β內(nèi)酰胺類抗生素導(dǎo)致藥源性溶血的初步研究

1、內(nèi)酰胺類抗生素導(dǎo)致藥源性溶血的初步研究李卉，楊麗，歐陽錫林，劉景漢，王全立【摘要】本研究的目的是初步探討內(nèi)酰胺類藥物誘導(dǎo)患者溶血性貧血的機理。對2004年6例肺部感染且不明原因貧血分析的患者的基礎(chǔ)疾并治療用藥、感染病原體等信息進行歸納，對患者外周血進行白細胞計數(shù)（B）、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、血糖（Glu）檢測，對患者的紅細胞進行直接抗人球蛋白試驗(DAT)、補體結(jié)合實驗、細胞培養(yǎng)與涂片鏡檢，對患者血漿中的抗體進行間接抗人球蛋白試驗(IAT)。結(jié)果發(fā)現(xiàn):6例患者的臨床治療的藥物都屬于內(nèi)酰胺類；住院期間患者的B、TB、DB、Glu的檢測結(jié)果出現(xiàn)異常，紅細胞的DAT試

2、驗結(jié)果均為陽性，IAT試驗結(jié)果均為陰性；將DAT陽性的紅細胞進行補體結(jié)合實驗時，結(jié)果為陰性；細胞涂片見部分紅細胞表面有顆粒狀物質(zhì)附著，細胞培養(yǎng)見部分紅細胞被白細胞識別、黏附；改用其它抗生素后，患者的上述化驗指標恢復(fù)到正常值范圍內(nèi)，DAT試驗結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性。結(jié)論:內(nèi)酰胺類抗生素引起患者溶血性貧血的原因可能是某些蛋白在紅細胞表面的非特異性吸附，這些物質(zhì)很可能是導(dǎo)致患者出現(xiàn)藥物性溶血的直接原因?！娟P(guān)鍵詞】藥源性溶血Effetf-lataAntibitisinDrug-induedHelysisAbstratThestudyaspurpsedtevaluatesynergistieffetf-lataa

3、ntibitisindrug-induedhelysis.Thegeneralinfratin，inludingpriarydiseases，therapeutidrugs，infetinpathgensin6patientsithpuluaryinfetinandunknnreasnaneiaereintegratedandanalyzed.Theleukyteandretiulyteunts，ttalbilirubin(TB)，diretbilirubin(DB)，fastingbldgluse(Gluinperipheratbld)erealldeterinedbynventinalet

4、hd.Atthesaetie，theerythrytediretantiglbulintest(DAT)，pleentfixatintest(FT)，ellultureandsearexainatinerearriedut.Theantibdiesinplasaerealsdetetedbyindiretantiglbulintest(IAT).TheresultshedthatlevelsfB，TB，DB，Gluandretiulyteinsixpatientstreatedith-lataantibitisereraisedrearkably.DATasstrnglypsitive，but

5、nRBantibdieseredetetedintheplasabyIAT.Thebindingfredellsbynytesrlyphytesasgreat，andthehelysisfredellsbyalexinntappeared.Afterstppingabve-entined-lataantibitiadinistratin，patientsB，TB，DB，andGlulevelsreturnedtnralvalues.Furtherre，DATtestresultturnedtnegative.Itisnludedthat-lataantibitisleadtdrug-indue

6、dhelysisbynn-speifiadsrptinfseprtEinsntRBsurfae，andtheirprteinsaybensideredasdiretausefrthishelysis.Keyrdsdrug-induedhelysis;-lataantibiti;diretglbulintest臨床上有很多疾病如慢性肝炎、肝癌、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）和慢性阻塞性肺疾病（PD）可能導(dǎo)致溶血性貧血。有些疾病導(dǎo)致患者紅細胞溶血的原因已經(jīng)基本清楚，如SLE等自身免疫性疾病能產(chǎn)生大量自身抗體，導(dǎo)致自身免疫性溶血性貧血。但大多數(shù)疾病導(dǎo)致的貧血，其機理尚不十分清楚。我們將患者的臨床診治經(jīng)過和

7、實驗室檢查結(jié)果結(jié)合起來，對其基礎(chǔ)疾并病程發(fā)展、用藥情況等資料進行歸納，對患者紅細胞的形態(tài)、生物學(xué)活性及血清抗體含量等檢測數(shù)據(jù)進行分析，希望通過具體數(shù)據(jù)的歸納總結(jié)，探討患者貧血的原因。材料與方法研究對象2004年肺部感染且不明原因貧血的患者6例。患者入院診斷分別是原發(fā)性肝癌1例、膽總管結(jié)石伴慢性胰腺炎1例、肺纖維化1例、肺部感染1例、腎功不全2例。主要試劑聚凝胺試劑盒（Plybrene）購自臺灣東耀生物技術(shù)有限公司；Lissbs反應(yīng)卡(含廣譜抗人球蛋白血清)購自Diaed公司；RPI1640培養(yǎng)液為Gib公司產(chǎn)品；白細胞過濾聯(lián)袋（南京生物醫(yī)學(xué)工程研究所研制的賽爾金濾器），規(guī)格為RF-200。方法

8、病史采集對不明原因的貧血患者進行病史采集，包括患者性別、年齡、血型、大量輸血史、感染史、用藥情況等信息。血樣的各項化驗檢測對患者外周血白細胞（B）、網(wǎng)織紅細胞、總膽紅素（TB）、直接膽紅素（DB）、血糖（Glu）進行檢測，并詳細記錄檢測結(jié)果。血樣的直接和間接抗球蛋白試驗多次留取患者血液標本，利用DiaedID反應(yīng)卡進行紅細胞的DAT測定和患者血漿與抗體篩查細胞的間接抗人球蛋白試驗(IAT)，操作按DiaedID說明書。對紅細胞壓積進行56熱放散試驗，放散試驗按輸血技術(shù)手冊操作1，提取放散液與抗體篩查細胞進行IAT。紅細胞補體結(jié)合實驗補體來自當(dāng)日健康獻血員標本中的血清。將患者的紅細胞2l洗滌后與

9、獻血者的同型血清2l混合，置37水育箱內(nèi)，每10分鐘顯微鏡下觀察一次紅細胞狀態(tài)。自身對照管內(nèi)為患者的紅細胞和血清，陽性對照瓶內(nèi)含RH（D）陽性紅細胞、IgG類抗-D抗體和獻血者血清。血細胞形態(tài)學(xué)檢測將患者和健康人當(dāng)日采集的全血稀釋后，用相差顯微鏡觀察紅細胞的活體狀態(tài)。將患者的紅細胞與同型健康人的白細胞（采集于200l全血做成分分離時的白膜層）各5l經(jīng)洗滌后混合，以含20%小牛血清的1640培養(yǎng)液對混合細胞行100倍稀釋，置細胞瓶內(nèi)37孵育培養(yǎng)4小時，并將混合細胞涂片、瑞氏染色，顯微鏡下拍照記錄結(jié)果。采用健康人的紅細胞與同型人的白細胞混合做陰性對照。過濾后紅細胞檢測將與白細胞孵育后的紅細胞用10

10、0l生理鹽水稀釋，再用白細胞過濾聯(lián)袋濾除其中的白細胞，對過濾后的紅細胞進行直接抗人球蛋白試驗(IAT)和配血試驗，記錄試驗結(jié)果。結(jié)果患者的基本信息患者的基本信息見表1。Table1.Generalinfratinabutsixpatientsithhelytianeia（略）從表中可以看出6位患者感染的病原微生物不同，但對臨床治療的抗生素藥物進行分析，都屬于一類-內(nèi)酰胺類。其中馬斯平(axipie)的主要成分是頭孢吡圬，凱舒特(kaishute)為頭孢哌酮鈉和他唑巴坦鈉的混合制劑，美羅培南(erre）為頭孢菌素，特治新(bezhixin)為哌拉西林鈉和他唑巴坦鈉的混合制劑，舒普深(sulpar

11、azn)為頭孢哌酮鈉和舒巴坦鈉的混合制劑。Table2.Testresultsfsixhelytianeiapatientstreatedithantibitisfrneeek（略）患者的各項化驗指標結(jié)果患者在使用抗生素藥物治療感染1周后出現(xiàn)貧血時的檢測結(jié)果見表2。從表中可以看出，當(dāng)患者出現(xiàn)溶血性貧血時，其B、TB、DB、Glu和網(wǎng)織紅細胞計數(shù)的檢測結(jié)果絕大部分出現(xiàn)異常?；颊叱鲈呵癇、TB、DB、Glu的化驗結(jié)果已恢復(fù)到正常范圍?？骨虻鞍自囼灲Y(jié)果將6例患者的紅細胞經(jīng)洗滌和56熱放散，紅細胞的DAT試驗結(jié)果均為陽性，表現(xiàn)為+；對患者的血漿和紅細胞放散液行IAT試驗，結(jié)果均為陰性?；颊咄Ｓ每股睾?/p>

12、，對其血樣檢測DAT、IAT，結(jié)果均為陰性。補體結(jié)合實驗結(jié)果6例患者的紅細胞與當(dāng)天獻血員的血清混合后，37水育30分鐘后未見溶血。陽性對照管內(nèi)見溶血。細胞的形態(tài)學(xué)檢測結(jié)果在相差顯微鏡下觀察6例患者的紅細胞的活體狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)部分紅細胞表面有顆粒狀物質(zhì)附著。將紅細胞與大量同型白細胞混合培養(yǎng)3小時后，吸取少量混合細胞進行涂片、瑞氏染色，普通顯微鏡觀察。結(jié)果在顯微鏡下可見部分紅細胞附著在白細胞的表面和周圍。顯微鏡下拍攝的1名B型患者用藥后的紅細胞狀態(tài)見圖1，圖2。從圖1中可以看出，健康獻血者的血樣中紅細胞細胞分布均勻，透光度一致，細胞表面光滑（A）；使用舒普深治療1周的患者血樣中部分紅細胞表面有顆粒狀物

13、質(zhì)附著，且紅細胞的透光度不均勻（B）。圖2顯示，細胞混合3小時后，健康人的紅細胞與同型獻血者的白細胞分散排列于視野，未出現(xiàn)黏附、吞噬現(xiàn)象（A）；患者的紅細胞有些分散排列于視野，但部分表面有顆粒狀物質(zhì)附著的紅細胞和透光度不均勻的紅細胞易粘附在白細胞的周圍，形成紅細胞與白細胞的聚合體（B）。過濾后的紅細胞檢測患者的紅細胞經(jīng)過與白細胞混合培養(yǎng)、過濾后，采用DAT試驗進行檢測，4例結(jié)果陰性，2例結(jié)果為。討論針對6例患者不明原因的貧血，我們對患者當(dāng)時的血樣進行了TB、DB、B、Glu、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)檢測，發(fā)現(xiàn)這些檢測指標均有所增高，紅細胞的DAT試驗結(jié)果均陽性，參照國內(nèi)外對溶血性貧血的檢測項目（血紅蛋白

14、、網(wǎng)織紅細胞、膽紅素、DAT等），初步可以確定6例患者為溶血性貧血。很多疾病諸如SLE、慢性肝炎、PD、腫瘤等均可出現(xiàn)溶血性貧血2。究其機理，除反復(fù)大量輸血的原因外，自身免疫性抗體、瘧疾等病原體的侵入、治療用藥等因素都有可能導(dǎo)致溶血性貧血。我們對6例患者的輸血史、感染源、用藥種類均進行了記錄，發(fā)現(xiàn)6例患者無大量輸血史，感染的病原微生物均不相同，但所用的抗生素均含有內(nèi)酰胺類?；颊咴谕Ｓ迷擃惪股睾螅颊呒t細胞的DAT檢測結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性，總膽紅素和直接膽紅素量恢復(fù)正常。因此高度懷疑該6例患者是因抗生素治療引起的溶血性貧血。根據(jù)國外對抗生素引起的溶血性貧血的類似報道，引起溶血性貧血的藥物主要是類酰胺類

15、藥物3，其中包括內(nèi)酰胺酶抑制劑他唑巴坦鈉4、克拉維酸等5，以及頭孢類抗生素頭孢菌素6、頭孢替坦等6。目前，一些研究者認為自身抗體或者某些蛋白復(fù)合物黏附在紅細胞膜的R1受體上，是造成DAT陽性和患者產(chǎn)生溶血性貧血的原因7。本研究中的6例患者，紅細胞DAT試驗陽性，但血漿、紅細胞放散液的IAT均為陰性，紅細胞的補體結(jié)合實驗也未見溶血，我們考慮溶血與某些蛋白復(fù)合物有關(guān)，與自身免疫性抗體無關(guān)。因為針對紅細胞的自身免疫性抗體不僅存在于紅細胞膜上，也存在于患者的血漿中，DAT、IAT應(yīng)表現(xiàn)為均陽性，而且自身免疫性抗體與紅細胞結(jié)合后，加入補體會導(dǎo)致溶血。此外，從紅細胞的涂片鏡檢結(jié)果中，可以看出部分紅細胞表面

16、不光滑，而且這些紅細胞起能夠被同型人的白細胞識別，被白細胞識別的紅細胞能用白細胞過濾聯(lián)袋濾除，而未與白細胞起反應(yīng)的紅細胞DAT結(jié)果陰性，這可能與某些蛋白非特異性吸附在紅細胞表面有關(guān)。1986年Jain8就提出了非免疫性物質(zhì)能吸附在紅細胞的表面。國外對抗生素引起的溶血性貧血的病例報道中，這些蛋白不僅能非特異性吸附于紅細胞表面，而且還能誘導(dǎo)單核細胞識別并破壞紅細胞9?！緟⒖嘉墨I】1肖星甫.輸血技術(shù)手冊.成都：四川科學(xué)技術(shù)出版社.1992:503-5052DhalialG，rnettPA，TierneyL，etal.Helytianeia.AFaPhysiian，2004;69:2599-26063

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