅度的升高，釋放少量液體顱內(nèi)壓即明顯下降。全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可引起繼發(fā)性腦水腫而致顱內(nèi)壓增高。高熱往往會加重顱內(nèi)壓增高的程度病變的擴張速度（二

5、）當顱內(nèi)占位性病變時，隨著病變的緩慢增長，可以長期不出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀，一旦由于顱內(nèi)壓代償機制失調(diào)，則病情將迅速發(fā)展，往往在短期內(nèi)出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象或腦疝；如原有的顱內(nèi)壓增高已超過臨界點，釋放少量腦脊液即可使顱內(nèi)壓明顯下降，如顱內(nèi)壓增高處于代償?shù)姆秶畠?nèi)，釋放少量腦脊僅僅引起微小的壓力下降，這一現(xiàn)象稱為體積壓力反應(yīng)。病變部位在顱腦中線或顱后窩的占位性病變，由于病變?nèi)菀鬃枞X脊液循環(huán)通路而發(fā)生梗阻性腦積水，故顱內(nèi)壓增高癥狀可早期出現(xiàn)而且嚴重。顱內(nèi)大靜脈竇附近的占位性病變，由于早期即可壓迫靜脈竇，引起顱內(nèi)靜脈血液的回流或腦脊液的吸收障礙，使顱內(nèi)壓增高癥狀亦可早期出現(xiàn)伴發(fā)腦水腫的程度腦寄生蟲病、腦膿腫

6、、腦結(jié)核瘤、腦肉芽腫等由于炎癥性反應(yīng)均可伴有較明顯的腦水腫，故早期即可出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀。全身系統(tǒng)性疾病尿毒癥、肝昏迷、毒血癥、肺部感染、酸堿平衡失調(diào)等都可引起繼發(fā)性腦水腫而致顱內(nèi)壓增高。高熱往往會加重顱內(nèi)壓增高的程度腦血流量的降低、腦缺血甚至腦死亡正常人每分鐘約有1200ml血液流入顱內(nèi)，通過腦血管的自動調(diào)節(jié)功能進行調(diào)節(jié)。腦血流量的降低、腦缺血甚至腦死亡正常的腦灌注壓為70-90mmHg，腦血管阻力為1.2-2.5mmHg,此時腦血管的自動調(diào)節(jié)功能良好。如因顱內(nèi)壓增高而引起的腦灌注壓下降，則可通過血管擴張，以降低血管阻力的自動調(diào)節(jié)反應(yīng)保證腦血流量的穩(wěn)定。如果顱內(nèi)壓不斷增高，使腦灌注壓降低至4

7、0mmHg以下時，腦血管自動調(diào)節(jié)功能失效，這時腦血管不能再做進一步的擴張以減少血管阻力。當顱內(nèi)壓升至接近平均動脈壓的水平時，顱內(nèi)血流幾乎完全停止，病人就會處于嚴重的腦缺血狀態(tài)，甚至出現(xiàn)腦死亡。腦水腫（一）顱內(nèi)壓增高可直接影響腦的代謝和血流量從而產(chǎn)生腦水腫，使腦的體積增大，進而加重顱內(nèi)壓增高。腦水腫時液體的積聚可在細胞間隙，也可在細胞內(nèi)。前者稱為血管源性腦水腫，后者稱為細胞中毒性腦水腫。血管源性腦水腫多見于腦損傷、腦腫瘤等病變的初期，主要是由于毛細血管的通透性增加，導(dǎo)致水分在神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞間隙潴留，促使腦體積增加所致。 腦水腫（二）細胞中毒性腦水腫可能是由于某些毒素直接作用于腦細胞而產(chǎn)生代謝

8、功能障礙，使鈉離子和水分子潴留在神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞內(nèi)所致，但沒有血管通透性的改變，常見于腦缺血、腦缺氧的初期。在顱內(nèi)壓增高時，由于上述兩種因素可同時或先后存在，故出現(xiàn)的腦水腫多數(shù)為混合性，或先有血管源性腦水腫以后轉(zhuǎn)化為細胞中毒性腦水腫。庫欣反應(yīng)庫欣曾于1900年用等滲鹽水灌入狗的蛛網(wǎng)膜下腔已造成顱內(nèi)壓增高，當顱內(nèi)壓增高接近動脈舒張壓時，血壓升高、脈搏緩慢、脈壓增大，繼而出現(xiàn)潮式呼吸，血壓下降，脈搏細弱，最終呼吸停止，心臟停搏而導(dǎo)致死亡。這一實驗結(jié)果與臨床上急性顱腦損傷后所見的情況十分相似，顱內(nèi)壓急劇增高時，病人出現(xiàn)血壓增高，心跳和脈搏緩慢，呼吸節(jié)律紊亂及體溫升高等各項生命體征發(fā)生變化，這種變化

9、即稱為庫欣反應(yīng)。這種危象多見于急性顱內(nèi)壓增高病例，慢性者則不明顯。胃腸功能紊亂及消化道出血部分顱內(nèi)壓增高病人可首先出現(xiàn)胃腸道功能紊亂，出現(xiàn)嘔吐、胃及十二指腸出血及潰瘍的穿孔等。這與顱內(nèi)壓增高引起的下丘腦植物神經(jīng)中樞缺血而致功能紊亂有關(guān)。亦有人認為顱內(nèi)壓增高時，消化道粘膜血管收縮造成缺血，因而產(chǎn)生廣泛的消化道潰瘍。神經(jīng)源性肺水腫急性顱內(nèi)壓增高病例中，發(fā)生率高達5-10%。這是由于下丘腦、延髓受壓導(dǎo)致腎上腺素能神經(jīng)活性增強，血壓反應(yīng)性增高，左心負荷過重，左心房及肺靜脈壓增高，肺毛細血管壓力增高，液體外滲，引起肺水腫，病人表現(xiàn)為呼吸急促，痰鳴，并有大量的泡沫狀血性痰液第二節(jié) 顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高是神

10、經(jīng)外科臨床上最常見重要問題。尤其是顱內(nèi)占位性病變的患者，往往會出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高癥狀和體征。顱內(nèi)壓增高會引發(fā)腦疝危象，可使病人呼吸循環(huán)衰竭而死亡，因此對顱內(nèi)壓增高及時和正確處理，十分重要。顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高的類型引起顱內(nèi)壓增高的疾病臨床表現(xiàn)診斷治療原則類型根據(jù)病因不同，可分為兩類：1彌漫性顱內(nèi)壓增高 由于顱腔狹小或腦實質(zhì)的體積增大而引起，其特點是顱腔內(nèi)各部位及各分腔之間壓力均勻升高，不存在明顯的壓力差，因此腦組織無明顯移位。臨床所見的彌漫性腦膜腦炎、彌漫性腦水腫、交通性腦積水等所引起的顱內(nèi)壓增高均屬于這一類型。2局灶性顱內(nèi)壓增高 局灶性顱內(nèi)壓增高 （一）因顱內(nèi)有局限的擴張性病變，病變部位壓力首先

11、增高，使附近的腦組織受到擠壓而發(fā)生移位，并把壓力傳向遠處，造成顱內(nèi)各腔隙間的壓力差，這種壓力差導(dǎo)致腦室、腦干及中線結(jié)構(gòu)移位。病人對這種顱內(nèi)壓增高的耐受力較低，壓力解除后神經(jīng)功能的恢復(fù)較慢且不完全，這可能與腦移位和腦局部受壓引起的腦缺血和腦血管自動調(diào)節(jié)功能損害有關(guān)。由于腦局部受壓較久，該部位的血管長期處于張力消失狀態(tài)，管壁肌層失去了正常的舒縮能力，因此血管管腔被動地隨顱內(nèi)壓的降低而擴張，管壁的通透性增加并有滲出，甚至發(fā)生腦實質(zhì)內(nèi)出血性水腫。局灶性顱內(nèi)壓增高（二）根據(jù)病變發(fā)生的快慢不同，顱內(nèi)壓增高可分為急性、亞急性和慢性三類局灶性顱內(nèi)壓增高（三）急性顱內(nèi)壓增高：見于急性顱腦損傷引起的顱內(nèi)血腫、高血

12、壓性腦出血等。其病情發(fā)展快，顱內(nèi)壓增高所引起的癥狀和體征嚴重，生命體征變化劇烈局灶性顱內(nèi)壓增高（四）亞急性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較快，但沒有急性顱內(nèi)壓增高那么緊急，顱內(nèi)壓增高的反應(yīng)較輕或不明顯。亞急性顱內(nèi)壓增高多見于發(fā)展較快的顱內(nèi)惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤及各種顱內(nèi)炎癥等。局灶性顱內(nèi)壓增高（五）慢性顱內(nèi)壓增高：病情發(fā)展較慢，可長期無顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，病情發(fā)展時好時壞。多見于生長緩慢的顱內(nèi)良性腫瘤、慢性硬腦膜下血腫等。顱內(nèi)壓增高的類型（六）急性或慢性顱內(nèi)壓增高均可導(dǎo)致腦疝。腦疝發(fā)生后，移位的腦組織被擠進小腦幕裂孔、硬腦膜裂隙或枕骨大孔中，壓迫腦干，產(chǎn)生一系列危急癥狀。腦疝發(fā)生又可加重腦脊液和血液循環(huán)障

13、礙，使顱內(nèi)壓進一步增高，從而使腦疝更加嚴重。引起顱內(nèi)壓增高的疾病顱腦損傷顱內(nèi)腫瘤顱內(nèi)感染腦血管疾病腦寄生蟲病顱腦先天性疾病良性顱內(nèi)壓增高腦缺氧顱腦損傷由于顱內(nèi)血管損傷而發(fā)生的顱內(nèi)血腫，腦挫裂傷伴有德腦水腫是外傷性顱內(nèi)壓增高的最常見原因。外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，血塊沉積在顱底腦池而引起的腦脊液循環(huán)障礙，以及紅細胞阻塞蛛網(wǎng)膜顆粒所引起的腦脊液吸收障礙等，也是顱內(nèi)壓增高的常見原因。其他如外傷性蛛網(wǎng)膜炎及靜脈竇血栓形成或脂肪栓塞亦可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，但較少見。顱內(nèi)腫瘤 出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高者約占80%以上。一般腫瘤體積愈大，顱內(nèi)壓增高愈明顯。但腫瘤大小并非是影響顱內(nèi)壓增高的程度的唯一因素，腫瘤的部位，性質(zhì)和生長

14、速度也有重要影響。例如位于腦室或中線部位的腫瘤，雖然體積不大，但由于阻塞室間孔、中腦導(dǎo)水管或第四腦室腦脊液循環(huán)通路，易產(chǎn)生梗阻性腦積水，因而顱內(nèi)壓增高癥狀可早期出現(xiàn)而且顯著。位于顱前窩和顱中窩底部或位于大腦半球凸面的腫瘤，有時瘤體較大但顱內(nèi)壓增高癥狀出現(xiàn)較晚，而一些惡性膠質(zhì)瘤或腦轉(zhuǎn)移癌，由于腫瘤生長迅速，且腫瘤周圍伴有嚴重的腦水腫，故多在短期內(nèi)即出現(xiàn)較明顯的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)感染 腦膿腫病人多數(shù)有明顯的顱內(nèi)壓增高?；撔阅X膜炎亦多引起顱內(nèi)壓增高，并隨著炎癥的好轉(zhuǎn)，顱內(nèi)壓力亦逐漸恢復(fù)正常。結(jié)核性腦膜炎晚期，因腦底部炎癥性物質(zhì)沉積，使腦脊液循環(huán)通路受阻，往往出現(xiàn)嚴重的腦積水和顱內(nèi)壓增高。腦血管疾病

15、由多種原因引起的腦出血都可能造成明顯的顱內(nèi)壓增高。顱內(nèi)動脈瘤和腦動脈畸形發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血后，由于腦脊液循環(huán)和吸收障礙形成腦積水，而發(fā)生顱內(nèi)壓增高。頸內(nèi)動脈血栓形成和腦血栓，腦軟化區(qū)周圍水腫，也可引起顱內(nèi)壓增高。如軟化灶內(nèi)出血，則可引起劇烈的顱內(nèi)壓增高，甚至可危及病人生命。 腦寄生蟲病 腦囊蟲病引起的顱內(nèi)壓增高的原因有：腦內(nèi)多發(fā)生性囊蟲結(jié)節(jié)，可引起彌散性腦水腫；或數(shù)個囊蟲在腦室系統(tǒng)內(nèi)阻塞導(dǎo)水管或第四腦室，產(chǎn)生梗阻性腦積水；葡萄狀囊蟲體分布在顱底腦池時引起粘連性蛛網(wǎng)炎，使腦脊液循環(huán)受阻。腦包蟲病或腦血吸蟲性肉芽腫，均在顱內(nèi)占有一定體積，由于病變較大，因而產(chǎn)生顱內(nèi)壓增高。 顱腦先天性病變 嬰幼兒先

16、天性腦積水多由于導(dǎo)水管的發(fā)育畸性，形成梗阻性腦積水；顱底凹懸和先天性小腦扁桃體下疝畸形，腦脊液循壞通路可在第四腦室正中孔或枕大孔區(qū)受阻；狹顱癥，由于顱縫過早閉合，顱腔狹小，限制腦的正常發(fā)育，從而引起顱內(nèi)壓增高。良性顱內(nèi)壓增高 又稱為假腦瘤綜合征，以腦蛛網(wǎng)膜炎比較多見，其中發(fā)生于顱后窩者顱內(nèi)壓增高最為顯著。顱內(nèi)靜脈竇血栓形成，由于靜脈回流障礙引起顱內(nèi)壓增高。其他代謝性疾病、維生素A攝入過多、藥物過敏和病毒感染所引起的中毒性腦病等均可引起顱內(nèi)壓增高。但多數(shù)顱內(nèi)壓增高癥狀可隨原發(fā)疾病好轉(zhuǎn)而逐漸恢復(fù)正常。腦缺氧 心跳驟?；蚧杳圆∪撕粑拦Ｗ?，在麻醉過程中出現(xiàn)喉痙攣或呼吸停止等均可發(fā)生嚴重腦缺氧。另外，

17、癲癇持續(xù)狀態(tài)和喘息狀態(tài)亦可導(dǎo)致嚴重腦缺氧和繼發(fā)性腦水腫，從而出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。頭痛 這是顱內(nèi)壓增高的最常見癥狀之一，程度不同，以早晨或晚間為重，部位多在額部及顳部，可從頸枕部向前方放射至眼眶。頭痛程度隨路內(nèi)壓的增高而進行性加重。當用力、咳嗽、彎腰或低頭時常使頭痛加重。頭痛性質(zhì)以脹痛和撕裂痛為多見。嘔吐 當頭痛劇烈時，可伴有惡心和嘔吐。嘔吐呈噴射性，易發(fā)生于飯后，有時可導(dǎo)致水、電解質(zhì)紊亂和體重減輕。 視神經(jīng)乳頭水腫 這是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭充血，邊緣模糊不清，中央凹陷消失，視盤隆起，靜脈怒張。若視神經(jīng)乳頭水腫長期存在，則視盤顏色蒼白，視力減退，視野向心縮小，稱為視神經(jīng)繼發(fā)

18、性萎縮。此時如果顱內(nèi)壓增高得以解除，往往視力的恢復(fù)也并不理想，甚至繼續(xù)惡化和失明。意識障礙及生命體征變化 疾病初期意識障礙可出現(xiàn)嗜睡，反應(yīng)遲鈍。嚴重病例，可出現(xiàn)昏睡、昏迷、伴有瞳孔散大、對光反應(yīng)消失、發(fā)生腦疝，去腦強直。生命體征變化為血壓升高、脈搏徐緩、呼吸不規(guī)則、體溫升高等病危狀態(tài)甚至呼吸停止，終因呼吸循環(huán)衰竭而死亡。其他癥狀體征 頭暈、猝倒，頭皮靜脈怒張。在小兒患者可有頭顱增大、顱縫增寬或分裂、前囟飽滿隆起。頭顱叩診時呈破罐聲及頭皮和額眶部淺靜脈擴張。診斷(原則)通過全面詳細的詢問病史和認真的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，可發(fā)現(xiàn)許多顱內(nèi)疾病在引起顱內(nèi)壓增高之前已經(jīng)有一些局灶性癥狀和體征，由此可作出初步診斷

19、。如小而的反復(fù)嘔吐及頭圍迅速增大，成人的進行性劇烈的頭疼、癲癇發(fā)作，進行性癱瘓及各種年齡病人的視力進行性減退等，都應(yīng)考慮到顱內(nèi)占位性病變的可能。應(yīng)注意鑒別神經(jīng)功能性頭痛與顱內(nèi)壓增高所引起的頭痛的區(qū)別。當發(fā)現(xiàn)有視神經(jīng)乳頭水腫及頭痛、嘔吐、三主癥時，則顱內(nèi)壓增高的診斷大致可以肯定。但由于病人的自覺癥狀常比神經(jīng)乳頭水腫出現(xiàn)的早，應(yīng)及時地做一下輔助檢查，以盡早診斷和治療。CT電子計算機X線斷層掃描（CT）目前CT診斷顱內(nèi)占位性病變的首選輔助檢查措施。它不僅能對絕大多數(shù)病變做出定位診斷。CT具有無創(chuàng)傷性特征，易于被患者接受。磁共振成像（MRI） 磁共振成像（MRI）在CT診斷不能明確的情況下，可進一步行

20、MRI檢查，以利于確診。MRI同樣具有無創(chuàng)性，但檢查費用昂貴。腦血管造影 腦血管造影主要用于疑有腦血管畸形或動脈瘤等疾病的病例。數(shù)字減影血管造影，不僅使腦血管造影術(shù)的安全性大大提高，而且圖像清晰，使疾病的檢出率高。頭顱X線片檢查 頭顱X線片檢查顱內(nèi)壓增高時，可見顱骨骨縫分離，指狀壓跡增多，鞍背骨質(zhì)稀疏及蝶鞍擴大等。X線片對于診斷顱骨骨折、垂體瘤所致的蝶鞍擴大以及聽神經(jīng)瘤引起的內(nèi)聽道孔擴大等，具有重要的價值。但單獨作為診斷顱內(nèi)占位性病變的輔助檢查手段現(xiàn)已少用。腰椎穿刺 腰穿測壓對顱內(nèi)占位性病變的患者有一定的危險性，有時引發(fā)腦疝，故應(yīng)慎重進行。治療原則一般處理病因治療降低顱內(nèi)壓治療激素應(yīng)用冬眠低溫

21、療法或亞低溫療法腦脊液體外引流巴比妥治療輔助過度通氣抗生素治療癥狀治療一般處理 （一）凡有顱內(nèi)壓增高的病人，應(yīng)留院觀察。密切觀察瞳孔、神志、血壓、呼吸、脈搏及體溫的變化，以掌握病情發(fā)展的動態(tài)，根據(jù)監(jiān)護中所獲得壓力信息來指導(dǎo)治療。頻繁嘔吐者應(yīng)暫禁飲食，以防吸入性肺炎。不能進食的病人應(yīng)予補液，補液過多可促使顱內(nèi)壓增高惡化。注意補充電解質(zhì)并調(diào)整酸堿平衡。 一般處理（二）用輕瀉劑來疏通大便，不能讓病人用力排便，不可作高位灌腸，以免顱內(nèi)壓驟然增高。對意識不清的病人及咳痰困難者要考慮作氣管切開，以保持呼吸道通暢，防止因呼吸不暢而致顱內(nèi)壓更加增高。給予氧氣吸入有助于降低顱內(nèi)壓。病情穩(wěn)定者需盡早查明病因，以明

22、確診斷，盡快施行去除病因的治療。病因治療 顱內(nèi)占位性病變，首先應(yīng)考慮作病變切除術(shù)。位于大腦非功能區(qū)的良性病變，應(yīng)爭取作根治性手術(shù)；不能根治的病變可作大部切除術(shù)、部分切除術(shù)或減壓術(shù)，若有腦積水者，可行腦脊液分流術(shù)，將腦室內(nèi)液體通過特制的導(dǎo)管分流入蛛網(wǎng)膜下腔、腹腔或心房。顱內(nèi)壓增高已引起急性腦疝時，應(yīng)分秒必爭進行緊急搶救或手術(shù)處理。降低顱內(nèi)壓治療（一） 適用于顱內(nèi)壓增高但暫時尚未查明原因或雖已查明病因但仍需非手術(shù)治療的病例。高滲性利尿劑選擇應(yīng)用的原則是：若意識清楚，顱內(nèi)壓增高程度較輕的病例，先選用口服藥物。若有意識障礙或顱內(nèi)壓增高癥狀較重的病例，則宜選用靜脈或肌肉注射藥物。 降低顱內(nèi)壓治療（二）常

23、用口服的藥物有：氫氯噻嗪25-50mg,tid;乙酰唑胺250mg,tid；氨苯喋啶50mg,tid；速尿20-40mg,tid；50%甘油鹽水溶液60ml,bid-qid. 降低顱內(nèi)壓治療（三）常用的可供注射的制劑有20%甘露醇250ml,快速靜脈滴注，每日2-4次；20%尿素轉(zhuǎn)化糖或尿素山梨醇200ml,靜脈滴注，每日2-4次；速尿20-40mg，肌肉或靜脈注射，每日1-2次。此外，也可用濃縮2倍的血漿100-200ml靜脈注射；20%人血清清蛋白20-40ml靜脈注射，對減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓有效。激素應(yīng)用 地塞米松5-10mg靜脈或肌肉注射，每日2-3次；氫化可的松100mg靜脈注射，

24、每日1-2次；潑尼松5-10mg口服，每日1-3次，可減輕腦水腫，有助于緩解顱內(nèi)壓增高。冬眠低溫療法或亞低溫療法 有利于降低腦的新陳代謝率，減少腦組織的耗氧量，防止腦水腫的發(fā)生與發(fā)展，對降低顱內(nèi)壓亦起一定的作用。腦脊液體外引流 有顱內(nèi)壓監(jiān)護儀裝置的病例，可經(jīng)腦室緩慢放出腦脊液少許，以緩解顱內(nèi)壓增高巴比妥治療 大劑量異戊巴比妥鈉或硫噴妥鈉注射可降低腦的代謝，減少氧耗及增加腦對缺氧的耐受力，使顱內(nèi)壓降低。但需在有經(jīng)驗的專家指導(dǎo)下應(yīng)用。在給藥期間，應(yīng)作血藥濃度監(jiān)測。輔助過度通氣 目的是使體內(nèi)的二氧化碳排出。當動脈血CO2分壓每下降1mmHg時，可使腦血流量遞減2%，從而使顱內(nèi)壓相應(yīng)下降。抗生素治療

25、控制顱內(nèi)感染或預(yù)防感染?？筛鶕?jù)致病菌藥物敏感試驗選用適當?shù)目股?。預(yù)防用藥應(yīng)選擇廣譜抗生素，術(shù)中和術(shù)后應(yīng)用為宜。癥狀治療 對病人的主要癥狀進行治療，疼痛者可給予鎮(zhèn)痛劑，但應(yīng)忌用嗎啡和哌替啶等類藥物，以防止對呼吸中樞的抑制作用，而導(dǎo)致病人死亡。有抽搐發(fā)作者，給予抗癲癇藥物治療。煩躁病人給予鎮(zhèn)靜劑。臨床表現(xiàn)頭痛嘔吐 視神經(jīng)乳頭水腫意識障礙其他癥狀體征第三節(jié) 急性腦疝概念病因及分類病理臨床表現(xiàn)處理腦疝的概念當顱內(nèi)某分腔有占位性病變時，該分腔的壓力大于臨近的分腔，腦組織從高壓力區(qū)向低壓力區(qū)移位，導(dǎo)致腦組織、血管及顱神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)受壓和移位，有時被擠入硬腦膜的間隙或孔道中，從而出現(xiàn)一系列嚴重的臨床癥狀和

26、體征，稱為腦疝病因顱內(nèi)任何部位的占位性病變，發(fā)展到嚴重程度均可導(dǎo)致顱內(nèi)各分腔壓力不均而引起腦疝。常見病因：外傷所致的各種顱內(nèi)血腫，如硬膜外血腫、硬膜下血腫及腦內(nèi)血腫；顱內(nèi)膿腫病因顱內(nèi)腫瘤尤其是顱后窩、中線部位及大腦半球的腫瘤 顱內(nèi)寄生蟲病及各種肉芽腫性病變醫(yī)源性因素，對于顱內(nèi)壓增高的病人，進行不適當?shù)牟僮魅缪荡┐?，放出腦脊液過多過快，使各分腔的壓力差增大，則可促成腦疝的形成。分類根據(jù)移位的腦組織及其通過的硬腦膜間隙和孔道，可將腦疝分為常見的三類小腦幕切跡疝又稱顳葉疝，為顳葉的海馬回、溝回通過小腦幕切跡被推移至幕下，枕骨大孔疝又稱小腦扁桃體疝，為小腦扁桃體及延髓經(jīng)枕骨大孔推擠向椎管內(nèi)大腦鐮下疝

27、又稱扣帶回疝，一側(cè)半球的扣帶回經(jīng)鐮下孔被擠入對側(cè)分腔病理（一）當發(fā)生腦疝時，移位的腦組織在小腦幕切跡或枕骨大孔處擠壓腦干，腦干受壓移位可致其實質(zhì)內(nèi)血管受到牽拉，嚴重時基底動脈進入腦干的中央支可被拉斷而致腦干內(nèi)部出血，出血常為斑片狀，有時出血可沿神經(jīng)纖維走行方向達內(nèi)囊水平。由于同側(cè)的大腦腳受到擠壓而造成病變對側(cè)偏癱，同側(cè)動眼神經(jīng)受到擠壓可產(chǎn)生動眼神經(jīng)麻痹癥狀。 病理（二）移位的海馬回、溝回可將大腦后動脈擠壓于小腦幕切跡緣上至枕葉皮層缺血壞死。小腦幕切跡裂孔及枕骨大孔被移位的腦組織堵塞，從而使腦脊液循環(huán)通路受阻，則進一步加重了顱內(nèi)壓的增高，形成惡性循環(huán)，使病情迅速惡化。臨床表現(xiàn)（一）小腦幕切跡疝：顱內(nèi)壓增高的癥狀、瞳孔改變、運動障礙、意識改變、生命體征紊亂枕骨大孔疝：由于腦脊液循環(huán)通路被堵塞，顱內(nèi)壓增高，病人劇烈頭痛。頻繁嘔吐，頸項強直，強迫頭位。生命體征紊亂出現(xiàn)較早，意識障礙出現(xiàn)較晚。因腦干缺氧，瞳孔可忽大忽小。由于位于延髓的呼吸中樞受損，病人早期可突發(fā)呼吸驟停而死亡臨床表現(xiàn)（二）顱內(nèi)壓增高的癥狀：劇烈頭痛，與進食無關(guān)的頻繁的噴射性嘔吐。