老年醫(yī)學(xué)課件：老年糖尿病

1、2022/9/21老年糖尿病SENILE DIABETES MELLITUS2022/9/222022/9/23主要內(nèi)容糖尿病的概念及流行病學(xué)糖尿病的分型糖尿病的病因和發(fā)病機(jī)理臨床特點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷治療（飲食、藥物）糖尿病高血糖高滲綜合征2022/9/24【概述】 糖尿病 (diabetes mellitus, DM) 是由多種病因（遺傳、環(huán)境）引起的以慢性高血糖為特征的代謝紊亂綜合征。由于胰島素（INS）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂，以及繼發(fā)的水和電解質(zhì)代謝紊亂。久病后常并發(fā)心血管疾病、眼、腎、神經(jīng)等病變，功能缺陷及衰竭。 老年糖尿病 是指60歲以后發(fā)病或60

2、歲以前發(fā)病而延續(xù)到60歲以后的糖尿病。定義2022/9/25 DM的流行病學(xué) 糖尿病患病率逐年增加，是影響人們健康的常見(jiàn)病、多發(fā)病。 其患病率增高主要與生活水平提高及不健康的生活方式有關(guān)。 普查資料表明，隨年齡增長(zhǎng)糖尿病發(fā)病率明顯升高。2022/9/261994年1997年2000年2010年2025年糖尿病流行情況（全球）WHO 200100.511.522.53患者人數(shù)（億）糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國(guó)家尤為明顯2022/9/27 糖尿病流行情況（中國(guó)） 患病率 1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2002：3.31 2009: 9.7% 全國(guó)達(dá)9200萬(wàn)。2

3、022/9/28不同年齡組糖尿病患病率李立明等, 中國(guó)居民2002年?duì)I養(yǎng)與健康狀況調(diào)查. 中華流行病學(xué)雜志, 2005, 26: 478-84.2022/9/29中國(guó)糖尿病患者人口統(tǒng)計(jì)2型糖尿病 93.7% 1型糖尿病 5.6%其他特殊類型糖尿0.7%王克安等. 中國(guó)糖尿病流行特點(diǎn)研究-糖尿病和糖耐量低減患病率調(diào)查. 中華流行病學(xué)雜志, 1998, 19: 282-5.2022/9/210 老年糖尿病的流行病學(xué)特點(diǎn)40%的65歲以上老年人有糖尿病（DM） 或糖耐量減低（IGT）50%的2型DM病人 60歲患病率隨增齡而顯著增高地區(qū)分布存在顯著差異 患病率: 城市 農(nóng)村個(gè)人收入與患病率密切相關(guān)絕

4、大多數(shù)老年DM屬2型DM，少數(shù)為遲發(fā)性的自身免疫性1型DM新診斷的老年DM中約30%空腹血糖（FBG）正常2022/9/211【糖尿病分型】 1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊類型糖尿病2022/9/212【病因、發(fā)病機(jī)制和自然史】病因遺傳 遺傳易感性 多基因 廣泛遺傳異質(zhì)性 家族聚集現(xiàn)象。 在同卵雙生的雙胞胎中，2型糖尿病有較高的 一同發(fā)病性。 2型糖尿病或者葡萄糖耐量異常的發(fā)生率在同胞兄弟姐妹 中為38%，在2型糖尿病患者的子女中為33%。2022/9/213 環(huán)境因素營(yíng)養(yǎng)平均壽命延長(zhǎng)同一民族不同環(huán)境發(fā)病率差異大其他2022/9/214 2型糖尿病有更明顯的遺傳基礎(chǔ) 2022/9/2

5、15遺傳因素和環(huán)境因素 在2型糖尿病發(fā)病中的作用正 常胰島素抵抗胰島素分泌減少2型糖尿病 Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084遺 傳DM家族史雙生子糖尿病相關(guān)基因環(huán) 境肥胖飲食活動(dòng)年齡(歲)20304050602022/9/2161) 胰島素（分泌）缺陷 發(fā)病機(jī)制2) 胰島素（效應(yīng)）抵抗胰腺周圍組織2022/9/217胰島素抵抗（Insulin resistance） 胰島素抵抗 是機(jī)體對(duì)胰島素的生物學(xué)反應(yīng)低于預(yù)計(jì)正常水平的一種現(xiàn)象。即人體對(duì)一定量的胰島素反應(yīng)性減低的一種異常的病理生理狀態(tài)。 2型DM普遍存在胰島素抵抗，主要發(fā)生在肌

6、肉（80%）和脂肪（約5 -10% ）組織水平。 2型DM病人在發(fā)生臨床高血糖前多年已存在胰島素抵抗。2022/9/218胰島素分泌缺陷正常胰島素分泌模式 脈沖式分泌 進(jìn)食后分泌雙峰 第一時(shí)相 5-10分鐘 第二時(shí)相 90分鐘2022/9/219基礎(chǔ)和進(jìn)餐時(shí)的胰島素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)血糖胰島素(mu/L)血糖(mmol/L)時(shí) 間餐后血糖餐時(shí)胰島素分泌2022/9/220B細(xì)胞功能異常 胰島素分泌功能缺陷發(fā)展過(guò)程： 胰島素脈沖式分泌受損 胰島素第一時(shí)相分泌消失或減弱 B細(xì)胞功能衰竭 B細(xì)胞功能喪失一時(shí)相

7、減弱或消失，二時(shí)相延遲（餐后低血糖)2022/9/2212022/9/2222型糖尿病代謝異常導(dǎo)致高血糖胰島素抵抗高血糖葡萄糖攝取減少胰腺胰島素分泌受損肝糖元分解增加肝臟脂肪及肌肉組織Adapted from De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667687.2022/9/223Adapted from De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667687.2型糖尿病的自然病程正常糖耐量IGT2型糖尿病2022/9/224糖尿病的自然病程胰島素抵抗肝糖生成內(nèi)源性胰島素餐后血糖空腹血糖內(nèi)源性胰島素 IGT 4 7 年 “診斷糖尿”Clinical Diab

8、etes Volume 18, Number 2, 2000顯性糖尿病微血管大血管微血管2022/9/225臨床特點(diǎn)】起病隱匿，癥狀不典型癥狀廣泛且多樣化餐后血糖升高，比空腹血糖升高更明顯。 慢性并發(fā)癥多且較嚴(yán)重急性并發(fā)癥的致死率高 易出現(xiàn)低血糖 【 2022/9/226急性并發(fā)癥 糖尿病酮癥酸中毒 糖尿病高血糖高滲綜合征 糖尿病乳酸性酸中毒2022/9/227慢性并發(fā)癥糖尿病眼病 微血管瘤2022/9/228出血增多黃白色硬性滲出2022/9/229新生血管玻璃體出血纖維增殖黃斑水腫2022/9/230新生血管纖維增殖視網(wǎng)膜脫離2022/9/231 糖尿病足2022/9/232糖尿病周圍神經(jīng)

9、病變2022/9/233大血管病變 心、腦血管并發(fā)癥是老年糖尿病死亡的主要原 因，80%老年糖尿病患者死于心血管合并癥。 冠心病 腦血管病 外周血管病 2022/9/234【實(shí)驗(yàn)室檢查】 血糖測(cè)定 糖化血紅蛋白和糖化血漿白蛋白 糖耐量試驗(yàn)：OGTT（口服葡萄糖 耐量試驗(yàn)） 胰島素（C肽）釋放試驗(yàn) 血脂及并發(fā)癥的監(jiān)測(cè)2022/9/235 胰島素（C肽）釋放實(shí)驗(yàn) 在做OGTT時(shí)如同時(shí)測(cè)定血漿胰島素、C肽的值即稱為胰島素釋放實(shí)驗(yàn)。 血糖 胰島素 C肽 0分鐘 0.4nmol/l 達(dá)峰時(shí)間 30-60分鐘 30-60分鐘 30-60分鐘 2h 7.8mmol/l 峰值為基礎(chǔ)值的5-10倍 56倍 OG

10、TT及胰島素（C肽）釋放試驗(yàn)用于診斷糖尿病和判斷胰島B細(xì)胞功能，指導(dǎo)制定糖尿病治療方案。2022/9/236【診斷與鑒別診斷 】 診斷 唯一指標(biāo)是血糖。 葡萄糖氧化酶法測(cè)靜脈血糖。 折算系數(shù)：mg/dl = mmol/l182022/9/237 診斷標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）DM專家委員會(huì)，1997年提出新的診斷標(biāo)準(zhǔn)，WHO認(rèn)可。 糖尿病 空腹血糖 7.0mmol/l 任意時(shí)間或OGTT中餐后2h血糖11.1mmol 有癥狀者：癥狀一次血糖值達(dá)標(biāo). 無(wú)癥狀者：兩次血糖值達(dá)標(biāo). 空腹血糖損害（IFG） 空腹血糖：6.1mmol/l7.0mmol/l 糖耐量減低（IGT） 糖負(fù)荷后2h:7.8

11、mmol/l11.1mmol/l2022/9/238診斷時(shí)應(yīng)注意 除非有顯著高血糖伴急性代謝失代償或明顯癥狀,否則應(yīng)在另1日重復(fù)試驗(yàn)以確認(rèn)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)血糖為葡萄糖氧化酶法測(cè)定靜脈血漿葡萄糖;隨機(jī)是指任何時(shí)候,無(wú)須考慮與進(jìn)餐的關(guān)系空腹指無(wú)能量攝入至少8小時(shí)隨機(jī)血糖不能用與診斷IGT和IFG應(yīng)激狀態(tài)(感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等)后應(yīng)復(fù)查血糖。2022/9/239鑒別診斷：其他原因所致尿糖陽(yáng)性藥物對(duì)血糖的影響繼發(fā)性糖尿?。褐朔蚀蟀Y、庫(kù)興綜合癥、嗜鉻細(xì)胞瘤2022/9/240 【治療】 目的: 保護(hù)胰島B細(xì)胞功能，改善胰島素敏感性, 控制血糖，全方位調(diào)控心血管危險(xiǎn)因素： 戒煙、 控制體重、控制血壓、控制血糖

12、、調(diào)控血脂、抗 血小板聚集等，使糖尿病治療達(dá)標(biāo)。2022/9/241中國(guó)2型糖尿病的控制目標(biāo)2022/9/242 原則： 2型DM無(wú)重要的急、慢性并發(fā)癥，可試用 飲食控制加體育鍛煉，如見(jiàn)效不滿意,加用口服降 血糖藥,如口服降糖藥失效則用 Ins 治療.強(qiáng)調(diào)早期 治療,長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療措施個(gè)體化的原則.2022/9/243一般治療藥物治療2022/9/244一般治療 糖尿病宣教 認(rèn)識(shí)疾病性質(zhì)，了解基礎(chǔ)知識(shí)，學(xué)會(huì)自我保健 知曉控制目標(biāo)，學(xué)會(huì)正確使用便攜式血糖儀 識(shí)別和處理低血糖反應(yīng) 個(gè)人生活習(xí)慣和衛(wèi)生 預(yù)防各種感染 掌握飲食治療的原則和具體措施 正確使用降糖藥物及胰島素注射技術(shù)2022/9

13、/245一般治療飲食控制 以達(dá)理想體重總熱量的計(jì)算：理想體重（kg）=身高（cm）-105成年人熱量 (kcal /kg理想體重.d)休息狀態(tài)： 25-30輕體力： 30-35中度體力： 35-40重體力： 40以上兒童、孕婦、營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖者可酌情增減。2022/9/246 熱量分配碳水化合物 50% - 60%蛋白質(zhì) 33.3mmol/L（33.366.6mmol/L） 高血漿滲透壓：330360mOsm/L ，多在350mOsm /L以上 高血鈉: 血鈉可達(dá)155 mmol/L 常伴有氮質(zhì)血癥 尿酮 ： 或 pH ： 正?；蚪档?CO2： 正?；蚪档?簡(jiǎn)易血漿滲透壓計(jì)算公式 2 Na K

14、 （ mmol/L ） 血糖尿素氮 2022/9/270 診斷 嚴(yán)重脫水、休克 意識(shí)障礙、昏迷 誘因 血糖 33.3mmol/L 血漿滲透壓 320mOsm/L(毫滲 )2022/9/271治療 補(bǔ)液 盡快輸液糾正失水和血容量不足 改善血漿 高滲狀態(tài) 輸液種類：失水較DKA嚴(yán)重，首先補(bǔ)等滲鹽水靜滴，盡快糾正失水和血容量不足以恢復(fù)血容量，改善血漿高滲狀態(tài) 2022/9/272 待血壓穩(wěn)定之后給予0.45%低滲鹽水，直至血漿滲透壓降至330 mmol/L，再改輸?shù)葷B鹽水。但對(duì)輸?shù)蜐B鹽水存在爭(zhēng)議，因?yàn)榈蜐B鹽水可致血漿滲透壓下降太快，可能誘發(fā)腦水腫 低滲鹽水可出現(xiàn)溶血反應(yīng) 。2022/9/273 我們

15、主張輸?shù)葷B鹽水，若滲透壓太高，可胃腸道補(bǔ)充水分，口服或鼻飼注入，可較快緩解高滲狀態(tài)，而且安全，尤其本病患者常有心血管疾病，補(bǔ)液時(shí)警惕心力衰竭 輸液量： 可按體重10%15%估計(jì)給液量 輸液速度：先快后慢 頭4小時(shí)輸入補(bǔ)液量的1/31/4 12小時(shí)內(nèi) 1/2補(bǔ)液量尿量 24小時(shí) 剩余量 2022/9/274 胰島素治療 小劑量持續(xù)滴注 0.1U/kg/h 血糖下降速度 每小時(shí) 3.9 6.1 mmol/L Q1-2h監(jiān)測(cè)血糖 當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時(shí) 改補(bǔ)5%GS+拮抗糖胰島素（41） 2022/9/275 補(bǔ)鉀治療前血鉀低于正常 氯化鉀11.5g/小時(shí)治療前血鉀正常 尿量40ml/h

16、與輸液和應(yīng) 用胰島素同時(shí)補(bǔ)鉀 尿量30ml/h暫時(shí)不補(bǔ)治療前血鉀高于正常 暫時(shí)不補(bǔ)，密切觀察血鉀 水平 24h補(bǔ)充氯化鉀10g 病人清醒后改為口服補(bǔ)鉀2022/9/276 積極治療誘發(fā)因素和各種并發(fā)癥控制感染 誘因和后期死亡的主要原因維護(hù)重要器官功能 心力衰竭 心律失常 輸液量和 速度、血鉀水平 腎衰竭 原有腎臟疾病 失水和休克 程度診斷是否及時(shí) 腦水腫 血漿滲透壓2022/9/277預(yù)防 定期自我監(jiān)測(cè)血糖，將血糖控制在相對(duì)合理范圍內(nèi)老年人保證足夠飲水對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙者保證出入量平衡糖尿病患者需用脫水劑者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖、血鈉及滲透壓糖尿病患者發(fā)生嘔吐、腹瀉、燒傷、嚴(yán)重感染等疾病時(shí)，保證足夠水分?jǐn)z

17、入 2022/9/278糖尿病低血糖癥（hypoglycemia）2022/9/279概述糖尿病治療過(guò)程中可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥老年腎功能減退 嚴(yán)重微血管和大血管并發(fā)癥血糖達(dá)標(biāo) 難以跨越的障礙低血糖危害不亞于高血糖2022/9/280低血糖的危害“一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件 可能會(huì)抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來(lái)的益處。” 克賴爾(Cryer)教授2022/9/281低血糖的危害加重糖尿病病情 反應(yīng)性高血糖，血糖波動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)損傷 急性腦損害 慢性認(rèn)知功能損害心血管危害 心率加快， 脈壓增加 心肌缺血、心絞痛、心肌梗死影響社會(huì)活動(dòng)能力2022/9/282定義 2005年美國(guó)糖尿病

18、學(xué)會(huì)(ADA)低血糖工作組低血糖癥 糖尿病患者： 血糖 3.9 mmol/L嚴(yán)重低血糖 伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，需他人協(xié)助, 補(bǔ)充葡萄糖或胰高血糖素后癥狀緩解。癥狀性低血糖 典型癥狀 血糖 3.9 mmol/L 無(wú)癥狀性低血糖 無(wú)癥狀 血糖 3.9 mmol/L低血糖反應(yīng) 低血糖癥狀體征， 血糖 3.9 mmol/L 血糖下降過(guò)快 升糖激素釋放（兒茶酚胺2022/9/283常見(jiàn)類型反應(yīng)性低血糖 2型糖尿病早期 胰島素分泌高峰延遲 藥物性低血糖 胰島素 磺脲類 非磺脲類胰島素促泌劑2022/9/284臨床表現(xiàn)交感神經(jīng)過(guò)度興奮 出汗 心悸 焦慮 饑餓 等腦功能障礙 反應(yīng)遲鈍 嗜睡 精神癥狀 驚厥 昏迷2022/9/285臨床表現(xiàn)嚴(yán)重程度取決于低血糖的程度低血糖發(fā)生的速度、持續(xù)時(shí)間機(jī)體對(duì)低血糖的反應(yīng)年齡2022/9/286診斷Whipple三聯(lián)征 低血糖癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于 3.9 mmol/L 供糖后低血糖癥狀迅速緩解2022/9/287老年糖尿病低血糖的特點(diǎn)發(fā)生率高 易患因素多臨床表現(xiàn)不典型 交感興奮癥狀缺如 精神癥狀 中樞神經(jīng)癥狀 無(wú)癥狀 夜間低血糖識(shí)別能力減弱，對(duì)低血糖耐受差，易進(jìn)展為嚴(yán)重低血糖202