CRRT患者的抗生素的使用(8-27)

1、一.概述嚴重感染血流動力學不穩(wěn)定臟器功能不全CRRT藥物體內(nèi)外去除率改變抗生素劑量過大藥物毒性的增加 缺乏治療失敗和細菌耐藥的產(chǎn)生第一頁，共三十五頁。1.患者因素2.藥物因素3.機械因素二.影響因素第二頁，共三十五頁。1患者因素年齡體重疾病嚴重程度感染部位細菌MIC剩余腎功能肝功能第三頁，共三十五頁。肌酐去除率肌酐的生成量與體重或體外表積成正比, 隨年年齡的增加而降低。女性肌肉組織較男性少, 其肌酐生成量比男性低。因此考慮了年齡、體重或體外表積及性別因素的公式應較準確。肌酐去除率的計算標準法是：Ccrml/min=UV/Scr1440，U是尿中肌酐濃度mg/dl, Scr是血清肌酐濃度mg/d

2、l，V是24小時尿量ml。第四頁，共三十五頁。肌酐去除率估算公式：Cockcroft公式體重公式：非肥胖患者： Ccr = (140-年齡)體重(kg) /72Scr(mg/dl) 或Ccr = (140-年齡)體重(kg)/ 0.818Scr(umol/L) 女性0.85 此處體重為實際體重第五頁，共三十五頁。肥胖患者當患者的體重超過理想體重的20%或BMI30，使用下面公式瘦體重公式：Ccr男=137-年齡0.285體重kg+12.1身高2m/51Scrmg/dlCcr女=146-年齡0.287體重kg+9.74身高2m/60Scrmg/dl注：血肌酐：1umol/L=88.4mg/dl第

3、六頁，共三十五頁。Durate公式：不需要體重，更適合于危重病人 Ccr(男)=109.8/血肌酐1.8 Ccr(女)=77.65/血肌酐2.2 注：血肌酐單位：mg/dl 第七頁，共三十五頁。腎功能損傷的分級成人 80120mlmin 肌酐去除率低于參考值的80以下者，那么表示腎小球濾過功能減退。肌酐去除率5090 ml/min，為腎功能輕微損害。肌酐去除率1050 ml/min, 為中度損害。肌酐去除率低于10ml/min以下，為重度損害。第八頁，共三十五頁。肝臟是AK I患者重要的補充排泄途徑。以美羅培南為例, 當肌酐去除率 50% 。但當危重患者合并肝功能衰竭或肝硬化時, 非腎臟排泄受

4、到影響第九頁，共三十五頁。2抗生素因素CRRT主要影響通過腎小球濾過去除的藥物。 藥物PK/PD特點常規(guī)建議劑量PK參數(shù)Vd，clPB/血清白蛋白等第十頁，共三十五頁。藥動學/藥效學抗菌藥物根據(jù)PK /PD ( pharmacokinetics/pharm acodynamics, PK /PD)不同特點分為兩類: 一類是濃度依賴性抗生素, 以氨基糖苷類和喹諾酮類為代表。另一類是時間依賴性, 如青霉素類和頭孢菌素類。還有一些藥物如大環(huán)內(nèi)酯類、萬古霉素和碳青酶烯類, 雖屬于時間依賴性抗生素, 但它們有較長的抗菌藥物后效應。第十一頁，共三十五頁。表觀分布容積 Vdapparent volume o

5、f distribution是指當藥物在體內(nèi)達動態(tài)平衡后，體內(nèi)藥量與血藥濃度之比值稱為表觀分布容積。Vd可用L/kg體重表示。Vd=給藥量*生物利用度/血漿藥物濃度例如，外來化合物在人體內(nèi)分布只限于血漿、細胞外液或全身的水分中，那么相應的Vd分別約為0.04、0.17和0.58L/kg ，如脂溶性外來化合物主要分布在富含脂肪的組織和器官中，那么Vd可大于1000mL/kg。 第十二頁，共三十五頁。Vd 是決定初始劑量的主要PK 參數(shù)。Vd小, 藥物排泄快,體內(nèi)存留時間短; Vd大, 藥物排泄慢, 存留時間長,不易被CRRT去除。Vd大的脂溶性藥物廣泛分布在組織內(nèi), 即使CRRT 對其去除率為1

6、00% , 也只去除了體內(nèi)總藥量的很小一局部第十三頁，共三十五頁?？咕幬锓譃樗苄曰蛑苄詢深?。水溶性抗菌藥物包括內(nèi)酰胺類、糖肽類、氨基糖苷類, 主要分布在血漿和細胞外間隙, Vd小, 通常通過腎臟途徑原形排泄。脂溶性抗菌藥物包括大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、四環(huán)素類、利福平、利奈唑胺等, 廣泛地分布在細胞內(nèi), Vd大, 被去除前通過多種途徑代謝第十四頁，共三十五頁。去除率 clearance CL 單位時間內(nèi)該物質(zhì)從尿液中排出的總量(UxV，Ux是尿液中x物質(zhì)濃度，v是尿液體積)與該物質(zhì)當時在血漿中濃度(Px)的商，用CL表示。又稱血漿去除率。藥物的去除率是指在單位時間內(nèi)機體能將多少容積體液中的藥

7、物去除，其單位為L/h或按體重L/kgh。 第十五頁，共三十五頁。進行CRRT患者CLtot包括CRRT 的去除( CLCRRT ) 和非CRRT的去除( CLnon- CRRT, 剩余腎去除和肝臟途徑去除)第十六頁，共三十五頁。CLCRRT主要對水溶性藥物產(chǎn)生影響, 對脂溶性藥物, 因其可以通過非腎臟途徑代謝去除, 影響相對較小。第十七頁，共三十五頁。這一原那么也有例外, 如頭孢曲松, 雖為水溶性, 但主要通過膽系排泄, CRRT 對其影響很小, 再如左氧氟沙星和環(huán)丙沙星同為脂溶性,Vd 1. 5 L kg- 1, 但其腎排泄率 70%, CRRT 可到達正常腎臟的去除效率第十八頁，共三十五

8、頁?？偟膩碚f, Vd 1 L kg- 1和PB 80% 的藥物很少被CRRT去除第十九頁，共三十五頁。藥物劑量計算的根本原那么是: Vd決定初始或負荷劑量, 總去除率( CL tot) 決定給藥間隔。第二十頁，共三十五頁。血漿蛋白結合率：藥物與血漿蛋白結合的程度，即血液中與蛋白結合的藥物占總藥量的百分數(shù)。 藥物的蛋白結合率越高，越不易被CRRT去除。 因為只有游離的藥物會被去除體外, 所以PB高的藥物去除率低, 低白蛋白血癥的患者將增加藥物的去除率。第二十一頁，共三十五頁。分子量常用的抗感染藥物中，分子量越小的藥物去除率越高。幾乎所有的抗菌藥物相對分子質(zhì)量都遠遠小于HF濾過膜的界值( 30 0

9、00 50 000) 第二十二頁，共三十五頁。3CRRTCRRT(即continuous renal replacement therapy) 連續(xù)腎臟替代療法。又名CBP(continue blood purification)；床旁血液濾過。定義是采用每天24小時或接近24小時的一種長時間，連續(xù)的體外血液凈化療法以替代受損的腎功能。 第二十三頁，共三十五頁。連續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)continuous venous-venous hemodialysis 連續(xù)靜脈-靜脈血液透析(CVVHD) continuous venous-venous hemodialysis連續(xù)靜脈-靜脈

10、血液透析濾過(CVVHDF) continuous venous-venous hemodiafiltration第二十四頁，共三十五頁。模式CVVH,CVVHD,CVVHDF超濾液/透析液量膜的類型電荷外表積血流速度QD,SD第二十五頁，共三十五頁。CRRT的方式與劑量對CLCRRT 產(chǎn)生顯著影響。總體而言, 藥物的濾過效率CVVHDF CVVHD CVVH。第二十六頁，共三十五頁。膜的類型 濾器膜的通透性、孔徑大小、外表積、吸附力與抗感染藥物去除率呈正相關。 第二十七頁，共三十五頁?？垢腥舅幬锼鶐щ姾蓭ж撾姾傻乃幬锶菀妆蝗コ鴰д姾傻乃幬锬敲摧^難去除。 第二十八頁，共三十五頁。三.本卷

11、須知1.與腎功能不全患者用藥不同, 由于抗菌藥物會被CRRT所去除, 所以會面臨增加藥物劑量的問題。2.是增加單次藥物劑量還是縮短用藥間隔, 這與抗菌藥物的PK /PD 特點密切相關。3.濃度依賴性藥物,Vd增加可能會使藥物的峰濃度低于預期, 目標峰濃度、Vd和細菌的M IC 是指導藥物劑量的主要因素,系統(tǒng)去除率和抗生素后效應用來指導用藥的間隔。4.時間依賴性藥物的劑量確定依賴于半衰期、系統(tǒng)去除率和細菌的M IC, 通常縮短用藥間期、延長輸注時間甚至連續(xù)輸注會到達更理想的療效。第二十九頁，共三十五頁。5.與腎衰患者的抗菌藥物常被超量使用不同, CRRT加速藥物排泄, 有時會使常規(guī)劑量不能到達有

12、效濃度, 特別是殘腎功能肌酐去除率 20mm in- 1時, 這時應根據(jù)藥物的PK /PD 特點, 考慮加大劑量或增加用藥次數(shù), 特別在治療致命性感染時第三十頁，共三十五頁。四.對照表第三十一頁，共三十五頁。第三十二頁，共三十五頁。五.幾點說明1.對于接受CRRT治療的危重患者, 抗菌藥物的劑量選擇需要考慮諸多因素, 但上面所得數(shù)據(jù)沒有一項為哪一項完善地考慮了可能涉及的所有因素。2.鑒于這些建議來源于有限的臨床資料, 有些數(shù)據(jù)的獲得是通過臨床經(jīng)驗和所知的PK /PD 的特點通過外推法獲得, 因此還需要大量的臨床資料來驗證。3.同時這些數(shù)據(jù)均來自國外人群, 我國的針對性研究還很少,我們在應用這些

13、數(shù)據(jù)時應該考慮人種的差異。4.最后還需指出的是任何建議都不能取代合理充分的臨床判斷。第三十三頁，共三十五頁。六.參考文獻張偉霞, 重癥患者持續(xù)性腎臟替代治療中抗生素劑量的調(diào)整, 中國血液凈化2022 年3 月第11 卷第3 期;Robin L. Trotman,1 John C. Williamson,1 D. Matthew Shoemaker, Antibiotic Dosing in Critically Ill Adult Patients Receiving Continuous Renal Replacement Therapy, CLINICAL PRACTICE CID 200

14、5:41 (15 October) 吳 華, 透析患者抗生素應用的原那么, 中國血液凈化2006 年11 月第5 卷第11 期姜賽平1，朱正怡2，肖永紅1，盧曉陽1*,連續(xù)腎臟替代治療患者抗菌藥物劑量調(diào)整臨床藥師干預效果的回憶性分析, 中國藥學雜志2022 年5 月第48 卷第10 期李燕明1, 孫鐵英1, 李天慧2, 接受連續(xù)腎臟替代治療的危重患者中抗菌藥物的劑量選擇, 中國新藥雜志2022年第19卷第23期Lucie Seyler, Recommended beta-lactam regimens are inadequate in septic patients treated with continuous renal replacement therapy, Critical Care 2022, 15:R137Brett H. Heintz, Pharm.D., Antimicrobial Dosing Concepts and Recommendations for Critically Ill Adult Patients Receiving Continuous Renal