創(chuàng)傷講義外科學總論

1、創(chuàng)傷講義外科學總論第1頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一創(chuàng)傷的定義 機械性因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞或功能障礙。第2頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第3頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第4頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第5頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第6頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第7頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一創(chuàng) 傷 概 論 第8頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期

2、一創(chuàng) 傷 的分類 按致傷原因（最常用） 按受傷部位、組織器官 按皮膚是否完整 按傷情輕重第9頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一按致傷原因： 銳器刺傷、切割。 鈍性暴力挫傷、擠壓傷 切線動力擦傷、撕裂傷 子彈、彈片火器傷 高壓高速氣浪沖擊傷 第10頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一 刺 傷第11頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一鈍 挫 傷第12頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一扭 傷第13頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一擠 壓 傷第14頁，共80頁，2022年，5月20日，1

3、1點23分，星期一按受傷部位、組織器官 部位： 顱腦、胸部、腹部、肢體 組織器官： 軟組織損傷、骨折、脫位、內臟破裂 第15頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一肱 骨 骨 折 第16頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第17頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一按皮膚是否 完整 （1）閉合性創(chuàng)傷（closed injury) 皮膚保持完整無缺 不易感染診斷困難（2）開放性創(chuàng)傷(open injury)： 皮膚破損出現(xiàn)傷口或創(chuàng)面 易感染第18頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一閉合性損傷1、挫傷2、扭傷3、擠壓

4、傷4、爆震傷第19頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一開放性損傷1、擦傷2、刺傷3、切割傷4、裂傷5、撕脫傷6、火器傷第20頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一手背切割傷第21頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一膝部火器傷 第22頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一按傷情輕重 輕 度 中 度 重 度 第23頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第24頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一創(chuàng)傷的病理第25頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一 從整體

5、看,創(chuàng)傷后的一系列變化,是機體動員自身的能力盡可能保存生命和恢復結構功能 的完整性。但傷后出現(xiàn)的反應 并不是完全對機體有利，而且創(chuàng)傷還可能附帶致病菌、異物等致病因子，因此，傷后可能 發(fā)生并發(fā)癥。第26頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一致傷因子 結構破壞、細胞失活局部炎癥反應全身反應并發(fā)癥炎癥介質 細胞因子體溫神經 內分泌代謝免疫 功能感染 休克第27頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一局部小血管短時間收縮，轉變成擴張 創(chuàng)傷: Cap通透性，血漿滲透到組織間隙內,WBC游走，進入滲出液內。 創(chuàng)傷炎癥起源于組織斷裂膠原暴露和細胞破壞，有多種炎癥介質和細

6、胞合因子釋放一 局部反應第28頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一局部腫脹 -充血滲出 疼痛-組織內壓增高、緩激肽釋放 臨床癥狀的程度大多在4872h達到高峰 臨床表現(xiàn)第29頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一局部炎癥對組織修復的有利作用 纖維蛋白的填充和支架作用 WBC、補體、抗體吞噬和殺滅細菌 巨噬細胞清除局部的組織碎片、死菌、異物顆粒 局部血流灌注增加，提供細胞增生的營養(yǎng)成分第30頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一局部炎癥對組織修復的不利作用 大量血漿滲出血容量縮減 閉合性創(chuàng)傷的嚴重炎癥組織內壓過高， 阻礙局部血循環(huán) 大

7、量組織細胞的裂解產物損壞其他器官 第31頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一二 創(chuàng)傷的全身性反應 第32頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一神經內分泌變化 交感神經-腎上腺皮質 下丘腦-垂體-腎上腺皮質 腎素-醛固酮系統(tǒng) 第33頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一釋放去甲腎上腺素及腎上腺素 作用： 調節(jié)心血管功能 : HR及心肌收縮力,外周血管收縮 2. 動員體內能源： 糖原、脂肪、肌組織分解, 胰高血糖素 3. 去甲腎上腺素細胞cAMP 腎上腺素細胞cAMP 交感神經-腎上腺髓質第34頁，共80頁，2022年，5月20日，11

8、點23分，星期一下丘腦-垂體-腎上腺皮質 ACTH、 ADH、GH均 作用：1 參與機體能源利用：糖異生，脂肪分解 2 參與兒茶酚胺對血管的調節(jié) 3 抑制炎癥反應，減少滲出，穩(wěn)定WBC 4 ADH 對水分的再吸收 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng) 增強腎小管對Na+的重吸收 第35頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一創(chuàng)傷后機體的靜息能量。糖原、脂肪、蛋白質分解。分解代謝，一方面可以提供能量，提供修復創(chuàng)傷修復所需的蛋白質，另一方面可導致細胞群縮減，體重，肌無力。 代謝變化第36頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一創(chuàng)傷的修復 第37頁，共80頁，2022年，

9、5月20日，11點23分，星期一 創(chuàng)傷修復的基本方式是由傷后增生的細胞和細胞間質，充填、連接或代替缺損的組織 理想的創(chuàng)傷修復，是組織缺損完全由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能 第38頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一皮膚、粘膜、血管內膜、骨骼- 由原來性質的細胞修復 肌細胞、神經細胞、軟骨-再生困難第39頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一1、炎癥期（纖維蛋白填充 ）35天2、增生期（肉芽組織形成，上皮組織覆蓋）12周 3、組織塑形1年（一）組織修復的過程第40頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一 成纖維細胞合成前膠

10、原和氨基多糖肉芽組織內膠原纖維肉芽組織硬度及強度 肉芽組織轉變?yōu)槔w維組織（瘢痕組織）。 上皮細胞從創(chuàng)緣向內增生，肌纖維細胞可使創(chuàng)緣周徑收縮（傷口收縮），多在創(chuàng)傷后1-2周內。 第41頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一SUMMAR: 創(chuàng)傷的組織修復主要有炎癥期、增生期和塑形期三個階段。組織細胞的增生實際起始于急性期炎癥，至炎癥反應趨向于消退時，細胞增生加速，使組織的缺損得到填充，并恢復其連續(xù)性。然而，增生的組織細胞未必全部適宜于生理功能，所以，需要經過組織塑形的變化，使愈合的組織更接近于正常。 第42頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一（三）創(chuàng)傷愈合

11、類型 一期愈合： 組織修復以原來的細胞為主，修復處僅含少量纖維組織（如骨折后的愈合） 二期愈合（瘢痕愈合） 組織修復以纖維組織為主 第43頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第44頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一（二）不利于創(chuàng)傷修復的因素 1、 感染：最常見的障礙因素 2、異物存留或血腫：易并發(fā)感染， 機械性障礙，干擾巨噬細胞和成纖維細胞增生，阻礙Cap新生 3、組織低灌流：細胞缺氧和代謝障礙 ，清除缺血缺氧所產生的組織產物 第45頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一干擾創(chuàng)傷修復的原因 抑制炎癥、否噬功能、成纖維 細胞及蛋白

12、合成等 促使血腫形成 抑制細胞增生、蛋白合成 抑制細胞增生，引起血管內膜炎4、藥劑 干擾創(chuàng)傷修復的常用藥劑 藥 劑 抗炎皮質激素 抗凝劑 抗癌藥 放射線 第46頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一 5、全身性疾病 低蛋白血癥 糖尿病 變態(tài)反應性疾病：支氣管哮喘， 類風濕性關節(jié)炎 惡性腫瘤病人： 抗癌藥和放療, 維生素C缺乏，微量元素缺少 6、局部制動不夠第47頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一 三 創(chuàng)傷的并發(fā)癥 感染：細菌污染、閉合性創(chuàng)傷累及消化 道、呼吸道 休克：失血、神經系統(tǒng)受刺激、嚴重感 染脂肪栓塞：骨折，表現(xiàn)為肺通氣功能障礙應激性潰瘍：消化

13、道凝血功能障礙器官功能障礙第48頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一創(chuàng)傷的診斷 第49頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一（一）病史的詢問 1、致傷原因 方向盤傷-胰腺損傷， 心臟損傷 高處墜落-下肢骨折 脊柱骨折第50頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一2、傷后癥狀及演變過程 受傷部位疼痛但神經系統(tǒng)受傷或并發(fā)深度休克不自訴疼痛 有些癥狀與全身性變化相關：口渴-體內缺水 寒戰(zhàn)高熱-有較重的感染 既往史：是否有高血壓、糖尿病 第51頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一（二）體格檢查 1、全身情況的檢查：首先，

14、是生命體征的觀測 R25次/m或100次/m Bp2秒 意識障礙，語言對答或對疼痛刺激反 應遲鈍第52頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一2、根據(jù)病史或某處突出的體征， 重點檢查 3、對于開放性傷口仔細觀察 第53頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一（三）輔助檢查 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電 解質等 穿刺和導管檢查：胸腔穿刺、腹腔 穿刺、導尿管 影像學檢查：X線、CT、選擇性血 管造影、超聲波第54頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一（四）、檢查注意事項 發(fā)現(xiàn)嚴重情況，如窒息、大出血等，立即搶救 檢查盡量簡潔，病史詢問和體檢

15、同時進行 不忽視不出聲的病人 既重視癥狀明顯的部位，也不忽視隱蔽的損傷 (如左下胸損傷-肋骨骨折 脾破裂) 一時難以診斷清楚的損傷，邊治療，邊觀察第55頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一創(chuàng)傷的處理 第56頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一 1. 復 蘇 2. 通 氣 3. 止 血 4. 包 扎 5. 固 定 6. 搬 運 第57頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一重癥創(chuàng)傷的急救 現(xiàn)場初步處理 氣道：Airway 頭偏向一側 呼吸：Breathing 口對口或面罩給氧 循環(huán)：Circulation 胸外擠壓按摩 制止外出血，抬

16、高患肢 骨折：制動外固定 內臟脫出 覆蓋包扎 急診室處理 吸痰、氣管切開 氣管插管接呼吸機 輸血輸液、除顫、強心針 開胸按壓 大出血可加壓包扎或填壓止血 第58頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一通 氣 指摳口咽法 托頜牽引法 環(huán)甲膜穿刺或切開氣管插管氣管切開第59頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一止 血指壓法 加壓包扎法 填塞法 止血帶法： 標明時間 阻斷血流時間1個小時或每 隔1小時放松1-2分鐘 ，不超過4小時避免止血帶勒傷皮膚止血帶位置應接近傷口，上臂不應縛在中上1/3交界處 第60頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一

17、第61頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一包扎 繃帶卷包扎法 三角巾包扎法第62頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第63頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一第64頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一1、判斷傷情 掌握手術時機2、呼吸支持3、循環(huán)支持4、鎮(zhèn)靜止痛5、防治感染6、支持觀察進一步治療第65頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一閉合性創(chuàng)傷的處理 第66頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一臨床表現(xiàn)： 局部疼痛、腫脹、觸痛、 皮膚發(fā)紅、青紫 挫 傷第67頁，共

18、80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一 真皮與深筋膜之間，部分組織細胞受損，微血管破裂出血，繼而發(fā)生炎癥 第68頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一傷后12小時內，局部冷敷，加壓包扎，抬高患肢 傷后12小時后，局部熱敷，理療 血腫的處理： 3日內，加壓包扎 3日后，穿刺抽吸，加壓包扎 治療第69頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一 （1）擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷-非 手術處理 （2）其他的開放性創(chuàng)傷-手術處理 開放性創(chuàng)傷的處理 第70頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一傷口的分類 清潔傷口：無菌手術切口（如甲狀腺手 術切口 、疝修補手術切口） 污染傷口：有細菌污染但尚未構成感染 （如胃潰瘍行修補術后） 感染傷口：（如化膿性闌尾炎術后，切 口感染）第71頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一清潔傷口-直接縫合 污染傷口-清創(chuàng)縫合 感染傷口-引流（沖洗引流） 和更換敷料 第72頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一處理：1、壓迫止血 2、拔出異物 3、消毒后無菌敷料包扎, 局部保持干燥，24小時-48小時小 刺 傷 第73頁，共80頁，2022年，5月20日，11點23分，星期一 急救： 壓迫止血，清潔布類包扎傷口 淺 部